Avslutning av tilsynssak Oslo universitetssykehus HF

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn fikk ved brev av 26. mars 2010 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus oversendt en tilsynssak vedrørende den helsehjelp som ble gitt til nå avdøde XXXX XXXX XXXX (heretter kalt pasienten) i forbindelse med at hun ble akutt syk og døde den XXXX.

Statens helsetilsyn ba Oslo universitetssykehus HF (OUS) om uttalelse til saken ved vårt brev av 19. oktober 2010 og vi orientert om at vi vurderte både involvert helsepersonell og Oslo universitetssykehus HF, AMK Oslo og Akershus.

Statens helsetilsyn har ved brev av dags dato vedtatt å gi AMK-operatør XXXX XXXX en advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 for brudd på kravet til forsvarlig og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4. Saken mot AMK-operatør XXXX XXXX er avsluttet uten at vi har funnet at XXXX brøt helsepersonelloven § 4.

Brevene er vedlagt i kopi.

Saksprosessen

Ved brev av 6. januar 2010 politianmeldte advokatfullmektig Shahzad Nazir, på vegne av XXXX XXXX etterlatte, Oslo universitetssykehus HF, ansatte ved AMK-sentralen og ambulansepersonell. Anmeldelsen gjaldt det forhold at AMK ikke sendte ambulanse umiddelbart, og at man ved å kontakte politiet forsinket helsehjelpen til pasienten. Ambulansepersonellet som ankom hevdes videre å ha utvist uforstand ved at de på stedet brukte lang tid, og ikke tok med adekvat utstyr inn i leiligheten.

Forholdet ble etter beslutning fra Riksadvokaten etterforsket av Spesialenheten for politisaker. Som ledd i politiets etterforskning av dødsfallet ble det foretatt rettsmedisinsk obduksjon av pasienten. Fra den endelige obduksjonsrapporten datert XXXX fremgår følgende om dødsårsaken:

”XXXX. XXXX XXXX”

Ved brev av 5. juli 2010 ga Statens helsetilsyn sin tilrådning til Spesialenheten for politisaker vedrørende påtalespørsmålet. Vi fant ikke grunnlag for å begjære påtale på bakgrunn av hendelsen, verken mot involvert helsepersonell eller Oslo universitetssykehus HF.

Spesialenheten for politisaker henla straffesaken mot involvert helsepersonell den 14. september 2010 som intet straffbart forhold anses bevist. Saken mot Oslo universitetssykehus HF ble også henlagt fordi foretaksstraff ikke ble ansett som hensiktsmessig.

Henleggelsen ble påklaget den 5. oktober 2010. Ved brev av 14. januar 2011 avgjorde Riksadvokaten at klagen ikke skulle tas til følge.

Oslo Universitetssykehus HF har uttalt seg til saken til Statens helsetilsyn flere ganger; i brev av 5. mai 2010, i møte med Statens helsetilsyn 25. juni 2010, i e-post med vedlegg av 30. juni 2010, i brev av 3. august 2010, i brev av 25. november 2010 med vedlegg og korrigeringer i brev av 9. desember 2010.

Saksforholdet

Den aktuelle vakten

På den aktuelle vakten XXXX medførte sykefravær at vaktleder XXXX måtte tre inn i rollen som ressurskoordinator. Samtlige ansatte har forklart at denne aktuelle vakten var hektisk. Av rapport fra den tillitsvalgte fremgår at det var 158 telefoner og radioforbindelser i tidsperioden 10:45-12:00, det ble påbegynt 67 oppdrag i samme periode. I løpet av vakten ble det iverksatt 39 akuttoppdrag og 44 hasteoppdrag.

Av brev datert 25. november 2010 fra Oslo universitetssykehus er det gjengitt aktivitetsdata for de siste 90 minuttene før den første telefonsamtalen kl. 11.31. Det ble under denne perioden registrert 13 anrop til medisinsk nødtelefon 113 med en gjennomsnittlig aksesstid på 17,8 sekunder (maks 100 sekunder, dvs mer enn 1 ½ minutt). I samme tidsrom er det registrert at man mistet 6 anrop etter gjennomsnittlig 76,2 sekunder (maks 165 sekunder).

Medisinsk operatør XXXX, som besvarte den første henvendelsen om pasienten hadde kl. 09.05 samme morgen håndtert en henvendelse om XXXX som døde. XXXX var i en debriefing sammen med involvert ambulansepersonell, etter denne hendelsen, men ble hentet ut av debriefingen av ressurskoordinator XXXX XXXX fordi arbeidstrykket på de tre andre medisinske operatørene var så høyt. I saken er det opplyst at det på dette tidspunktet stod 3-4 henvendelser til medisinsk nødnummer 113 på vent.

Det første anropet XXXX mottok, etter å ha kommet inn igjen på AMK-sentralen, var fra XXXX.

For en videre redegjørelse for hva som skjedde under den aktuelle hendelsen vises det til brevene til XXXX og XXXX.

Uttalelser i saken

I redegjørelsen av 22. januar 2010 fra XXXX, XXXX og XXXX til Helsetilsynet i Oslo og Akershus angir de at det etter deres vurdering ikke lyktes å etablere ønsket kommunikasjon i de aktuelle samtalene, på tross av "gode intensjoner, velprøvde støttesystemer og lang erfaring". Videre at "med " fasit" i hende, kan vi ikke utelukke at samtalene hadde utviklet seg annerledes dersom operatørene tidligere hadde betonet at "ambulanse er på vei" og på en slik måte at det hadde blitt oppfattet av innringerne". De angir at de vurderer den operative håndteringen av henvendelsene som adekvat, om enn ikke optimal, og understreker at "hensiktsmessig kommunikasjon og operativ håndtering var svært krevende". De uttaler at ”de senere samtalene i forløpet der man henfaller til polemikk med innringerne er åpenbart farget av formen på tidligere henvendelser i samme sak, men er ikke håndtert godt fra operatørenes side. Disse delene av oppdragshåndteringen er grundig gjennomgått med de involverte operatørene og vil bli fulgt opp videre…”. Risikovurderingen som ble gjort vurderes som i henhold til prosedyre og i henhold til retningslinjer for varsling av politi. I brevet er det bl.a. også redegjort for kvalitetssikring av AMK-operatørenes virksomhet herunder for den årlige resertifisering (der 10 tilfeldige lydlogger gjennomgås fra forutgående år), og at det i turnusplanen til alle fast ansatte ved AMK-sentralen inngår 9 hele fagdager per kalenderår.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn vil vurdere om pasienten fikk forsvarlig helsehjelp av Oslo universitetssykehus HF.

Når det gjelder vår vurdering av AMK-operatørene XXXX og XXXX handlemåte i forhold til den aktuelle saken viser vi i utgangspunktet til vedlagte brev til operatørene.

Oslo universitetssykehus HF har plikt til å yte forsvarlig helsehjelp. Vi viser til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 som lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Kravet til forsvarlighet innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten må organisere og tilrettelegge for at helsepersonellet kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte. Dette kommer klare til uttrykk i helsepersonelloven § 16 som lyder:

Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll.

I forsvarlighetskravet ligger det bl.a. at eier av helseforetaket/ledelsen må sørge for at det er tilsatt tilstrekkelig antall helsepersonell med nødvendige kvalifikasjoner i forhold til de arbeidsoppgaver de skal utføre, og at det gjenspeiler seg i de bemanningsplaner som er utarbeidet.

Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4.

Ved den konkrete vurderingen av om pasienten faktisk fikk forsvarlig helsehjelp tas det utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes ("god praksis"). Det er i denne sammenheng viktig å være oppmerksom på at ikke ethvert avvik fra det som omtales som "god praksis" bedømmes som uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god handlemåte eller god praksis før handlingen er uforsvarlig. Ved denne vurderingen må det også tas utgangspunkt i hvordan situasjonen faktisk var – og hvilke handlingsalternativer som faktisk forelå, og ikke hvordan den ideelt sett kunne ha vært håndtert.

Statens helsetilsyn har fastslått at AMK-operatør XXXX gjennom sin dialog med innringerne handlet i strid med kravet til forsvarlig og omsorgsfull hjelp, jf helsepersonelloven § 4. Av vedtaket fremgår det også at han i tråd med god praksis burde ha sendt ut ambulanse med hastegrad Akutt eller Haster etter første telefonsamtalen kl. 11.31 – 11.33. Vi har imidlertid kommet til at omstendighetene i situasjonen var slik at dette ikke var faglig uforsvarlig.

AMK-operatør XXXX utkalte ambulanse med hastegrad Akutt allerede kl. 11.37. Av dette følger at XXXX handlemåte bidro til å forsinke utkallingen av ambulansen med 3- 4 minutter. Statens helsetilsyn anser ikke at en slik forsinkelse kan anses som uforsvarlig i en uavklart situasjon som denne.

Som kjent ble ambulansen imidlertid ytterligere forsinket som følge av AMK-personellets beslutning om å be om bistand fra politiet til å klarere åstedet før ambulansen kjørt frem, og ambulansepersonellet gikk inn i leiligheten.

Statens helsetilsyn legger til grunn at ambulanse 5-8, dersom den ikke var blitt stoppet, kunne ha vært fremme hos pasienten ca. kl. 11.44, mens første ambulanse meldte seg fremme og gikk inn på adressen kl. 11.57.

AMK-operatørene oppfattet at pårørende, som var på vei i bil fra XXXX til XXXX, hadde kommet med drapstrusler mot dem. De fryktet derfor at XXXX kunne utgjøre en sikkerhetsrisiko for ambulansepersonellet. AMK anmodet derfor politiet om bistand for å klarere åstedet før ambulansen kunne kjøre frem og ambulansepersonellet kunne gå inn.

Beslutningen om å anmode politiet om bistand til å sikre åstedet medførte et tidstap. Tidstapet ble etter vår vurdering økt ved at XXXX satte seg til motverge mot politiet som ankom. Dette medførte at politiet måtte tilkalle forsterkninger før de kunne klarere åstedet slik at ambulansen kunne rykke frem og ambulansepersonellet kunne yte helsehjelp til pasienten. XXXX opptrådte også så vidt truende mot ambulansepersonellet at politiet måtte gå i mellom og ambulansepersonellet måtte be om bistand fra politiet for å få hentet medisinsk utstyr inn i leiligheten.

Statens helsetilsyn finner ut fra en samlet vurdering av den situasjonen som forelå at AMK-personellets beslutning om å be om bistand fra politiet før ambulansen ble sendt frem til åstedet ikke var uforsvarlig.

Når det gjelder ambulansepersonellets handlemåte vil Statens helsetilsyn bemerke at en av AMKs hovedfunksjoner er å styre og koordinere lokal ambulansetjeneste. I denne saken foreligger det ikke holdepunkter for å kritisere ambulansepersonellet for å ha opptrådt i strid med de instruksjoner som ble gitt av AMK.

Kritikken som har vært rettet mot ambulansetjenesten i denne saken har vært knyttet til påstander om at det ikke ble iverksatt nødvendige behandlingstiltak på stedet.

Ved tilkalling av ambulanse på akuttoppdrag vil det i tråd med god praksis være å forvente at ambulansepersonellet bringer med seg nødvendig akuttutstyr (akuttkoffert) fra ambulansen. Dette for å redusere unødvendig tidstap fra ankomst skadested/åsted, til behandlingsstart.

Statens helsetilsyn legger til grunn at det ved ambulansepersonellets ankomst var igangsatt HLR av tilstedeværende polititjenestemenn. En av polititjenestemennene hadde arbeidet i ambulansetjenesten tidligere, og var som følge av dette særlig kvalifisert til å yte HLR.

Ambulansepersonellet på først ankomne ambulanse brakte ikke med seg akuttutstyr opp i leiligheten. Dette forsinket tilkobling til EKG/pasientmonitor noe, men hadde ikke betydning for pasientens muligheter for å gjenvinne egen pulsgivende hjerterytme. Tidstapet var begrenset, og i situasjonen hadde det vært mulig for ambulansepersonellet å igangsette basal HLR med det personell og den kompetanse som allerede var tilstede i leiligheten. Når dette ikke ble nødvendig, var det fordi kvalifisert personell allerede hadde igangsatt HLR av pasienten.

Statens helsetilsyn finner det dokumentert at det ble iverksatt AHLR (avansert hjerte- lungeredning med defibrillator og medikamenter) etter vanlige retningslinjer. Ved tilkobling til pasientmonitor viste EKG asystoli dvs. stillestående hjerte uten elektrisk aktivitet. Det forelå således ikke indikasjon for å gi elektrosjokk med defibrillator ved behandlingsstart.

På tross av aktiv behandling i 30 minutter med HLR og tilførsel av hjertestimulerende medikamenter, gjenvant pasienten verken egen pulsgivende hjerterytme eller annen hjerterytme som kunne behandles med elektrosjokk. Statens helsetilsyn finner at beslutningen om å avslutte resusciteringsforsøket på stedet derfor var forsvarlig.

Samlet sett finner Statens helsetilsyn etter dette at ambulansepersonellet handlemåte var forsvarlig.

Ut fra en samlet vurdering av den helsehjelpen som ble gitt til pasienten finner vi at den ble forsinket, men at den, situasjonen tatt i betraktning, ikke var i strid med kravet til forsvarlig helsehjelp i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke at den helsehjelp som ble gitt til pasienten var i strid med kravet til forsvarlig helsehjelp i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

I forbindelse med vurderingen av denne tilsynssaken har det imidlertid fremkommet flere opplysninger som har gitt Statens helsetilsyn grunnlag for å innhente og vurdere ytterligere opplysninger om den generelle bemanningen og driften ved AMK Oslo og Akershus. På bakgrunn av disse opplysningene har vi kommet til at AMK Oslo og Akershus drives med så marginal bemanning at risikoen for svikt er stor. Vi har valgt å redegjøre for dette i en egen ekspedisjon av i dag, og vi viser til denne.

Med hilsen

Lars E. Hanssen

 

Kopi: Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Advokat Harald Stabell
Brækhus og Dege Advokatfirmaet ANS v/advokat Shahsad Nazir

Helsefaglig saksbehandler: XXXX
Juridisk saksbehandler: XXXX

Andre brev i saken

Avslutning av tilsynssak. Brev til AMK operatør i saken.

Vedtak om advarsel. Brev til AMK operatør i saken.

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker