Avslutning av tilsynssak - brudd på helselovgivningen

Statens helsetilsyn har funnet at Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum i sin pasientbehandling har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyn har funnet at Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum har brutt pasientrettighetsloven § 2-1 ved at man systematisk og over tid har endret datoen for rett til helsehjelp uten medisinsk indikasjon, og unnlatt å informere pasientene om deres rettigheter.

Statens helsetilsyn har funnet at Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum har brutt plikten til å melde alvorlige avvikshendelser til Helsetilsynet i fylket, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Statens helsetilsyn har funnet at Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum har brutt internkontrollforskriften på flere områder.

Saksforholdet

Statens helsetilsyn ble av Helsetilsynet i Oslo og Akershus i januar 2010 informert om at de behandlet en tilsynssak mot Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum, der vurderingstemaet var hvorvidt pasienter hadde fått forsvarlig helsehjelp.

Den 24. januar 2010 fikk Statens helsetilsyn, sammen med Helsetilsynet i Oslo og Akershus, en muntlig redegjørelse fra Vestre Viken HF og Helse Sør-Øst RHF i anledning saken. Statens helsetilsyn fant på bakgrunn av denne redegjørelsen det sannsynlig at Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum, kirurgisk avdeling, siden 2004 systematisk hadde unndratt pasienter nødvendig helsehjelp innen den frist helseforetaket selv hadde satt for å gi forsvarlig behandling. Statens helsetilsyn anmeldte samme dag Vestre Viken HF for brudd på straffeloven § 48 a, jf. helsepersonelloven § 67, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16.

Vestre Viken HF har etter dette på eget initiativ gjennomført en internrevisjon etter prinsippene for en systemrevisjon. Rapporten fra internrevisjonen er datert 1. februar 2010 og beskriver fem avvik:

Brudd på pasientrettighetsloven

• Det ble funnet avvik mellom legens prioritering og frist for rett til helsehjelp.
• Standardbrev til pasienter ga ikke lovpålagt informasjon om frist for rett til helsehjelp, klagerett eller rett til fritt sykehusvalg.

Mangel på overordnet system for oppfølging og kontroll av ventelister og frister (interkontroll)

• Det ble funnet at avdelingsledelsen ikke hadde overordnet oppfølging, rapportering og kontroll, og oppgaven var ikke delegert.
• Inntakskontoret kunne ikke legge frem en oversikt over prioriterte pasienter, alvorlighetsgrad eller korte frister.
• Helsesekretærene hadde etablert ulik praksis i forhold til håndtering av ventelister etter beste evne. Ingen skriftlige prosedyrer forelå.
• Det var ikke etablert lik praksis i forhold til kommunikasjon mellom helsesekretærer og leger.

Ansvars- og myndighetsforhold var ikke beskrevet

• Det ble funnet at ansvars- og myndighetsforhold ikke var fastsatt og framstod som uklart for medarbeiderne.
• Det forelå ingen beskrivelser av avdelingens prosesser knyttet til ventelistene.
• Grensesnittet mellom kontortjenesten og kirurgisk avdeling var ikke beskrevet og ble oppfattet ulikt.
• Scanning foregikk på forskjellige steder og var ikke samordnet.
• Stillingsbeskrivelser for helsesekretærer, pasientkoordinator og leder for kontortjenesten kunne ikke legges frem.

Manglende kontroll på at ansatte hadde kompetanse og fikk nødvendig opplæring

• Det ble funnet manglende systematisk opplæring og oppfølging av nødvendig kompetanse for leger i bruk av DIPS.
• Helsesekretærene hadde ikke innsikt i lovverket og manglet faglig kompetanse ved styring av ventelister.
• Det eksisterte ingen prosedyrer som sikret kjennskap og bruk av prioritering i henhold til Prioriteringsveilederne utgitt av Helsedirektoratet.
• Legene engasjerte seg i liten grad i forhold til antall pasienter på ventelistene.

Manglende identifisering av kritiske prosesser og prosedyrer ved bruk av DIPS

• Det ble ikke funnet noen kjent evaluering av funksjonaliteten til DIPS.
• Det ble ikke funnet etablerte prosedyrer for å sikre kontroll ved bruk av DIPS som system ved dokumentflyt.
• Talegjenkjenning ble innført samtidig med nedbemanning av helsesekretærer. Det ble ikke tatt hensyn til at alle oppgaver som ble utført av sekretærer ble ivaretatt i systemet.
• Legene stolte ikke på systemet.
• Legene brukte tid på oppgaver som kunne gjøres av sekretærer.
• Sekretærene ble bedt om å utføre oppgaver de ikke var bemannet for.
• Det ble funnet at det var for mange valgmuligheter når man ønsket å sende beskjed eller gul lapp.

Så vidt Statens helsetilsyn er kjent med, har ikke Vestre Viken HF bestridt funnene i internrevisjonen.

Statens helsetilsyn har fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus fått oversendt et betydelig antall pasientklager. Flere pasienter har også klaget direkte til Statens helsetilsyn. Etter at saken ble kjent gjennom media har vi også fått oversendt flere meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven§ 3-3. Statens helsetilsyn har foretatt en vurdering av klagene, henvendelsene og § 3-3 meldingene, og oversendt 28 saker til sakkyndig vurdering hos August Bakke, klinikkdirektør ved Kirurgisk klinikk, Haukeland universitetssykehus, professor dr. med, spesialist i generell kirurgi og urologi, og Stein Sundstrøm, overlege dr. med, spesialist i onkologi ved St. Olavs hospital, Kreftklinikken.

Vestre Viken HF har tidligere i saksbehandlingen fått oversendt sakkyndigvurderingene til uttalelse, jf. vårt brev av 12. november 2010. Helseforetaket har ikke kommet med merknader til sakkyndigvurderingene.

Statens helsetilsyn finner ikke grunn til å gjengi sakkyndigvurderingene knyttet til de enkelte pasientene i sin helhet. Vi vil nedenfor likevel vise til enkelte av funnene for å vise hvilke konsekvenser de ulike bruddene på helselovgivningen har hatt for flere pasienter.

Statens helsetilsyn viser til at Politimesteren i Bærum den 30. november 2010 ga Vestre Viken HF et forelegg på kr. 5 000 000 for overtredelse av helsepersonelloven
§ 67, jf. § 16 første ledd, jf. straffeloven § 48 a. Forelegget ble gitt som et betinget forelegg med en prøvetid på fem år. Vestre Viken HF har godtatt forelegget.

Når det for øvrig gjelder de faktiske forhold, viser vi til det som fremgår nedenfor.

Statens helsetilsyn sin vurdering

Vurderingstema i saken er om Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum, har brutt bestemmelsene i helselovgivningen.

Følgende bestemmelser vurderes som relevante for våre vurderinger:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 stiller krav om at helsetjenester som ytes skal være forsvarlige. Bestemmelsens lyder:

”Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.”

Kravet om forsvarlighet innebærer også at den/de ansvarlige for virksomheten må organisere og tilrettelegge for at helsepersonellet kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte. Dette kommer klarere til uttrykk i helsepersonelloven § 16 som lyder:

”Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll.”

Pasientrettighetsloven § 2-1 har regler om blant annet frist for rett til helsehjelp samt pasienters rett til informasjon. Bestemmelsens annet, tredje og fjerde ledd lyder:

”Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når faglig forsvarlighet krever at en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp.

Helsetjenesten skal gi den som søker eller trenger helsehjelp, de helse- og behandlingsmessige opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett.

Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient som har en rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, får den nødvendige helsehjelpen innen det tidspunktet som er fastsatt i medhold av annet ledd, har pasienten rett til å motta nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket.”

Etter endringen av pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd 1. september 2004, ble spesialisthelsetjenesten pålagt å fastsette en frist for når faglig forsvarlighet krever at en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp, senest skal få sin rett oppfylt. Det ble samtidig innført en plikt for spesialisthelsetjenesten til å gi pasienten de helse- og behandlingsmessige opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett, jf. § 2-1 tredje ledd.

Pasientene fikk samtidig en rett til å få oppfylt retten til nødvendig helsehjelp fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter i utlandet, dersom det ansvarlige helseforetaket ikke var i stand til å tilby nødvendig helsehjelp innen den fristen som var satt etter
§ 2-1 annet ledd, jf. § 2-1 fjerde ledd. Utgifter til slik behandling skal dekkes av det ansvarlige helseforetaket.

I medhold av blant annet helsepersonelloven § 16 annet ledd, har Helse- og omsorgsdepartementet gitt Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften). Internkontrollforskriften § 4 annet ledd lyder:

”Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.”

Internkontroll er et ledelsesverktøy og et hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige driften. Internkontrollen skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Dette er særlig viktig på områder der svikt kan få alvorlige følger.

Helseinstitusjonenes meldeplikt til Helsetilsynet i fylket følger av spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. Bestemmelsen lyder:

”Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade.”

Bestemmelsen må sees i sammenheng med virksomhetens plikt til å ha systemer for å avdekke, rette opp og forebygge svikt jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav g)

Nærmere om internkontroll og forsvarlig organisering

I kravet til forsvarlig organisering, jf. helsepersonelloven § 16, ligger det en plikt til å iverksette rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser.

Meldepliktige hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 skal behandles i foretakets eget kvalitetssystem samtidig som de meldes Helsetilsynet i fylket.

Ansvaret for å avdekke svikt er ikke avgrenset til enkeltstående hendelser eller avvik, men er en generell plikt til å registrere og følge opp virksomhetens resultater. Denne oppfølgingen av virksomhetens drift og resultater må delvis skje fortløpende, og delvis til fastsatte tider. Dersom oppfølgingen er mangelfull og intervallene mellom kontrollene blir for lange, vil risikoen for uønskede hendelser øke.

Informasjon til pasienter

Det fremgår av opplysninger fra foretaket, jf. også politiavhørene, at ved innføringen av de ovennevnte rettighetene i pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd, ble svarbrevene til henviste pasienter endret slik at den lovpålagte informasjon ble fjernet fra brevmalene ved kirurgisk avdeling, Sykehuset Asker og Bærum. Den praktiske konsekvensen av dette var at pasienter som mottok svarbrev på henvisninger om undersøkelse/behandling ikke ble informert om de var pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. De ble heller ikke informert om hvilket tidspunkt sykehuset hadde satt som frist for når helsehjelpen senest skulle være oppfylt. Pasientene ble gjennom dette fratatt muligheten for å identifisere eventuelle fristbrudd og følgelig også muligheten for å følge dette opp overfor sykehuset. Samtidig ble de i praksis også fratatt klageretten og muligheten til å kreve behandling ved annet sykehus, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 fjerde ledd.

Statens helsetilsyn ser meget alvorlig på dette. Politietterforskningen har ikke kunnet bringe på det rene hvem, eller på hvilket nivå i organisasjonen beslutningen om dette ble fattet. Uavhengig av dette anser Statens helsetilsyn dette som uttrykk for en alvorlig svikt i sykehusets ledelse og styring av håndteringen av pasienthenvisninger.

Ut fra en vurdering av at mange av pasientene som henvises til sykehuset kan ha alvorlige og behandlingstrengende sykdomstilstander, hvor tidsfaktoren vil kunne være avgjørende for behandlingsresultatet, anser vi at svikten har medført risiko for at et betydelig antall pasienter med alvorlige sykdomstilstander ikke har blitt vurdert/behandlet innenfor forsvarlig tidsfrist. Statens helsetilsyn vil også vise til aktuelle pasienteksempler gjengitt nedenfor, som viser at svikten har fått direkte konsekvenser for flere pasienter med kreftdiagnoser.

Endring av frister

Det er fastslått at sykehuset regelmessig har endret de frister som foretaket selv har satt for når faglig forsvarlighet krever at pasienten får nødvendig helsehjelp. Av opplysninger fra politiavhørene fremgår at dette ble gjort blant annet på grunn av manglende behandlingskapasitet og tilgang til kirurgenes arbeidsplaner.

Av opplysninger fra politiavhørene fremgår at fristen for rett til helsehjelp skal ha blitt endret for et stort antall pasienter, slik at sykehuset ikke skulle måtte betale for at pasientene ble behandlet av andre tjenesteytere.

Statens helsetilsyn har ikke funnet det dokumentert at foretaket bevisst har endret frister for rett til helsehjelp av økonomiske årsaker. Det er for øvrig heller ikke relevant hvilke grunner som ligger bak endringene av behandlingsfrister. Det sentrale for Statens helsetilsyn er at helseforetaket, i stort omfang og over lang tid, har endret frister for rett til nødvendig helsehjelp uten at det er foretatt en medisinsk vurdering av om dette var forsvarlig.

Politietterforskningen har ikke kunnet bringe på det rene hvem, eller på hvilket nivå i organisasjonen beslutningen om å endre frister ble fattet. Uavhengig av dette anser Statens helsetilsyn dette som uttrykk for en alvorlig svikt i sykehusets ledelse og styring av håndteringen av pasienthenvisninger. Svikten har medført risiko for at pasienter med alvorlige sykdomstilstander ikke har blitt vurdert/behandlet innenfor forsvarlig tidsfrist.

Opplæring/kompetanse

Det fremgår både av helseforetakets egen internrevisjon samt opplysninger fra politietterforskningen, at ansatte har manglet opplæring i aktuelt regelverk.

Det er også fremkommet opplysninger om at opplæringen i DIPS har vært mangelfull blant både leger og helsesekretærer.

Statens helsetilsyn anser at manglende opplæring i regelverk og DIPS, har medvirket til at pasienter med alvorlige sykdomstilstander ikke har blitt vurdert, behandlet og fulgt opp innenfor forsvarlig tidsfrist.

Prioritering av pasienter

Gjennom internrevisjonen og politietterforskningen har det fremkommet at både nyhenviste pasienter og pasienter som skal ha kontrolltimer, har havnet i samme ”pool”, og at det fullstendig har manglet rutiner for prioritering av pasientene fra denne ”poolen”. Ut fra opplysninger fra politiavhørene synes manglende opplæring i DIPS også å ha vært en medvirkende faktor til den manglende prioriteringen av pasienter.

Statens helsetilsyn anser at manglende rutiner for prioritering av pasienter har medført risiko for at pasienter med alvorlige sykdomstilstander ikke har blitt vurdert, behandlet og fulgt opp innenfor forsvarlig tidsfrist.

System for avvikshåndtering

I tråd med kravet til å yte forsvarlige helsetjenester tilligger det sykehusene en plikt til å etablere systemer for å avdekke, rette opp og forebygge svikt. Videre har institusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven en meldeplikt til Helsetilsynet i fylket om avvikshendelser som har, eller kunne ha medført, betydelig personskade.

Statens helsetilsyn er blitt gjort kjent med at Helsetilsynet i Oslo og Akershus i perioden 2007 til 2009 har mottatt i alt 13 avviksmeldinger fra Sykehuset Asker og Bærum, kirurgisk avdeling, etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. Ingen av disse meldingene gjelder endring av behandlingsfrister eller forsinket diagnostikk/behandling.

Tilsynssaken har avdekket en rekke alvorlige avvikshendelser som åpenbart er meldepliktige etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. Flere av disse er først identifisert og sendt Helsetilsynet i Oslo og Akershus etter sykehusets gjennomgang av pasienthenvisninger i forbindelse med tilsynssaken.

I politiavhør har involvert helsepersonell opplyst at de sjelden eller aldri laget – eller sendte avviksmeldinger internt.

Samlet sett viser dette at kirurgisk avdeling ikke har hatt et fungerende system for håndtering og melding av avvikshendelser. Statens helsetilsyn anser dette som en medvirkende årsak til at svikten i håndtering av ventelistepasienter ikke ble avdekket og håndtert på et tidligere tidspunkt.

Andre forhold

Det har også fremkommet opplysninger om at systemene innad i foretaket samt rutiner for mottak av prøvesvar fra andre foretak, synes å innebære en risiko for svikt, blant annet ved at prøvesvar har blitt sendt til e-postadresser til leger som ikke lenger arbeider ved sykehuset uten at ansvarlig overlege/seksjonsoverlege har fått kopi/ikke lest kopien.

Pasienteksempler

Statens helsetilsyn vil nedenfor gi enkelte eksempler på hvilke konsekvenser styringssvikten har fått for flere pasienter:

1. Pasient som ble utredet for kreft i underlivet i 2006. Fulgt opp adekvat. Henvist på nytt av fastlegen i november 2008, også denne gangen med tanke på kreft. Fikk rett til helsehjelp innen mars 2009. Etter purring fikk pasienten time i november 2009.
   
   Vurdering: I følge den sakkyndige er det sannsynlig at utsettelsen, som ikke er dokumentert å ha medisinsk indikasjon, kan ha ført til forkortelse av pasientens liv.
2. Pasient som var henvist for problemer i underlivet og høy PSA i juni 2009. Henvisningen ble vurdert, og pasienten ble gitt rett til helsehjelp innen to måneder. Informasjon ble ikke sendt pasienten. Fristen ble endret til desember 2009, men pasienten fikk først time i februar 2010, og da etter purring fra fastlegen. Pasienten ble diagnostisert med kreft.
   
   Vurdering: Endring av fristdato samt ytterligere utsettelse, medførte en forsinkelse i oppstart av behandlingen på seks til åtte måneder.
3. Pasient som var henvist med spørsmål om kreft i underlivet. Sykehuset brukte mer enn to måneder på å vurdere henvisningen, og det foreligger ingen vurdering med tanke på behandlingsgaranti. Utredningen tok også lang tid, nærmere fire måneder.
   
   Vurdering: Det kan ikke utelukkes at forsinkelsen i utredningen og tidspunktet for igangsetting av behandling kan ha gitt dårligere prognostiske utsikter.
4. Pasient som var henvist for ultralyd av lymfeknute i venstre lår, med angitt mulig malignitetsmistanke. Henvisningen ble ikke vurdert, muligens på grunn av mangelfull kommunikasjon mellom røntgenavdelingen og kirurgisk poliklinikk. Grunnet manglende svar henvises pasienten på nytt av fastlegen, nok en gang med angitt malignitetsmistanke. Pasienten ble ikke satt opp til time før tre måneder senere. En tredje henvisning fra fastlegen, akutthenvisning, medførte at pasienten ble sendt hjem.
   
   Vurdering: Forsinkelsen i diagnostiseringen og behandlingen med seks måneder kan ha medført at behandlingen ble endret fra kurativ til palliativ behandling.
5. Pasient som var til utredning med tanke på kreft i underlivet i 2007. Var til kontroll i september 2007 og skulle innkalles til ny kontroll tre måneder senere. Kontroll ble utsatt/glemt og pasienten fikk ikke beskjed. Henvist på nytt av fastlege i september 2009 med mistanke om kreft. Pasienten ble prioritert og fikk frist for rett til helsehjelp innen to måneder, men bekreftelse ikke sendt pasienten. Fastlegen purret i februar 2010. Pasienten fikk påvist kreft.
   
   Vurdering: Forsinkelsen/utsettelsen i 2007 kan ifølge sakkyndig har medført at behandlingen ble endret fra kurativ til palliativ behandling.

Oppsummering

Gjennom helseforetakets internrevisjon, tilsynssaken og politietterforskning er det avdekket følgende:

Kirurgisk avdeling ved Sykehuset Asker og Bærum har over flere år brutt pasientrettighetsloven § 2-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, ved at pasienter som har vært henvist til undersøkelse og behandling:

• ikke har fått lovpålagt informasjon om frist for rett til helsehjelp, klagerett eller rett til fritt sykehusvalg og
• har fått utsatt behandlingstidspunkt uten at det har vært vurdert om dette var medisinsk forsvarlig.

Svikten på nevnte områder har medført alvorlige behandlingsmessige konsekvenser for flere pasienter.

Sykehuset Asker og Bærum har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og internkontrollforskriften § 4 ved at:

• verken foretaksledelsen eller avdelingsledelsen ved kirurgisk avdeling hadde tilstrekkelig overordnet oppfølging, rapportering og kontroll med ventelistepasienter og oppfølging av behandlingsfrister,
• ansvars- og myndighetsforhold når det gjelder håndtering av ventelistepasienter og oppfølging av behandlingsfrister ved kirurgisk avdeling ikke var beskrevet,
• ansatte som håndterte ventelistepasienter manglet opplæring i aktuelt regelverk, og at opplæringen i DIPS og kontrollen med bruken av DIPS blant helsesekretærene og legene ved kirurgisk avdeling har vært mangelfull,
• verken foretaksledelsen eller avdelingsledelsen ved kirurgisk avdeling har gjennomført risikovurderinger eller på annen måte identifisert kritiske prosesser knyttet til håndtering av pasienter som henvises til undersøkelse, behandling og oppfølging ved kirurgisk avdeling,
• kirurgisk avdeling ikke har hatt et fungerende system for melding og håndtering av avvikshendelser og
• kirurgisk avdeling ikke har hatt tilfredsstillende systemer for prioritering av nyhenviste pasienter og kontrollpasienter.

Etter Statens helsetilsyn sin vurdering har ledelsen i Vestre Viken HF, på flere nivåer, åpenbart ført en så mangelfull styring med kirurgisk avdeling, at man ikke har vært i stand til å forstå at avdelingen har vært drevet grovt uforsvarlig. Heller ikke styret i Vestre Viken HF har vært i stand til å fange opp dette. Statens helsetilsyn ser meget alvorlig på at verken ledelsen eller styret har vært i stand til å avdekke/fange opp denne typen svikt og at en avdeling i seks år har drevet grovt uforsvarlig.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har funnet at Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyn har funnet at Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum har brutt pasientrettighetsloven § 2-1 ved at man systematisk og over tid har endret datoen for rett til helsehjelp uten medisinsk indikasjon og har unnlat å informere pasientene om deres rettigheter.

Statens helsetilsyn har funnet at Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum har brutt plikten til melde alvorlige avvikshendelser til Helsetilsynet i fylket jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Statens helsetilsyn har funnet at Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum har brutt internkontrollforskriften på flere områder.

Statens helsetilsyn vil i eget brev komme tilbake til den videre tilsynsmessige oppfølgingen av Vestre Viken HF i prøveperioden på fem år, jf. forelegget.

Med hilsen

Lars E. Hanssen

Lars Kristian Borgly
rådgiver

 

 

Kopi til:
Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Helsetilsynet i Buskerud
Helse Sør-Øst RHF v/adm.dir
Helse- og omsorgsdepartementet

Juridisk saksbehandler: rådgiver Lars Kristian Borgly, tlf. 21 52 99 32
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Bjørn Jamtli, tlf. 21 52 99 39

Se også nyhet:

Vestre Viken Sykehuset Asker Bærum alvorlige brudd helselovgivningen
Statens helsetilsyn har konkludert med at Vestre Viken HF, Sykehuset Asker og Bærum i sin pasientbehandling har brutt forsvarlighetskravet i... 18.01.2011

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker