Avslutning av tilsynssak

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Statens helsetilsyn fikk ved brev XXXX fra Helsetilsynet i XXXX oversendt en tilsynssak som gjelder den helsehjelp som ble gitt XXXX (heretter kalt pasienten) den XXXX.

I brev av XXXX ba vi deg om å redegjøre for din medvirkning i pasientbehandlingen. Du bevarte vår henvendelse ved brev av XXXX.

Tilsynssaken mot ambulansearbeiderne XXXX og XXXX er avsluttet ved brev av dags dato. Se kopi av brevet som følger vedlagt.

Saksforholdet som legges til grunn for vurderingen

Du er utdannet i XXXX i XXXX og fikk norsk autorisasjon som lege den XXXX. På det tidspunktet hendelsen fant sted var du lege ved XXXX.

Pasientens ektefelle ringte medisinsk nødtelefon (113) den XXXX kl 08.09 fordi han hadde funnet sin kone sittende ved kjøkkenbordet, og ikke fikk kontakt med henne. Det ble opplyst at pasienten hadde type 2 diabetes, at hun kl. 03.30 samme natt hadde klaget over hodepine, at hun muligens var skjev i munnen, og at hun hadde vært mye deprimert i det siste. Det ble umiddelbart sendt ambulanse som ankom pasienten kl 08.18.

Ved ambulansepersonellets ankomst satt pasienten fortsatt ved kjøkkenbordet. Hun hadde høyre arm hvilende på fanget og venstre arm på kjøkkenbordet. Hun ble vurdert som litt klam i pannen, men ellers tørr og varm i huden. Hun var overvektig, anslagsvis 150 kg. Av faste medisiner registrerte ambulansepersonellet at hun brukte Mindias, Avandia, Diural, Venlafaxin og Loratadin.

Ambulansepersonellet mistenkte at pasienten kunne ha hjerneslag og foretok en nevrologisk undersøkelse. De fikk blikkontakt med pasienten (hun fulgte dem med øynene), men ingen verbal kontakt med henne. Hun reagerte på tilsnakk ved å se på dem. Ambulansepersonellet oppfordret pasienten til å løfte og klemme dem i hånden, uten at hun reagerte på dette. De observerte likevel at hun uoppfordret løftet venstre arm ved et par anledninger for å tørke seg rundt munnen. De tolket derfor pasientens manglende respons som viljestyrt.

Ambulansepersonellet har opplyst at de også så etter skjevheter i ansiktet og kroppshalvdelene. Av ambulansejournalen fremgår det at de vurderte at pasienten kunne ”virke noe skjev h. munnvik, og virker å helle noe mot h. ” For øvrig normale pupiller, Blodsukker = 14,1, blodtrykk= 145-125/65, hjertefrekvens ca. 60 regelmessig, respirasjonsfrekvens ca. 20, SaO₂ = 90 % uten oksygentilførsel og 94 % med 3-4 liter O₂.

Ambulansepersonellet fant ingen tegn til svikt i vitale funksjoner og vurderte heller ikke at det forelå klare tegn til hjerneslag. De fant derfor ikke grunnlag for direkte innleggelse av pasienten i sykehus. De mente derimot at pasienten måtte vurderes nærmere av lege.

Normalt ville ambulansepersonell i slike situasjoner tatt med pasienten til enten fastlege eller legevakt for undersøkelse. Som følge av pasientens betydelige overvekt, at hennes fastlege var på XXXX i XXXX og at legekontoret her først åpnet en time senere, fant ambulansepersonellet det mer hensiktsmessig å kontakte legevaktslege med henblikk på at denne kunne komme hjem til pasienten. I samråd med AMK ble derfor du, som vakthavende legevaktslege, kontaktet per telefon på lydlogget linje. Av lydloggen fremgår blant annet følgende:

Ambulansepersonellet opplyser innledningsvis at dreier seg om en kvinne født i XXXX som de ble tilkalt til fordi hun ikke var kontaktbar. Tidlig i samtalen kommenterer ambulansepersonellet at ”det er nok psykisk dette her.”

Om pasienten sykehistorie opplyses det at hun har diabetes og at hun har vært veldig deprimert i det siste. Hun har bra blodsukker, sitter i en stol og stirrer apatisk fremfor seg, svarer ikke på tiltale, men glipper litt med øynene, reagerer ikke på noen bevegelse, ingen respons på oppfordring om å klemme hånden eller løfte armene. Blodsukkeret ble oppgitt å være 14,1. (dette er ikke journalført i ambulansejournalen, men fremkommer av lydloggen) Videre ble det opplyst at arteriell oksygenmetning (S_pO₂) var litt lav når de kom, men normale funksjoner ellers.

Ambulansepersonellet vurderte det som et problem at pasienten hadde fastlege på XXXX i XXXX, og at hun etter deres vurdering veide ca 150 kg. De anmodet derfor om å få en lege hjem til henne for å vurdere henne der i stedet for å bringe pasienten til lege.

Du spurte om pasienten bodde alene – noe ambulansepersonellet avkreftet. Dernest uttalte du; ”..var der tidligere hos henne. Jeg tror det var slike situasjoner flere ganger tidligere. ”

Til dette kommenterte ambulansepersonellet at ektemannen sier at hun aldri har vært sånn før. Du repliserer da med å si at ”Det sa han siste gang også da de ringte.”

På spørsmål om du kjent pasienten uttalte du videre: ”Jeg kjenner. Jeg kan ta sykebesøk senere på dagen.”

Etter utveksling av personalia gjøres det så avtale om at du skal tilse pasienten senere samme dag mellom klokken 12.00 og 12.30. Før samtalen avsluttes oppsummerer du; pasienten sitter, mannen er til stede og pasienten er apatisk. Du spør samtidig: ”Så det er ikke noe behov at jeg kommer nå?”

Ambulansepersonellet svarer da: ”Nei, for vi finner ikke noe. Vi tenkte cerebralt, ikke sant, men finner ingen ting. Hun har ingen skjeivhet.”

Samtalen ble etter dette avsluttet.

Ambulansepersonellet har forklart at de etter dette henvendte seg til pasienten og tok initiativ til å flytte henne fra kjøkkenstolen og inn i stua. I følge ambulansepersonellet reiste da pasienten seg og gikk ubesværet og satte seg i en lenestol i stua. Pasientens handlemåte understøttet ambulansepersonellets vurdering av at pasienten ikke hadde hjerneslag, og at pasientens handlemåte var viljestyrt.

I saken er det opplyst at ambulansepersonellet hadde en ny telefonsamtale med deg etter dette. Innholdet i samtalen ble ikke logget da den foregikk som en direkte telefonsamtale mellom ambulansepersonellet og deg, og ikke via lydlogget telefonlinje. I følge ambulansepersonellet skal de under denne samtalen ha uttrykt ønske om at du skulle komme til pasienten mens de var der, alternativt ville de ta med seg pasienten til XXXX legesenter. I følge ambulansepersonellet mente ikke du at dette var nødvendig da du kjente pasienten fra før og mente undersøkelsen kunne vente til du kunne dra hjem til pasienten. Du har ikke kommentert dette i ditt tilsvar til Statens helsetilsyn av XXXX.

Basert på vedlagte utskrifter fra telefonlogg finner Statens helsetilsyn det dokumentert at ambulansepersonellet kl. 08.35 hadde en telefonsamtale med deg som varte i litt over 3 minutter. Hvilke opplysninger som ble formidlet og hvilke svar som ble gitt, fremstår likevel som uklart. Vi legger likevel til grunn at telefonsamtalen ikke endret innholdet i avtalen mellom deg og ambulansepersonellet om at du skulle komme på hjemmebesøk til pasienten i 12-tiden.

Du kom til pasienten kl 13 og vurderte at pasienten hadde fått ”drypp eller lignende”. AMK ble umiddelbart kontaktet og ambulanse ankom kl 13.15. Pasienten ble transportert til XXXX Universitetssykehus og der ble det påvist hjerneblødning. Pasienten ble deretter overført til XXXX for videre behandling.

Statens helsetilsyns vurdering

Helsepersonelloven regulerer helsepersonells rettigheter og plikter. Sakens opplysninger har gitt grunn til å vurdere om du har handlet i strid med kravet til forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven § 4.

Nedenfor gjengis den aktuelle bestemmelsen.

Helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet (første og andre ledd):

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Hva som er forsvarlig avgjøres etter en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle, og ikke hvordan helsepersonellet ideelt burde opptrådt. Ved forsvarlighetsvurderingen tas det hensyn til handlingsalternativene i den aktuelle situasjonen, samt helsepersonellets plikt til å holde seg faglig oppdatert. Det forventes at helsepersonellet kommuniserer og samarbeider med annet helsepersonell der det er nødvendig.

Ved den konkrete vurderingen av din handlemåte tas det utgangspunkt i den generelle beskrivelsen av hva som bør kunne forventes (”god praksis”). Det er i denne sammenheng viktig å være oppmerksom på at ikke ethvert avvik fra det som omtales som god praksis er uforsvarlig. Det må foreligge et relativt klart avvik fra god handlemåte eller god praksis før handlingen er uforsvarlig. Ved forsvarlighets-vurderingen legges det vekt på hvor stor risiko for skade et avvik vil være forbundet med. Innholdet i forsvarlighetskravet skjerpes dersom det er stor risiko for alvorlig skade hvis det gjøres feil.

De sentrale vurderingstemaene er for det første om du sikret deg tilstrekkelig med opplysninger om pasienten i samtalen med ambulansepersonellet til at det kunne forsvares å utsette sykebesøket i fire timer. Dernest om du hadde tilstrekkelig grunnlag for de vurderinger og råd du ga ambulansepersonellet.

Apoplexia cerebri eller hjerneslag skyldes enten hjerneblødning (subaraknoidal-blødning/intracerebral blødning), eller hjerneinfarkt.

Høy alder, høyt blodtrykk, røyking, overvekt, lite mosjon, diabetes mellitus, hyperkolesterolemi og atrieflimmer er kjente risikofaktorer for utvikling av hjerneslag.

Hjerneslag er hyppig årsak til plutselig død og varig hjerneskader. Rask behandling er avgjørende i forhold til prognose. Pasienter med symptomer på akutt hjerneslag bør derfor umiddelbart innlegges sykehus for diagnostikk og akutt behandling.

Symptomer på hjerneslag (Kilde NEL):

• Facialisparese, armparese, språkvansker, talevansker
• Fokale nevrologiske symptomer som:
  - Svakhet eller klossethet i en side av kroppen
  - Språkforstyrrelser/afasi – vanskelig for å uttrykke seg språklig eller forstå språk
  - Nedsatt sensibilitet i en halvdel av kroppen
  - Tap av syn på et øye, helt eller delvis. Tap av en del av synsfelt og forbigående synsforstyrrelse
  - Kognitive symptomer - uoppmerksomhet, neglisjering av en side av kroppen
  - Apraxi - vanskeligheter med å gjennomføre planlagte bevegelser i rekkefølge, uten at det kan forklares med redusert sensibilitet eller motorikk.

Subduralt hematom er ofte assosiert med gradvis reduksjon av mentale funksjoner, andre symptomer er ofte hodepine, falltendens, somnolens. Tilstandens kan også gi hemiparese, refleksforandringer, dilatert pupille, ofte i kombinasjon med svingende bevissthet, noen ganger finnes papilleødem.

Ved konsultasjon av lege, eller som i dette tilfellet, anmodning om hjemmebesøk av lege hos enn pasient med uavklart behov for helsehjelp, tilligger det ambulanse-personellet et selvstendig ansvar å formidle objektive og relevante opplysninger om sykehistorie, kliniske undersøkelser og funn til legen. Legen har på sin side også et selvstendig ansvar for å etterspørre slike opplysninger før han eller hun tar stilling til behovet for helsehjelp.

Du fikk opplyst at pasienten hadde språk-/talevansker, men ikke skjevhet eller fascialisparese. Likevel burde du ha vurdert risikoen for cerebral årsak til språk-/talevanskene.

I vår vurdering av ambulansepersonellets handlemåte kom Statens helsetilsyn til at opplysningene som ble formidlet til deg var mangelfulle. Det vises særlig til det faktum at opplysningene i ambulansejournalen om at pasienten virket noe skjev i høyre munnvik, og virker å helle noe mot høyre ikke ble formidlet til deg. Tvert i mot uttalte ambulansepersonellet at de ”.. tenkte cerebralt, ikke sant, men finner ingen ting. Hun har ingen skjeivhet.” Dette gav etter vår oppfatning et feilaktig bilde av pasientens tilstand og var egnet til å påvirke din vurdering av alvorlighet og hastegrad i forhold til gjennomføring av legevaktsbesøket.

På den annen side ga du i samtalen med ambulansepersonellet inntrykk av at du kjente både pasienten og pårørende fra før. Du vurderte at pasientens nåværende symptom-bilde var likt det du hadde funnet ved tidligere undersøkelse av pasienten. I ettertid har det likevel vist seg at du verken kjente pasienten eller pårørende fra tidligere. Dine opplysninger til ambulansepersonellet bidro etter vår oppfatning til å svekke ambulansepersonellets vurdering av alvorlighet og hastegrad.

Etter Statens helsetilsyns vurdering har du, som legevaktslege, et selvstendig ansvar for å etterspørre opplysninger om sykehistorie og hvilke undersøkelser og funn som er gjort av pasienten. Du burde etter vår vurdering vært mer aktiv i å sikre deg tilstrekkelige opplysninger om pasienten. Først ved å klarlegge om du virkelig kjente pasienten fra tidligere, dernest burde du stilt spørsmål om for eksempel pasienten kunne svelge, om hun reagerte på tiltale og om det kunne påvises manglende kraft ved passiv elevasjon av ekstremiteter. Når du ikke innhentet slike opplysninger aktivt, men utelukkende baserte deg på ambulansepersonellets opplysninger og vurderinger, bidro dette etter vår oppfatning til et mangelfullt beslutningsgrunnlag.

Statens helsetilsyn finner at din handlemåte i denne situasjonen ikke var i samsvar med god praksis. Vi finner imidlertid ikke at avviket fra god praksis var så stort at din handlemåte var uforsvarlig. Når vi er kommet til denne konklusjonen er det fordi du fulgte opp pasienten med sykebesøk innen få timer.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner ikke at du har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Med dette avsluttes tilsynssaken mot deg.

Med hilsen

XXXX XXXX

XXXX XXXX

 

Kopi:
Helsetilsynet i XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX

Saksbehandler: XXXX
Helsefaglig saksbehandler: XXXX

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker