Tarmkreft – manglende undersøkelser og diagnostisering – advarsel til fastlege

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Vedtak om advarsel

Statens helsetilsyn har vedtatt å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd. Vi har kommet til at du har brutt forsvarlighetskravet i samme lovs § 4.

Du kan klage på vedtaket innen tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende din virksomhet som lege. Tilsynssaken gjelder klage på manglende undersøkelser og diagnostisering av kreftsykdom til en avdød pasient.

Vi orienterte deg ved brev av XXXX om at vi ville vurdere å gi deg en advarsel. Vi har ikke mottatt uttalelse fra deg. 

Saksforholdet

Du er utdannet ved universitet i XXXX, og fikk autorisasjon som lege i Norge den XXXX. Ditt helsepersonellnummer er XXXX. På tidspunktet for de aktuelle hendelsene var du fastlege ved XXXX, hvor du fortsatt arbeider.

Statens helsetilsyn har vurdert saken på grunnlag av de dokumentene du har fått oversendt tidligere i saksbehandlingen. Nedenfor gjør vi rede for de forholdene som har hatt betydning for vår vurdering.

Fylkesmannen i XXXX mottok opplysninger fra XXXX politidistrikt i brev av XXXX, hvor det fremgikk at XXXX til avdøde pasient XXXX, født XXXX – død XXXX (heretter pasienten), klaget på din behandling av pasienten. Klagen gikk ut på at du ikke oppdaget langtkommet kreftsykdom hos pasienten, til tross for flere konsultasjoner. Ifølge politiet fremkom det av obduksjonsrapporten at pasienten hadde flere kreftsvulster i tarmsystemet som hadde medført tarmslyng.

I brev av XXXX fra pasientens XXXX til Fylkesmannen, uttaler XXXX at pasientens helsetilstand forandret seg utover XXXX ved at pasienten gikk veldig ned i vekt og at hun hadde sterke magesmerter. Pasienten hadde videre store problemer med sprutoppkast når hun prøvde å spise, og hun hadde ikke kontroll på avføringen. Pasientens XXXX skriver at XXXX ga klart uttrykk overfor deg at noe alvorlig feilte pasienten, men at hun ikke ble tatt på alvor. 

Opplysninger fra pasientjournalen

Det foreligger pasientjournal fra XXXX. Fra tidligere hadde pasienten XXXX, og begynnende problemer XXXX. XXXX bisto derfor på legebesøkene.

Den XXXX var pasienten til konsultasjon hos deg på grunn av diaré som hadde vedvart i en ukes tid. Ifølge pasientjournalen vurderte du tilstanden, herunder urinveisinfeksjon, uten noen undersøkelser, og ga pasienten antibiotikakur med Ciprofloxacin.

Den XXXX var pasienten til ny konsultasjon hos deg. Ifølge journalnotatet fant du ikke kliniske tegn til urinveisinfeksjon eller øvrige infeksjoner. Pasienten hadde forhøyet CRP på 91, urinundersøkelse var normal og det ble satt opp kontroll «om tre dager».

Ved konsultasjon den XXXX hadde CRP sunket til 76. Pasienten hadde fremdeles diaré, og hadde smerter i øvre del av magen. Du undersøkte pasientens mage, påviste ømhet i øvre mageregion, vurderte pasienten til å ha infeksjon i mage- og tarmsystemet og fornyet antibiotikakuren. 

På grunn av vedvarende diaré og ømhet i magen, kom pasienten til ny konsultasjon hos deg den XXXX. CRP var da forhøyet til 93, og du påviste at pasienten var trykkøm i magen. Du ga pasienten ytterligere en antibiotikakur med Ciprofloxacin. 

Pasienten hadde siste konsultasjon hos deg den XXXX. Pasienten hadde fortsatt diaré, og CRP hadde sunket til 7. Pasienten ble sendt hjem for å ta avføringsprøve for å utelukke bakteriell tarminfeksjon.

Pasienten døde den XXXX.  

Din uttalelse til Fylkesmannen i XXXX

I din uttalelse til Fylkesmannen i XXXX mottatt XXXX, skriver du at du var pasientens fastlege fra XXXX. Du skriver at pasientens hovedproblem så langt var en ortopedisk problemstilling. Du gjennomgår pasientens sykehistorie fra XXXX, og skriver at pasienten kontaktet deg første gang for mageplager den XXXX. Du skriver at pasientens hovedproblem var residiverende diaré og magesmerter, og presiserer at du undersøkte pasientens mage hver gang. Du skriver at pasientens mage aldri var slippøm/peritonitisk, at det ikke var palpable oppfyllinger i magen og at pasienten aldri hadde observert blod i avføringen. Ifølge deg ble det ikke fremstilt at pasienten hadde konstante symptomer/magesmerter. Du tenkte på andre alvorlige differensielle diagnostiske muligheter, men fant ingen klinisk mistanke om dette. Avslutningsvis uttaler du at du er overrasket over at pasienten døde av kreftsykdom i tykktarmen, og at du har tenkt mye på om det er noe du burde ha gjort annerledes.  

Rettslig grunnlag for vurderingen

Opplysninger i tilsynssaken gir grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4.

Helsepersonelloven § 4 første og annet ledd lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om din behandling og oppfølging av pasienten XXXX var faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

God praksis

Helsepersonelloven § 4 stiller krav til helsepersonells profesjonsutøvelse. Det følger av forsvarlighetskravet at helsepersonell skal utøve sin virksomhet i tråd med de til enhver tid gjeldende faglige normer og lovbestemte krav for yrkesutøvelsen, jf. Ot.prp. nr. 13 (1998-99). Vurderingen av hva som er å regne som forsvarlig er situasjonsbestemt. Det nærmere innholdet i forsvarlighetskravet må derfor fastlegges ut fra den konkrete situasjonen i det enkelte tilfellet, og ikke ut fra hvordan helsepersonellet ideelt burde ha opptrådt. I en forsvarlighetsvurdering vil handlingsalternativene i den aktuelle situasjonen og handlingens skadeevne være av betydning, slik at kravet til forsvarlighet skjerpes ved økt risiko for skade eller omfattende skade.

Akutt diaré skyldes oftest infeksjoner av bakterier, virus eller parasitter, jf. blant annet Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL). Dette diagnostiseres ved å ta mikrobiologisk undersøkelse av avføringen, enten ved at legen foretar rektaleksplorasjon eller gir pasienten prøvetakingsutstyr.

Dersom pasienten har diaré med varighet utover to til fire uker, vurderes den som kronisk. Kronisk diaré kan ha mange ulike årsaker som varierer med pasientens alder. Hos yngre personer kan kronisk diaré skyldes sykdom i tynntarmslimhinner, slik som matallergi. Hos voksne kan kronisk diaré skyldes magesår, betennelser i tynn- eller tykktarmen, forsnevringer i tarm av brokk, gallesykdom med mer. Hos eldre kan kronisk diaré skyldes tykktarmskreft, spesielt om pasienten også har vekttap, dårlig allmenntilstand og magesmerter. Tykktarmskreft er en av de hyppigste kreftsykdommene i Norge, og vil ved en viss sykdomsutvikling gi forsnevring i tarmpassasjen med endret avføring og magesmerter.

Magesmerter kan oppstå ved alle omtalte tilstander som gir diaré. Særlig kjent for å gi magesmerter er gallesteinsanfall, nyresteinsanfall, nedsatt passasje i tarmsystemet, forstoppelse, mage- og lyskebrokk med avklemt tarm, betennelser i mageorganer, truende ruptur av hovedpulsåren i mage/lyske og ryggprolaps med klem av nerver utgående til magen med mer.

God medisinsk praksis er at diaré og magesmerter som vedvarer over tid, utredes ved å ta opp en grundig sykehistorie og gjøre en systematisk undersøkelse av pasienten. Det er å forvente at legen ved eventuelt gjentatte symptomer i økende grad systematisk undersøker pasienten og avklarer sykdomsårsaken(e). Viktige elementer i den diagnostiske vurderingen av eldre med diaré og magesmerter, er pasientens sykehistorie, herunder opplysninger om pasientens sykdomsfølelse, vektreduksjon, feber, kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, blod i avføringen, lav blodprosent eller endrede avføringsvaner.

Symptomer som nedsatt matlyst, vekttap, lav blodprosent eller redusert allmenntilstand er alarmerende og skal tas på alvor, da dette kan være tegn på kreftsykdom. Viktige tilleggsundersøkelser som bør gjennomføres av allmennlegen hos pasienter med kronisk diaré, er rektaleksplorasjon for å utelukke tykktarmskreft og å måle blodprosent, senkning, hvite blodlegemer og CRP. Det bør også tas prøver for å se etter skjult blod i avføringen. Dersom legen ikke kan diagnostisere pasienten, er det viktig å vurdere om pasienten skal innlegges på sykehus for videre utredning, eller henvises poliklinisk til undersøkelse med CT eller koloskopi. 

Vår vurdering

Ifølge journaldokumentasjonen og din uttalelse, var pasienten til fem konsultasjoner hos deg XXXX på grunn av diaré og magesmerter. Pasienten/pårørende skal ha opplyst deg om at pasienten hadde mistet matlysten, hadde gått ned betydelig i vekt og at hun tidvis hadde sprutbrekninger under matinntak samt redusert allmenntilstand.

Det fremgår ikke av journaldokumentasjonen at du undersøkte pasientens mage ved konsultasjonene XXXX og XXXX. Det fremgår heller ikke at du i løpet av de fem konsultasjonene gjorde systematiske undersøkelser av årsaken(e) til pasientens vedvarende diaré og magesmerter. Ikke ved noen av konsultasjonene har du journalført opplysninger om pasientens sykehistorie, eller hvilke undersøkelser og vurdering du gjorde med hensyn til om pasienten kunne ha sykdom, slik som gallestein, brokk, inneklemt tarm eller tykktarmskreft. Det fremgår videre ikke av journalen at du undersøkte pasientens allmenntilstand med blodprøver, gjorde rektaleksplorasjon, eller tok prøve for å undersøke om det var blod i avføringen. Du vurderte heller ikke å henvise pasienten til koloskopi eller til sykehus for innleggelse. 

Ifølge din uttalelse hadde pasienten ikke observert blod i avføringen. Pasienten var XXXX år, og hadde kjent XXXX og XXXX. Vi bemerker at det i dette tilfellet ikke var tilstrekkelig å kun basere seg på pasientens opplysning hvorvidt hun selv hadde sett blod i avføringen. Du burde på grunn av pasientens vedvarende diaré og magesmerter ha utført rektaleksplorasjon, tatt prøver for å se etter blod i avføringen og målt blodprosenten med mer. Du burde videre tenkt på muligheten for tykktarmskreft, henvist til koloskopi eller lagt pasienten inn på sykehus for nødvendig utredning.

Vi vurderer at de undersøkelsene du gjorde av de gjentakende plagene var lite systematiske over tid, og mangelfulle for å utrede årsaken(e) til pasientens vedvarende plager. Dine vurderinger av pasienten er i svært liten grad journalført, og bærer mer preg av gjetning enn vurderinger basert på systematisk sykehistorie og undersøkelser over tid. Du henviste videre ikke pasienten til spesialisthelsetjenesten for nærmere utredning av diaréplagene og magesmertene.

Statens helsetilsyn har vurdert at din behandling og oppfølging av pasienten XXXX var faglig uforsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4.

Vurdering av om du skal gis en advarsel

Statens helsetilsyn finner at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Ved brudd på helsepersonellovens bestemmelser kan vi gi advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56, som lyder:

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som forsettlig eller uaktsomt overtrer plikter etter denne lov eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter og brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.

Statens helsetilsyn kan gi advarsel til helsepersonell som har utvist en atferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe.

Advarsel er enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

For å gi advarsel er det for det første et vilkår at du har handlet forsettlig eller uaktsomt. Det aktuelle vurderingstemaet i denne saken er om du har handlet uaktsomt.  Ved denne vurderingen skal Statens helsetilsyn ta stilling til om du kan bebreides. Ved vurderingen legger vi blant annet vekt på om du hadde handlingsalternativer i din oppfølging og utredning av pasienten, noe vi vurderer at du hadde. Statens helsetilsyn vurderer at du var kjent med flere alvorlige symptomer hos pasienten, og at du burde gjort grundigere undersøkelser og eventuelt henvist henne til spesialisthelsetjenesten for nærmere utredning. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt.

Det andre vilkåret som må være oppfylt er at handlingene er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Det er ikke avgjørende om handlingene i den aktuelle saken faktisk har fått slike konsekvenser.

Etter vår vurdering er din manglende og utilstrekkelige behandling og oppfølging av pasientens diaréplager og magesmerter, egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning i form av forsinket kreftdiagnostikk og behandling, og dermed mulig forverret prognose. 

Hovedvilkårene for å gi deg en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 er oppfylt. Statens helsetilsyn skal foreta en skjønnsmessig vurdering av om du skal gis en advarsel. En slik vurdering skjer med utgangspunkt i formålet med å gi advarsel som er å reagere på alvorlige overtredelser av helsepersonelloven. Reaksjonen skal bidra til å fremme kvalitet i helsetjenesten, pasientsikkerhet og bidra til å forhindre fremtidige pliktbrudd.

Den aktuelle saken gjelder oppfølging av en pasient med diaréplager og magesmerter over flere måneder. Vi forventer at en allmennlege systematisk undersøker en pasient som er syk over tid, og gjør en grundig diagnostisk vurdering. Den faglige svikten er på et sentralt område for en allmennlege og skjedde ved flere konsultasjoner. Konsekvensene av slik svikt kan bli store for pasienter. Vi finner at forholdet saken gjelder er alvorlig, og vi kan ikke se av din uttalelse til Fylkesmannen at du har vist tilstrekkelig innsikt i at dine undersøkelser av pasienten var mangelfulle. Etter en samlet vurdering finner vi det formålstjenlig å gi deg en advarsel.

Vedtak

Statens helsetilsyn gir deg i medhold av helsepersonelloven § 56 første ledd en advarsel for brudd på lovens § 4.

Vi sender informasjon om vedtaket til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i Sverige og Styrelsen for Patientsikkerhed i Danmark, se vedlagte kopi.

Pårørende vil bli orientert om vedtaket i eget brev.

Klagerett

Du har rett til å klage på dette vedtaket til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68. Klagefristen er tre – 3 – uker fra du mottar dette brevet. Les vedlagte informasjonsskriv med nærmere opplysninger om reglene for klage.

En eventuell klage sender du til Statens helsetilsyn. Du må klage før du eventuelt reiser søksmål om gyldigheten av vedtaket, jf. forvaltningsloven § 27 b og helsepersonelloven § 71.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
Melding til Inspektionen för vård och omsorg (IVO) og Styrelsen for Patientsikkerhed

Kopi av vedtak til:
Fylkesmannen i XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker