Elektronisk pasientjournal i pleie- og omsorgstjenesten

Statens helsetilsyn viser til Helsedirektoratets forespørsel om bruk av flere EPJ-system ved sykehjem. Dere har også bedt oss om å sende over eventuelle klagesaker, hvor diagnoseklassifikasjoner har gitt utfordringer. Videre ber dere oss formidle ev. tilsynserfaringer knyttet til fysioterapeuter i kommunene.

Statens helsetilsyn vil i det følgende vise til våre tilsynserfaringer når det gjelder bruk av flere EPJ-system ved sykehjem, inkludert erfaringer fra klagesaker. Vi har også valgt å kort kommentere på legevaktprosjektet ”Læring av medisinske feil ved legevakttjenesten” og det vi har kalt ”Prosjekt EPJ”. Avslutningsvis vil vi gi noen kommentarer til utfordringer knyttet til diagnosekoder og fysioterapeuters arbeid i kommunene.

Bruk av flere EPJ-system ved sykehjem

Funn ved tilsyn har vist at bruk av flere journalsystemer gir økt risiko for svikt i pasientbehandlingen. Vi utdyper dette nedenfor.

Tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem

Fylkesmennene (tidligere Helsetilsynet i fylkene) gjennomførte i perioden 2008-2010 tilsyn med legemiddelbehandlingen i 67 sykehjem. Vedlagt følger rapport fra Statens helsetilsyn (nr. 7/2010) og dens følgebrev til landets kommuner og bydeler datert 4. januar 2011.

Tilsynet viste at det ved mange av sykehjemmene til dels er alvorlige mangler ved journalsystemene. Mange steder er journalsystemene både elektroniske og papirbaserte, uten at det er klart hvilke opplysninger som skal føres hvor. I flere sykehjem brukte pleiepersonellet og sykehjemslegen hvert sitt elektroniske journalsystem. Pleiepersonellet hadde ikke lesetilgang til legejournalen. Som en følge finnes journalopplysninger ulike steder. Eksempelvis kom det frem flere steder at sykehjemsleger skrev journaler på sykehjemspasientene i sin egen fastlegepraksis, for så å ta med utskrifter til sykehjemmet. I rapporten ble det påpekt at kommunene måtte sørge for et velfungerende journalsystem.

Bekymring for at mangler ved journalsystemene medfører fare for svikt i legemiddelbehandlingen, kom tidlig frem i dette tilsynet. På denne bakgrunn ble det, før avslutningen av det landsomfattende tilsynet, sendt et brev til Helse- og omsorgsdepartementet den 20. mars 2009, jf. vedlegg. Det vises til dette brevet i sin helhet. I brevet blir det dessuten vist til kontakt i 2007 mellom Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn, som gjaldt dokumentasjonssystemer i kommunehelsetjenesten, herunder brev av 14. mai 2007, direktoratets svarbrev og videre kontakt på saksbehandlernivå.

Funnene fra tilsynet i perioden 2008-2010 samsvarer med erfaringer fra andre tilsyn i sykehjem og med opplysninger som også er fremkommet i andre sammenhenger når der gjelder journalsystemene i sykehjem.

Tilsyn med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre

I samlerapporten fra tilsyn i 2010 med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre nr. 5/2011, ble også mangler ved journalsystemene påpekt. Rapporten følger vedlagt.

Eksempler fra behandling av hendelsesbaserte tilsynssaker

Når det gjelder erfaring fra hendelsesbaserte tilsynssaker, har vi behandlet tilsynssaker, hvor pasientopplysninger ble slettet ved overføring fra et system til et annet. Den sannsynlige årsaken til slettingen var inkompatible systemer.

Legevaktsprosjektet

Statens helsetilsyn er klar over at det foreliggende prosjektet er avgrenset mot legevakt. Men, vi ønsker å formidle kort at erfaringer med legevaktsprosjektet ”Læring av medisinske feil ved legevakttjeneste”, har vist at kommunenes IT- avdelinger lager lokale tilpasninger som forhindrer/vanskeliggjør innhenting av avidentifisert journaldata.

Prosjekt EPJ

Vi er kjent med at Sykehuset i Østfold er i ferd med å utarbeide endelige løsninger på et elektronisk samhandlingssystem. Deres arbeidserfaringer kan mulig ha overføringsverdi til Helsedirektoratets arbeid.

Avsluttende kommentarer til EPJ ved sykehjem

Som det fremgår av ovennevnte, er Statens helsetilsyn av den oppfatning at bruk av flere journalsystemer, gir økt risiko for svikt i pasientbehandling. Det vesentlige er å sørge for at det ikke utvikler seg inkompatible systemer. Systemene bør, i tillegg til å sikre forsvarlig pasientbehandling, også gi adgang til å hente ut opplysninger til tilsyns- og forskningsformål.

Diagnosekoder

Statens helsetilsyn har ikke relevante eksempel-saker, hvor diagnoseklassifikasjon har gitt utfordringer. Vi ønsker imidlertid å bemerke at de ulike diagnosekodene ikke vil være kompatible ved bruk av flere diagnosekode-systemer. Statens helsetilsyn er kjent med at eksempelvis DIPS har utviklet en løsning, som inkluderer ulike systemer (for eksempel sykehus og allmennleger).

Fysioterapeuter

Helsedirektoratet har vist til at fysioterapeuter som jobber i kommunene har gitt tilbakemelding om at de synes PLO-systemene er lite tilrettelagt for dem. Dere vet ikke om dette kun er tilfeldige innspill eller om fysioterapeutene gjennomgående er misfornøyde. Videre har dere forstått det slik at få fysioterapeuter har tilgang til egne fysioterapisystem i sin kommunale virksomhet. De bruker PLO-system og eventuelt helsestasjonssystem.

Statens helsetilsyn behandler ikke mange enkeltsaker om fysioterapeuter. Det fremgår imidlertid av rapport etter tilsyn med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre, at dokumentasjonssystemene ved sykehjem hadde mangler. Herunder at nedtegnelsene ble ført ulike steder og de ulike faggruppene i noen sykehjem skrev i ulike dokumentasjonssystem. Som eksempel på funn, ble det nevnt at fysioterapeuter delvis hadde håndskrevet journal i egne permer på kontoret.

Med hilsen

Øyvin Palm etter fullmakt
avdelingsdirektør

Elisabeth Tennebø Rekier
rådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Rapport fra Statens helsetilsyn nr. 7/2010
Brev av 4. januar 2011
Brev av 20. mars 2009
Rapport fra Statens helsetilsyn nr. 5/2011

Saksbehandler: Elisabeth Tennebø Rekier, tlf. 21 52 99 82