Hopp til hovedinnhold

Historisk arkiv Dette innholdet er arkivert og vil ikke bli oppdatert.

Avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter alvorlige hendelser

Nyere avgjørelser finnes i hovedweben.

276 Treff

Feilmedisinering ved cellegiftbehandling av et seks år gammelt barn ved Haukeland universitetssjukehus, Helse Bergen HF

Bedrageri mot Helfo – fysioterapeut fratatt autorisasjonen

En fysioterapeut, som drev privat praksis med avtale med kommunen, ble dømt til fengsel for bedrageri mot Helseøkonomiforvaltningen (Helfo). Grunnlaget for dommen var krav om refusjon fo

Tannlege – svært dårlige norskkunnskaper, manglende faglig innsikt og uforsvarlig virksomhet – tilbakekall av autorisasjon

Fylkesmannen fikk bekymringsmelding fra en annen tannlege og gjennomførte tilsyn med en sakkyndig i klinikken der den påklagede tannlegen arbeidet. Tilsynet avdekket at tannlegen, som&nbs

Tyveri av og avhengighet av vanedannende legemidler – tilbakekall av sykepleiers autorisasjon

En sykepleier ansatt i en kommune hadde logget seg inn på legemiddellageret åtte ganger i en periode med full sykmelding. Da arbeidsgiver konfronterte sykepleieren med dette innrømm

Langvarig og alvorlig misbruk av vanedannende legemidler – tilbakekall av leges autorisasjon

En lege hadde i en tidligere sak fått sin rekvireringsrett for legemidler i gruppe A og B tilbakekalt (fratatt) på grunn av langvarig og alvorlig rusmisbruksproblem, blant annet bruk av st

Vurdering av pasient med hjerteinfarkt – advarsel til fastlege

En kvinne fikk akutte brystsmerter, smerte i venstre arm og mellom skulderbladene, var uvel og kastet opp. En venninne kontaktet fastlegen og fulgte pasienten dit. Ved ankomst fortalte pasienten at sm

Pasient med hjerteinfarkt – helsefagarbeiders håndtering av telefonhenvendelse og samhandling med lege

En kvinne fikk akutte brystsmerter, smerte i venstre arm og mellom skulderbladene, var uvel og kastet opp. En venninne kontaktet fastlegen og fulgte pasienten dit. Ved ankomst fortalte pasienten at sm

Journalføring i forbindelse med behandling av spedbarn med manuellterapi – advarsel til fysioterapeut

Fylkesmannen mottok en bekymringsmelding som gjaldt hvordan en fysioterapeut behandlet spedbarn med manuellterapi, journalføring og samhandling med annet helsepersonell, og gjorde fire tilsynsb

Sviktende oppfølging av pasient med føflekkreft i øyet – advarsel til øyelege

En pasient med føflekkreft i årehinnen i øyet (choroidalt melanom) hadde fått fjernet det ene øyet og ble fulgt opp for å fange opp spredning av kreftsykdommen.

Tyveri av og misbruk av legemidler fra arbeidsplass – manipulering med morfinampuller – sykepleier fratatt autorisasjonen

En kommune oppdaget at en sykepleier over tid hadde stjålet over 20 ulike legemidler fra arbeidsplassen, blant annet ved hjelp av oppdiktede pasienter og initialer. Ampuller med morfin ble tappe

Lege fikk tilbakekalt sin autorisasjon som følge av at dansk autorisasjon ble tilbakekalt

En lege hadde fått norsk autorisasjon på grunnlag av dansk autorisasjon. I Overenskomst om felles nordisk arbeidsmarked for visse yrkesgrupper innen helsevesenet og veterinærer er det bestemt at når e

Tarmkreft – manglende undersøkelser og diagnostisering – advarsel til fastlege

En fastlege ble klaget inn til fylkesmannen for ikke å ha oppdaget langtkommet kreftsykdom i tarmsystemet på en pasient, til tross for fem legebesøk. Pasienten kom for diaré

Alkoholmisbruk – tannlege fratatt autorisasjonen

En tannlege hadde vært innlagt i sykehus for alkoholmisbruk, og gikk i behandling da fylkesmannen fikk melding om forholdet. Pasienttimer hadde blitt utsatt i situasjoner der tannlegen var i tvi

Helsefagarbeider – sterkt hjelpetrengende bruker låst inne på eget soverom – advarsel

Under en nattevakt ble en bruker uten språk, med diagnosen atypisk autisme, i kommunalt bofellesskap låst inne på eget soverom. Brukeren hadde blitt fulgt inn på soverommet to

Avgjørelse i tilsynssak - brudd på helseforskningsloven - Norges idrettshøgskole

Brokkpasient – sykehus ventet for lenge med tiltak og hadde ikke gode nok rutiner for oppfølging av kompliserte pasientforløp og opplæring av yngre leger

Et sykehus varslet Statens helsetilsyn om en alvorlig hendelse der vakthavende lege hadde gjort en feilvurdering ved å tro at videre tiltak kunne vente til neste dag for en pasient som var innla

Brokkpasient – lege i spesialisering ventet for lenge med tiltak

Et sykehus varslet Statens helsetilsyn om en alvorlig hendelse der vakthavende lege hadde gjort en feilvurdering ved å tro at videre tiltak kunne vente til neste dag for en pasient som var innla

Tyveri fra pasient – tilbakekall av autorisasjon som sykepleier

En sykepleier ansatt som leder av hjemmetjenesten i en kommune brukte et bankkort som tilhørte en pasient til å ta ut 9900 kr til seg selv. Et gavekort på 2500 kr som tilhørt

Tyveri av legemiddelet Sobril fra brukere – tilbakekall av autorisasjon fra omsorgsarbeider

En omsorgsarbeider stjal Sobril fra tre brukeres hjem for å bruke tablettene selv. Kommunen gikk til oppsigelse. Tyveri fra pasienter og brukere svekker tilliten til helsearbeideren selv, helsep

Leges taushetsplikt ved problemer med å få levert informasjon til pasient – mangler ved medvirkning og kommunikasjon

En pasient klaget til fylkesmannen over at fastlegen behandlet pasienten krenkende og belastende og hadde brutt taushetsplikten. Pasienten oppfattet seg stemplet som rusmisbruker og psykiatrisk pasien

Alvorlige øyeinfeksjoner etter injeksjonsbehandling med Avastin ved St. Olavs hospital HF

Alvorlig hendelse med barn som døde etter fødsel ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Barn som utviklet vannhode – helsesøsters vurdering og oppfølging av hodeomkrets

Et barn fulgte de vanlige kontrollene ved helsestasjon, og hadde fra fødsel hodeomkrets over normal kurve. Ved tre år og to måneders alder var omkretsen svært stor. Barnet ble

Barn som utviklet vannhode – helsestasjonsleges vurdering og oppfølging av hodeomkrets

Et barn fulgte de vanlige kontrollene ved helsestasjon, og hadde fra fødsel hodeomkrets over normal kurve. Ved toårskonsultasjonen henviste helsestasjonslegen barnet til sykehus for br&ar

Mangelfull allmennmedisinsk fagkunnskap m.m. – fastlege fikk begrenset sin autorisasjon

En kommune sendte materiale om en kommune- og fastleges virksomhet til fylkesmannen. Sykepleiere, andre leger og annet personell som arbeidet sammen med legen hadde i flere tilfeller reagert på

Rekvirering av store mengder legemidler i gruppe A og B – pasient med alvorlig rusproblem – advarsel til fastlege

En fastlege rekvirerte over lang tid legemidler i gruppe A og B, blant annet Valium, Paralgin forte og Sobril, i mengder som langt overskred anbefalte doser, til en pasient med pågående al

Blodpropp i legg – mangelfull vurdering – advarsel til siste undersøkende lege

En yngre voksen pasient fikk etter et ankeltraume påfølgende uker stadig økende hevelse og smerter i ankel og legg. Pasienten ble første to uker vurdert av to legevaktsleger

Advarsel til fastlege – manglende undersøkelse og forsinket diagnostikk og behandling av brystkreft

En pasient kom gjentatte ganger til fastlegen med berettiget mistanke om brystkreft, og ble henvist til bl.a. mammografiscreening og røntgen. Diagnosen brystkreft ble stilt ni måneder ett

Faglig svikt og legevirksomhet under uforsvarlige forhold i privat bolig – tilbakekalt autorisasjon

En lege drev utredning og behandling av pasienter i en bolig, sammen med en person som hadde fått tilbakekalt sin autorisasjon som helsepersonell. Fylkesmannen, politiet og Statens strålev

Sykehjemslegevikar – manglende faglig kunnskap – medisinering – begrenset autorisasjon

Kommuneoverlegen i en kommune sendte fylkesmannen bekymringsmelding om en vikar for en sykehjemslege, leiet inn fra et vikarbyrå. Sykepleiere ved sykehjemmet hadde mistet tilliten til legens fag

Sykepleiers faglige kvalifikasjoner, vurderingsevne og samarbeidsevner – advarsel

Et helseforetak meldte bekymring om en ansatt sykepleiers faglige kvalifikasjoner, vurderingsevne og samarbeidsevner til fylkesmannen. Meldingen bygget på hendelser som gjaldt håndtering a

Fastleges manglende undersøkelse og oppfølging av depressiv tilstand

En fastlegevikar sykmeldte en pasient 100 %. Pasienten hadde depresjonsfølelse, slapphet og søvnvansker, møtte hos legen hver måned og var henvist til psykolog med ventetid. Legen kartla ikke pasiente

Kreftpasient – fastleges medvirkning til alternativ behandling med natriumbikarbonat

En kreftpasient takket nei til tradisjonell cellegift og behandling fra helsetjenesten som kunne ha livsforlengende og lindrende virkning. Pasienten ba fastlegen sin om hjelp til å sette veneflo

Alvorlig skade og død etter hysteroskopiske inngrep

Sovnet på nattevakter – enhet for demente – advarsel til hjelpepleier

En hjelpepleier ved to skjermede enheter for demente sovnet på nattevakt ved flere anledninger. Ved ett tilfelle kom nattevakter fra andre avdelinger til fordi ringealarmen på et rom var u

Ruspåvirkning på jobb – manglende prøvetaking og oppfølging

En ansatt ved et sykehus møtte alkoholpåvirket på arbeid med adferd som tydet på alkoholpåvirkning. En blåseprøve med alkometer viste 0,2 promille. Det ble

Dødsfall etter behandling av pasient med sepsis ved Akershus universitetssykehus HF

Leges rekvirering av store mengder vanedannende legemidler i eget og én pasients navn – suspensjon og senere tilbakekall av rekvireringsrett

En lege rekvirerte over lengre tid svært store mengder vanedannende legemidler i gruppe B i eget navn og til en pasient som var nærstående. I en måned var omfanget 955 definert

Feildosering av morfin – svikt i legemiddelhåndtering og kompetanse i kommune

En pasient som var innlagt på sykehus etter lårhalsbrudd fikk påvist en stor hjerneblødning før operasjon var gjennomført. Det ble besluttet ikke å operere

Svikt i behandling og samhandling ved mottak av traumepasient ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Mangelfull undersøkelse i mottak – mulig nekrotiserende fascitt – sykepleier

En pasient med sterke smerter og hevelser, rødme og varme i flere ledd kom til skadelegevakten på et sykehus og ba om smertestillende legemidler og om å bli tilsett av lege. Pasient

Urettmessige oppslag i ektefelles pasientjournal – advarsel til ergoterapeut

En ergoterapeut som var ansatt i fysio- og ergoterapitjenesten i en kommune gjorde oppslag i ektefellens pasientjournal ved fire anledninger. Ergoterapeuten mente det var greit å skaffe seg kunn

Mangelfull forebygging av fall og utredning – uforsvarlighet ved sykehus

En pasient hadde falt flere ganger hjemme og ble vurdert å ha stor fallrisiko, være svimmel og ustø med behov for følge ved aktivitet. Etter innleggelse i sykehus ble pasient

Tyveri fra pasient – hjelpepleier fratatt autorisasjon

En hjelpepleier ved et sykehjem misbrukte bankkort og kode til en pasient pleieren var primærkontakt for til å skaffe seg ca. 12 000 kr i flere uttak over noen uker. Pleieren fikk avskjed

Manglende journalføring – advarsel til fysioterapeut

HELFO ba en fysioterapeut om journalnotater ifm. refusjonskrav, og mottok notater håndskrevne i ettertid, som ikke var del av noe løpende journal eller system. Ingen notater beskrev enkel

Spesialisterklæringer i forbindelse med helsekrav til førerkort – begrensning av autorisasjon for nevrolog

En privatpraktiserende nevrolog uten driftsavtale ga et stort antall spesialisterklæringer ifm. dispensasjon fra helsekravene til førerkort. En pasient hadde narkolepsi med mikrosø

Vennskapsrelasjon mellom pasient og psykolog – advarsel

En psykolog sendte en pasient en melding kort tid etter siste behandlingstime. Det oppsto et nært vennskap med hyppig kontakt på telefon, e-post, chat og tekstmeldinger, i perioder natt et

Urettmessig lesing av pasientjournal – helsesekretær

En helsesekretær gjorde oppslag i pasientjournalen til en pasient og pasientens stedatter. Da saken ble kjent, beklaget helsesekretæren at tilgangen som helsepersonell var misbrukt av nysg

Turnuslege – brudd på taushetsplikt i samtale med annet helsepersonell

En turnuslege på et helsesenter omtalte en av sine pasienter ved legevakten ved navn overfor to sykepleiere under samtale på vaktrommet. De som var til stede opplyste at det ble gitt negat

Helseforetaks ansvar for privat aktør – tverrfaglig spesialisert behandling (TSB)

Alvorlig hendelse i forbindelse med benmargstransplantasjon fra XXXXXX til barn under 18 år ved Oslo universitetssykehussykehus HF, Rikshospitalet 2017

Alvorlige blødninger hos to barn etter adenotonsillektomi (Fjerning av mandler)

Advarsel til vernepleier for mangelfull dokumentasjon, manglende oppfølging av tiltaksplaner og upassende uttalelser overfor brukere

En vernepleier som jobbet i et kommunalt bofellesskap for utviklingshemmede var uenig i den felles faglige plattformen som var vedtatt gjennom brukerplaner, tiltaksplaner og i interne møter, bl

Uforsvarlig forskrivning av legemiddelet Arcoxia og oppfølging av behandling med Methotrexate – advarsel til fastlege

En pasient som brukte legemiddelet Methotrexate mot revmatoid artritt (leddgikt) brukte også legemidler som påvirker blodtrykk og nyrefunksjon. Pasienten ga blodprøver på lege

Holding av armer ved stell av dement pasient – sykepleier brukte ulovlig tvang

En sykepleier skulle stelle en dement pasient med kjent, sterk uro og liten forståelse for hvorfor hjelp ble gitt. Da pasienten satte seg til motverge, holdt pleieren pasientens armer så f

Delte ut medisiner uten å ha lov til å gjøre det – ba ikke om hjelp og sendte ikke avviksmelding etter fall med skade – advarsel til hjelpepleier

En hjelpepleier som arbeidet i en kommune delte ut medisiner uten å ha lov til å gjøre det, selv etter å ha blitt fratatt bemyndigelsen på grunn av problemer med å

Sendte utviklingshemmet alene i ambulanse og forlot bruker på en-til-en-vakt – advarsel til helsefagarbeider

En bruker i et bofellesskap for utviklingshemmede ble sendt uten følge i ambulanse til sykehus etter et fall, i strid med tiltaksplanen som skal ivareta brukerens særlige behov. Samme hel

Vold og seksuelle handlinger mot barn – tilbakekall av autorisasjon som sykepleier

En sykepleier ble dømt for hyppig og regelmessig vold og seksuelle handlinger mot barn som sykepleieren hadde omsorg for. I tillegg omfattet dommen trusler om seksuelle overgrep og at barna vil

Ultralydundersøkelse og fosterdiagnostikk av gravide – kompetanse og markedsføring

En privat klinikk markedsførte og gjennomførte ultralydscreening av gravide, som krever blant annet kunnskap om patologi og sykdom hos gravide og ulike tilstander hos fosteret. Helsemynd

Advarsel til jordmor – bistand hjemme ved fødsel – overflytting til og samhandling med sykehus, journalføring

Fødekvinnens forrige fødsel skjedde ved akuttkeisersnitt på grunn av langsom fremgang, og fødselsangst etter denne gjorde at hun ønsket å føde neste barn

Leges bruk av sosiale medier – brudd på taushetsplikten

En fastlege kommenterte sin virksomhet som lege på Facebook og bekreftet i et tilfelle navn på en pasient og hva denne var behandlet for. Legen viste til at pasientens mor oppga navnet f&o

Sebastian-saken

Denne samlesiden inneholder Statens helsetilsyns offentlige dokumenter i den såkalte Sebastian-saken, en alvorlig hendelse i februar 2015 som endte med at et barn døde på Kristiansund sjukehus.

Manglende oppfølging av et barn med omfattende og sammensatte behov (Sebastiansaken)

Feildosering av legemiddelet Methotrexate – sykehuset har brutt lovkrav til forsvarlig behandling

En sykehjemspasient brukte 10 mg Methotrexate en gang per uke mot leddgikt. Under sykehusopphold ble behandlingen stanset, men ved utskrivning til sykehjemmet ga sykehuslegen muntlig beskjed til de p&

Feildosering av legemiddelet Methotrexate – kommunen har brutt lovkrav til forsvarlig behandling

En sykehjemspasient som brukte 10 mg Methotrexate en gang per uke mot leddgikt. Under sykehusopphold ble behandlingen stanset, men ved utskriving til sykehjemmet ga sykehuslegen muntlig beskjed til de

Feilinformasjon om resultat av mannlig sterilisering – fastlegevikar

En fastlegevikar henviste en mann som hadde fått utført sterilisering (vasektomi) til sykehus for mikroskopi av sædprøve. Sykehuset ba fastlegen gjennomføre prø

Urettmessige refusjoner for legevaktarbeid – advarsel

En fastlønnet fastlege sendte inn regning for legevaktarbeid for en rekke datoer legen ikke hadde legevakt, og i tillegg regning for pasientkonsultasjon der aktiviteten var telefonsamtale eller

Barn døde under fødsel – komplikasjoner ved operativ forløsning – keisersnitt besluttet for sent – uforsvarlig håndtering av fødselslegen

Kvinne med svangerskapsdiabetes fikk satt fødselen i gang i svangerskapsuke 37. Fødselslegen gjorde gjentatte forsøk på å forløse barnet med vakuum og tang, da hodet sto langt nede i fødselskanalen. D

Barn døde under fødsel – komplikasjoner ved operativ forløsning – keisersnitt besluttet for sent – helseforetaket hadde oppfylt pliktene til å legge til rette for forsvarlig håndtering av fødsel

Kvinne med svangerskapsdiabetes fikk satt fødselen i gang i svangerskapsuke 37. Fødselslegen gjorde gjentatte forsøk på å forløse barnet med vakuum og tang, da

Dødsfall på grunn av nøytropen sepsis (blodforgiftning) etter behandling med legemiddelet klozapin – uforsvarlig oppfølging – mangelfull samhandling og informasjon

Pasienten hadde fått behandling med klozapin, som er et legemiddel som brukes ved psykose der andre legemidler ikke har hatt ønsket virkning. Klozapin kan gi alvorlig mangel på nøytrofile hvite blodle

Pasient operert på feil side – mangelfulle rutiner og svikt ved kontakt med pasienten før operasjon

Sykehuset hadde ikke rutine for sidemerking av pasienter. Det oppsto uklarhet om hvilken side som skulle opereres ved henvisning, og verken ved vurdering av henvisning, poliklinisk kontroll eller samt

Mangelfull overvåking av fødsel og svikt i samhandling mellom helsepersonellet – helseforetaket hadde brutt kravet til forsvarlighet i organisering og styring av fødselsomsorgen

Fødekvinnen hadde risikofaktorer i anamnesen. Under fødselen oppsto alvorlige signaler om mistrivsel hos fosteret på den elektroniske registreringen av fosterets hjertefrekvens. Ut

Pasient med alvorlig hudinfeksjon (erysipelas) fikk ikke forsvarlig behandling og oppfølging i akuttmottak og på sengepost

En pasient kom til akuttmottaket ved sykehus med alvorlig hudinfeksjon. Lege i primærvakt oppfattet tilstanden slik at vurdering av mer erfaren lege kunne vente. Sekundærvakt undersø

Forsinket behandling av hjerneabscess

En ungdom kom til legevakten etter flere dagers sykehistorie med hodepine, oppkast, diaré og hevelse over øynene. De neste dagene ble pasienten flere ganger undersøkt på legevakt og sykehus, før det b

Skade under gynekologisk laparoskopisk undersøkelse - manglende opplæring og feil bruk av nytt utstyr

En pasient fikk undersøkt livmorhulen utført ved laparoskopi (kikkhullskirurgi) ved en kvinneklinikk. Produsentens anvisning på trygg bruk av laparoskopiutstyret ble ikke fulgt, og

Brystkreft – pasientens valg av alternativ behandling forsinket medisinsk behandling – fastleges plikter

En kvinne oppsøkte fastlegen med kul i brystet og fikk beskjed om at det ikke var ondartet sykdom. Etter å ha hatt en ny kul i flere måneder kom pasienten tilbake, og brystkreft ble

Mangelfull oppfølging av pasient under og etter konsultasjon hos fastlege – pasienten døde hjemme som følge av rumpert abdominalt aortaaneurisme og retroperitoneal blødning – advarsel til lege

En pasient med langvarig alkoholmisbruk, avmagring og langvarige, sterke korsryggsmerter kom til fastlege. Det ble ikke  gjort klinisk undersøkelse og ikke laget utrednings- eller oppf&osl

Legevaktlege – mangelfull håndtering etter varsel om at en pasient var blitt feilmedisinert – advarsel

Hjemmesykepleien i en kommune ga en pasient med KOLS, hjertesvikt og overvekt legemidlene til en annen pasient, blant andre en stor dose betablokker. Legevaktlege bestemte ikke å se pasienten selv, at

Manglende avgang av morkake etter hjemmefødsel – overføring til sykehus m.m. – advarsel til jordmor

En frisk førstegangsfødende hadde planlagt hjemmefødsel, men morkaken kom ikke ut. Etter at flere tiltak var forsøkt og fødekvinnen hadde besvimt, kontaktet jordmor fødeklinikk etter to timer og ti mi

Manglende avgang av morkake etter hjemmefødsel – overføring til sykehus m.m. – advarsel til sekundærjordmor under fødselen

En frisk førstegangsfødende hadde planlagt hjemmefødsel, men morkaken kom ikke ut. Etter at flere tiltak var forsøkt og fødekvinnen hadde besvimt, kontaktet jordmor fødeklinikk etter to timer og ti mi

Pasient fikk mangelfull utredning og samhandling mellom medisinsk og psykiatrisk klinikk var utenfor god praksis

En pasient med kjent nyresvikt og prostatakraft, innlagt ved en psykiatrisk avdeling, fikk rask forverring av somatisk tilstand og ble overført til medisinsk avdeling. Her fikk han mangelfull u

Kommune manglet system for forebygging og håndtering av ansattes seksuelle overgrep mot brukere

En pasient med kjent nyresvikt og prostatakraft, innlagt ved en psykiatrisk avdeling, fikk rask forverring av somatisk tilstand og ble overført til medisinsk avdeling. Her fikk han mangelfull u

Legevaktslege stilte ikke diagnosen Diabetisk ketoacidose og brøt journalføringsplikten

Sykepleier ved sykehjem kontaktet legevakten om pasient med høyt blodsukker og mulig diabetisk ketoacidose. Legevaktlegen forordnet antibiotikabehandling mot urinveisinfeksjon og ba om tett til

Dødsfall som følge av sepsis etter fødsel, Rikshospitalet, Oslo universitetssykehus HF

Tilsynet viste også at OUS ikke hadde entydige og tilgjengelige rutiner som sikret forsvarlig håndtering av barselkvinner som ikke følger vanlig forløp etter fødsel.

Oversendelse av foreløpig rapport i tilsynssak (Sebastian-saken)

Sykehusets håndtering av fastleges henvisning av pasient til belastnings-EKG i forbindelse med mulig nytilkommet angina pectoris – ikke forsvarlig oppfølging

Pasienten døde før innkalling til sykehuset for undersøkelse. Sykehuset innkalte ikke pasient til undersøkelse i det tidsrommet som var avtalt med fastlege, fordi henvisnin

Fastleges henvisning av pasient til belastnings-EKG i forbindelse med mulig nytilkommet angina pectoris – ikke brudd på helselovgivningen

Advarsel til legevaktlege feil vurderinger av pasientens alvorlige tilstand

Saken gjaldt en legevaktleges oppfølging av en pasient etter en hemoroide-operasjon. Legen hadde tidlig i hendelsesforløpet kommet til slutninger som ble styrende for senere valg. I en &

AMK-sentral fulgte prosedyrer og henvendte seg til legevaktlege ved hver oppringing fra pasientens ektefelle

AMK-operatørene henvendte seg til legevaktlegen ved hver oppringing fra pasientens ektefelle, og opplyste om de vesentlige symptomer og endringer i pasientens tilstand, og fulgte legevaktlegens

Legevaktsentral kontaktet legevaktlegen for avklaring av pasientens medisinske tilstand i henhold til gjeldende rutine

Helseforetak sikret ikke at praksis er i samsvar med gjeldende rutine for mottak av pasienter med mistanke om subaraknoidalblødning

Helseforetak la ikke til rette for informasjon og oppfølging etter induksjon med ballongkateter, og kontroll og behandling av alvorlig urinretensjon etter fødsel

Jordmor fikk advarsel for uforsvarlig overvåkning av fosteret og mor og manglende samhandling med lege før og under forløsningen

Jordmor fikk advarsel for uforsvarlig overvåkning av fosteret og mor og manglende samhandling med lege før og under forløsningen. Kravene til journalføring var heller ikke o

Helseforetak sikret ikke at uerfarne leger ble gitt tilstrekkelig opplæring og veiledning

Helseforetak brøt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 ved ikke å sikre at uerfarne/yngre leger gis tilstrekkelig opplæring/veiledning, herunder ved ikke å sikre at operasj

Advarsel til lege for manglende og mangelfulle legeerklæringer til NAV

En lege fikk advarsel for brudd på helsepersonelloven § 6 (ressursbruk). Manglende legereklæringer er egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning, ett

Sykepleier fikk advarsel for privat forhold til pasient

Sykehusapotek – produksjonsavdelingen på apoteket produserte to kurer med metotreksat, med feil styrke

Statens helsetilsyn har kommet til at produksjonen av sprøytene med metotreksat ikke var faglig forsvarlig, og at farmasøyten sin håndtering av produksjonen av metotreksat var i st

Forsinket oppfølgning av pasient med hyperventilasjon – AMK sentral håndterte ikke nødtelefon korrekt

Statens helsetilsyn mener at AMK ikke har lagt godt nok til rette for at helsepersonellet yter forsvarlig helsehjelp, da ledelsen ikke i tilstrekkelig grad følger med på at rutiner og ret

Forskningsprosjekt stanset – en rekke forutsetninger for tillatelsen var brutt

Pasient fikk utskrevet det hormonholdige prevensjonsmiddelet NuvaRing på tross av at pasienten tidligere hadde hatt dyp venetrombose

Kosmetisk Klinikk bedt om å redegjøre for hvem som er medisinsk ansvarlig lege for injeksjonsbehandlinger som gis ved klinikken

Statens helsetilsyn har kommet til at klinikken har brutt forskrift om markedsføring av kosmetiske inngrep § 4, jf. helsepersonelloven § 13.

Foretok injeksjonsbehandlinger og feilbehandlet pasient uten autorisasjon/lisens som lege i Norge

Statens helsetilsyn fant svikt på flere områder i behandlingen av en pasient med Botox og Restylane Vital, og pasienten skulle også fått bedre informasjon. Journalfø

Helseforetak bør gjennomgå prosedyrer og rutiner og sikre at fødende får adekvat oppfølging av kompetent personell

Tilsynssaken gjelder mangelfull forståelse og tolkning av fosterlyd, og mangelfull vurdering underveis i fødselsforløpet. Statens helsetilsyn ber om at helseforetaket gjennomgår og vurderer om pr

Sykepleier ble fratatt autorisasjon på grunn av tyveri og misbruk av narkotika

Sykepleier ble mistenkt for tyveri av legemidler. I pålagt rustest ble det påvist opiater og anestesimiddelet Midazolam. Overfor arbeidsgiver og i politiavhør erkjente sykepleieren

Advarsel til lege for mangelfull utredning, behandling og oppfølging av sykdom i huden og informasjon til to pasienter

Behandlingen gjaldt TCA-behandling av føflekk av en pasient og behandling av antatt spinocellulært karsinom (SCC) hos en annen pasient. Henholdsvis behandling og oppfølging og utredning og behandling

Lege orienterte seg ikke tilstrekkelig om pasientens tilstand før kirurgisk inngrep – incisjon ble lagt feil

Den sviktende forberedelsen av operasjon var uforsvarlig og medvirket til at inngrepet ble utført på feil lokalisasjon. Informasjon og samtykke før operasjon er også vurdert i saken.

Klinikk manglet rutiner for preoperativ utredning og for melding av pasienter til operasjon

Manglende rutiner/praksis sikret ikke forsvarlige preoperative undersøkelser av pasienten. Klinikkens rutiner for melding av pasienter til operative inngrep er ikke gode nok, i tillegg til a

Bruk og oppbevaring av narkotika – advarsel til sykepleier

Sykepleier fikk advarsel for ett tilfelle av bruk og for oppbevaring av hasj. 

Plastikkirurgi – mangelfull oppfølgning i det postoperative forløpet etter brystløftoperasjon

Det forelå klare indikasjoner på alvorlig postoperativ komplikasjon uten at pasienten ble innkalt til polikliniske vurderinger. Etter å ha påvist en alvorlig postoperativ komplikasjon og beh

Uforsvarlig anestesivirksomhet ved privat klinikk – begrensning av autorisasjon som lege

Lege fikk begrenset din autorisasjon som lege i medhold av helsepersonelloven § 59 a første ledd, slik at legen ikke kan utføre inngrep som krever dyp sedering eller anestesi, uten ansvarlig

Pasient med endetarmskreft døde etter reoperasjon – uforsvarlig vaktordning ved gastroenterologisk seksjon

Statens helsetilsyn mener at sykehuset ikke hadde lagt godt nok til rette for at helsepersonellet yter forsvarlig helsehjelp og ikke i tilstrekkelig grad sikret tilstrekkelig kompetanse på vakttid. Op

Pasient døde som følge av blødninger i etterkant av ryggoperasjon

Den preoperative utredningen av pasienten var ikke forsvarlig. Pasienten fikk ikke tilstrekkelig og god nok informasjon i forkant av operasjonen. Virksomheten hadde ikke tilrettelagt for forvarlig hån

Uforsvarlig håndtering av tvillingsvangerskap og fødsel

Statens helsetilsyn har kommet til at det var utenfor god praksis å sende kvinnen hjem etter preinduksjon med ballongkateter. Monochoriotisk tvillingsvangerskap er et høyrisikosvangerskap, og kvinnen

Forbytting av legemidler ved innledning til anestesi

Bakgrunnen for tilsynet var en uventet alvorlig hendelse, da en pasient fikk plutselig hjertestans ved innledning til anestesi fordi det ble gitt feil legemiddel. Det viste seg at pasienten hadde f&ar

Barn døde av oksygenmangel m.m. (asfyksi) etter fødsel – uforsvarlig overvåking og håndtering av fødselsforløp

Et varsel om alvorlig hendelse etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a ble fulgt opp med stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn. Nedenfor følger først oversendelsesbrev til helseforetaket, og så ra

Mangelfull helsehjelp ved risikofødsel – sviktende overvåking, for sen forløsning og mangelfull ansvarsavklaring

Daniel-saken – samleside

Denne samlesiden inneholder Statens helsetilsyns offentlige dokumenter i den såkalte Daniel-saken, der en to år gammel gutt i 2009 døde etter å ha vært innlagt på Molde sjukehus.

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse (Danielsaken). Dødsfall etter postoperativ blødning etter fjerning av halsmandler. Helse Møre og Romsdal HF

Statens helsetilsyn avsluttet den såkalte Daniel-saken i november 2015, med rapporten som er lenket nedenfor. Saken gjelder et dødsfall i 2009.

Advarsel til sykepleier for utlevering av feil dose Metadon

Sykepleier fikk advarsel for å utlevere feil dose Metadon til pasient. Sykepleiere forutsettes å utføre forsvarlig kontroll og dobbeltkontroll av klargjorte legemidler.

Tilsynssak mot kiropraktor – avkledning under røntgenundersøkelse – ingen reaksjon

Statens helsetilsyn vurderte at kiropraktor i større grad kunne tatt hensyn til pasientens sjenanse ved undersøkelsen. Saken ble avsluttet uten reaksjon. Rutinene for røntgenundersøkelse har etter kla

Advarsel til øyelege – øyeblikkelig hjelp ved synsfelttap ifm. hjerneinfarkt – diagnostikk og behandling av øyesykdom ved diabetes

Saken gjaldt svikt ved behandling av to pasienter. En med homonym hemianopsi (synsfelttap) og en pasient med diabetes. Legen fikk advarsel for brudd på helsepersonelloven § 4 forsvarlig

Advarsel til hjelpepleier som møtte på jobb i alkoholpåvirket tilstand

Hjelpepleier på sykehjem fikk advarsel for brudd på helsepersonelloven § 4 forsvarlighet og § 8 pliktmessig avhold.

Reseptarfarmasøyt feil ved tilvirking og utlevering av cellegift ved sykehusapoteket

Statens helsetilsyn fant at farmasøyt/reseptarfarmasøyt handlet uaktsomt. Feilmerking ved tilvirking og utlevering av cellegift ved sykehusapoteket.

Advarsel til sykepleier – feilmedisinering

Advarsel til sykepleier som ga pasienten en sprøyte med Adrenalin i stedet for beroligende forut for en gastroskopiundersøkelse

Utkast til rapport i tilsynssak – dødsfall etter postoperative komplikasjoner etter tonsillektomi

Avgjørelse i tilsynssak - pålegg om stansing av forskningsprosjekt

Forskningsprosjektet mangler godkjenning fra den regionale komiteen for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) og mangler også tilstrekkelige rutiner for internkontroll i forbindelse med

Apotektekniker tyveri av legemidler

Apotektekniker uegnet til �� utøve virksomhet forsvarlig på grunn av bruk av alkohol, narkotika og atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen.

Tannpleier faglig kompetanse

Tannpleier gikk utenfor sin faglige kompetanse i forbindelse med behandling av pasient.

Fysioterapeut advarsel uberettigede refusjonskrav og mangelfull journalføring

Fysioterapeut fikk advarsel for uberettigede refusjonskrav til HELFO og mangelfull journalføring

Fysioterapeut flere tilfeller av tyveri

Fysioterapeut. Gjentatte tilfeller av tyveri fra butikker. Statens helsetilsyn fant ikke at vilkårene for å ilegge advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 annet ledd var oppfylt.

Rapport varsel om alvorlig hendelse svikt ved forsinket oppfølging av pasient med shuntsvikt

Advarsel lege uforsvarlig behandling av flere pasienter på legevakt

Statens helsetilsyn finner etter en samlet vurdering av flere overtredelser av helsepersonelloven å gi legen advarsel.

Helsestasjonstjenesten kommune meldeplikt til barnevernet

Lege informasjon til pasient og journalføring

Statens helsetilsyn finner ikke finner ikke at legen handlet uforsvarlig, men at det er et avvik fra god praksis at legen ikke forsikret seg om at pasienten hadde forstått informasjon og at

Advarsel fysioterapeut manglende journalføring

Advarsel til fysioterapeut. Tilsynssaken gjelder mangelfull journalføring.

Tilbakekall av autorisasjon lege unnlate å gi opplysninger til tilsynsmyndigheten

Statens helsetilsyn ser svært alvorlig på at lege forsøker å unndra seg tilsyn og kontroll ved å unnlate å gi opplysninger til tilsynsmyndigheten. 

Advarsel sykepleier overdose morfin på sykehjem

Statens helsetilsyn har gitt sykepleier advarsel for å ha gitt en pasient på sykehjem overdose morfin. 

Avslutning av tilsynssak kommune overdose morfin på sykehjem

 Saken gjelder overdosering av morfin til en pasient i sykehjem. Statens helsetilsyn har konkludert med at kommunen ikke har brutt lovbestemte krav til organisering av virksomheten

Advarsel sykepleier overdose morfin til pasient

Statens helsetilsyn har gitt sykepleier advarsel for å ha gitt en pasient på sykehjem overdose morfin. 

Avgjørelse i tilsynssak - brudd på helseforskningsloven

Tromsø kommune – Vurdering av fastleges praksis overfor abortsøkende kvinner

Sauherad kommune – Fastleges reservasjonspraksis – kommunens ansvar for fastlegeordningen

Vinje kommune – Fastleges reservasjonspraksis – kommunens ansvar for fastlegeordningen

Bø kommune – Fastlegers reservasjonspraksis – kommunens ansvar for fastlegeordningen

Rauma kommune – Fastleges reservasjonspraksis – kommunens ansvar for fastlegeordningen

Rapport etter varsel om alvorlig hendelse – skade på mor og barn etter risikosvangerskap

Avslutning av tilsynssak fotterapeut

Saken gjaldt forhold til pasient og ble avsluttet uten reaksjon.

Tilbakekall av autorisasjon som fotterapeut bedrageri

Ved å begå grovt bedrageri, har helsepersonellet utvist en atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelse som fotterapeut.

Tilbakekall av autorisasjon som fotterapeut tyveri

Statens helsetilsyn fant at fotterapeuten anses uegnet til å utføre sin virksomhet på grunn av at tyveri av penger fra en bruker.

Brudd på helseforskningsloven forskningsprosjektene ved Nasjonalt folkehelseinstitutt

Statens helsetilsyn er kommet til at det foreligger brudd på helseforskningsloven § 6, jf. forskrift om organisering av medisinsk og helsefaglig forskning § 4, og på forskrift om obduksjon §§ 5 og 6,

Svikt ved oppfølging av pasient med aortadisseksjon med ruptur - brudd på helselovgivningen

Rapport i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse svikt i oppfølging og utredning av pasient med hjerneabscess

Dødsfall hos syk nyfødt - rapport etter varsel om alvorlig hendelse

Brudd på helselovgivningen legevakt

Statens helsetilsyn fant at uklare ansvarsforhold og manglende prosedyrer for dokumentasjon av overføring av pasienter mellom AMK og LV-sentral, medførte at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp,

Brudd på spesialisthelsetjenesteloven helseforetak organisering av AMK

Statens helsetilsyn fant at uklare ansvarsforhold og manglende prosedyrer for dokumentasjon av overføring av pasienter mellom AMK og LV-sentral, medførte at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp,

Vedtak om tilbakekall autorisasjoner som sykepleier og hjelpepleier rusmiddelmisbruk

Statens helsetilsyn fant vedkommende uegnet til å utøve virksomhet som sykepleier og hjelpepleier på grunn av misbruk og tyveri av vanedannende legemidler.

Brudd på spesialisthelsetjenesteloven helseforetak forhold mellom ansatt helsepersonell og pasient.

Helseforetaket iverksatte ikke nærmere undersøkelser eller tiltak på bakgrunn av opplysningene ledelsen hadde om et vennskapsforhold og mulig seksuelt forhold mellom ansatt helsepersonell og pasi

Tilbakekall av autorisasjon som sykepleier forhold til pasient

Psykiatrisk sykepleier innledet forhold til pasient. Statens helsetilsyn tilbakekalte autorisasjon som sykepleier på grunn av av grov mangel på faglig innsikt, uforsvarlig virksomhet og atferd uforenl

Brudd på spesialisthelsetjenesteloven mangelfull utredning og manglende overvåking av pasienten som har ført til at pasienten fikk uforsvarlig behandling.

Etter Statens helsetilsyns vurdering er det summen av mangelfull utredning og manglende overvåking av pasienten som har ført til at pasienten fikk uforsvarlig behandling.

Rapport i tilsynssak etter varsel om alvorlig hendelse – svikt i oppfølgingen av syk nyfødt

Brudd på spesialisthelsetjenesteloven pasient med Diabetes fikk ikke insulin under oppholdet på sykehuset

Pasient innlagt fra sykehjem med insulinkrevende Diabetes fikk ikke insulin. Fjerde døgn etter innleggelsen ble det oppdaget at pasienten ikke hadde fått insulin under oppholdet på sykehuset. Pasiente

Advarsel lege slag mot pasient

Statens helsetilsyn fant at legen hadde brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 ved å slå en pasient med flat hånd.

Helseforetak slag mot pasient

Statens helsetilsyn finner ikke grunn til ytterligere tilsynsmessig oppfølging av helseforetaket.

Helseforetak prøvesvar og manglende internkontroll

Statens helsetilsyn fant at helseforetakets manglende internkontroll knyttet til å avdekke usignerte prøvesvar, er brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, og at dette har m

Lege overså prøvesvar i åtte måneder

Prøvesvar blir liggende usignert og usett i 8 måneder. Legen fikk ikke reaksjon men Helsetilsynet har funnet at virksomheten  har vært drevet med for stor risiko for svikt, ved at det ikke er avd

Alvorlig hendelse - svikt i oppfølgingen av pasient med sepsis - brudd på helselovgivningen

Helseforetak kreftbehandling vurdering om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp

Vi finner ikke at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.  

Lege infeksjon etter cellegiftbehandling

Statens helsetilsyn fant at legen hadde brutt helsepersonelloven § 4, men kom til at det likevel ikke skulle gis advarsel.

Helseforetak rutiner ved risikofødsler

Etter Statens helsetilsyns vurdering fikk ikke pasienten forsvarlig helsehjelp under fødselen, og vi finner det sannsynlig at en medvirkende årsak er at det på tidspunkt for den aktuelle fødselen fore

Jordmor fødsel uterusruptur

Statens helsetilsyn finner jordmorens overvåkning av pasient var mangelfull gynekolog burde vært tilkalt. Etter Statens helsetilsyns vurdering vurdering fødselshjelpen ti

Helseforetak forsinket diagnostikk og behandling av pasients kreftsykdom

Statens helsetilsyn har kommet til at helseforetakethar brutt kravet til faglig forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, og kravet til forsvarlige journal- og informasjonssystemer i spesial

Lege forsinket diagnostikk og behandling av pasients kreftsykdom

Statens helsetilsyn har kommet til at legen ikke handlet uforsvarlig med hensyn til oppfølging av en pasient etter CT-undersøkelse, men har allikevel kommet til at legen har brutt infor

Rapport i tilsynssak - tilsyn med fengselshelsetjenesten

Helseforetak feilmedisinering uforsvarlig høye doser Methotrexate

Pasienten fikk uforsvarlig høye doser Methotrexate under innleggelsen. Etter Statens helsetilsyns vurdering var den helsehjelpen pasienten fikk uforsvarlig. I denne saken er det flere enkeltpersoner s

Helseforetak barneavdeling ikke i samsvar med god praksis å unnlate å legge inn barnet i sykehus

Statens helsetilsyn har etter dette funnet at det ikke var i samsvar med god praksis å unnlate å legge inn barnet i sykehus. Selv om Statens helsetilsyn har kommet til at vurderingene i de enkelte til

Tilbakekall autorisasjon som sykepleier seksuelt forhold til pasient

Etter Statens helsetilsyns vurdering har sykepleieren ved å innlede en privat og seksuell relasjon til pasienten, handlet i strid med kravet til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjel

Advarsel fastlege svangerskap og oppfølging av prøvesvar ved fravær

Statens helsetilsyns vurdering var at manglende rutiner for håndtering av prøvesvar i ferieavvikling påførte pasienten en betydelig belastning ved at blodprøvesvaret som var utenfor referanseområ

Advarsel fastlege burde henvist tidligere til spesialisthelsetjenesten

Statens helsetilsyn fant at fastlegen var kjent med flere alarmerende symptomer hos pasienten og at du burde henvist til spesialisthelsetjenesten for videre vurdering på et mye tidliger

Lege – legevakt og journalføring

Det var grunnlag for å gi legen advarsel. Ble lagt vekt på at hendelsen skjedde på legens andre legevakt, samme måned som legen begynte å gå legevakter som turnuslege i kommunen.

Helseforetak - Avgjørelse etter varsel om alvorlig hendelse brudd på spesialisthelsetjenesteloven

Statens helsetilsyn mottok varsel fra et sykehus om en alvorlig hendelse i forbindelse med en risikofødsel der barnet døde. Undersøkelsesenhetens gjennomgang av saken viste at sykehuset på flere områd

Lege – svikt ved risikofødsel

Statens helsetilsyn mottok varsel fra et sykehus om en alvorlig hendelse i forbindelse med en risikofødsel der barnet døde. Undersøkelsesenhetens gjennomgang av saken viste at sykehuset på flere områd

Jordmor - svikt ved risikofødsel

Statens helsetilsyn mottok varsel fra et sykehus om en alvorlig hendelse i forbindelse med en risikofødsel der barnet døde. Undersøkelsesenhetens gjennomgang av saken viste at sykehuset på flere områd

Tilbakekall autorisasjon vernepleier økonomiske misligheter

Vernepleier utnyttet sin posisjon som vernepleier og primærkontakt, til å tilegne seg penger fra bruker, handlet  i strid med sin primæroppgave som vernepleier og brøt  grunnleggende ve

Tilbakekall autorisasjon vernepleier bedrageri

Vernepleier funnet uegnet til å utøve virksomhet på grunn av grove pliktbrudd, og ved å begå bedrageri og forsøk på bedrageri mot brukere.

Begrensning autorisasjon som lege omskjæring

De påpekte pliktbrudd knytter seg til legens håndtering av komplikasjoner i etterkant av operasjoner. Vedtaket innebærer at legen må utføre sin legevirksomhet som underordnet lege under kont

Begrensning av autorisasjon lege omskjæring

De påpekte pliktbrudd knytter seg til omskjæring av barn i allmennpraksis, og håndtering av komplikasjoner i tilknytning til operasjonen. Statens helsetilsyn finner at legens autorisasjon som leg

Advarsel lege omskjæring

Laser kosmetisk kirurgi

Statens helsetilsyn kommet til at laser-lipolyse ved bruk av Smartlipo eller lignende apparater, ikke omfattes av forskrift om tillatelse til å utføre kosmetisk kirurgiske inngrep.

Radiolog funn CT-undersøkelse

Tilsynssaken gjelder spørsmål om legen overså suspekte funn ved CT-undersøkelse av pasient. Statens helsetilsyn finner brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, men h

Pålegg om stansing av forskningsprosjekt

Pålegg om stansing. Forskningsprosjekt på borreliose
Vis mer