Tilsynssak pålegg om retting

Statens helsetilsyn viser til brev av 22. oktober 2012 m/vedlegg fra Oslo Universitetssykehus HF, Akuttklinikken, vedrørende uventet dødsfall den XXXXX 2012. Hendelsen ble varslet i e-post av 9. oktober 2012. Statens helsetilsyn kontaktet helseforetaket på telefon 10. oktober 2012. Vi viser også til e-post av 16. november 2012 fra Statens helsetilsyn til Oslo Universitetssykehus HF.

På bakgrunn av den aktuelle hendelsen, vedlagte opplysninger samt tidligere tilsynssaker mot AMK Oslo og Akershus, fant Statens helsetilsyn grunn til å opprette tilsynssak mot Oslo Universitetssykehus HF (OUS). I brev av 28. november 2012, orienterte vi helseforetak.et om at vi vurderte å pålegge iverksettelse av tiltak for å sikre en forsvarlig aksesstid ved mottak av anrop til medisinsk nødtelefon 113. Med AMK-aksesstid menes her tidsintervallet fra når det begynner å ringe i AMK-sentralen til en AMK-operatør svarer på oppringingen, jf. Definisjonskatalog for den akuttmedisinske kjede.

Helseforetaket besvarte vår henvendelse i brev av 1. februar 2013.

Saksforholdet

I brev av 21. mars 2011, i vår sak 2010/61, fant Statens helsetilsyn at driften ved AMK Oslo og Akershus (AMK) ble ansett å være i strid med kravet til forsvarlig virksomhet jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. I den vurderingen fremgikk det blant annet:

    Flere AMK-operatører har opplyst at det regelmessig oppstår situasjoner der henvendelser til medisinsk nødnummer 113 må vente i 1 til 2 minutter og at flere telefonsamtaler går tapt etter lang ventetid.

    Opplysninger om arbeidsbelastningen i en avsluttet tilsynssak viste at AMK under en 90 minutters periode hadde en gjennomsnittlig aksesstid på 17,8 sekunder (maks 100 sekunder) og at AMK mistet 6 anrop etter gjennomsnittlig 76,2 sekunder (maks 165 sekunder).

 Norstat gjennomførte i 2009 en undersøkelse av aksesstid ved alle landets AMK.­ sentraler. På bakgrunn av 30 henvendelser til medisinsk nødnummer I I 3 fant man at AMK Oslo og Akershus hadde lengst aksesstid i Norge, og at den var nesten dobbelt så lang som ved sammenlignbare AMK-sentraler som for eksempel AMK Bergen og AMK Sør-Trøndelag. Undersøkelsen viste også at to av de 30 henvendelsene til medisinsk nødnummer 113 i Oslo og Akershus, ble håndtert etter hhv 121 og 51 sekunder. Sistnevnte underbygger opplysningene fra AMK operatørene om at det regelmessig oppstår situasjoner der henvendelser til medisinsk nødnummer 113 må vente lenge.

OUS ble gitt en frist på seks uker til å fremlegge en plan for hvordan man skulle rette på forholdene. Daværende Helsetilsynet i Oslo og Akershus (nå Fylkesmannen i Oslo og Akershus) ble gitt i oppgave å forestå den videre tilsynsmessige oppfølgingen av AMK.

Ved brev av 19. mai 2011 til Helsetilsynet i Oslo og Akershus gav OUS en redegjørelse for gjennomførte og planlagte tiltak for å sikre forsvarlig drift av AMK.

Den 9. oktober 2012 mottok Statens helsetilsyn et varsel fra AMK etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a. Saken gjaldt et uventet dødsfall ved et sykehjem den 28. september 2012. Av varselet fremgår det at henvendelsen gjaldt en beboer som hadde fått respirasjonsstans etter å ha satt fast noe i halsen. Det forløp 2 minutter og 8 sekunder fra personalet ved sykehjemmet ringte AMK til nødtelefonen ved AMK ble besvart. Utvarsli ng av ambulanse tok ca 1 minutt. Pasienten ble erklært død kort tid etter ambulansens ankomst.

Fra klinikkledelsen er det anført at man den aktuelle dagen hadde ordinær dagbemanning med 4 AMK-operatører og 4 ressurskoordinatorer. Arbeidsbelastningen var noe større enn vanlig. Under den perioden AMK mottok og håndterte den aktuelle hendelsen , dvs. mellom kl. 09.40 og 09.50, ble det sendt ut en ambulanse på akuttoppdrag, tre på hasteoppdrag og to på vanlige oppdrag.

Klinikkledelsens vurdering er at grunnbemanningen denne dagen var for lav. I sin redegjørelse viser klinikkledelsen til at det er registrert at "mange oppringinger til 113 ikke blir besvart og at mange besvares for sent". I følge ledelsen er dette hendelser som gjentar seg, og som derfor har vært behandlet i Pasientsikkerhets- og kvalitetsutvalget. Det er i den sammenheng vist til tre avviksmeldinger:

PAS11-6240:

Henvendelsen gjelder XX år gammel kvinne med pustevansker. Ved ambulansens ankomst hadde pasienten hjertestans. Første henvendelse til AMK kom via medisinsk nødtelefon den XXXX, kl. 22.05.55. Henvendelsen ble ikke besvart før innringer la på. Årsak oppgis å være manglende personellressurser i AMK. Neste oppringning kom kl. 22.07.09 og ble heller ikke besvart på grunn av manglende personellressurser. Først ved tredje gangs forsøk kl. 22.12.00, dvs. ca 6 minutter etter første gangs oppringning, blir henvendelsen besvart og ambulanse sendt ut. I saken er det opplyst at alle de tre AMK-operatørene var opptatt med hver sin 113-telefon da innringer ringte 113.

PAS12-2511:

Under dagvakten den XXXX 2012 manglet AMK både operasjonsleder, en ambulansekoordinator og en medisinsk operatør (AMK-sykepleier).

I løpet av vakten ble det registrert at man hadde mistet 20 anrop til medisinsk nødtelefon 113 (dvs. at innringer hadde lagt på før man rakk å svare). Det ble under den samme vakten registrert svartid (aksesstid) på inntil 3,5 minutter.

PAS12-4716:

Under nattevakten den XXXX 2012 ble det registrert at man i perioder hadde 4-5 anrop til 113 på vent. Videre at man mistet 10 anrop til medisinsk nødtelefon 113 og svært forlenget aksesstid på et stort antall anrop (3 minutter og 35 sekunder på det meste). En av disse var henvendelse fra politiet om medisinsk veiledning til en XX år gammel gutt som hadde hoppet fra 3. etasje og senere døde på sykehuset. Under den aktuelle vakten, var det fire AMK-sykepleiere/medisinske operatører på jobb.

I brev av 1. februar 2013 fra OUS, fremkommer blant annet følgende:

• I 2012 ble det registrert 11 klager mot AMK.
• AMK mottok i 2012 til sammen 132.461 anrop til medisinsk nødtelefon 113.
• Antall ambulansebestillinger var 67.151.
• Antall henvendelser som ble overført til legevakt: 70.000.
• 92 prosent av 113 samtalene besvares innenfor 20 sekunder.
• 0,92 prosent av 113-samtalene mistes ved at innringer legger på. Sammenholdt med det totale antallet anrop til 113 utgjør dette 1.218 anrop. OUS oppgir flere årsaker til dette:
  -  at innringer forsøker å ringe på nytt med risiko for vesentlig utsettelse. 
  -  at innringer er sammen med andre som også ringer 113 og at de legger på når disse får svar.
  -  at innringer ringer annen helsehjelp, for eksempel legevakt, i stedet.
  Det er ikke opplyst hvor lang tid det tok før innringer la på i disse hendelsene.
• Fra 2011 har det vært en økning på 10,2 prosent i antall anrop til medisinsk nødtelefon 113. Dette er ikke kompensert gjennom økte personalressurser. Det vises til at AMK pr desember 2012 hadde det samme antall årsverk som i desember 2010.

Helseforetaket har iverksatt flere tiltak, blant annet: Økning i AMK-tillegget for AMK-operatører Planlagte endringer av turnus for AMK-operatører

• På enkelte vakter har man operasjonsleder i tillegg til ordinær bemanning
• Utsjekk av flere multioperatører dvs. som både kan fungere som medisinsk operatør og ressurskoordinator
• Justert initial talemelding har gitt en reduksjon i responstid på 4 sekunder.

Videre er følgende tiltak planlagt:

• Justering av bemanningsnormene til 8 operatører i sentralen på døgnbasis fra og med januar 2013 (noe forskjellig gjennom uken). Tidligere norm har variert fra 5 - 10.
• Ytterligere økning av normalbemanning til 5 medisinske operatører, 4 ressurskoordinatorer + 1 operasjonsleder.
• Økt bemanning med 1 medisinsk operatør kveld/natt i helgene.
• Ansette 2 AMK-leger i 50 prosent stilling.
• Tiltakene krever nye stillinger. Erfaringsmessig vil disse komme i ordinær drift i slutten av 2013.
• Utvikling og implementering av bedrede IKT-verktøy for direkte ambulansebestilling som kan avlaste AMK-operatører.
• Ønske om endrede rutiner for overføring av samtaler til Legevaktsentralen (LVS).

Avslutningsvis anfører OUS at de tar til etterretning Statens helsetilsyns krav om 10 sekunders aksesstid, men stiller spørsmål ved begrunnelsen for 10 sekunders aksesstid fremfor 20 sekunders aksesstid, og peker på at dette vil medføre økt behov for bemanning iAMK. OUS foreslår også at Statens helsetilsyn tar initiativ til en bredere utredning av dette.

Relevant regelverk:

I Forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus§ I fremgår formålet med forskriften. Bestemmelsen lyder:

Forskriften skal bidra til å sikre at befolkningen får faglig forsvarlige akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ved behov for øyeblikkelig hjelp, ved at det stilles krav til det faglige innholdet i de akuttmedisinske tjenestene, krav til samarbeid i den akuttmedisinske 'lgede og krav til samarbeid med brann, politi og hovedredningssentralene.

Forskriften§ 8 omhandler AMK- og legevaktsentralene. Bestemmelsen lyder:

De regionale helseforetakene og kommunene skal sørge for at helsepersonell i vaktberedskap er umiddelbart tilgjengelig i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett for helse- og omsorgstjenesten, jf § 4. Det gjelder helsepersonell ved AMK-sentraler og LV-sentraler, helsepersonell i vaktberedskap i somatiske og psykiatriske sykehus med akuttfunksjon, og helsepersonell i ekstern vaktberedskap.

De skal kunne kommunisere med hverandre og med andre nødetater i et kommunikasjonsnett.

AMK-sentraler og LV-sentraler skal bemannes med helsepersonell .

Forskriften § 9 har regler om AMK-sentralene. Bestemmelsen lyder:

AMK-sentralene:

a)      skal håndtere henvendelser om akuttmedisinsk bistand

b)      skal prioritere, iverksette, gi medisinskfaglige råd og veiledning og følge opp akuttmedisinske oppdrag, herunder varsle og videreformidle anrop til andre nødetater og eventuelt hovedredningssentralene, samt varsle andre AMK-sentraler som er berørt

c)       skal styre og koordinere ambulanseoppdrag

d)      skal ha utstyrfor logging av viktig trafikk, herunder på alle telefonlinjer

e)       skal ha et system for opprinnelsesmarkering.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har regler om forsvarlighet. Bestemmelsen lyder:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud .

Vi viser videre til Internkontrollforskriften § 4, bokstavene a, f, g og h, som lyder:

Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

f)    skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det erfare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g)       utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

h)      foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Statens helsetilsyns vurdering

Vi bemerker at utover akuttforskriftens krav til at helsepersonell ved AMK- og legevaktsentrale r umiddelbart skal være tilgjengelig i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett, er det ikke oppstilt konkret myndighetskrav til AMK-aksesstid. Ved en vurdering av krav til AMK-aksesstid vil våre vurderinger derfor være basert på en tolkning av det generelle forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven.

Statens helsetilsyn legger til grunn at AMK-sentralene har en kritisk samfunnsfunksjon som krever stor grad av drifts- og funksjonssikkerhet. AMK­ sentralenes funksjon er både knyttet til det å sikre befolkningen nødvendig akuttmedisinsk helsehjelp, men også å gi nødvendig trygghet gjennom rask og direkte kontakt med kvalifisert helsepersonell.

AMK-sentralene har som primærfunksjon å håndtere henvendelser til medisinsk nødnummer 113, og iverksette nødvendig akuttmedisinsk respons.

Statens helsetilsyn er ikke kjent med at det er gjort kontrollerte studier av helsegevinst og aksesstid i AMK/medisinsk operasjonssentral. Ved vår vurdering av krav til AMK­ aksesstid har vi derfor tatt utgangspunkt ifølgende:

Statens helsetilsyn legger til grunn at tiden fra skadetidspunkt/sykdomsdebut til helsehjelp blir gitt, kan være avgjørende for utfallet ved tidskritiske sykdoms- eller skadetilstander, som for eksempel ukontrollerte blødninger eller hjertestans. I slike situasjoner vil det være avgjørende at publikum raskt kan komme i kontakt med AMK via medisinsk nødnummer 113, at AMK-operatøren raskt identifiserer hendelsen som tidskritisk, og foretar nødvendig utkalling av helseressurser som for eksempel ambulanse, luftambulanse og legevaktslege samt gir innringer råd om livreddende førstehjelpsti ltak inntil helseressursene ankommer.

Før mottak og vurdering av den enkelte melding vil det ikke være mulig å fastslå alvorlighet eller hastegrad. Dette innebærer i utgangspunktet at alle nødmeldinger har samme hastegrad inntil disse er mottatt og vurdert av AMK-operatør. Statens helsetilsyn mener derfor at det må stilles strenge krav til tilgjengelighet i AMK­ sentraler, hvilket vil si kort AMK-aksesstid.

Statens hel setilsyn viser til at behovet for kort aksesstid ble drøftet allerede i 1998, jf. NOU 1998:9. Hvis det haster...

Uvalget bak utredningen anbefalte: "Aksesstid 113 (tidsintervall fra medisinsk nødtelefonnummer 113 blir tastet inn på telefonen til AMK-sentralen svarer), bør i gjennomsnitt være fem sekunder og maksimalt 20 sekunder."

Som nevnt over, gjennomførte Norstat i 2009 en kartleggingsundersøkelse hvor man på bakgrunn av 30 oppringinger til medisinsk nødnummer 113 til alle landets AMK­ sentraler, fant at gjennomsnittlig AMK-aksesstid var 10,7 sekunder. Tall fra landets største AMK-sentraler viste følgende resultater:

AMK-aksesstid

Sted	Aksesstid
AMK Ullevål,Oslo	18,8
AMK-Bergen	8,3
AMI< Sør-Trøndelag (Trondheim)	8,8
IAMK Tromsø	10,4

En bredt sammensatt arbeidsgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet leverte i mars 2009 sin innstilling om faglige krav til prehospitale tjenester. Av rapporten fremgår blant annet følgende:

Det vil være vanskelig å påvise at kort aksesstid (< 10 -20 sekunder) vil ha noe å si for utfallet ved lav hastegrad eller lang utrykningstid Ved lengre aksesstid, kort utrykningstid og høy hastegrad, vil det imidlertid være mulig å påvise at aksesstiden påvirker utfallet negativt. Ett eksempel på dette kan være økt responstid ved behandling av pasienter med hjertestans.

En annen viktig dimensjon ved AMK-sentralenes aksesstid er befolkningens trygghetsfølelse ved at de får raskt svar og hjelp i kritiske situasjoner. Det anses imidlertid ikke som sannsynlig at det er mulig å påvise noen målbar helsegevinst ved dette. (...)

Arbeidsgruppen anser det som et mål at AMK-aksesstid må være mindre enn 10 sekunder. Arbeidsgruppen vil i denne sammenheng peke på at styret i Helse Vest RHF den 5. nov 2008 godkjente en ny prehospital plan hvor et slikt krav ble tatt inn. En aksesstid ut over 10 sekunder ved tidskritiske hendelser anses som medisinsk uheldig og vil kunne oppleves som lite trygghetsskapende for befolkningen.

AMK aksesstid er trolig et godt parameter for å monitorere ressurssituasjonen i AMK og vil være av betydning for fremtidig organisering av mottak av medisinske nødmeldinger i Norge,(...)

Helse Vest RHF har i sin "Plan for prehospitale tjenester i Helse Vest -  Sammendrag og prioriteringer" datert 31.desember 2007 definert følgende krav til AMK- aksesstid:

"Det bor under normale forhold være en "AMK-aksess-tid "på mindre enn 10 sekund (dvs. den tiden det tar fra en ringer 113 til man får svar). "

Helse Midt-Norge RHF har i sin "Revisjon Prehospital plan 2010 - Arbeidsgruppe nødmeldetjenesten" datert 9. desember 2010, definert følgende krav til AMK­ aksesstid:

"Kort svartid er viktig når nødsituasjon har oppstått. Krav til AMK aksesstid for 113 og andre nødlinjer må defineres til maksimum 10 sekunder også i Midt-Norge."

I rapporten Rapport fra nasjonal utviklingskonferanse for medisinsk nødmeldetjeneste, Tromsø 2012, iregi av Helsedirektoratet, fremkommer også anbefalingen: "Aksesstid 113 (tidsintervall fra medisinsk nødtelefonnummer 113 blir tastet inn på telefonen, til AMK-sentralen svarer) bør i gjennomsnitt være fem sekunder og maksimalt 20 sekunder."

Som ledd i saksbehand lingen har Statens helsetilsyn også innhentet virksomhetsdata fra West Midlands Ambulance Service i England.

Tjenesten håndterer medisinske nødmeldinger via alarmtelefonnummer 999 fra en populasjon på mer enn 5 millioner innbyggere i både rurale og urbane deler av England. Nødmeldingene mottas og håndteres ved 2 operasjonssentraler (Emergency Operations Centers). Operasjonssentralene håndterer daglig ca 3 000 nødmeldinger via nødnummer 999. Operasjonssentralene har definert mål om 5 sekunders aksesstid.

Under perioden april 2012 til mars 2013 hadde de en måloppnåelse på mellom 92,58 og 97,76 % i forhold til aksesstid på 5 sekunder. I samme periode ble 96,2 % av de medisinske nødmeldingene besvart innen 10 sekunder.

Basert på ovennevnte finner Statens helsetilsyn at det både nasjonalt og internasjonalt foreligger faglige normeringskrav til AMK-aksesstid på mellom 5 og I 0 sekunder. Videre at det innenfor rammene av både mindre og større alarmsentraler er mulig å oppfylle slike normeringskrav. Statens helsetilsyn finner etter dette at kravet til forsvarlig virksomhet ved AMK-sentraler tilsier at AMK-aksesstid som hovedregel bør være 10 sekunder, og at 90 % av henvendelser til 113 skal besvares innen 10 sekunder. Vesentlige avvik fra dette må anses som uforsvarlig. Statens helsetilsyn finner etter dette at AMK-aksesstid som overskrider 20 sekunder er uforsvarlig.

Statens helsetilsyn finner ut fra en samlet vurdering av både tidligere tilsynssaker og rapporter fra AMK-personell samt nye opplysninger om mangelfull bemanning og lang AMK-aksesstid, at AMK Oslo og Akershus drives uforsvarlig. Vi vil i den sammenheng også påpeke at vi anser det som et brudd på internkontrollforskriften at virksomhetsledelsen ikke aktivt monitorerer og følger opp forsvarlig AMK-aksesstid som del av sin styring og ledelse av virksomheten.

Statens helsetilsyn finner at de gjennomførte og planlagte tiltakene er relevante for å kunne sikre en aksesstid på 1 0 sekunder. Vi er imidlertid usikre på om tiltakene er tilstrekkelig til at helseforetaket over tid kan opprettholde aksesstid på 10 sekunder. Vi har også en viss bekymring for at helseforetaket ikke anser at aksesstid på l 0 sekunder er en forutsetning for forsvarlig virksomhet, jf. uttalelsen over knyttet til spørsmålet om l 0 eller 20 sekunder. Vi anser det derfor som nødvendig å gi pålegg etter spesialisthelsetjenesteloven § 7-1. Bestemmelsen lyder:

Dersom helsetjenester som omfattes av denne loven drives på en måte som er i strid med loven eller bestemmelser gitt i medhold av den, og driften antas å kunne ha skadelige følger for pasienter, kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette forholdene. Dersom Statens helsetilsyn finner det nødvendig, kan det gis pålegg om stenging av helseinstitusjonen.

Pålegg som nevnt iførste ledd skal inneholde enfrist for når retting skal være utført.

Pålegg som nevnt i første ledd kan påklages til eller omgjøres uten klage etter reglene i forvaltningsloven kapittel VI av det departementet Kong en bestemmer. Klagen skal gis oppsettende virkning, hvis ikke Statens helsetilsyn bestemmer at vedtaket straks skal iverksettes.

Statens helsetilsyn pålegger med dette Oslo universitetssykehus HF å iverksette tiltak som sikrer følgende:

- 90 % av anropene til medisinsk nødtelefon 113 besvares innen 10 sekunder,

- ingen anrop over 20 sekunder

Helseforetaket pålegges også å monitorere aksesstiden, det vil si aksesstid på 10 sekunder.

Helseforetaket må rapportere aksesstid til Statens helsetilsyn hver måned de første seks månedene, deretter hver 6. måned.

Pålegget gjelder fra 1. september 2013, da helseforetaket tilstås en viss tid til å endre sine rutiner/iverksette de nødvendige tiltak. Første rapportering er da 1. oktober 2013.

Dersom pålegget ikke etterleves vil Statens helsetilsyn vurdere å ilegge helseforetaket tvangsmulkt etter spesialisthelsetjenesteloven § 7-2. Bestemmelsens lyder:

I pålegg etter loven her kan Statens helsetilsyn fastsette en løpende tvangsmulkt for hver dag/uke/måned som går etter utløpet av den frist som er satt for oppfylling av pålegget, inntil pålegget er oppfylt. Tvangsmulkt kan også fastsettes som engangsmulkt. Statens helsetilsyn kan frafalle påløpt tvangsmulkt.

Vedtak

Statens helsetilsyn pålegger Oslo universitetssykehus HF å iverksette tiltak som sørger for en forsvarlig drift av AMK Oslo og Akershus. Det vises til kravene til forsvarlig drift som nevnt ovenfor.

Vedtaket kan påklages etter forvaltningsloven § 28 til Helse- og omsorgsdepartementet. Klagefristen er tre - 3 - uker fra mottakelsen av dette brevet. Klagen sendes Statens helsetilsyn.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Lars Kristian Borgly
seniorrådgiver

Kopi til:

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Helse Sør-Øst RHF

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver Lars Kristian Borgly, tlf. 21 52 99 32

Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Ståle Ackermann, tlf. 21 52 98 61