Tannlege – svært dårlige norskkunnskaper, manglende faglig innsikt og uforsvarlig virksomhet – tilbakekall av autorisasjon

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om tilbakekall av autorisasjon som tannlege

Statens helsetilsyn har vedtatt å tilbakekalle din autorisasjon som tannlege i medhold av helsepersonelloven § 57 første ledd. Vi har kommet til at du er uegnet til å utøve ditt yrke forsvarlig på grunn av «grov mangel på faglig innsikt» og «uforsvarlig virksomhet». 

Dette betyr at du ikke lenger kan arbeide eller titulere deg som tannlege.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak som gjelder din behandling og oppfølging av syv pasienter, i tillegg til at du har arbeidet som tannlege med svært dårlige norskkunnskaper. Statens helsetilsyn behandler også en tilsynssak mot din tidligere arbeidsgiver, XXXX (heretter XXXX).

Vi orienterte deg ved brev datert XXXX om at vi ville vurdere å tilbakekalle din autorisasjon som tannlege. I nytt brev datert XXXX orienterte vi deg om at vi som en del av vurderingen av om behandlingen har vært faglig forsvarlig, også vil vurdere om du har overholdt informasjonsplikten og om du har ført journal i tråd med kravene i loven. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg og vi har merket oss at vi fikk vårt siste brev av XXXX i retur.

Tilsynssaken har sitt utgangspunkt i en bekymringsmelding fra en anonym tannlege på XXXX. Fylkesmannen i XXXX varslet tilsyn i brev datert XXXX, og gjennomførte et stedlig tilsyn ved klinikken den XXXX. Under tilsynet hadde Fylkesmannen og odontologisk sakkyndig XXXX samtaler med deg, én helsesekretær og to andre tannleger, og syv pasientjournaler ble gjennomgått.

Etter tilsynsbesøket utarbeidet sakkyndig XXXX en sakkyndig uttalelse, som Fylkesmannen mottok den XXXX. Du fikk tilsendt den sakkyndige uttalelsen den XXXX, men har ikke avgitt uttalelse.

Statens helsetilsyn ba i brev datert XXXX om en sakkyndig vurdering av saken fra tannlege XXXX. I brev datert XXXX ba vi tannlege XXXX oversende kopi av fullstendige journalnotater og røntgenbilder for 14 navngitte pasienter, herunder syv av «dine» pasienter. Vi mottok de etterspurte dokumentene den XXXX. XXXX avga sin sakkyndige uttalelse den XXXX.

Saksforholdet

Du er utdannet tannlege i XXXX fra XXXX, og fikk autorisasjon som tannlege i Norge den XXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet tilsynssaken ble opprettet arbeidet du som tannlege i privatpraksisen til tannlege XXXX på XXXX. Du ble ansatt i XXXX. Det fremgår av sakens dokumenter at du sluttet i XXXX’ praksis den XXXX, selv om du var tilstede under Fylkesmannens tilsyn den XXXX. Statens helsetilsyn er ikke kjent med om du for tiden praktiserer som tannlege.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Stedlig tilsyn og rapport fra sakkyndig XXXX

Fylkesmannen gjennomførte den XXXX et stedlig tilsyn hvor de intervjuet deg, tannlege XXXX, tannhelsesekretær XXXX og tannlege fra samlokalisert tannlegepraksis, XXXX. Sakkyndig tannlege XXXX var med under tilsynet.

Det fremgår av rapporten utarbeidet av sakkyndig XXXX etter tilsynet at syv pasientjournaler ble gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. De fleste av journalene var plukket ut tilfeldig, men noen også etter opplysninger mottatt under tilsynsbesøket.

I intervjuet med deg under det stedlige tilsynet ble det avdekket at du snakker svært dårlig norsk. I følge sakkyndig XXXX er det uklart hvor mye norsk du faktisk forstår, og XXXX mente at dine dårlige norskkunnskaper gjorde at det ikke var mulig å vurdere din odontologiske kompetanse. Under intervjuet skal du ha uttalt at du valgte å slutte i klinikken på grunn av at pasientene ikke kom tilbake.

I samtalene med dine kollegaer kom det fram at du ikke kjenner til styrings­dokumentene og at du ikke tar imot faglig hjelp fra sekretærene. Videre mener dine kollegaer at du utfører ekstremt raske undersøkelser og at du ikke følger hygiene­prinsippene. Blant annet mener de at du bruker kontaminerte hansker i instrumentskuffene.

Under tilsynsbesøket ble det også avdekket at du ikke hadde en egen brukertilgang til journalsystemet OPUS, slik at både du og tannlege XXXX har ført journalnotater i XXXX’ navn.

XXXX vurderer pasientjournalene som ble gjennomgått under tilsynsbesøket som dårlige og ufullstendige, og at journalene er med på å svekke inntrykket av din faglige kompetanse ytterligere. Videre mener XXXX at du ikke kjenner til hvilke lover og forskrifter som ligger til grunn for organiseringen av en tannlegevirksomhet.

Vi vil redegjøre nærmere for XXXX uttalelse i vår vurdering under.

Uttalelsen fra sakkyndig tannlege XXXX

XXXX har i sin rapport vurdert din tannbehandling og oppfølging av syv pasienter. Videre har han vurdert din journalføring og organisatoriske forhold ved tannlegepraksisen. XXXX har i sin uttalelse også angitt hva som er god praksis for tannbehandling og journalføring i tannhelsetjenesten.

Din behandling av syv navngitte pasienter

XXXX påpeker gjennomgående mangler når det gjelder dine undersøkelser og beskrivelse av funn, fastsetting av diagnose og beskrivelse av behandlingsplan og behandlingsområde. I følge XXXX viser pasientjournalene at du overfor flere av pasientene ikke har benyttet kofferdam og at du ikke har rutine for bruk av kofferdamduk ved rotbehandling.

Videre fremgår det at du gjennomgående har brukt guttaperkaspisser med mindre dimensjon enn rotkanalen er renset til. XXXX påpeker også at du ikke har diagnostisert og fulgt opp kariesangrep i tråd med nasjonale veiledere, og at du har rekvirert antibiotika uten indikasjon.

XXXX påpeker også at det stedlige tilsynet viste manglende hygienerutiner som fører til at pasientene løper en risiko for å bli utsatt for smitte ved tannbehandlingen.

Journalføring

Sakkyndig XXXX vurderer videre at det er store mangler ved din journalføring. Du beskriver ikke bakgrunnen for at pasientene har oppsøkt deg, og journalene mangler informasjon om symptomer og funn etter gjennomført undersøkelse. Videre mangler de plan for oppfølging og opplysninger om hvilken informasjon som er gitt til pasienten om anbefalt og alternativ behandling. I tilfeller hvor du har konkludert med å gi pasienter behandling som fraviker fra gjeldende retningslinjer, er begrunnelsen for dette fraværende.

Informasjon til pasienter og innhenting av samtykke

Sakkyndig XXXX viser til opplysningene fra det stedlige tilsynet hvor det går fram at du har vansker med å forstå og uttrykke deg på norsk, og at du som følge av dette har vansker med å forstå pasientenes beskrivelse av egen situasjon og pasientenes ønsker og oppfatning. Han vurderer at dine manglende språkkunnskaper hindrer deg i å kartlegge og forstå pasientenes behov. XXXX legger vekt på at pasientene ikke vil få informasjon om egen tannhelsetilstand og hvilket behandlingsopplegg de har krav på, og mener at dine manglende språkkunnskaper medfører fare for at pasientene får feil og mangelfull behandling. Videre påpeker XXXX at språkproblemene kan føre til at pasienter ikke får de trygderettighetene de har krav på.

Vi vil redegjøre nærmere for XXXX uttalelse i vår vurdering under.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Det følger av helsepersonelloven § 57 at Statens helsetilsyn kan tilbakekalle helsepersonells autorisasjon. Helsepersonelloven § 57 første ledd lyder:

«Statens helsetilsyn kan kalle tilbake autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning dersom innehaveren er uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av alvorlig sinnslidelse, psykisk eller fysisk svekkelse, langt fravær fra yrket, bruk av alkohol, narkotika eller midler med lignende virkning, grov mangel på faglig innsikt, uforsvarlig virksomhet, grove pliktbrudd etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, eller på grunn av atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen.»

En viktig bestemmelse i denne vurderingen er helsepersonelloven § 4 første og andre ledd som lyder:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Helsepersonelloven § 4 er en sentral bestemmelse. Bestemmelsen stiller krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp og til helsepersonells profesjonsutøvelse. Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt.

Vi bemerker at din journalføring og informasjon til pasienter vil inngå som momenter i den totale forsvarlighetsvurderingen. Vi viser til helsepersonelloven § 10 om informasjon til pasienter og til §§ 39 og 40 om journalføring, jf. journalforskriften om krav til journalers innhold § 8. De aktuelle bestemmelsene lyder:

Helsepersonelloven § 10 første ledd første punktum:

«Den som yter helse- og omsorgstjenester, skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 til 3-4.»

Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd:

«Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon.»

Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 første ledd:

«Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger.»

Helsepersonelloven § 39 første ledd:

«Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger om nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.»

Helsepersonelloven § 40 første ledd:

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.»

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har på bakgrunn av opplysningene i saken vurdert om det er grunnlag for å tilbakekalle din autorisasjon som tannlege. Det sentrale vurderingstemaet er om du er uegnet til å utøve ditt yrke som tannlege forsvarlig på grunn av «grov mangel på faglig innsikt» og «uforsvarlig virksomhet», jf. helsepersonelloven § 57 første ledd.

Statens helsetilsyn vil først vurdere om din tannbehandling av syv konkrete pasienter er i tråd med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Deretter vil vi vurdere om du gir tilstrekkelig informasjon til pasientene og innhenter samtykke til behandlingen, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 10, jf. pasient- og brukerrettighetsloven
§ 3-1 og 3-2. Vi vil også vurdere om din journalføring oppfyller kravene i helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. journalforskriften § 8.

I saker om tilbakekall av autorisasjon har Statens helsetilsyn bevisbyrden. Dette innebærer at vi må sannsynliggjøre at vilkårene for tilbakekall er oppfylt før autorisasjonen kan tilbakekalles. Alminnelig sannsynlighetsovervekt er som hovedregel tilstrekkelig.

Forsvarlig tannbehandling

God praksis ved forsvarlig tannbehandling og oppfølging av pasienter

Når Statens helsetilsyn vurderer god praksis og forsvarlig tannbehandling, er det blant annet med bakgrunn i faglige retningslinjer og veiledere. En tannlege skal behandle sine pasienter i tråd med gjeldende retningslinjer og god praksis på området. Helsedirektoratets nasjonale veileder «God klinisk praksis i tannhelsetjenesten – en veileder i bruk av faglig skjønn ved nødvendig tannbehandling» (heretter kalt IS-1589) gjelder for alle tannleger. Denne veilederen er langt på vei styrende for de valg som tas når det gjelder undersøkelse, planlegging og gjennomføring av tannbehandling.

I veilederen anvendes begrepet «nødvendig tannbehandling» som et faglig råd om den beste behandling, gitt dagens kunnskapsgrunnlag og konsensus i fagfeltet. Tannlegen er ansvarlig for at behandlingen er innenfor rammene av nødvendig og forsvarlig tannbehandling. En hovedregel er at behandlingen skal være så lite inngripende som mulig. Omfattende behandling må ikke gjøres uten at man har vurdert og funnet at pasienten har tilstrekkelig evne og vilje til egenomsorg og oppfølging for å kunne vedlikeholde den foreslåtte behandlingen. 

Ifølge IS-1589 om trinnvis tilnærming i nødvendig tannbehandling, må begrunnelsen som pasienten gir for å oppsøke tannlegen alltid nedtegnes. Målet med tannbehandlingen bør være å unngå invasiv behandling, fordi dette kan være en stor belastning for pasienten. Prioritert behandling skal være nødvendige tiltak for å begrense videre skadeutvikling. Det er viktig å unngå at pasienten en tid etter en omfattende behandling er dårligere stilt enn vedkommende ville vært ved mindre omfattende inngrep. I vurderingen av hvilke tenner som bør erstattes, er det viktig å ta med behandlingsomfang, smerter og andre belastninger for pasienten, samt kostnader i forhold til total gevinst. Helsedirektoratet understreker i sin veileder at det er viktig å forebygge tilstander som må behandles med irreversible inngrep, og at det er viktig å vente med irreversible inngrep til man er helt sikker på at dette er nødvendig. Ved valg av behandling bør IS-1589 følges og unntak fra slike anbefalinger bør journalføres.

Ved rotbehandling er det standard odontologisk prosedyre å isolere tannen med kofferdamduk. Dette både for å isolere tannen mot munnhulens bakterieflora, for å fjerne alle mikroorganismer fra rotkanalene før de forsegles og for å forhindre at spisse instrumenter skal falle bak i svelget til spiserør eller luftrør dersom tannlegen mister instrumentene. Dersom tannlegen velger å fravike bruk av kofferdamduk, må vurderingene fremgå av journalen.

Ved rotbehandling, både maskinell og manuell, finnes det videre et standardisert system med ISO-mål i graderte størrelser for rensefilene og tilsvarende ISO-mål for guttaperkaspissene som skal føres inn i rotkanalen ved fyllingen etterpå. Systemet skal bidra til å optimalisere tettingen og er vesentlig for et vellykket rotfyllingsresultat.

Kariesangrep diagnostiseres etter alvorlighetsgrad med en skala fra 1 til 5, hvor grad 1 og 2 normalt ikke skal behandles. Ved kariesangrep i alvorlighetsgrad 3, må tannlegen gjøre individuelle avveiinger av om behandling med irreversible inngrep med fyllingsterapi er nødvendig.

Under følger vår vurdering av din behandling av de enkelte pasientene:

Pasient 1: XXXX, født XXXX

Pasientens første besøk ved tannklinikken var den XXXX. Du undersøkte pasienten og tok 2 bitewing røntgenbilder. Det er i journalen notert ned to diagnoser: frakturert fylling i tann 26 og emaljefraktur i tann 32. Du la fyllinger i begge disse tennene og gjennomførte tannrens. Det går fram av journalen at tann 36 ble behandlet for apisektomi (rotspissamputasjon) av spesialist i XXXX. Du gjorde ikke andre funn eller betraktninger rundt pasientens tannstatus, heller ikke av tann 36. Det ser ut til at du vurderte pasienten som ferdigbehandlet.

Vår vurdering

Det fremgår ikke av journalen om pasienten har fått informasjon og samtykket til behandlingen. De sakkyndige vurderer at røntgenbildene skulle vært tatt på nytt fordi de mangler deler av området som skal dekkes og dermed ikke kan benyttes som diagnosegrunnlag. Det fremgår ikke hvilke funn eller betraktninger du har gjort utover å fastsette diagnose. Du fulgte ikke opp tidligere behandling av pasientens tann 36, som krevde oppfølging etter behandling hos kirurg.

Vi vurderer at du har handlet uforsvarlig ved at du ikke undersøkte og fulgte opp pasienten etter kirurg-behandlingen, jf. helsepersonelloven § 4. 

Pasient 2: XXXX, født XXXX

Pasienten var til behandling den XXXX. Du rotfylte tann 23 etter at denne tidligere var blitt renset av en annen tannlege. Det fremgår ikke av journal at du benyttet kofferdam for å isolere tannen. Videre utførte du rotfyllingen med en guttaperkaspiss som hadde mindre diameter enn diameteren på den ferdige rensede rotkanalen. Det følger av journalnotat datert XXXX at pasienten ringte og klaget på behandlingen den XXXX. Pasienten nektet å betale for rotfyllingen på grunn av misforståelser og språklige problemer.

Flere av behandlingspostene i journalen er tilbakeført fra opprinnelig dato og deretter ført på nytt. Videre går det fram at enkelte behandlinger gjort over flere besøk har blitt utført av flere ulike behandlere. Det fremgår ikke av journalen om pasienten har fått informasjon og samtykket til behandlingen.

Vår vurdering

Du har ikke benyttet kofferdam for å fjerne alle mikroorganismer fra rotkanalene før de ble forseglet. Videre har du benyttet en for tynn guttaperkaspiss til rotfyllingen. Dette fører til at tettingen ikke blir optimal, og røntgenbildet etter behandlingen reiser ifølge sakkyndig XXXX tvil om rotfyllingens kvalitet og tetthet. Din behandling av pasienten har vært uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Pasient 3: XXXX, født XXXX

Du undersøkte pasienten for første gang den XXXX. Du tok to bitewing røntgenbilder og noterte diagnosen frakturert fylling i tann 47. Du utførte tannrens som behandling av periodontitt, og gjorde ikke andre funn eller betraktninger om pasientens tannstatus. Det er ingen beskrivelse av behandlingsomfang eller -område utover en avtale med pasienten om å reparere tann 47 den XXXX. Pasienten avbestilte denne timen på grunn av sykdom. Den XXXX trekker du tann 47 på grunn av periodontitt, uten at grunnen til denne endringen i behandlingsplanen er beskrevet i journal. Det går heller ikke fram om pasienten har fått informasjon og samtykket til behandlingen. Videre plan for behandling og oppfølging av pasienten står ikke i journalen.

Vår vurdering

De sakkyndige vurderer at du har utført behandling uten å omtale symptomer og eventuelle nye funn. Endringen av behandlingsplanen er heller ikke angitt. Ettersom pasienten har hatt kronisk marginal periodontitt i en årrekke, mener sakkyndig XXXX at pasientens periodontale situasjon sjelden vil endres vesentlig i løpet av et par måneder. Han mener at du derfor har utført et mer irreversibelt inngrep enn nødvendig. Sakkyndig XXXX påpeker at du ikke har angitt kvadranter ved behandlingen av marginal periodontitt. Videre påpeker XXXX at du ikke har vurdert risikoen ved å utføre visse typer behandlinger når pasienten bruker blodfortynnende medikamenter, som det fremgår av helseskjemaet at pasienten bruker.

Vi vurderer din behandling av pasienten som uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Pasient 4: XXXX, født XXXX

Behandlingen av pasienten startet den XXXX. Det fremgår ikke av journalen hvorfor pasienten møtte til behandling eller hvilke symptomer hun hadde. Det følger av journal at du tok et røntgenbilde av tann 45 og stilte diagnosen apical periodontitt med fistel i tann 45. Du renset pulma med innlegg i rotkanalen. Rotfyllingen er utført med guttaperkaspiss som har mindre diameter enn diameteren på den ferdige rensede rotkanalen. Du benyttet ikke kofferdam under behandlingen. Det går ikke fram at pasienten fikk informasjon om hvilket behandlingsbehov av tann 46 som var sannsynlig (dette vises på røntgenbilde tatt etter rotbehandlingen av tann 45).

Vår vurdering

Du har ikke benyttet kofferdam for å fjerne alle mikroorganismer fra rotkanalene før de ble forseglet. Videre har du benyttet en for tynn guttaperkaspiss til rotfyllingen som ikke gir optimal tetting. Røntgenbildet tatt etter behandlingen reiser ifølge sakkyndig XXXX tvil om rotfyllingens kvalitet og tetthet. Din behandling av pasienten har vært uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Pasient 5: XXXX, født XXXX

Din behandling av pasienten startet den XXXX. Du undersøkte pasienten og tok et røntgenbilde. Du stilte diagnosen apikal periodontitt med abscess i tann 46 og pulpitt i tann 45. Det fremgår ikke av journalen hvorfor pasienten møtte til behandling eller hvilke symptomer pasienten hadde. Du fjerner tann 46 ved første besøk og rekvirerer antibiotika uten å oppgi grunnen til dette. Den XXXX rotbehandler du tann 45, uten anestesi og uten bruk av kofferdam. Det ble tatt et røntgenbilde etter ferdig rotfylling (den XXXX). Den XXXX tok du to bitewing røntgenbilder og du registrerte en rekke kariesfunn. Du starter behandling med inngrep og fyllinger, blant annet rotbehandling av tennene 25 og 34, hvor du har stilt diagnosen pulpitt. Du bruker ikke anestesi og ikke kofferdam. Rotfyllingene er utført med guttaperkaspisser som har mindre diameter enn diameteren på den ferdig rensede rotkanalen. Det fremgår ikke av journal om pasienten har fått informasjon om og samtykket til behandlingen.

Vurdering

De sakkyndige skriver at journalen mangler diagnose for fjerning av tann 46 og indikasjon for din rekvirering av antibiotika. Videre påpeker de at du ikke har gitt pasienten anestesi ved inngrepet på tann 45. Du har heller ikke benyttet kofferdam for å fjerne alle mikroorganismer fra rotkanalene før de ble forseglet, og du har benyttet en for tynn guttaperkaspiss til rotfyllingen. Røntgenbildet tatt etter behandlingen reiser ifølge de sakkyndige tvil om rotfyllingens kvalitet og tetthet. Dette ikke i tråd med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Din registrering av kariesfunn i tennene 25 og 34 er upresise. De sakkyndige påpeker at kariesdiagnosene kunne vært behandlet med tidlig og forebyggende behandling i stedet for fyllinger og irreversible inngrep. Røntgenbildene viser dessuten at du ikke har diagnostisert enkelte kariesangrep som vises tydelig på røntgenbildene. Vi vurderer at pasienten har fått uforsvarlig tannbehandling, jf. helsepersonelloven § 4.

Pasient 6: XXXX, født XXXX

Du undersøkte pasienten den XXXX. Du tok to røntgenbilder, men kun det ene bildet ble journalført fordi det andre ikke viste det aktuelle området godt nok. Du stilte diagnosen apikal periodontitt for tann 44 og fjernet tannen med dyptliggende rot. Såret ble suturert uten at antall suturer er journalført. Ved kontroll den XXXX ble to suturer fjernet. Det fremgår ikke av journalen om pasienten har fått informasjon om og samtykket til behandlingen. Du krevde ikke refusjon fra Helfo for tannbehandlingen.

Vurdering

De sakkyndige påpeker at du ikke har krevd refusjon fra Helfo for tannbehandlingen. XXXX, XXXX, måtte derfor betale honoraret fullt ut. Sakkyndig XXXX skriver at du ikke har gjort noen beskrivelser av funn utover diagnosen for tann 44 og påpeker at du heller ikke har journalført antall suturer etter fjerningen.

Vi vurderer at det er utenfor god praksis at du har ikke har undersøkt pasienten eller og beskrevet hans situasjon ut over diagnosen. Videre er det utenfor god praksis at du ikke har notert hvor mange suturer pasienten fikk. Vi vurderer at avvikene likevel ikke er av en slik grad at de er uforsvarlige, jf. helsepersonelloven § 4.

Pasient 7: XXXX, født XXXX

Du undersøkte pasienten den XXXX. Du tok to bitewing røntgenbilder og utførte tannrens. Den XXXX har du registrert en løs fylling i tann 31 og ny fylling ble lagt samme dag. Eventuelle symptomer er ikke notert og din vurdering av pasientens tannstatus utover dette fremgår ikke av journalen. Det går ikke fram om pasienten fikk informasjon om og samtykket til behandlingen.

Vurdering

Du har ikke har gjort undersøkelser og vurderinger av pasientens tannstatus, utover diagnosen i tann 31. Din undersøkelse av pasienten var utenfor god praksis, men ikke i en slik grad at den var uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Informasjon til pasienter og innhenting av samtykke

Vurderingstemaet er om du gir pasientene nødvendig informasjon til å kunne medvirke og samtykke til tannbehandlingen, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 10, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2.

God praksis

Hovedregelen er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, og informasjon om undersøkelser og behandling er en forutsetning for at pasienten skal forstå hva han eller hun samtykker til, jf. helsepersonelloven § 10 og pasient- og brukerrettighets­loven §§ 3-1 og 3-2. Pasienten skal ha informasjon om sin helsetilstand og om innholdet i helsehjelpen, det vil si den behandling, diagnostikk eller undersøkelse som tilbys eller ytes. Tannlegen skal også gi informasjon om eventuell risiko og bivirkninger av behandlingen og om konsekvenser ved ikke å gjennomføre anbefalt behandling. Både fordeler og ulemper ved de aktuelle behandlingsforslagene må bli presentert på en forståelig måte. Pasienten har rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder, og pasienten skal også ha informasjon om kostnader ved behandlingen og eventuell refusjon fra folketrygden.

For at pasienten skal kunne gi et informert samtykke til behandlingen, er det nødvendig at tannlegen så langt som mulig sikrer seg at pasienten har forstått innholdet i informasjonen og betydningen av opplysningene. Utilstrekkelig kommunikasjon medfører en fare for feil og/eller mangelfull behandling. For å oppfylle forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 og arbeide som tannlege, er det en forutsetning at tannlegen har evne til å forstå norsk språk og kan kommunisere med sine pasienter, deres pårørende og annet helsepersonell.

Vår vurdering

Pasientjournalene gjenspeiler ikke at du har informert pasientene eller innhentet samtykke til den behandlingen du har gjennomført. Det går fram av sakens dokumenter at du snakker svært dårlig norsk, og at det er uklart hvor mye du forstår. Sakkyndig XXXX skriver i sin rapport at dine dårlige norskkunnskaper ikke gjorde det mulig å vurdere din odontologiske kompetanse. Vi mener det er åpenbart at dine manglende norskkunnskaper har begrenset din evne til å kommunisere med pasientene. Vi viser blant annet til at pasient 2 klaget på misforståelser og språkproblemer. Du har også selv opplyst at du valgte å slutte i klinikken på grunn av at pasientene ikke kom tilbake.

Vi mener det er sannsynlig at dine manglende norskkunnskaper har ført til mangler ved undersøkelsene av pasientene og at du ikke har fått spurt pasientene om symptomer og annen relevant informasjon. Dine mangelfulle språkkunnskaper begrenser også dine muligheter til å gi pasientene den informasjonen de har krav på og til å lage avtaler med pasientene og innhente samtykke til behandlingen. Dine kollegaer har rapportert at du gjør ekstremt raske undersøkelser, og journalgjennomgangen vi har foretatt underbygger at dine undersøkelser og vurderinger er svært begrensede.  Vi legger derfor til grunn at du ikke har gitt pasientene den informasjonen de har krav på. At pasienten får tilstrekkelig informasjon er en forutsetning for at pasienten skal kunne medvirke til å ivareta sin tannhelse.

Statens helsetilsyn har etter dette kommet til at dine manglende språkkunnskaper hindrer deg i å gi pasientene nødvendig informasjon til å kunne medvirke og samtykke til tannbehandlingen. Ditt valg om å arbeide som tannlege uten tilstrekkelige språkkunnskaper medfører at du har brutt helsepersonelloven §§ 4 og 10, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2.

Journalføring

Vurderingstemaet er om du har brutt journalføringsplikten og reglene for føring av journal, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40, jf. journalforskriften § 8.

God praksis

Den som yter helsehjelp skal nedtegne opplysninger i en journal for den enkelte pasient, jf. helsepersonelloven § 39. Formålet med journalføringsplikten er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten fortløpende blir nedtegnet i journalen, og kan gjenfinnes. Plikten til å føre journal er således en del av forsvarlighetskravet, jf. helsepersonelloven § 4.

Som tannlege må du dokumentere henvisningsgrunn og bakgrunn for helsehjelpen, hvilken informasjon pasienten har fått om behandlingsopplegget, hvilke undersøkelser som er gjort og diagnoser, funn, behandling og plan for videre oppfølging.

Helsepersonells journalføringsplikt er begrunnet i hensynet til pasientsikkerheten, hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og i hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelpen som er gitt. Journalen skal fungere som et arbeidsverktøy, og den skal gi pasienter og tilsynsmyndigheten anledning til å få innsyn i den behandlingen som er utført. Journalen er også sentral dersom pasienten bytter behandler, og den skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Journalforskriften § 8 inneholder krav til journalens innhold.

Helsedirektoratet har i sin veileder IS-1589 konkretisert følgende hovedpunkter som bør dokumenteres i journal og ligge til grunn for informert samtykke og behandlingsforløp: Symptomer, pasientens ønsker, generell anamnese, kliniske funn, røntgenfunn, diagnose, informasjon om behandlingsalternativer, antatt prognose, kostnadsoverslag og ev. refusjoner, eventuelt behov for henvisning, forbehandling/hygienefase, ny vurdering, besluttet behandling, informert samtykke, behandling, prognosevurdering og oppfølging.

Pasientjournalen skal føres parallelt med framdriften i behandlingsplanleggingen og behandlingsforløp. Tannlegen skal dokumentere at pasienten har fått den informasjonen som er nødvendig for å kunne samtykke til behandlingen og for å kunne ivareta sin tannhelse, samt forstå følgene av manglende behandling. Der slik informasjon ikke fremgår av journal, må det legges til grunn at slik informasjon ikke er gitt.

Nedtegnelser i journal skal som hovedregel gjøres på norsk. Det forutsettes at utenlandsk helsepersonell som yter helsehjelp i Norge og har journalføringsplikt, behersker norsk språk slik at de kan gjøre dette på en forsvarlig måte.

Vår vurdering

Det går fram av sakens dokumenter at både du og tannlege XXXX førte journal i XXXX navn. Dette har ført til at det er uklart hvem av dere som har behandlet hvilke pasienter. Med tanke på dine mangelfulle språkkunnskaper, kan det også stilles spørsmålstegn ved om det er du selv som har ført journalene i pennen, eller om du har fått andre til å gjøre det for deg. Vi vurderer det som utenfor god praksis at du og tannlege XXXX begge har journalført ved å bruke XXXX brukertilgang i OPUS. Imidlertid har vi ingen opplysninger som tilsier at det ikke er ført journal for de pasientene du har behandlet, og det er ikke i strid med lovgivningen at du eventuelt har overlatt til andre å utføre dokumentasjonsplikten. Vi har på denne bakgrunn kommet til at du ikke har brutt helsepersonelloven § 39.

Gjennomgangen av de enkelte pasientene over viser imidlertid at du ikke har ført journal i tråd med kravene i helsepersonelloven § 40. Begge de sakkyndige påpeker at du har brutt journalforskriften. Journalene er usystematiske og fremstår som ufullstendige på flere punkter. Gjennomgående fremgår ikke pasientenes sykehistorie og heller ikke hvorfor pasienten har oppsøkt deg. Journaltekstene er svært kortfattede, og beskrivelser av symptomer og funn ved undersøkelsene er utelatt. Det fremgår heller ikke hvilke vurderinger du har gjort underveis og beskrivelsene av behandlingen som er gjennomført er svært knappe. Videre mangler plan for oppfølging av pasienten, du dokumenterer heller ikke om pasientene har fått informasjon om behandlingen og følgene av å eventuelt ikke gjennomføre anbefalt behandling. Du har også i liten grad nedfelt hvilke overveielser og vurderinger du har gjort når du ikke har fulgt gjeldende veileder, for eksempel ved valg om å ikke gi anestesi ved behandling som vanligvis krever dette. Du har heller ikke beskrevet indikasjon ved rekvirering av antibiotika. Dette er ikke i tråd med gjeldende veileder.

Vi har på denne bakgrunn kommet til at du har brutt kravene til journalføring i helsepersonelloven og 40, jf. journalforskriften § 8.

Samlet vurdering av om du har utvist «grov mangel på faglig innsikt» og «uforsvarlig virksomhet»

Vurderingstemaet er om din uforsvarlige pasientbehandling, din manglende oppfølging av informasjonsplikten og din manglende journalføring gjør deg uegnet til å utøve ditt yrke som tannlege forsvarlig på grunn av «grov mangel på faglig innsikt» og «uforsvarlig virksomhet», jf. helsepersonelloven § 57 første ledd.

Gjennomgangen av sakens dokumenter og tilsynsbesøket i klinikken viser at du utfører ditt arbeid i strid med kravene som stilles til faglig forsvarlig virksomhet.

Vi kom i vurderingene over til at din behandling og oppfølging av pasientene 1 til 5 har vært uforsvarlig, mens behandlingen av pasientene 6 og 7 har vært utenfor god praksis. Videre kom vi til at dine manglende språkkunnskaper har hindret deg i å gi pasientene nødvendig informasjon til å kunne medvirke og samtykke til tann-behandlingen, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 10, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2. Du har heller ikke ført journal i tråd med kravene i helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften § 8.

Våre vurderinger viser at du har behandlet pasientene i strid med gjeldende praksis og faglige retningslinjer. Flere av pasientene har fått utført svært mangelfulle undersøkelser og behandlingen og oppfølgingen har også vært mangelfull. Du viser usikkerhet ved kartleggingen av pasientenes behandlingsbehov og du overser forhold som absolutt burde vært behandlet. Tilsynssaken har avdekket at du svikter innenfor områder som er grunnleggende kunnskap for en tannlege, blant annet kariesdiagnostikk og rotfylling. Vi mener at du ved dette utsetter pasienten for fare, og for over- og underbehandling.

Tilsynssaken har videre avdekket at du grunnleggende mangler kunnskap om gjeldende faglige krav, blant annet retningslinjene for rekvirering av antibiotika, bruk av anestesi og at du ikke har vurdert risiko når pasienten bruker blodfortynnende legemidler. I tillegg viser du manglende kunnskaper om hygienereglene ved at du for eksempel bruker kontaminerte hansker i instrumentskuffene. Du utsetter med dette pasientene dine for en risiko for smitte under tannbehandlingen.

Samlet sett vurderer vi du viser grov mangel på faglig innsikt ved din behandling og oppfølging av pasientene. Avvikene skjer på områder som er grunnleggende og som svært ofte forekommer i en tannlegepraksis.

Vi vurderer det som særlig alvorlig at du har arbeidet som tannlege på tross av at du har problemer med å forstå og uttrykke deg på norsk. Sakkyndig XXXX påpeker at dette har ført til at du har vansker med å forstå dine pasienters beskrivelse av sin egen situasjon og deres ønsker og oppfatning av egne behov. Sakkyndig XXXX har påpekt at språkkunnskapene dine hindret henne i å vurdere din odontologiske kompetanse. Vi mener at dine mangelfulle språkkunnskaper har hindret deg i å utøve tannlegeyrket på en faglig forsvarlig måte og i å oppfylle andre krav i helselovgivningen, som kravet til informasjon og kommunikasjon med pasienten på et språk de forstår. Du har selv uttalt at du valgte å slutte i tannlegepraksisen fordi pasienten ikke kom tilbake. Imidlertid virker det ikke som du har forstått hvilke krav som stilles til deg som tannlege når det gjelder evnen til å forstå norsk språk og til å kommunisere med helsepersonell, pasienter og pårørende. Dette vitner etter vår vurdering om grov mangel på faglig innsikt.

Statens helsetilsyn mener at de overnevnte forholdene samlet sett er så alvorlige at vi anser deg som uegnet til å utøve ditt yrke som tannlege forsvarlig på grunn av «uforsvarlig virksomhet» og «grov mangel på faglig innsikt», jf. helsepersonelloven § 57 første ledd.

Vurdering av om din autorisasjon som tannlege skal tilbakekalles

Statens helsetilsyn mener at du er uegnet til å utøve virksomhet som tannlege forsvarlig på grunn av «grov mangel på faglig innsikt» og «uforsvarlig virksomhet». Vilkårene for å tilbakekalle din autorisasjon som tannlege er dermed oppfylt, jf. helsepersonelloven § 57 første ledd.

Om din autorisasjon skal tilbakekalles beror likevel på en totalvurdering. En grunnleggende forutsetning for å kunne utøve virksomhet i helse- og omsorgstjenesten er at allmennheten har den nødvendige tillit til helsepersonellet og til helse- og omsorgstjenesten som sådan. Formålet med å tilbakekalle en autorisasjon er å bidra til å sikre kvalitet i og tillit til helse- og omsorgstjenesten. Tilbakekall skal også beskytte nåværende og fremtidige pasienter mot helsepersonell dersom yrkesutøvelsen utgjør en risiko.

Statens helsetilsyn har vurdert om det er en forholdsmessig reaksjon å tilbakekalle din autorisasjon.

Etter vår vurdering er bruddene på helsepersonelloven så alvorlige at det ikke er tilstrekkelig å reagere med en mindre streng reaksjon enn tilbakekall. Tilsynssaken har vist at dine manglende norskkunnskaper hindrer deg i å kommunisere med pasientene og i å utføre ditt tannlegearbeid på en faglig forsvarlig måte. Du mangler grunnleggende ferdigheter innen diagnostisering, behandling av karies og rotfylling, som alle er kjerneområder innenfor det en tannlege skal kunne. Avvikene har i tillegg oppstått i løpet av en periode på kun seks måneder.

Vi har på denne bakgrunn kommet til at det er nødvendig å tilbakekalle din autorisasjon som tannlege.

Vedtak

Statens helsetilsyn tilbakekaller din autorisasjon som tannlege i medhold av helsepersonelloven § 57 første ledd, på grunn av «grov mangel på faglig innsikt» og «uforsvarlig virksomhet».

Dette betyr at du ikke lenger kan arbeide eller titulere deg som tannlege.

Vi sender melding om vedtaket til berørte instanser, se vedlagte kopi.  

Klagerett

Du har rett til å klage på vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

Klagen sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Vedlagt følger rundskriv IK-1/2009 «Informasjon til deg som har mistet din autorisasjon eller som har gitt frivillig avkall på den».

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Kopi av melding til berørte instanser
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Rundskriv IK-1/2009

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX

Juridisk saksbehandler: rådgiver XXXX
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker