Avslutning av tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn finner at XXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 ved behandlingen av pasienten ved skadepoliklinikken den XXXX.

Sykehuset bes innen to – 2 – måneder gi tilbakemelding om hvilke tiltak som planlegges iverksatt.

Saksbehandlingsprosessen

Statens helsetilsyn fikk ved brev av XXXX fra Fylkesmannen i XXXX oversendt en tilsynssak vedrørende den helsehjelpen XXXX (heretter pasienten), født XXXX, død XXXX, fikk ved undersøkelse hos XXXX den XXXX.

Saken ble kjent for Statens helsetilsyn gjennom deres varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a sendt den XXXX. Varselet ble oversendt til Fylkesmannen i XXXX for videre tilsynsmessig oppfølging.

Statens helsetilsyn anmodet ved brev av XXXX om deres redegjørelse for vaktordningen ved skadepoliklinikken og relevante gjeldende rutiner/prosedyrer. Svarbrev med redegjørelser fra overlege XXXX og avdelingsleder XXXX ble mottatt her den XXXX. Avdelingsoverlege XXXX avga ytterligere redegjørelse i brev av XXXX. Kirurgisk avdeling XXXX bekreftet i brev av XXXX at overlege XXXXs uttalelse representerer avdelingens syn på saken.

Saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter

Pasienten var XXXX gammel og hadde KOLS og diabetes. I XXXX ble han utredet for vekttap. Gastroskopi i XXXX viste ingen tegn til malignitet. Det ble rekvirert CT thorax og CT øvre abdomen. Ved denne undersøkelsen ble det påvist et aortaaneurisme med største diameter på 6 cm. Pasienten ble henvist til RH for åpen operasjon av aneurismet. I lungene ble det påvist liten fortetning i både høyre og venstre lunge. Funnet ble vurdert av spesialist i lungesykdommer og det ble ikke funnet tegn til malignitet, men en ny undersøkelse ble planlagt 6 måneder senere.

Pasienten fikk i forbindelse med vedbæring den XXXX smerter i ryggen. Symptomene tiltok dagen etter, og ektefellen tok kontakt med legevakten den 20 XXXX kl. 19.37. Ifølge legevaktens journal var årsaken til henvendelsen tiltagende sterke smerter i venstre hofte. Sykepleier ved legevakten bestilte ambulanse med gul hastegrad, dvs. ”haster”. Kl. 19.46 har vakthavende legevaktslege, som var med i ambulansen, notert fra sykebesøk hos pasienten: ”Ved ankomst hos pasienten ble det informert om ryggsmerter innsettende fra i går (XXXX)”. Pasienten ble telefonisk henvist fra legevaktslegen til turnuslege i skadepoliklinikken med spørsmål om skjelettpatologi. Turnuslegen foretok en klinisk undersøkelse. Det fremgår av journalen: ”Smerter lokalisert bilateralt på siden av lumbalkolumna og nedre del av thoracalcolumna. Ingen stråling til ekstremiteter. Ingen ridebukseanestesi. Lasegue negativ. Ingen problemer med mobilisering”.

Det ble tatt røntgen columna lumbalis. Turnuslegen kontaktet ortopedisk bakvakt som vurderte røntgenbildene. Bakvakt var en relativt uerfaren LIS (lege i spesialisering) med autorisasjon fra XXXX, dvs. ca. seks måneder forut for hendelsen. Det ble ikke funnet tegn til fersk skjelettskade.

Turnuslegen konkluderte med følgende: ”Ingen symptomer på skiveprolaps, mistenker at smerter er av muskulær art, eller muligens en kompresjonfraktur. Har tidligere hatt en kompresjonsfraktur på TH8.” Det ble gitt informasjon om hvile. Pasienten fikk også resept på Paralgin forte, og det ble sendt med tre tabletter Tramadol. Diagnosen lød: ”S33.5 Forstuvning og forstrekning av lumbalcolumna”.

Røntgenlege som gransket bildene dagen etter fant heller ingen skjelettskade, men så et aortaaneurisme på 7-8 cm i diameter.

Pasienten reiste hjem ca. kl. 22.30. Den XXXX kl. 07.27 ble det opplyst i telefon til Legevakten i XXXX at pasienten var funnet død på gulvet av ektefellen. Dødsårsaken ble antatt å være rumpert aortaaneurisme.

Uttalelse fra overlege XXXX

I sin uttalelse redegjør overlegen for organiseringen av skadepoliklinikken. Turnuslegene er primærbehandler. De behandler selv de pasientene som de er komfortable med å håndtere alene, men de oppfordres til å be om hjelp ved den minste tvil. Det finnes ingen skriftlige rutiner for når turnuslegen skal kontakte bakvakt i behandlingen. Sykehuset har imidlertid skriftlig prosedyre på hvem som er i sekundær- og tertiærvakt og for tilkalling av disse. Overlege kan kontaktes direkte dersom LIS (sekundærvakten) er opptatt. Ortopediske LIS-leger har tilstedevakt frem til kl. XXXX, deretter hjemmevakt. Alle pasienter gjennomgås på morgenmøtet ved ortopedisk avdeling påfølgende dag.

Overlegen mener den aktuelle hendelsen beror på en feilvurdering fra primær- og sekundærvakt. Pasienten var henvist for traume, og legene hadde fokus på dette. Det kan diskuteres om turnuslegen ut fra sin kompetanse burde oppdaget aortaaneurismet, og om skadepoliklinikken burde organiseres annerledes, med mer erfarne leger i en fremskutt rolle.

Uttalelse fra avdelingsleder XXXX

Avdelingslederen konstaterer at det skjedde en fatal feilvurdering, på grunnlag av at pasienten ble henvist for å utelukke skjelettskade. Aortaaneurismet, som var synlig på røntgenbildene, ble oversett. Han mener hendelsen kunne vært unngått dersom man tok seg tid og leste i journalen. Saken vil bli diskutert og gjennomgått internt, for å forhindre lignende episoder i fremtiden.

Uttalelse fra avdelingsoverlege XXXX

Sykehuset forsøker alltid å ha bakvakt tilgjengelig, men det kan være perioder der både sekundær- og tertiærvakt står og opererer og derfor ikke kan komme umiddelbart. Turnuslegen kan imidlertid få en telefonisk vurdering, og røntgenbilder kan gjennomgås på operasjonsstuen. Ved helt spesielle omstendigheter kan trolig en av legene som har operert være tilgjengelig. Skadepoliklinikken har stor aktivitet, og pasientene vil som utgangspunkt ikke gjennomgå full undersøkelse med vanlig innkomstjournal og opptak av journal. Den aktuelle pasienten var henvist med spørsmål om ryggtraume og fikk en målrettet undersøkelse mot ryggen. I ettertid kan man se at det var en feilvurdering både ved tolkning av klinikk og røntgenbildene. Svikt forekom både hos legevakten hva gjelder henvisning, hos turnuslegen som bedømte pasienten og hos sekundærvakten som tolket røntgenbildene. Det er en klinisk vanskelig bedømmelse som her fikk fatalt utfall.

Kvalitetsrådets vurdering

Kvalitetsrådet ved XXXX mener det har sviktet på flere områder i pasientbehandlingen. Pasientens sykehistorie ble ikke tilstrekkelig undersøkt gjennom journal og ved den kliniske undersøkelsen. Rådet ber om at rutinene for mottak og håndtering av akuttpasienter gjennomgås, og at etablering av skriftlige retningslinjer bør vurderes. Avdelingslederne er bedt om å ta saken opp med turnuslegene og LIS-legene i læringsøyemed.

Rettslig grunnlag for vurderingen

Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved XXXX i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, som lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om virksomhetens ansvar må ses i sammenheng med helsepersonelloven § 4, som regulerer det enkelte helsepersonells plikt til å yte forsvarlig helsehjelp. Bestemmelsens første og annet ledd lyder:

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. […]

Ved den konkrete vurderingen av om det enkelte helsepersonells handlemåte er i tråd med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, tar vi utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes (god praksis). For å angi rammene for forsvarlig virksomhet vektlegges hvordan helsepersonellet burde ha opptrådt i den konkrete situasjonen på bakgrunn av egne kvalifikasjoner og erfaring, ikke hvordan helsepersonellet ideelt sett burde opptrådt. Det tas videre hensyn til handlingsalternativene i den aktuelle situasjonen.

I henhold til forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 må virksomheten være organisert slik at helsepersonellet blir i stand til å oppfylle sine lovpålagte plikter. Det er videre en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4. Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav.

Plikt til internkontroll

Virksomhetens plikt til internkontroll innebærer blant annet at virksomheten må sørge for at helsepersonellet har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet. Virksomheten må videre ha oversikt over risikofylte deler av pasientbehandlingen, herunder fare for svikt i samhandlingen. Virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på disse områdene blir ivaretatt. Ledelsen har ansvar for å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner og tiltak for å forebygge overtredelse av helselovgivingen. Videre må virksomheten ha prosedyrer som tilstreber å minimere skadeomfanget når feil inntreffer og forhindre at tilsvarende svikt skjer igjen. Virksomheten skal således gjennom sin internkontroll sikre at kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjeneste-loven § 2-2 overholdes.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp ved XXXX den XXXX, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Vi har ikke funnet grunnlag for å opprette tilsynssak mot enkeltpersonell. Det sentrale vurderingstemaet er om pasientens aortaaneurisme burde vært oppdaget ved undersøkelsen på skadepoliklinikken.

Vurdering av om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp

Rutiner for tilkalling av lege i sekundærvakt

Uerfarne leger som blir satt til å gå vakter i sykehus eller på en skadepoliklinikk må ha retningslinjer for når de skal tilkalle lege i sekundærvakt. Det er vanskelig for en uerfaren lege å vite hvilke tilstander som skal vurderes av lege med høyere kompetanse og hvilke tilstander han/hun kan vurdere selvstendig. Turnusleger kan ha meget forskjellig faglig bakgrunn, og det er derfor vanskelig å vite hvilken kompetanse de innehar. I tillegg er turnuslegene nyansatte, noe som også innebærer en risiko i og med at øvrig helsepersonell ikke kjenner deres faglige kunnskaper. Summen av dette er at helseforetaket må ha generelle retningslinjer for hva turnuslegen selvstendig kan håndtere og når vedkommende skal konferere eller tilkalle sin sekundærvakt.

Mange av de pasientene som kommer i en skadepoliklinikk har behov for akutt behandling, og det er viktig at behandlingen er adekvat allerede fra første stund. Skadepoliklinikken i XXXX har turnusleger med svært forskjellig kompetanse. Det foreligger ingen retningslinjer for når lege i sekundærvakt skal tilkalles. Dette gjenspeiles i deres uttalelse: ”Vi oppfordrer alle å ta kontakt ved den minste tvil”. Imidlertid kan terskelen for når lege i sekundærvakt skal involveres være meget forskjellig. Risikoen for at en alvorlig tilstand blir oversett er således relativt stor. Helseforetaket har heller ingen rutine som tilsier at turnuslegen på et senere tidspunkt skal konferere med bakvakt om pasienter som de selvstendig har behandlet.

Statens helsetilsyn mener at XXXX ikke har gode nok rutiner for når lege i sekundærvakt skal involveres i undersøkelse og behandling av pasienter i skadepoliklinikken. Turnuslegene, som er uerfarne og har ulikt kompetansenivå, må foreta selvstendige vurderinger av når de skal innhente bistand, og hvilken bistand som er nødvendig. Dette medfører en stor risiko for at pasientene ikke får adekvat helsehjelp.

Rutiner for innleggelse eller poliklinisk undersøkelse

Det kan i noen tilfelle være vanskelig å vite når det er behov for innleggelse. Særlig er usikkerheten stor for de uerfarne legene når de skal vurdere om innleggelse eller poliklinisk oppfølging skal velges. I og med at turnuslegenes erfaring er meget forskjellig, er det viktig at helseforetaket har retningslinjer for hvilke tilstander som kan behandles poliklinisk og hvilke som krever innleggelse.

Ortopedisk avdeling i XXXX har ingen interne prosedyrer som sier hvilke tilstander som skal undersøkes og behandles under sykehusinnleggelse. Ifølge uttalelsen fra XXXX har pasientene som er henvist til skadepoliklinikken i utgangspunktet konkrete skader som skal behandles poliklinisk. Mistenkes mer alvorlige tilstander, vil pasientene legges inn og gjennomgå en mer grundig undersøkelse med standard innkomstjournal. Disse rutinene er ikke fullstendige og kan tolkes forskjellig. ”Konkrete skader” kan også være alvorlige og således være indikasjon for innleggelse. Dernest kan det være slik at en alvorlig tilstand oppdages eller mistanke om en slik tilstand oppstår etter at undersøkelsen ble utført på skadepoliklinikken.

I skadepoliklinikken er det et ensidig fokus på det traume pasienten er henvist for. Statens helsetilsyn mener derfor at helseforetaket ikke har tilstrekkelige retningslinjer som sikrer at pasienter med alvorlige tilstander blir innlagt i sykehus.

Den aktuelle hendelsen

Akutte ryggsmerter er en vanlig klinisk problemstilling hos både yngre og eldre pasienter. Det kan være mange ulike årsaker til at ryggsmerter oppstår, og det er viktig at man i det første møtet med pasienten forsøker å finne årsaken til smertene. I første omgang bør legen orientere seg om hva som står i journalen dersom det er tilgang til denne. Dette er spesielt viktig der pasienten har alvorlige sykdommer, eller når de aktuelle symptomene kan være relatert til en grunnsykdom. Dernest må legen oppta en god anamnese. Her er det viktig å få frem opplysninger om tidligere sykdommer som kan ha relevans for den aktuelle lidelsen. I tillegg må det innhentes detaljerte opplysninger om hvordan og når de aktuelle symptomene begynte. På bakgrunn av dette kan legen ta stilling til hva som kan være den utløsende faktor. Det er ikke alltid dette lar seg gjøre etter en kortvarig samtale/undersøkelse. Dersom tilstanden er uavklart, kan det være nødvendig med videre utredning, eventuelt innleggelse for å gjøre grundigere utredning.

Akutte ryggsmerter kan være forårsaket av skader eller sykdomstilstander i skjelett, muskler, ledd eller ligamenter. Smertene kan også være forårsaket av akutte tilstander i nærliggende organ til ryggsøylen. Dette gjelder særlig de organene som ligger retroperitonealt (bakre bukvegg). Patologiske tilstander i dette området kan gi utstrålende smerter til ryggen. Den legen som undersøker pasienten må ha ta dette med i sin vurdering.

Det er viktig med en klinisk vurdering av pasienten. I dette inngår en vurdering av pasientens allmenntilstand, og en klinisk undersøkelse som særlig har fokus på de organene hvor smerten er lokalisert. Pasienter som har sterke smerter og er allment påvirket må vurderes for innleggelse. Den kliniske undersøkelsen må rette seg særlig mot skjelettet i ryggen, muskulaturen omkring denne og nervene som er relatert til ryggsøylen. Akutte ryggsmerter kan være forårsaket av prolaps i ryggen, og det er viktig at det gjøres nevrologisk undersøkelse for å påvise eventuelt trykk mot nervevev.

I den aktuelle hendelsen ble pasienten henvist fra legevakt til skadepoliklinikken med spørsmål om skjelettpatologi i ryggen. Pasienten ankom i ambulanse. Turnuslegen undersøkte pasienten, og gjorde en grov nevrologisk undersøkelse. Han sørget for at røntgenundersøkelse av ryggsøylen ble tatt for å påvise eventuell skjelettpatologi. Sekundærvakten ble tilkalt for å vurdere røntgenbildene.

God praksis ville vært å orientere seg bedre om pasientens tidligere sykdommer. Dette kunne han ha gjort ved å lese journal eller å innhente opplysninger direkte fra pasienten. Pasienten hadde nylig fått påvist et aortaaneurisme, og denne opplysningen var dokumentert i journalen.

Pasienten hadde relativt kraftige smerter ettersom han fikk forskrevet både Paralgin forte og Tramadol. Turnuslegen beskrev i journalen at pasienten ikke hadde problemer med mobilisering, og det ble ikke påvist patologi i columna lumbalis. Det innebærer at tilstanden var uavklart, og turnuslegen burde således ha kontaktet sin bakvakt med tanke på en grundigere utredning av pasienten. Alternativt burde de ha sørget for innleggelse for videre utredning.

Turnuskandidaten foretok en klinisk undersøkelse som var relevant, om enn noe ufullstendig utført. Han sørget videre for røntgenundersøkelse, som også var et adekvat tiltak. Han burde lest i pasientens journal og tatt opp en bedre anamnese. Imidlertid har ikke skadepoliklinikken praksis for at legene rutinemessig skal lese pasientjournalen ved innkomst. Turnuslegen tok også kontakt med LIS for vurdering av røntgenbildene. Han har handlet i tråd med sykehusets praksis.

Praksis ved skadepoliklinikken er å fokusere på det traumet pasienten søkes dit for. Turnuslegen ba LIS om å se på røntgenbildene for å se om det forelå skjelettskade. Sykehuset har ikke rutine for når bakvakten skal involveres og/eller gjøre en selvstendig vurdering av innkomne pasienter. God praksis ville vært at LIS forhørte seg nærmere med primærvakten om pasientens tilstand, og eventuelt også undersøkte pasienten selv. LIS hadde ut fra de opplysninger hun fikk fra turnuslegen fokus på skade i ryggen. Hun fant ikke tegn til skjelettpatologi, men etter vår vurdering burde hun under granskning av røntgenbildet sett at det forelå et aortaaneurisme. En lege med lengre erfaring ville trolig vurdert bildene også med tanke på andre sykdomstilstander og således oppdaget aortaaneurismet. LIS hadde imidlertid kort erfaring i yrket på tidspunktet for hendelsen, og det kan ikke stilles like strenge krav til en uerfaren LIS som til en mer erfaren lege.

Rutinene i denne klinikken er som nevnt å ha fokus på traumet som pasienten blir henvist for. Verken turnuslegen eller bakvakten orienterte seg i journalen om pasienten hadde andre bakenforliggende sykdommer som også kunne forårsake ryggsmerter. Sykehuset mangler retningslinjer for samhandlingen mellom primær-, sekundær- og tertiærvakt, og skadepoliklinikken har heller ikke rutine for at primærvakt skal lese journal ved innkomst. I tillegg mangler virksomheten rutiner for hvilke pasienter som kan behandles poliklinisk og hvilke som skal innlegges for utredning/behandling. Etter Statens helsetilsyns vurdering burde pasientens aortaaneurisme vært oppdaget ved undersøkelsen på skadepoliklinikken. Videre vurderer vi det slik at mangelfulle rutiner og derav manglende systematikk i undersøkelsen av pasienten har vært medvirkende til at aortaaneurismet ikke ble oppdaget. Etter vår vurdering utgjør disse manglene et brudd på plikten i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 til å yte forsvarlige helsetjenester.

Øvrige bemerkninger

Leger som er i turnus kan være i sin første kliniske sykehustjeneste. Vaktorganiseringen må være tilrettelagt slik at uerfarne leger i primærvakt enkelt kan ta kontakt med lege som har høyere kompetanse. Denne legen må fysisk befinne seg i nærheten, og han/hun kan ikke være bundet opp med mange andre arbeidsoppgaver.

Skadepoliklinikken i XXXX har relativt stor pågang av pasienter med omkring 30-40 pasientkonsultasjoner per døgn. Det innebærer at en uerfaren turnuslege relativt ofte vil ha et behov for å konferere med lege som innehar mer erfaring. Turnuslegen må da i første omgang ta kontakt med lege i sekundærvakt (LIS). Denne legen har også vakt i sykehusavdelingen. Det betyr at LIS kan være opptatt med undersøkelse og behandling av pasienter i mottakelsen, på sengepost eller på operasjonsstue. I praksis betyr det at den sekundærvakten som skal være lett tilgjengelig ikke nødvendigvis er dette, noe som også fremgår også av uttalelsen fra XXXX.

Etter Statens helsetilsyns oppfatning kan vaktordningen ved skadepoliklinikken i XXXX innebære at turnuslegen ikke har nødvendig bistand fra sekundær- eller tertiærvakt lett tilgjengelig. Ordningen kan medføre at turnuslegens terskel for tilkalling av bakvakt blir høy. Vi mener derfor at eksisterende vaktordning kan innebære en fare for pasientsikkerheten, og vi ber ledelsen vurdere tiltak for å redusere sårbarheten ved vaktordningen i skadepoliklinikken.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at XXXX har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Vi forutsetter at foretaket informerer de involverte helsepersonell om vår vurdering og at saken gjennomgås som ledd i virksomhetens systematiske arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Sykehuset bes innen to – 2 – måneder fra dags dato gi tilbakemelding om hvilke tiltak som planlegges iverksatt.

Statens helsetilsyn ber om at tilbakemeldingen oversendes Fylkesmannen i XXXX. Fylkesmannen er underrettet i eget brev, se vedlagte kopi.

Med hilsen

XXXX
XXXX

Vedlegg:
Kopi av brev av dags dato til Fylkesmannen i XXXX

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX

Juridisk saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker