Høring – forslag om reservasjonsmulighet for fastleger

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har lagt fram et lovforslag som gir fastleger en mulighet til å reservere seg mot henvisning og behandling ved alvorlige samvittighetskonflikter knyttet til liv og død. Videre foreslås det en endring i fastlegeforskriften slik at kommunen og fastlegen kan inngå avtale om at fastlegen kan reservere seg mot å henvise til abort.

Høringsnotatet tar opp en tematikk som er kompleks, og lovforslaget søker å finne en hensiktsmessig løsning på en krevende problemstilling. Statens helsetilsyn er av den oppfatning at foreslått reservasjonsmulighet for fastleger vil kunne svekke tillitsforholdet mellom pasienten og legen. Vi mener at hensynet til kvinnens rett til forsvarlig og omsorgsfull hjelp må veie tyngre enn fastlegens personlige overbevisning. Statens helsetilsyn støtter derfor ikke forslaget.

Tillitsforholdet mellom fastlegen og pasienten

Departementet skriver på side 10, kap. 4.2.1 i høringsnotatet: "Den klare hovedregelen bør være at pasienter kan regne med åfå tilbud om alle de allmennlegetjenester som de har behov for hos sin faste lege. Fastlegene skal ivareta det offentliges interesse av at alle innbyggere får tilbud om enfast lege som gir allmennlegetjenester, iriformasjon og veiledning og somfyller rollen som hjelper og veiviser for pasientene inn mot den øvrige helsetjenesten". Statens helsetilsyn slutter seg fullt til denne beskrivelsen.

For å kunne ivareta oppgaven med å yte forsvarlige allmennmedisinske tjenester og omsorgsfull hjelp må det være etablert et tillitsforhold mellom pasient og lege. En forutsetning for et slikt forhold er at legen opptrer profesjonelt og fremstår som fordomsfri overfor alle pasienter, uavhengig av hvilke problemer og behov de måtte ha. Som følge av forslaget vil fastlegens avtale om reservasjonsmulighet bli kjent for pasientene, noe som vil gjøre fastlegens verdisyn på dette området offentlig kjent.

Statens helsetilsyn mener at det å åpne opp for at legenes verdisyn skal tematiseres i pasient-legerelasjonen, vil kunne utfordre tillitsforholdet. En forutsetning for å kunne få forsvarlig helsehjelp er at legen får tilgang til all nødvendig informasjon om pasientens tilstand. Forhold som kan bidra til å svekke tillitsforholdet mellom pasient og lege vil kunne hindre en nødvendig informasjonsutveksling. Dersom pasienten er kjent med at fastlegen har reservert seg mot å henvise til abort, kan det oppleves som vanskelig å ta opp og være åpen overfor fastlegen om andre forhold av privat og intim karakter som har betydning for helsen og helsehjelpen. Dersom ordningen innføres innebærer det at det ikke er tilstrekkelig at kommunen vet at andre leger i kommunen vil henvise til abort når det trengs. Kommunen må ha fastlegekapasitet nok til at langt flere pasienter enn de som kan oppleve uønskede svangerskap kan få bytte/velge annen fastlege.

Prinsipielt mener vi det er riktig at pasienter informeres om at deres fastlege har reservert seg mot henvisning til abort, men samtidig viser dette noen dilemmaer. Noen av legene som i praksis har reservert seg mot å henvise til abort, har bestrebet seg på å håndtere disse situasjonene på en slik måte at pasienten ikke har blitt konfrontert med legens verdisyn og holdninger. Legene har uttrykt at de ikke ønsker å la egne holdninger og overbevisninger være et tema overfor pasientene fordi de mener det er lege/pasientforholdet uvedkommende. Dersom ordningen innføres som foreslått tvinges disse legene til å gå offentlig ut med sine holdninger og overbevisninger, noe som åpenbart kan påvirke langt flere pasientrelasjoner enn de som er knyttet til uønskede svangerskap.

Statens helsetilsyn savner en mer utdypende drøfting av forslagets mulige konsekvenser for tillitsforholdet mellom alle pasienter og fastlegene.

Reservasjonsspørsmålet i historisk perspektiv

Reservasjon etter abortloven omfatter bare helsepersonell som utfører eller assisterer ved selve inngrepet, jf. abortloven § 14. Loven gir ingen hjemmel for å nekte forskrivning, utlevering av prevensjonsmidler, eller for at fastleger kan nekte å henvise til svangerskapsavbrudd.

Spørsmål om reservasjonsrett for spesifikke helsefaggrupper til å yte bestemte typer helsehjelp har tidligere vært drøftet blant annet i forbindelse med, og som oppfølging av abortmeldingen, St meld nr 16 (1995-96) Om erfaringer med lov om svangerskapsavbrudd mv.

Under revisjon av abortloven i 1994/95 kom det flere henvendelser fra helsefaggrupper, som leger, sykepleiere, jordmødre og farmasøyter som av samvittighetsgrunner ønsket en reservasjonsrett for det de oppfattet å være abortrelaterte handlinger. Daværende Helse- og sosialdepartementet fant imidlertid ikke grunnlag for å foreslå endringer av gjeldende bestemmelse.

I 1999 konkretiserte det daværende Sosial- og helsedepartementet i samarbeid med Statens helsetilsyn de gjeldende lovbestemmelsene i abortloven. Målet var å opplyse om hva som skjer og kan forventes å skje i prosessen fra kvinnens begjæring frem til det endelige inngrepet. I brukerinformasjonen om legens oppgaver i forbindelse med håndtering av kvinners begjæring om svangerskapsavbrudd ble det understreket at
"dette er en oppgave leger ikke kan reservere seg mot".

I rundskriv I-4/2011 fastslo Helse- og omsorgsdepartementet igjen at fastlegen ikke kan reservere seg.

I høringsnotatet fra HOD side 8 kap. 4.1.4.1 viser departementet til et rundskriv fra Statens helsetilsyn (IK 24/95). Videre henviser departementet til praksis fra enkelte tilsynssaker og skriver at Statens helsetilsyn har lagt til grunn at det er anledning for leger til å reservere seg mot å henvise til abort m.v. av samvittighetsgrunner dersom helsetilbudet til pasientene ivaretas tilstrekkelig. Statens helsetilsyn finner ikke grunnlag for en slik konklusjon på bakgrunn av vår tilsynspraksis. Vi har i en tilsynssak gitt en lege kritikk for ikke å ha henvist til abort samt nektet å sette inn spiral og foreskrive minipiller. Statens helsetilsyn påpekte at legen, til tross for personlig overbevisning, hadde ansvar for å sikre at pasientene fikk den helsehjelpen de hadde behov for. I det omtalte rundskrivet uttalte vi at nødvendig helsehjelp innbefatter henvisning til abort og et fullverdig prevensjonstilbud.

I forbindelse med Helsedirektoratets kartlegging av omfanget av samvittighets­begrunnede reservasjoner mot å utføre ovennevnte oppgaver i helsetjenesten i 2012, gikk Statens helsetilsyn gjennom tilsynssakene fra 2001, altså etter at fastlege­ ordningen ble innført. Fram til 2012 har vi behandlet kun to konkrete tilsynssaker. I begge sakene var saksforholdet at legen hadde nektet, og dermed bidro til å forsinke henvisingen til svangerskapsavbrudd. I den ene saken konstaterte vi brudd på kravet til omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4, og ga samtidig veiledning om hva som er å anse som god praksis. I den andre saken fikk legen advarsel.

I NOU 2013:1 Det livssynsåpne samfunnet, ble reservasjonsmulighet mot å henvise til abort og assistert befruktning og til å forskrive eller sette inn prevensjon, drøftet av Stålsett-utvalget. Flertallet (11 av 15) ville ikke tilrå å gi fastleger rett til å reservere seg mot å henvise til abort, assistert befruktning eller til å forskrive eller sette inn prevensjon.

Denne kortfattede historiske oversikten tydeliggjør etter Statens helsetilsyn sin oppfatning at helsepersonells adgang og mulighet til å kunne reservere seg fra å yte ulike former for helsehjelp ikke er en ny problemstilling og at den er kompleks. Det ble funnet en svært begrenset løsning i abortloven § 14 knyttet til gjennomføring og assistanse til selve inngrepet. At lovgiver og departement ikke tidligere har funnet grunn til å åpne opp for reservasjon av flere personellgrupper og mot annen type helsehjelp, er først og fremst fordi man har satt pasientenes rett til forsvarlige og omsorgsfulle tjenester foran hensynet til helsepersonellets samvittighetsgrunner.

Helsepersonells grunner for å reservere seg kan være flere og dreie seg om ulike former for helsehjelp, og det er vanskelig å veie den enes grunnlag opp mot andres og finne naturlige avgrensninger. Helsepersonell i offentlig helsetjeneste må forventes å yte den tjenesten det offentlige anser som forsvarlig.

Forholdet til abortloven og helsepersonelloven

Forslaget til lov- og forskriftsendringer grenser opp mot dagens abortlov. Vi savner en uttømmende drøfting av forholdet mellom gjeldende reservasjonsrett etter abortloven og den foreslåtte reservasjonsmuligheten for fastleger.

Helsepersonelloven regulerer helsepersonells plikter og rettigheter, herunder kravet til faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp i § 4. Slik vi vurderer det, vil det særlig være pasientens rett til omsorgsfull hjelp som utfordres ved at legen gis en reservasjonsmulighet. Dette forholdet drøftes ikke i høringsnotatet. I notatet vises det kort til helsepersonellovens kap. 11 om administrative reaksjoner uten at bestemmelser og vilkår gjennomgås og drøftes. Etter Statens helsetilsyns oppfatning er det helt nødvendig å vurdere disse virkemidlenes egnethet før det kan konkluderes med at bruk av dem i denne sammenhengen er hensiktsmessig.

Tilsynsmessig oppfølging av forslaget om en reservasjonsmulighet

Statens helsetilsyn stiller spørsmål ved om bruk av tilsynsmyndighetens virkemidler er hensiktsmessige når det gjelder å sikre etterlevelse av det foreslåtte regelverket.

Departementet viser i høringsnotatet til pålegg mot kommunene og bruk av administrative reaksjoner overfor den enkelte fastlege som mulige virkemidler for å sikre gjennomføringen av foreslåtte ordningen med reservasjonsmulighet.

Tilsynsmyndigheten kan følge opp og vurdere om kommunen gjennom sine avtaler har lagt til rette for at pasienter som er blitt uønsket gravide får et forsvarlig helsetilbud, og eventuelt anvende de virkemidlene vi har, blant annet pålegg.

Bruk av advarsel eller tilbakekall/begrensning i autorisasjonen forutsetter at helsepersonellovens bestemmelser er brutt. Det vil kunne forekomme tilfeller der en lege ikke vil henvise til abort (uten avtalt reservasjonsmulighet), men medvirker til at en kollega overtar denne oppgaven uten at det oppstår tidsforsinkelse av betydning og på en måte som sikrer pasienten omsorgsfull hjelp. I slike tilfeller vil ikke avviket fra god praksis bli vurdert som så stort at tilsynsmyndigheten finner helsehjelpen uforsvarlig og at det dermed ikke vil være grunnlag for administrative reaksjoner fra Statens helsetilsyn. Dersom departementet vil endre grunnlaget for bruk av administrative reaksjoner må dette drøftes og beskrives i forarbeidene, og det må foretas nødvendige lovendringer i helsepersonelloven.

Formålet med å ilegge administrative reaksjoner er å bidra til at pliktbrudd ikke gjentar seg og at praksis i fremtiden blir i henhold til kravene. Statens helsetilsyn er i tvil om at en advarsel til en fastlege som reserverer seg mot å henvise til abort av samvittighetsgrunner, til tross for at vedkommende lege ikke har denne adgangen, vil medføre at legen vil endre personlig overbevisning og innrette seg etter vårt vedtak.

Dersom en lege til tross for advarsel unnlater å innrette seg, kan det foreligge grunnlag for å tilbakekalle autorisasjonen. Om tilbakekall av autorisasjon er en hensiktsmessig reaksjon overfor enkelte fastlegers samvittighetsgrunner og personlige overbevisning, bør vurderes grundig. Dette er særlig problematisk dersom kollegaer med tilsvarende verdisyn og praksis "slipper fri" fordi de har fått en avtale med sin kommune om at de kan reservere seg.

Departementet foreslår at fylkesmannen skal få tilsendt alle avtaler som er inngått mellom kommuner og fastleger om reservasjon. Etter vår oppfatning må forslaget innebære at departementet mener at fylkesmennene løpende skal vurdere denne typen driftsmessig informasjon uten at det er holdepunkter for svikt. Statens helsetilsyn vil understreke at det er tjenesteyter som har ansvaret for å yte forsvarlige tjenester. De begrensede tilsynsressursene hos fylkesmennene må innrettes mot tjenesteområder der det er stor risiko for svikt og der tilsyn vil kunne bidra til forsvarlige tjenester. Å pålegge fylkesmennene en løpende tilsynsmessig overvåking av avtalene som kommunene inngår, er etter Statens helsetilsyns vurdering ikke hensiktsmessig ressursbruk. Fylkesmennene vil imidlertid innhente den/de aktuelle avtalene ved behandlingen av eventuelle tilsynssaker.

Konkret merknad til ordlyden i lovforslaget

Forslaget til ny bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 tredje ledd lyder: "Departementet kan gi forskrift om nærmere bestemmelser omfastlegeordningen, herunder om kvalitets- og funksjonskrav, om adgangen til suspensjon av fastlegeordningen og omfastlegers mulighet til å reservere seg mot henvisning eller behandling når reservasjonen er begrunnet i alvorlige samvittighetskonflikter knyttet til liv og død. "

En slik vid hjemmel åpner for at det i fremtiden kan forskriftsfestes at fastleger kan gis en generell mulighet til å reservere seg mot å henvise eller behandle pasienter begrunnet i alvorlige samvittighetskonflikter på flere områder. Det fremgår av høringsnotatet at det med alvorlige samvittighetskonflikter knyttet til liv og død, først og fremst menes abort. Det åpnes imidlertid for at hjemmelen også skal kunne omfatte reservasjon mot aktiv dødshjelp dersom dette skulle bli tillatt.

Statens helsetilsyn vil sterkt tilråde at en eventuell bestemmelse formuleres klart og avgrenset, slik at det fremkommer i selve lovteksten at det kun gjelder mulighet til å reservere seg mot å henvise til abort. Innføring av aktiv dødshjelp og eventuell reservasjonsadgang i den forbindelse, vil være problemstillinger som uansett må underlegges egen grunnleggende debatt og behandling.

Administrative utfordringer

Høringsforslaget medfører omfattende detaljregulering av vilkår og innhold i en avtale mellom kommune og fastlege om reservasjonsmulighet. Det kan bli en utfordring for kommunene å måtte vurdere alvorlighetsgraden av samvittighetsgrunner dersom det er flere fastleger som ønsker reservasjon. Det blir også vanskelig for kommunen å ha en kvalifisert oppfatning av hvor mange pasienter som ikke ønsker å ha en fastlege hvis personlige overbevisning og verdisyn er offentlig kjent og som dermed enten vil bytte fastlege eller ikke velge vedkommende fastlege. Den foreslåtte ordningen vil kunne medføre administrativt merarbeid for kommunene. Avtaler om reservasjonsmulighet vil også kunne medføre en belastning for de fastleger som reservasjonsleger henviser kvinnen til.

Uavhengig av ovennevnte mener Statens helsetilsyn, at dersom foreslått ordning innføres, må det være den enkelte kommune som inngår avtale med fastleger om reservasjonsmulighet. Da kommunene er ansvarlige for å sikre tilstrekkelige og forsvarlige helsetjenester ser vi det ikke som hensiktsmessig å pålegge kommunene å innføre en slik ordning.

Konklusjon

Statens helsetilsyn er av den oppfatning at en reservasjonsmulighet for fastleger kan bidra til å svekke tillitsforholdet mellom pasienten og legen. Spørsmålet om en reservasjonsmulighet for fastleger dreier seg om en avveining mellom hensynet til legenes overbevisning og retten til lovbestemte helsetjenester. I denne avveiningen finner Statens helsetilsyn at retten til lovbestemte helsetjenester må veie tyngre enn fastlegens personlige overbevisning. Vi støtter derfor ikke forslaget til endringer i helse- og omsorgstjenesteloven og i pasient- og brukerrettighetsloven.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Kristina Totlandsdal
seniorrådgiver

Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Kristina Totlandsdal, tlf. 21 52 99 21

Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver Lisbeth Raastad, tlf. 21 52 99 65