Brudd på helselovgivningen - Oslo Universitetssykehus HF, AMK­ Oslo og Akershus drives med for stor risiko for svikt

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Det vises til brev 21. mars 2011 hvor tilsynssaken vedrørende den helsehjelp som ble gitt den xxxxx Selv om Statens helsetilsyn har kommet til at den helsehjelp som ble gitt til pasienten ikke var uforsvarlig, fant vi på bakgrunn av flere opplysninger i saken grunnlag for å foreta en bredere vurdering av bemanningssituasjonen og driften av Oslo Universitetssykehus HF, AMK Oslo og Akershus.

Oslo universitetssykehus HF har uttalt seg til Statens helsetilsyn om bemanningssituasjonen ved AMK Oslo og Akershus flere ganger i forbindelse med den ovennevnte tilsynssaken. Det vises til denne tilsynssaken, og til vårt avsluttende brev av d.d.i saken. Vi har på bakgrunn av disse opplysningene, andre tilsynssaker samt innhentede virksomhetsdata, lagt følgende til grunn for vår vurdering:

Sakens bakgrunn:

Om AMK Oslo og Akershus

AMK Oslo og Akershus (heretter AMK) håndterer medisinske nødmeldinger, styrer og koordinerer ambulansetjenesten i Oslo og Akershus, herunder to ambulanse­ helikoptere med base på Lørenskog utenfor Oslo.

AMK er organisatorisk underlagt Prehospitalt senter ved Oslo Universitetssykehus HF. Prehospitalt senter ledes av senterleder Arild Østergaard. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen var AMK ledet av avdelingsleder Hans-Petter Ødegård. Medisinsk faglig rådgiver var Gunnar Farstad. To assisterende avdelingsledere er underlagt Ødegård, og underlagt dem er 12 operasjonsledere, som går i turnus og leder de enkelte vaktsettene. Siden desember 20 l O er overlege Gunnar Farstad konstituert som avdelingsleder for AMK.

AMK bemannes av medisinske operatører og ressurskoordinatorer. Ressurs­ koordinatorene har ansvar for hver sine geografiske områder og har ansvar for utkalling og koordinering av de tilgjengelige ambulanseressursene basert på de medisinske beslutningene som blir tatt av de medisinske operatørene. Ofte vil det være ressurskoordinatorene som har kontakten med andre nødetater.

Det er nedfelt i prosedyre datert 13. januar 2009 at de medisinske operatørene ved AMK skal håndtere henvendelser om medisinsk nødhjelp ut fra beslutnings­ støtteverktøyet Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NM!).

Virksomhet. ressurser og bemanning

Det siste året er det registrert totalt 388.669 inn- og utgående telefonsamtaler til AMK. Det foreligger ikke historiske tall for totalt antall inn- og utgående telefonsamtaler.

I 2004 ble det i alt registrert 61.000 nødanrop til medisinsk nødnummer 113 ved AMK Oslo og Akershus. Under perioden 20. oktober 2009 til20. oktober 2010 ble det registrert i alt 96.000 nødanrop, hvilket innebærer en økning på 57% fra 2004.

Under samme periode ble det registrert en økning i antall utførte ambulanseoppdrag fra ca. 91.000 i 2004 til ca. 119.000 i 2009, en økning på 31%.

Ordinær bemanning ved AMK Oslo og Akershus varierer med ukedag og vakter. Vaktlagene består av medisinske operatører, ressurskoordinatorer og en vaktleder:

Dagvakt hverdag: 8
Dagvakt lørdag og søndag: 7
Kveldsvakt: 8
Nattevakt hverdag: 5
Nattevakt lørdag og søndag: 6

Dagens bemanning av AMK innebærer en ressursøkning siden 2004/2005 med en medisinsk operatør på dagtid (14 %) og en på natt i helgene (20 %).

Statens helsetilsyn har innhentet virksomhetsdata fra flere AMK-sentraler. På grunnlag av mottatte data har vi beregnet belastning per AMK-operatør ved å sammenholde antall henvendelser til medisinsk nødtelefon med antall AMK­ operatører på vakt (summen av både medisinske operatører/AMK-sykepleier og ressurskoordinatorer). Uavhengig av de forbehold som må gjøres på grunn av ulike funksjoner ved nevnte AMK-sentraler finner Statens helsetilsyn at arbeidsbelastningen er klart størst ved AMK Oslo og Akershus.

Siden 2007 har man hatt en ordning med vaktleder/operasjonsleder ved AMK. Funksjonen var ment å ivareta en leder/veilederfunksjon i forhold til de løpende utfordringer man står overfor idriften av AMK. Funksjonen var ment å være et tillegg til den ordinære bemanningen. På grunn av bemanningsproblemer har operasjonslederordningen så langt vært en del av sentralens ordinære bemanning.

Statens helsetilsyn har ved brev av 19. oktober 20 l O til Oslo universitetssykehus, bedt AMK om en redegjørelse for bemanning og aksesstid for henvendelser til medisinsk nødnurnrner 113. Det er her vist til rapport om Fremtidig organisering av nødmelde­ tjenesten. Som grunnlag for rapporten er det gjennomført en undersøkelse av aksesstid til landets AMK-sentraler. Undersøkelsen som er foretatt av Norstat, viste at gjennomsnittlig aksesstid til landets AMK-sentraler var 10,7 sekunder.

Gjennomsnittlig aksesstid til AMK Oslo og Akershus var 18,8 sekunder. Ingen andre AMK-sentraler hadde lengre aksesstid enn AMK Oslo og Akershus. Til sammenligning hadde AMK Bergen og AMK St.Olav henholdsvis 8,3 sekunder og 10,4 sekunder.

En gjennomgang av de 30 henvendelsene som Norstat gjorde til AMK Oslo og Akershus viste en spredning fra 121 sekunder (mer enn to minutter) til 4,7 sekunder.

I den avsluttede tilsynssaken fremgår det bl.a. at i de siste 90 minuttene før den aktuelle hendelsen var det registrert 13 anrop til medisinsk nødtelefon 113 med en gjennomsnittlig aksesstid på 17,8 sekunder (maks 100 sekunder, dvs mer enn l Y, minutt). I samme tidsrom er det registrert at man mistet 6 anrop etter gjennomsnittlig 76,2 sekunder (maks 165 sekunder).

I en annen tilsynssak som ble behandlet av Statens helsetilsyn høsten 20 l O ble det gjennomført intervjuer av flere ansatte ved AMK Oslo og Akershus. Her fremkom det opplysninger om at bemanningssituasjonen ved AMK Oslo og Akershus var marginal. Flere AMK-operatører rapporterte om at det på grunn av ressursmangel regelmessig var ventetid på medisinsk nødtelefon 113 på 1-2 minutter og at det ikke er uvanlig å miste anrop på grunn av lang responstid. Det ble også opplyst at AMK-operatørene under vaktene ikke kan forlate arbeidsstasjonen for spisepause. På grunn av marginal bemanning vil toalettbesøk i perioder med stor belastning medføre økt responstid på medisinsk nødtelefon 113.

Oslo universitetssykehus har i brev av 25. november 2010 til Statens helsetilsyn bl.a. uttalt følgende:

"Aksesstidsundersøkelsen fra NORSTAT som omtales i deres brev indikerer klart at kapasiteten ved AMK-Oslo og Akershus er marginal i forhold til behovet og dårligere enn ved landets øvrige AMK sentraler.

Resultatet var beklageligvis ikke overraskende og speiler godt den virkelighetsoppfatning som AMK-operatørene gir uttrykk for og som AMK-avdelingens ledelse har lagt til grunn i budsjett- og strategi-arbeidet de senere år. "

I saken er det fra Oslo universitetssykehus også vist til at det i gjeldende prehospital plan for Helse-Vest er satt som mål at AMK-aksesstid under normale forhold bør være mindre enn 10 sekunder. Tilsvarende måltall er definert for Helse Midt-Norge.

Statens helsetilsyn har fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus mottatt kopi av to andre klager mot AMK Oslo og Akershus som viser at AMK-operatørene i sin dialog med innringer har vært lite profesjonelle i sin kommunikasjon.

I brev av 14. oktober 2010 fra Oslo universitetssykehus til Helsetilsynet i Oslo og Akershus, der Statens helsetilsyn var kopimottaker og som gjaldt en annen sak, uttales det at kapasiteten ved AMK Oslo og Akershus vurderes fortløpende i lys av den senere tids avvikssaker.

Annet

I perioden desember 2009 til januar 2010 fant det sted en ombygging av AMK­sentralen i Oslo/Akershus. Ombyggingen hadde sammenheng med innføring av nytt nødnett. Dette innebar blant annet at ressurskoordinatorene i ombyggingsperioden fysisk var plassert i et annet rom enn de medisinske operatørene. Alle ansatte ved AMK som har vært avhørt av politiet (Spesialenheten for politisaker) har forklart at dette var til hinder for god kommunikasjon mellom medisinske operatører og ressurskoordinatorene. Vanligvis, når de befinner seg i samme rom, skjer mye av kommunikasjonen non-verbalt. Dette var ikke mulig i byggeperioden.

Det ble foretatt en risikoanalyse høsten 2009 i forbindelse med den forestående ombygging av AMK-sentralen. Det ble besluttet å innføre et chatte-program som skulle avhjelpe den non-verbale kommunikasjonen. Alle ansatte ved AMK som har vært avhørt av Spesialenheten har gitt uttrykk for at chatteprogrammet ikke fungerte særlig godt i praksis. Det var dessuten enighet om at det under ombyggingsperioden var spesielt viktig at vaktleder ikke måtte fylle andre roller som medisinsk operatør eller ressurskoordinator. I praksis var dette vanskelig, idet det blant annet ved sykefravær var problematisk å få fylt opp vaktene.

I brev av 25. november 2011 fra klinikkleder Olav Røise og senterleder Arild Østergaard er det uttalt at AMK er preget av kontinuerlig høyt fravær tross langvarig innsats fra ledelsen for å redusere dette. Det redegjøres for seleksjon og opplæring av operatører, sertifisering og resertifisering, fagdager og fagutviklingstiltak, men det konkluderes er at det "dessverre er vanskelig å tro at dette vil være tilstrekkelig til å kompensere for utfordringer som ligger i dagens ressurssituasjon AMK operatørenes atferd påvirkes i betydelig grad både av mangel på disponible ambulanser i ansvarsområdet og antallet ansatte i sentralen. Utgangspunktet for innkommende samtaler blir raskt "hvordan kan jeg løse dette uten å sende ambulanse" og " hvordan kan jeg få avsluttet denne samtalen raskest mulig for å kunne betjene nye innringere".

I forbindelse med avhør XXXX saken vedrørende XXXX er det uttalt fra tillitsvalgt at det gjentatte ganger var sagt at bemanningen i forhold til faglighet og forsvarlighet var for lav på AMK. Videre ble det uttalt at det ikke har blitt tilført midler til AMK som kunne gi økt bemanningen.

Statens helsetilsyns vurdering

På bakgrunn av disse opplysningene har Statens helsetilsyn vurdert om AMK-Oslo og Akershus bemanning og drift er forsvarlig.

Vi vise til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 som lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Kravet til forsvarlighet innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten må organisere og tilrettelegge for at helsepersonellet kan utøve sin virksomhet på en forsvarlig måte. Dette kommer klart til uttrykk i helsepersonelloven § 16 som lyder:

Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll.

I forsvarlighetskravet ligger det bl.a. at eier av helseforetaket/ledelsen må sørge for at det er tilsatt tilstrekkelig antall helsepersonell med nødvendige kvalifikasjoner i forhold til de arbeidsoppgaver de skal utføre, og at det gjenspeiler seg i de bemanningsplaner som er utarbeidet.

For at AMK-sentralene skal ivareta sin funksjon for å yte medisinsk nødhjelp til pasienter som er utsatt for akutt og livstruende sykdom eller skade, må AMK være bemannet med nødvendig kompetanse og ressurser slik at henvendelser via medisinsk nødtelefon 113 kan besvares og håndteres uten unødig opphold.

Akuttforskriften definerer ingen spesifikke krav til responstid eller aksesstid (tid fra innringer ringer til AMK og til AMK besvarer anropet). Statens helsetilsyn legger til grunn at helseforetakenes plantall for aksesstid ved AMK på om lag l O sekunder bør anses som en veiledende norm. Det vises i den sammenheng også til at Norstats undersøkelse av aksesstid ved landets AMK-sentraler fant at denne i gjennomsnitt var 10,7 sekunder. Dette er også i tråd med de faglige anbefalingene som ble gitt i rapport fra av en arbeidsgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet i januar 2009 "En helhetlig gjennomgang av de prehospitale tjenestene". At det regelmessig opptrer situasjoner der innringer til medisinsk nødnummer 113 må vente mellom 1-2 minutter på svar anses ikke som forsvarlig.

Ved vår vurdering av om bemanningen og driften av AMK Oslo og Akershus er forsvarlig har vi vektlagt følgende:

• Siden 2004 har det ved AMK Oslo og Akershus vært en aktivitetsøkning på 57 prosent når det gjelder antall henvendelser til medisinsk nødnummer 113. Under samme periode har det vært en aktivitetsøkning på antall ambulanse­ oppdrag på 31 prosent. Aktivitetsøkningen er kompensert med en 14 prosents ressursøkning i AMK på dagtid, og 20 prosents økning på natt i helgene.
• Sammenlignet med andre større AMK-sentraler i Norge har AMK Oslo og Akershus den klart største aktiviteten per AMK-operatør.
• Flere AMK-operatører har opplyst at det regelmessig oppstår situasjoner der henvendelser til medisinsk nødnummer 113 må vente i l til 2 minutter og at flere telefonsamtaler går tapt etter lang ventetid.
• Opplysninger om arbeidsbelastningen i den avsluttede tilsynssaken viser at AMK under en 90 minutters periode hadde en gjennomsnittlig aksesstid på 17,8 sekunder (maks 100 sekunder) og at AMK mistet 6 anrop etter gjennomsnittlig 76, 2 sekunder (maks 165 sekunder).
• Norstat gjennomførte i 2009 en undersøkelse av aksesstid ved alle landets AMK-sentraler. På bakgrunn av 30 henvendelser til medisinsk nødnummer 113 fant man at ingen andre AMK-sentraler i Norge hadde like lang gjennomsnittlig aksesstid som AMK Oslo og Akershus. Aksesstiden ved AMK Oslo og Akershus var nesten dobbelt så lang som ved sammenlignbare AMK­ sentraler som AMK-Bergen og AMK-St Olav. Undersøkelsen viste også at to av 30 henvendelser til medisinsk nødnummer ble håndtert etter hhv 121 og 51 sekunder. Sistnevnte underbygger opplysningene fra AMK-operatørene om at det regelmessig oppstår situasjoner der henvendelser til medisinsk nødnummer 113 må vente i l til 2 minutter.
• Opplysninger fra flere andre tilsynssaker mot AMK Oslo og Akershus underbygger at marginal bemanningen er egnet til å medføre svikt i tjenestetilbudet.
• Ledelsen ved Prehospital divisjon OUS har i sitt tilsvar til Statens helsetilsyn erkjent at bemanningen ved AMK Oslo og Akershus er marginal og at funnene i Norstat-undersøkelsen er representative for situasjonen ved AMK Oslo og Akershus.

Statens helsetilsyn finner etter dette at Oslo universitetssykehus HF, AMK Oslo og Akershus har så marginal bemanning at det fører til at sentralen drives med så stor risiko for svikt at det er i strid med kravet til forsvarlig virksomhet, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at det foreligger brudd på kravet til forsvarlig virksomhet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyn forutsetter at Oslo universitetssykehus iverksetter nødvendige tiltak for å redusere risikoen for svikt. Helseforetaket gis en frist på 6 - seks uker fra mottakelsen av dette brevet, til å fremlegge en redegjørelse/plan for hvordan de har tenkt å rette på forholdene. Redegjørelsen sendes Helsetilsynet i Oslo og Akershus som vil stå for den videre tilsynsmessige oppfølgningen.

Med hilsen

Lars E. Hanssen

 

Kopi: Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Helsedirektoratet
Helse- og omsorgsdepartementet
Helse Sør Øst RHF Advokat Harald Stabel!
Brækhus og Dege Advokatfirmaet ANS v/advokat Shahsad Nazir

Helsefaglig saksbehandler:
Juridisk saksbehandler:

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker