Høringsuttalelse "Sammen om mestring " – veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne

Vi viser til innbydelse til å gi høringsinnspill på utkastet til veilederen ”Sammen om mestring”, og takker for utsettelsen av leveringsfristen i e-post fra Ann Nordal av 13.september d.å.

Helsedirektoratets veiledere er sentrale hjelpemidler for virksomheters og kommuners planlegging og utøvelse av tjenestene til brukerne. Veilederne bidrar til å fylle rettslige standarder med innhold og tydeliggjøre hva som skal regnes som god praksis og hva som er å regne som uforsvarlig. De er dermed også viktige kilder ved tilretteleggelse og gjennomføring av tilsyn. Nytten av veilederne for både brukere, tjenesteutøvere og tilsynsmyndigheten avhenger imidlertid av hvordan stoffet er vinklet og formulert. I det følgende vil vi påpeke noen forbedringsbehov vedrørende veilederutkastets innretning, begrepsforståelse, presisjonsnivå og fremstillingsform.

Innretning og målgrupper

Veilederen retter seg ”i første rekke” mot lokale tjenesteutøvere og ledere i kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten, men skal også være nyttig for en rekke andre målgrupper, innbefattet politisk ledelse og brukere av tjenestene (s 7). Det er krevende å nå et så vidt spenn av målgrupper. Veilederutkastet gir få anvisninger til ansvarlige ledere om innhold og kvalitet i tjenestene. Mange ulike tilbud og metoder omtales nokså summarisk. Dette stoffet vil fagfolk trolig ha nytte av, men vi er redd for at verken kommunepolitikere eller brukere og pårørende vil ha forutsetninger for å forstå hva tilbudene innebærer. Disse målgruppene vil trolig være mer interessert i oversiktlige presiseringer av hva brukere og pasienter har krav på av tjenester og hva de kan få hjelp med i sitt lokalmiljø.

Presisjonsnivå

For både brukere og tilsynsmyndigheten er det av vesentlig interesse at tjeneste- og kvalitetsbeskrivelser holder et høyt presisjons­nivå. Fylkesmennene og Statens helsetilsyn er helt avhengige av entydig språkbruk i retningslinjer og veiledere dersom de skal danne grunnlag for påpekning av lovbrudd. I veilederutkastet anvendes det en rekke ord og uttrykk av ulik styrke. Mange av dem er, eller vil bli oppfattet som, synonyme – men oppfatningene om hvilke som har samme juridiske status, vil trolig variere. Én mulig tolkning av modale hjelpeverb og andre uttrykksmåter i veilederen er som følger:

Påpekning av rettigheter og plikter: Skal, må, plikt, (lov)pålagt, har rett til, er nødvendig, er avgjørende, forutsetter, har ansvar for (?), har sentral rolle (?)

Anbefaling: Bør, det anbefales, bør vurderes, anbefales å vurdere, er viktig, er et mål, er ønskelig

Orientering: Kan, er, finnes, er nyttig (?), har gode erfaringer (?)

Vi anbefaler at språkbruken standardiseres mer enn i nåværende utkast, og at forskjellen mellom skal, bør og kan omtales og presiseres i innledningen. Teksten bør muligens gjennomgås igjen for å sikre at alle ”skal/må”-påpekninger er merket med lov- eller forskriftshenvisning.

Vi nevner også at de punktvise oppsummeringene av kapitlene 5, 7 og 8 har fått overskriften ”Anbefalinger”. Det bør unngås, ettersom oppsummeringene også inneholder påpekninger av plikter og orienteringer uten anbefaling. Vi foreslår at oppsummeringene gis en annen overskrift og avgrenses til ”skal”- og ”bør”-formuleringer.

Forståelsen av rusmiddelproblemer

I avsnitt 2.1.1 heter det at ”en klar definisjon av rusmiddel­avhengighet finnes ikke”. Vi stiller oss noe undrende til dette. Det foreligger gode og klinisk anvendbare definisjoner på avhengighet, intoksikasjoner, skadelig bruk m.v., som inngår i vårt offisielle diagnosesystem og som også lokale tjenester må forholde seg til.

Forsvarlighetsbegrepet

Vi ser positivt på at det siden høringskonferansen 17. juni er tatt inn mer om forsvarlighet (s 6, 44, 65, 72 m.fl.). Vi ber imidlertid direktoratet om å vurdere å gi en kort, samlet fremstilling av forsvarlighetskravet i innledningen, jf FAQ-avsnittene kommuneøkonomi og ”forsvarlig tjenestetilbud” på ss 80-81. En slik omtale bør understreke tosidigheten i forsvarlighetsbegrepet: (1) norm for god faglig praksis og (2) avgrensning mot uforsvarlig praksis, jf Prop. 91 L (2010-2011) s 264.

Kvalitet og internkontroll

I kapittel 8 savner vi en noe bredere omtale av internkontrollforskriften og fotnotehenvisninger til denne som hjemmelsgrunnlag (s 70-71). I avsnittene med tittel ”Styrke utøveren” og ”Følge med og evaluere tjenestene” må det fremgå at tjenesteutøverne ikke bare bør, men skal drive kontinuerlig forbedringsarbeid. Av folkehelseloven følger også en plikt til å holde løpende oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i kommunen (jf § 5). Dette ansvaret bør understrekes.

På s 73 heter det at ”tjenestene må ha oversikt over faglige retningslinjer og veiledere”. Det bør tilføyes at slike (og særlig faglige retningslinjer) skal følges, med mindre spesielle forhold tilsier at man fraviker dem.

Oppgaver og kompetanse

Vi er usikre på hvordan omtalen av lokalt kompetansebehov vil bli oppfattet. På s 73 fremholdes det at profesjonsnøytralitet er fastslått som ”et prinsipp” i helse- og omsorgstjenesteloven. Det kan leses som at enhver stilling skal utlyses og besettes uten spesifikke krav til profesjon. Samtidig fremgår det av tekstboks på s 74-75 at kommunen vil ha behov for bl.a. ”medisinsk og nevropsykologisk kompetanse”, ”medisinsk og psykiatrisk kompetanse” og ”psykologisk kompetanse”, med tanke på identifikasjon, diagnose og behandling av lidelser. Det ligger nær å anta at det med dette siktes spesifikt til leger og psykologer – desto mer så lenge ”helsefaglig kompetanse” nevnes separat. Hvilke grupper med og uten universitets-, høyskole- og videreutdannelse denne kategorien omfatter, er imidlertid uklart.

I avsnitt 4.1.2 benyttes begrepene ”kartlegging og utredning” uten at det klargjøres om disse omfatter diagnostikk, og om det er en oppgave fastlege og kommunepsykolog må forventes å påta seg. Formuleringer i avsnitt 4.2.2 og 4.3.2 tyder imidlertid på at det er direktoratets oppfatning.

Disposisjon for og utforming av veilederen

Enkelte avsnitt er slik plassert at de bryter med kontinuiteten i fremstillingen. Det gjelder for eksempel avsnitt 2.3.2 om posttraumatisk vekst i et kapittel som ellers retter søkelyset mot negative konsekvenser av problemer med rus og psykisk helse (s22). Avsnitt 3.2.1 om tilgang til alkohol virker også malplassert innenfor et kapittel om ”helsefremmende lokalsamfunn”.

Veilederen inneholder tekst i flere forskjellige formater: Brødtekst, tekst- og liste­bokser, tabeller og ”ofte stilte spørsmål”. Det bidrar til variasjon i uttrykket, men fordelingen av stoffet på de ulike formater fremstår ikke som innlysende. Det gjelder særlig utskillelsen av ”ofte stilte spørsmål”, der svarene går inn i sentrale tema som hører naturlig hjemme i hovedteksten, jf for eksempel omtalene av forsvarlighet på s80-81.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen

Richard H. Knoff

Saksbehandler: Richard H. Knoff, tlf. 21 52 99 50