Hopp til hovedinnhold

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter alvorlige hendelser

Nyere avgjørelser finnes i hovedweben.

321 Treff

Seksuelle handlinger med mindreårig – sykepleier fratatt autorisasjonen

En sykepleier ble dømt til betinget fengsel og oppreisningserstatning for å ha tatt en mindreårig på intime steder og klemt og kysset under bilturer. Statens helsetilsyn kom t

Ga tablett intravenøst – advarsel til sykepleier

En pasient ble behandlet med furosemid i tablettform. Tabletten ble vanligvis knust og gitt i ernæringssonde. Pasienten trakk selv ut sonden, og legen bestemte derfor at legemidlet skulle gis in

Seksuell relasjon til en person med utviklingshemming – hjelpepleier fratatt autorisasjonen

En hjelpepleier som hadde jobbet lenge med utviklingshemmede tok kontakt via Facebook med en utviklingshemmet som bodde i egen leilighet. Kontakten ledet til at hjelpepleieren besøkte personen

Selvmord ved BUP døgnavdeling, enhet for akutt ved XXXX HF

Så ikke til pasienter på legevakt og sviktet i samarbeid med annet helsepersonell – legevaktlege fikk begrenset sin autorisasjon

En pasient kom til legevakten med svært sterke smerter og sannsynlig akutt appendisitt (blindtarmbetennelse) og ble vurdert av sykepleier som hastegrad rød. Legen lå på hviler

Ga blod til feil pasient på nyfødtintensiv – pliktbrudd av sykepleier

En nyfødt ble flyttet til nyfødtintensiv kort etter fødselen, med beskjed om blodtransfusjon med stor hastegrad. Det ble bestilt blod til to nyfødte, og pasienten fikk blod

Ville ikke overholde meldeplikten til barnevernet – advarsel til psykolog

En psykolog i privat praksis skrev på facebook at han ikke ville oppfylle meldeplikten til barnevernet, og kom med generelle, nedsettende uttalelser om barnevernet i noen kommuner basert på

Dødsfall ved nyfødtintensiv avdeling

Dødsfall ved nyfødtintensiv avdeling XXXX. Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse.

Mangelfull oppfølging av pasient som ble innlagt med sterke magesmerter ved XXXXXX HF

Underslag mot bruker – helsefagarbeider fratatt autorisasjonen

En helsefagarbeider tilsto å ha brukt ca. 90 000 kr som tilhørte en bruker, blant annet ved å opprette kredittkort i brukerens navn. Da brukerens verge sperret tilgangen, var b

Regulering av åpent bitt – advarsel til tannlege

En ung pasient kom til tannlegen for å få tannregulering for åpent bitt. Behandlingen ga rotresorpsjon på to tenner. Anbefaling fra kjeveortoped om å avslutte behandlinge

Feilmedisinering ved cellegiftbehandling av et XXXX gammelt barn

Brudd på taushetsplikt og mangler ved håndhygiene og behandlingsplan – advarsel til tannlege

To pasienter klaget på en tannlege. Tannlegen hadde oppsøkt den ene pasienten på jobb og gitt informasjon til pasientens leder om at det var et behandlerforhold, om pasientens behan

Gjennomgående svikt i journalføring – tannlege fikk autorisasjonen tilbakekalt

Fylkesmannen fikk melding fra en tannlege om at en pasient som kom fra en annen tannlege gjennom mange år ikke hadde fått nødvendig tannbehandling. Gjennomgang av pasientjournalene

Tyveri fra funksjonshemmet i bofellesskap – helsefagarbeider fratatt autorisasjon

Primærkontakten til en sterkt funksjonshemmet kvinne kontaktet vergen, fordi det personlige regnskapet inneholdt mange håndskrevne kvitteringer. Det viste seg at sekundærkontakten, s

Mangelfull oppfølging av et syv uker gammelt barn etter oppstart av sepsisbehandling

Gikk inn i pasientjournal i oppdrag som sakkyndig vitne for forsikringsselskap – advarsel til lege

En advokat klaget på vegne av en pasient over at en overlege hadde tatt ut helseopplysninger underlagt taushetsplikt. Legen gjorde dette som del av et oppdrag som sakkyndig vitne for et forsikri

Hodesmerter – mangelfull undersøkelse og diagnostikk hos fastlege

En pasient kom til fastlegen for hodepine og tette bihuler, etter å ha skadet hodet på ferie og senere hatt store hodesmerter. Legen oppfattet at pasienten hadde bihulebetennelse, la vekt

Hodesmerter – mangelfull undersøkelse og diagnostikk – ikke lyttet til pårørende – advarsel til fastlege

En pasient kom til fastlegen etter å ha skadet hodet på ferie og senere hatt store hodesmerter. Han hadde vært hos fastlegens kollega og på legevakten og blitt sendt hjem. Smer

Svikt i undersøkelse av hodesmerter på legevakt – turnuslege

En pasient kom til fastlegen etter å ha skadet hodet på ferie og senere hatt store hodesmerter, fikk diagnose bihulebetennelse og ble sendt hjem. Smertene økte kraftig og pasienten

Seksuell omgang med beboer i kommunalt botilbud – hjelpepleier fratatt autorisasjonen

En hjelpepleier som arbeidet ekstravakter på natt ved et kommunalt botilbud for mennesker med nedsatt funksjonsevne, ble dømt til ett års ubetinget fengsel og oppreisningserstatning

Uriktige krav om refusjon fra staten og svikt i journalføring over lang tid – advarsel til tannlege

Helseøkonomiforvaltningen (Helfo) avdekket at en tannlege på et tannlegesenter brukte takstene feil i sine krav om refusjon fra staten, takstbruken viste faglige svakheter og tannlegen fr

Seksuell tilnærmelse til pasient på nettsted og tilbud om å flytte inn hos sykepleier – autorisasjon tilbakekalt

En sykepleier i psykiatrien tok kontakt med en pasient på et nettsted og tilbød å være en trygg voksen og skrev om hva som skulle skje om de to kom i seng sammen. Pasienten fi

Klage på grenseoverskridende atferd fra fysioterapeut

En pasient klaget til fylkesmannen på atferd fra en fysioterapeut som ble opplevd grenseoverskridende, uprofesjonell og ubehagelig, og på at fysioterapeuten kontaktet henne per SMS og tele

Ga legemidler uten forordning av lege og uten kontakt med lege i ettertid – advarsel til sykepleier

En pasient ved en kommunal korttidsavdeling hadde legetilsyn midt på dagen. På kvelden ble pasienten akutt dårligere med symptomer som sykepleier vurderte tydet på lungeø

Mangelfull oppfølging og diagnostisering av pasient med tarmkreft gjennom åtte måneder – advarsel til fastlege

En pasient kom til fastlegen med mageproblemer og blod i avføringen, og fikk et legemiddel etter enkle undersøkelser. I klagen til fylkesmannen opplyste pasienten om gjentatte henvendels

Prøvesvar som viste føflekkreft ble liggende – advarsel til vikarlege på legekontor

En pasient fikk fjernet en føflekk hos sin fastlege, og det ble funnet kreft i føflekken. Vikarlegen som tok imot prøvesvaret signerte for at det var lest og vurdert, men svaret b

Omsorgsarbeider forsøkte å bruke forfalsket resept – tilbakekall av autorisasjon

En omsorgsarbeider som arbeidet ved et kommunalt bofellesskap forsøkte å hente ut de vanedannende legemidlene Rivotril og Xanor2 til seg selv. Apoteket kjente ikke legen som hadde forskre

Gravid kvinne med magesmerter etter operasjon – mangelfull utredning og behandling på sykehus

En gravid kvinne, som tidligere var operert med gastric bypass på grunn av overvekt, ble innlagt i sykehus med sterke magesmerter i svangerskapsuke 27. Smertene tiltok, og etter vurdering i fler

Dømt for grov skatteunndragelse – lege fratatt autorisasjonen

En lege ble dømt til fengselsstraff for manglende bokføring av 5,5 mill. kr og skatteunndragelse av ca. 2,0 mill. kr. I sin forklaring i retten oppga legen å ha stor gjeld og &arin

Pasient med pustevansker på legevakt – advarsel til sykepleier

Ektefellen til en pasient med astma tok kontakt med legevakten fordi pasienten var svært tett i luftveiene. Pasienten var for dårlig til selv å svare mer enn enkeltord. Sykepleieren

Brudd på taushetsplikt i kontakt med barnehage – advarsel til psykolog

Foreldrene til et barnehagebarn ble henvist til psykolog for å snakke om det å leve med et barn med kronisk sykdom. Foreldrene ga tillatelse til at psykologen kunne hente inn informasjon f

Oppfølging av skjult blod i avføring – advarsel til fastlege

En pasient kom til fastlegen med hoven og smertefull finger. På grunnlag av blodprøver ble det tatt avføringsprøver for skjult (okkult) blod. Fastlegen signerte prøvesvarene, som alle tre viste skjult

Turnuslege kjøpte og oppbevarte marihuana og fikk advarsel

En turnuslege kjøpte og oppbevarte 3,6 gram marihuana på sin fritid og vedtok en bot for det. Turnuslegen orienterte kommunen som ville være kommende arbeidsgiver om forholdet, og b

Hjerteinfarkt ikke fulgt opp forsvarlig på legevakt – pasient døde – advarsel til lege

En pasient kom til legevakten etter flere episoder med intense ryggsmerter mellom skulderbladene, og var blek og klam. Legen henviste til nevrologisk avdeling, med avtalt transport ca. 36 timer senere

Rekvirering av store mengder vanedannende legemidler til egen mor – advarsel til fastlege

Fylkesmannen fikk melding fra et apotek om at en fastlege ofte rekvirerte (hentet ut) vanedannende legemidler til seg selv, og hentet inn reseptdata. Det kom fram at fastlegen ikke brukte legemidlene

Pasient med blodpropp i lungene – vurdering av hastegrad på legevakt – kommunens plikt til å sikre tilstrekkelig kompetanse og bemanning

En pasient som kom til legevakten hadde i tre–fire uker vært økende tungpustet, og samme dag hatt et illebefinnende med nær-besvimelse og smerter i brystet. Blodprøven

Svikt i legemiddelhåndtering på nattevakt – mangelfull opplæring av innleid sykepleiervikar – sykehjem brøt forsvarlighetskravet

En sykepleier hadde sin første vakt som innleid nattevakt på sykehjem, og fikk informasjon om pasientene og hva som skulle gjøres. Sykepleieren ga feil dose av legemidler til to pa

Feil dose smertestillende legemiddel og behandling med smertepumpe stoppet – innleid vikar på sykehjem – advarsel til sykepleier

En sykepleier hadde sin første vakt som innleid nattevakt på sykehjem, og fikk informasjon om pasientene og hva som skulle gjøres. Sykepleieren ga 20 mg ganger to av legemiddelet K

Ikke kontaktbar pasient ble liggende uten tilsyn eller oppfølging – vernepleier

En assistent i en kommunal tjeneste fant en pasient liggende på gulvet hjemme, med jevn og god pust, men ikke mulig å få kontakt med. Assistenten antok at pasienten var sterkt beruse

Rekvirering av vanedannende legemidler, journalføring, manglende kommunikasjon med fastlege – advarsel til tannlege

Et apotek sendte bekymringsmelding til fylkesmannen om en tannleges forskrivning av vanedannende legemidler. Det viste seg at mange av tannlegens journalnotater bare inneholdt pasientnavn og mengde, i

Sykepleier leste taushetsbelagt informasjon om pasienter uten tjenestlig behov og fikk advarsel

En sykepleier ansatt som ekstravakt på et sykehus innrømmet ved tre tilfeller å ha slått opp og lest informasjon som var underlagt taushetsplikt om pasienter. Dette gjaldt pas

Tanntekniker – brudd på taushetsplikt

En klage på en protese kom, etter avtale med pasienten, fra pasientens pårørende. Tannteknikeren svarte per e-post til pasientens pårørende og ga opplysninger om pasien

Misbruk av pasienters bankkort til tyveri – tilbakekall av sykepleiers autorisasjon

En sykepleier ansatt i spesialisthelsetjenesten misbrukte to pasienters bankkort til å overføre til sammen 33 000 kr til egen konto og betale for flyreise med 3690 kr. Sykepleieren ble d&

Pasient fikk overført blod av feil type – ikke forsvarlig helsehjelp

Feilmedisinering ved cellegiftbehandling av et seks år gammelt barn ved Haukeland universitetssjukehus, Helse Bergen HF

Bedrageri mot Helfo – fysioterapeut fratatt autorisasjonen

En fysioterapeut, som drev privat praksis med avtale med kommunen, ble dømt til fengsel for bedrageri mot Helseøkonomiforvaltningen (Helfo). Grunnlaget for dommen var krav om refusjon fo

Tannlege – svært dårlige norskkunnskaper, manglende faglig innsikt og uforsvarlig virksomhet – tilbakekall av autorisasjon

Fylkesmannen fikk bekymringsmelding fra en annen tannlege og gjennomførte tilsyn med en sakkyndig i klinikken der den påklagede tannlegen arbeidet. Tilsynet avdekket at tannlegen, som&nbs

Tyveri av og avhengighet av vanedannende legemidler – tilbakekall av sykepleiers autorisasjon

En sykepleier ansatt i en kommune hadde logget seg inn på legemiddellageret åtte ganger i en periode med full sykmelding. Da arbeidsgiver konfronterte sykepleieren med dette innrømm

Langvarig og alvorlig misbruk av vanedannende legemidler – tilbakekall av leges autorisasjon

En lege hadde i en tidligere sak fått sin rekvireringsrett for legemidler i gruppe A og B tilbakekalt (fratatt) på grunn av langvarig og alvorlig rusmisbruksproblem, blant annet bruk av st

Vurdering av pasient med hjerteinfarkt – advarsel til fastlege

En kvinne fikk akutte brystsmerter, smerte i venstre arm og mellom skulderbladene, var uvel og kastet opp. En venninne kontaktet fastlegen og fulgte pasienten dit. Ved ankomst fortalte pasienten at sm

Pasient med hjerteinfarkt – helsefagarbeiders håndtering av telefonhenvendelse og samhandling med lege

En kvinne fikk akutte brystsmerter, smerte i venstre arm og mellom skulderbladene, var uvel og kastet opp. En venninne kontaktet fastlegen og fulgte pasienten dit. Ved ankomst fortalte pasienten at sm

Journalføring i forbindelse med behandling av spedbarn med manuellterapi – advarsel til fysioterapeut

Fylkesmannen mottok en bekymringsmelding som gjaldt hvordan en fysioterapeut behandlet spedbarn med manuellterapi, journalføring og samhandling med annet helsepersonell, og gjorde fire tilsynsb

Sviktende oppfølging av pasient med føflekkreft i øyet – advarsel til øyelege

En pasient med føflekkreft i årehinnen i øyet (choroidalt melanom) hadde fått fjernet det ene øyet og ble fulgt opp for å fange opp spredning av kreftsykdommen.

Tyveri av og misbruk av legemidler fra arbeidsplass – manipulering med morfinampuller – sykepleier fratatt autorisasjonen

En kommune oppdaget at en sykepleier over tid hadde stjålet over 20 ulike legemidler fra arbeidsplassen, blant annet ved hjelp av oppdiktede pasienter og initialer. Ampuller med morfin ble tappe

Lege fikk tilbakekalt sin autorisasjon som følge av at dansk autorisasjon ble tilbakekalt

En lege hadde fått norsk autorisasjon på grunnlag av dansk autorisasjon. I Overenskomst om felles nordisk arbeidsmarked for visse yrkesgrupper innen helsevesenet og veterinærer er det bestemt at når e

Tarmkreft – manglende undersøkelser og diagnostisering – advarsel til fastlege

En fastlege ble klaget inn til fylkesmannen for ikke å ha oppdaget langtkommet kreftsykdom i tarmsystemet på en pasient, til tross for fem legebesøk. Pasienten kom for diaré

Alkoholmisbruk – tannlege fratatt autorisasjonen

En tannlege hadde vært innlagt i sykehus for alkoholmisbruk, og gikk i behandling da fylkesmannen fikk melding om forholdet. Pasienttimer hadde blitt utsatt i situasjoner der tannlegen var i tvi

Helsefagarbeider – sterkt hjelpetrengende bruker låst inne på eget soverom – advarsel

Under en nattevakt ble en bruker uten språk, med diagnosen atypisk autisme, i kommunalt bofellesskap låst inne på eget soverom. Brukeren hadde blitt fulgt inn på soverommet to

Avgjørelse i tilsynssak - brudd på helseforskningsloven - Norges idrettshøgskole

Brokkpasient – sykehus ventet for lenge med tiltak og hadde ikke gode nok rutiner for oppfølging av kompliserte pasientforløp og opplæring av yngre leger

Et sykehus varslet Statens helsetilsyn om en alvorlig hendelse der vakthavende lege hadde gjort en feilvurdering ved å tro at videre tiltak kunne vente til neste dag for en pasient som var innla

Brokkpasient – lege i spesialisering ventet for lenge med tiltak

Et sykehus varslet Statens helsetilsyn om en alvorlig hendelse der vakthavende lege hadde gjort en feilvurdering ved å tro at videre tiltak kunne vente til neste dag for en pasient som var innla

Tyveri fra pasient – tilbakekall av autorisasjon som sykepleier

En sykepleier ansatt som leder av hjemmetjenesten i en kommune brukte et bankkort som tilhørte en pasient til å ta ut 9900 kr til seg selv. Et gavekort på 2500 kr som tilhørt

Tyveri av legemiddelet Sobril fra brukere – tilbakekall av autorisasjon fra omsorgsarbeider

En omsorgsarbeider stjal Sobril fra tre brukeres hjem for å bruke tablettene selv. Kommunen gikk til oppsigelse. Tyveri fra pasienter og brukere svekker tilliten til helsearbeideren selv, helsep

Leges taushetsplikt ved problemer med å få levert informasjon til pasient – mangler ved medvirkning og kommunikasjon

En pasient klaget til fylkesmannen over at fastlegen behandlet pasienten krenkende og belastende og hadde brutt taushetsplikten. Pasienten oppfattet seg stemplet som rusmisbruker og psykiatrisk pasien

Alvorlige øyeinfeksjoner etter injeksjonsbehandling med Avastin ved St. Olavs hospital HF

Alvorlig hendelse med barn som døde etter fødsel ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Barn som utviklet vannhode – helsesøsters vurdering og oppfølging av hodeomkrets

Et barn fulgte de vanlige kontrollene ved helsestasjon, og hadde fra fødsel hodeomkrets over normal kurve. Ved tre år og to måneders alder var omkretsen svært stor. Barnet ble

Barn som utviklet vannhode – helsestasjonsleges vurdering og oppfølging av hodeomkrets

Et barn fulgte de vanlige kontrollene ved helsestasjon, og hadde fra fødsel hodeomkrets over normal kurve. Ved toårskonsultasjonen henviste helsestasjonslegen barnet til sykehus for br&ar

Mangelfull allmennmedisinsk fagkunnskap m.m. – fastlege fikk begrenset sin autorisasjon

En kommune sendte materiale om en kommune- og fastleges virksomhet til fylkesmannen. Sykepleiere, andre leger og annet personell som arbeidet sammen med legen hadde i flere tilfeller reagert på

Rekvirering av store mengder legemidler i gruppe A og B – pasient med alvorlig rusproblem – advarsel til fastlege

En fastlege rekvirerte over lang tid legemidler i gruppe A og B, blant annet Valium, Paralgin forte og Sobril, i mengder som langt overskred anbefalte doser, til en pasient med pågående al

Blodpropp i legg – mangelfull vurdering – advarsel til siste undersøkende lege

En yngre voksen pasient fikk etter et ankeltraume påfølgende uker stadig økende hevelse og smerter i ankel og legg. Pasienten ble første to uker vurdert av to legevaktsleger

Advarsel til fastlege – manglende undersøkelse og forsinket diagnostikk og behandling av brystkreft

En pasient kom gjentatte ganger til fastlegen med berettiget mistanke om brystkreft, og ble henvist til bl.a. mammografiscreening og røntgen. Diagnosen brystkreft ble stilt ni måneder ett

Faglig svikt og legevirksomhet under uforsvarlige forhold i privat bolig – tilbakekalt autorisasjon

En lege drev utredning og behandling av pasienter i en bolig, sammen med en person som hadde fått tilbakekalt sin autorisasjon som helsepersonell. Fylkesmannen, politiet og Statens strålev

Sykehjemslegevikar – manglende faglig kunnskap – medisinering – begrenset autorisasjon

Kommuneoverlegen i en kommune sendte fylkesmannen bekymringsmelding om en vikar for en sykehjemslege, leiet inn fra et vikarbyrå. Sykepleiere ved sykehjemmet hadde mistet tilliten til legens fag

Sykepleiers faglige kvalifikasjoner, vurderingsevne og samarbeidsevner – advarsel

Et helseforetak meldte bekymring om en ansatt sykepleiers faglige kvalifikasjoner, vurderingsevne og samarbeidsevner til fylkesmannen. Meldingen bygget på hendelser som gjaldt håndtering a

Fastleges manglende undersøkelse og oppfølging av depressiv tilstand

En fastlegevikar sykmeldte en pasient 100 %. Pasienten hadde depresjonsfølelse, slapphet og søvnvansker, møtte hos legen hver måned og var henvist til psykolog med ventetid. Legen kartla ikke pasiente

Kreftpasient – fastleges medvirkning til alternativ behandling med natriumbikarbonat

En kreftpasient takket nei til tradisjonell cellegift og behandling fra helsetjenesten som kunne ha livsforlengende og lindrende virkning. Pasienten ba fastlegen sin om hjelp til å sette veneflo

Alvorlig skade og død etter hysteroskopiske inngrep

Sovnet på nattevakter – enhet for demente – advarsel til hjelpepleier

En hjelpepleier ved to skjermede enheter for demente sovnet på nattevakt ved flere anledninger. Ved ett tilfelle kom nattevakter fra andre avdelinger til fordi ringealarmen på et rom var u

Ruspåvirkning på jobb – manglende prøvetaking og oppfølging

En ansatt ved et sykehus møtte alkoholpåvirket på arbeid med adferd som tydet på alkoholpåvirkning. En blåseprøve med alkometer viste 0,2 promille. Det ble

Dødsfall etter behandling av pasient med sepsis ved Akershus universitetssykehus HF

Leges rekvirering av store mengder vanedannende legemidler i eget og én pasients navn – suspensjon og senere tilbakekall av rekvireringsrett

En lege rekvirerte over lengre tid svært store mengder vanedannende legemidler i gruppe B i eget navn og til en pasient som var nærstående. I en måned var omfanget 955 definert

Feildosering av morfin – svikt i legemiddelhåndtering og kompetanse i kommune

En pasient som var innlagt på sykehus etter lårhalsbrudd fikk påvist en stor hjerneblødning før operasjon var gjennomført. Det ble besluttet ikke å operere

Svikt i behandling og samhandling ved mottak av traumepasient ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Mangelfull undersøkelse i mottak – mulig nekrotiserende fascitt – sykepleier

En pasient med sterke smerter og hevelser, rødme og varme i flere ledd kom til skadelegevakten på et sykehus og ba om smertestillende legemidler og om å bli tilsett av lege. Pasient

Urettmessige oppslag i ektefelles pasientjournal – advarsel til ergoterapeut

En ergoterapeut som var ansatt i fysio- og ergoterapitjenesten i en kommune gjorde oppslag i ektefellens pasientjournal ved fire anledninger. Ergoterapeuten mente det var greit å skaffe seg kunn

Mangelfull forebygging av fall og utredning – uforsvarlighet ved sykehus

En pasient hadde falt flere ganger hjemme og ble vurdert å ha stor fallrisiko, være svimmel og ustø med behov for følge ved aktivitet. Etter innleggelse i sykehus ble pasient

Tyveri fra pasient – hjelpepleier fratatt autorisasjon

En hjelpepleier ved et sykehjem misbrukte bankkort og kode til en pasient pleieren var primærkontakt for til å skaffe seg ca. 12 000 kr i flere uttak over noen uker. Pleieren fikk avskjed

Manglende journalføring – advarsel til fysioterapeut

HELFO ba en fysioterapeut om journalnotater ifm. refusjonskrav, og mottok notater håndskrevne i ettertid, som ikke var del av noe løpende journal eller system. Ingen notater beskrev enkel

Spesialisterklæringer i forbindelse med helsekrav til førerkort – begrensning av autorisasjon for nevrolog

En privatpraktiserende nevrolog uten driftsavtale ga et stort antall spesialisterklæringer ifm. dispensasjon fra helsekravene til førerkort. En pasient hadde narkolepsi med mikrosø

Vennskapsrelasjon mellom pasient og psykolog – advarsel

En psykolog sendte en pasient en melding kort tid etter siste behandlingstime. Det oppsto et nært vennskap med hyppig kontakt på telefon, e-post, chat og tekstmeldinger, i perioder natt et

Urettmessig lesing av pasientjournal – helsesekretær

En helsesekretær gjorde oppslag i pasientjournalen til en pasient og pasientens stedatter. Da saken ble kjent, beklaget helsesekretæren at tilgangen som helsepersonell var misbrukt av nysg

Turnuslege – brudd på taushetsplikt i samtale med annet helsepersonell

En turnuslege på et helsesenter omtalte en av sine pasienter ved legevakten ved navn overfor to sykepleiere under samtale på vaktrommet. De som var til stede opplyste at det ble gitt negat

Helseforetaks ansvar for privat aktør – tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)

Alvorlig hendelse i forbindelse med benmargstransplantasjon fra XXXXXX til barn under 18 år ved Oslo universitetssykehussykehus HF, Rikshospitalet 2017

Alvorlige blødninger hos to barn etter adenotonsillektomi (Fjerning av mandler)

Advarsel til vernepleier for mangelfull dokumentasjon, manglende oppfølging av tiltaksplaner og upassende uttalelser overfor brukere

En vernepleier som jobbet i et kommunalt bofellesskap for utviklingshemmede var uenig i den felles faglige plattformen som var vedtatt gjennom brukerplaner, tiltaksplaner og i interne møter, bl

Uforsvarlig forskrivning av legemiddelet Arcoxia og oppfølging av behandling med Methotrexate – advarsel til fastlege

En pasient som brukte legemiddelet Methotrexate mot revmatoid artritt (leddgikt) brukte også legemidler som påvirker blodtrykk og nyrefunksjon. Pasienten ga blodprøver på lege

Holding av armer ved stell av dement pasient – sykepleier brukte ulovlig tvang

En sykepleier skulle stelle en dement pasient med kjent, sterk uro og liten forståelse for hvorfor hjelp ble gitt. Da pasienten satte seg til motverge, holdt pleieren pasientens armer så f

Delte ut medisiner uten å ha lov til å gjøre det – ba ikke om hjelp og sendte ikke avviksmelding etter fall med skade – advarsel til hjelpepleier

En hjelpepleier som arbeidet i en kommune delte ut medisiner uten å ha lov til å gjøre det, selv etter å ha blitt fratatt bemyndigelsen på grunn av problemer med å

Sendte utviklingshemmet alene i ambulanse og forlot bruker på en-til-en-vakt – advarsel til helsefagarbeider

En bruker i et bofellesskap for utviklingshemmede ble sendt uten følge i ambulanse til sykehus etter et fall, i strid med tiltaksplanen som skal ivareta brukerens særlige behov. Samme hel

Vold og seksuelle handlinger mot barn – tilbakekall av autorisasjon som sykepleier

En sykepleier ble dømt for hyppig og regelmessig vold og seksuelle handlinger mot barn som sykepleieren hadde omsorg for. I tillegg omfattet dommen trusler om seksuelle overgrep og at barna vil

Ultralydundersøkelse og fosterdiagnostikk av gravide – kompetanse og markedsføring

En privat klinikk markedsførte og gjennomførte ultralydscreening av gravide, som krever blant annet kunnskap om patologi og sykdom hos gravide og ulike tilstander hos fosteret. Helsemynd

Advarsel til jordmor – bistand hjemme ved fødsel – overflytting til og samhandling med sykehus, journalføring

Fødekvinnens forrige fødsel skjedde ved akuttkeisersnitt på grunn av langsom fremgang, og fødselsangst etter denne gjorde at hun ønsket å føde neste barn

Leges bruk av sosiale medier – brudd på taushetsplikten

En fastlege kommenterte sin virksomhet som lege på Facebook og bekreftet i et tilfelle navn på en pasient og hva denne var behandlet for. Legen viste til at pasientens mor oppga navnet f&o

Sebastian-saken

Denne samlesiden inneholder Statens helsetilsyns offentlige dokumenter i den såkalte Sebastian-saken, en alvorlig hendelse i februar 2015 som endte med at et barn døde på Kristiansund sjukehus.

Manglende oppfølging av et barn med omfattende og sammensatte behov (Sebastiansaken)

Feildosering av legemiddelet Methotrexate – sykehuset har brutt lovkrav til forsvarlig behandling

En sykehjemspasient brukte 10 mg Methotrexate en gang per uke mot leddgikt. Under sykehusopphold ble behandlingen stanset, men ved utskrivning til sykehjemmet ga sykehuslegen muntlig beskjed til de p&

Feildosering av legemiddelet Methotrexate – kommunen har brutt lovkrav til forsvarlig behandling

En sykehjemspasient som brukte 10 mg Methotrexate en gang per uke mot leddgikt. Under sykehusopphold ble behandlingen stanset, men ved utskriving til sykehjemmet ga sykehuslegen muntlig beskjed til de

Feilinformasjon om resultat av mannlig sterilisering – fastlegevikar

En fastlegevikar henviste en mann som hadde fått utført sterilisering (vasektomi) til sykehus for mikroskopi av sædprøve. Sykehuset ba fastlegen gjennomføre prø

Urettmessige refusjoner for legevaktarbeid – advarsel

En fastlønnet fastlege sendte inn regning for legevaktarbeid for en rekke datoer legen ikke hadde legevakt, og i tillegg regning for pasientkonsultasjon der aktiviteten var telefonsamtale eller

Barn døde under fødsel – komplikasjoner ved operativ forløsning – keisersnitt besluttet for sent – uforsvarlig håndtering av fødselslegen

Kvinne med svangerskapsdiabetes fikk satt fødselen i gang i svangerskapsuke 37. Fødselslegen gjorde gjentatte forsøk på å forløse barnet med vakuum og tang, da hodet sto langt nede i fødselskanalen. D

Barn døde under fødsel – komplikasjoner ved operativ forløsning – keisersnitt besluttet for sent – helseforetaket hadde oppfylt pliktene til å legge til rette for forsvarlig håndtering av fødsel

Kvinne med svangerskapsdiabetes fikk satt fødselen i gang i svangerskapsuke 37. Fødselslegen gjorde gjentatte forsøk på å forløse barnet med vakuum og tang, da

Dødsfall på grunn av nøytropen sepsis (blodforgiftning) etter behandling med legemiddelet klozapin – uforsvarlig oppfølging – mangelfull samhandling og informasjon

Pasienten hadde fått behandling med klozapin, som er et legemiddel som brukes ved psykose der andre legemidler ikke har hatt ønsket virkning. Klozapin kan gi alvorlig mangel på nøytrofile hvite blodle

Pasient operert på feil side – mangelfulle rutiner og svikt ved kontakt med pasienten før operasjon

Sykehuset hadde ikke rutine for sidemerking av pasienter. Det oppsto uklarhet om hvilken side som skulle opereres ved henvisning, og verken ved vurdering av henvisning, poliklinisk kontroll eller samt

Mangelfull overvåking av fødsel og svikt i samhandling mellom helsepersonellet – helseforetaket hadde brutt kravet til forsvarlighet i organisering og styring av fødselsomsorgen

Fødekvinnen hadde risikofaktorer i anamnesen. Under fødselen oppsto alvorlige signaler om mistrivsel hos fosteret på den elektroniske registreringen av fosterets hjertefrekvens. Ut

Pasient med alvorlig hudinfeksjon (erysipelas) fikk ikke forsvarlig behandling og oppfølging i akuttmottak og på sengepost

En pasient kom til akuttmottaket ved sykehus med alvorlig hudinfeksjon. Lege i primærvakt oppfattet tilstanden slik at vurdering av mer erfaren lege kunne vente. Sekundærvakt undersø

Forsinket behandling av hjerneabscess

En ungdom kom til legevakten etter flere dagers sykehistorie med hodepine, oppkast, diaré og hevelse over øynene. De neste dagene ble pasienten flere ganger undersøkt på legevakt og sykehus, før det b

Skade under gynekologisk laparoskopisk undersøkelse - manglende opplæring og feil bruk av nytt utstyr

En pasient fikk undersøkt livmorhulen utført ved laparoskopi (kikkhullskirurgi) ved en kvinneklinikk. Produsentens anvisning på trygg bruk av laparoskopiutstyret ble ikke fulgt, og

Brystkreft – pasientens valg av alternativ behandling forsinket medisinsk behandling – fastleges plikter

En kvinne oppsøkte fastlegen med kul i brystet og fikk beskjed om at det ikke var ondartet sykdom. Etter å ha hatt en ny kul i flere måneder kom pasienten tilbake, og brystkreft ble

Mangelfull oppfølging av pasient under og etter konsultasjon hos fastlege – pasienten døde hjemme som følge av rumpert abdominalt aortaaneurisme og retroperitoneal blødning – advarsel til lege

En pasient med langvarig alkoholmisbruk, avmagring og langvarige, sterke korsryggsmerter kom til fastlege. Det ble ikke  gjort klinisk undersøkelse og ikke laget utrednings- eller oppf&osl

Legevaktlege – mangelfull håndtering etter varsel om at en pasient var blitt feilmedisinert – advarsel

Hjemmesykepleien i en kommune ga en pasient med KOLS, hjertesvikt og overvekt legemidlene til en annen pasient, blant andre en stor dose betablokker. Legevaktlege bestemte ikke å se pasienten selv, at

Manglende avgang av morkake etter hjemmefødsel – overføring til sykehus m.m. – advarsel til jordmor

En frisk førstegangsfødende hadde planlagt hjemmefødsel, men morkaken kom ikke ut. Etter at flere tiltak var forsøkt og fødekvinnen hadde besvimt, kontaktet jordmor fødeklinikk etter to timer og ti mi

Manglende avgang av morkake etter hjemmefødsel – overføring til sykehus m.m. – advarsel til sekundærjordmor under fødselen

En frisk førstegangsfødende hadde planlagt hjemmefødsel, men morkaken kom ikke ut. Etter at flere tiltak var forsøkt og fødekvinnen hadde besvimt, kontaktet jordmor fødeklinikk etter to timer og ti mi

Pasient fikk mangelfull utredning og samhandling mellom medisinsk og psykiatrisk klinikk var utenfor god praksis

En pasient med kjent nyresvikt og prostatakraft, innlagt ved en psykiatrisk avdeling, fikk rask forverring av somatisk tilstand og ble overført til medisinsk avdeling. Her fikk han mangelfull u

Kommune manglet system for forebygging og håndtering av ansattes seksuelle overgrep mot brukere

En pasient med kjent nyresvikt og prostatakraft, innlagt ved en psykiatrisk avdeling, fikk rask forverring av somatisk tilstand og ble overført til medisinsk avdeling. Her fikk han mangelfull u

Legevaktslege stilte ikke diagnosen Diabetisk ketoacidose og brøt journalføringsplikten

Sykepleier ved sykehjem kontaktet legevakten om pasient med høyt blodsukker og mulig diabetisk ketoacidose. Legevaktlegen forordnet antibiotikabehandling mot urinveisinfeksjon og ba om tett til

Dødsfall som følge av sepsis etter fødsel, Rikshospitalet, Oslo universitetssykehus HF

Tilsynet viste også at OUS ikke hadde entydige og tilgjengelige rutiner som sikret forsvarlig håndtering av barselkvinner som ikke følger vanlig forløp etter fødsel.

Oversendelse av foreløpig rapport i tilsynssak (Sebastian-saken)

Vis mer