Høring – legers spesialitetsstruktur og veileder akuttmottak

Statens helsetilsyn viser til Helsedirektoratets høringsbrev av 18.juni 2014 med vedlagte høringsnotat om "fremtidens legespesialister" og forslag til "Veileder for faglige og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak".

Statens helsetilsyn vil i det følgende gi sin høringsuttalelse til forslagene. I del 1 av "Fremtidens legespesialister" gir vi først høringssvar om spesialitetsstruktur- og innhold i samfunns- og allmennmedisin. I del 2 følger høringssvar til "Fremtidens legespesialiteter" som omtaler den generelle gjennomgangen av spesialitetsstruktur og -innhold. I del 3 gis høringssvar til "Veileder for faglig og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak.

Del 1. "Fremtidens legespesialiteter". Spesialiststruktur- og innhold i samfunns- og allmennmedisin

Utredningen legger til grunn endringer i samfunnet med økende antall eldre og endret sykdomsmønster med kroniske ikke-smittsomme og ofte sammensatte sykdommer, psykiske lidelser, rus- og avhengighetsproblematikk og med et ofte samtidig rehabiliteringsbehov. Dette fører med seg et økende behov for breddekompetanse, inkludert breddekompetente spesialister i front, både i første- og andrelinjetjeneste.

Det vises spesielt til samhandlingsreformen som skal bidra til å møte disse behovene.

Samtidig foreslås det å ta bort tellende tjeneste i annen relevant spesialitet, unntatt der hvor den er obligatorisk. Det kan motarbeide målsettingen om økt breddekompetanse. Selv om Helsetilsynet støtter at grenspesialiteter gjøres om til hovedspesialiteter, kan en innsnevring av spesialiteten indremedisin også undergrave behovet for breddekompetanse, særlig stilt overfor eldre pasienter med sammensatte lidelser og behov. Lokale løsninger må i så fall kompensere for utviklingen mot snevrere spesialistkompetanse. Hvordan dette skal skje, er i liten grad drøftet i foreliggende dokument.

Det er videre en styrke at det parallelt innføres kompetansemoduler som supplement til selve utdannelsesløpet. I takt med utviklingen i helsevesenet savnes imidlertid kompetansemodul innen helseinformatikk/IKT.

Spesialiststruktur og innhold i samfunnsmedisin og allmennmedisin

Helsedirektoratet legger til grunn at alle leger i allmennmedisinsk og samfunnsmedisinsk arbeid spesialiserer seg og etterutdanner seg på en systematisk måte. Dette ivaretas etter en 3-delt utdanning som samsvarer med utdanningsmodellen i sykehus. Det er positivt at spesialitetsløpet blir gjenkjennbart i alle spesialiteter.

Spesielt om allmennmedisin

Helsetilsynet støtter styrkingen av kvaliteten på de «andre allmennmedisinske oppgaver» knyttet til spesialiteten allmennmedisin.

Allmennmedisin del 1

Det åpnes for bredere klinisk erfaring i sykehus enn i dag. Statens helsetilsyn stiller likevel spørsmål til kravet om minimum 3 måneders tjeneste i indremedisinske avdelinger er lang nok tid til å få tilstrekkelig erfaring, før legen kan prøve seg i allmennpraksis, selv om den totale lengden på sykehustjenesten er 12 måneder.

Helsetilsynet finner det ikke tilrådelig slik det foreslås, å redusere sykehustjenesten fra 12 til 6 måneder totalt sett, på bekostning av at tjenesten i indremedisin reduseres med mål om å redusere det totale utdanningsløpet. Legene bør ha en viss «mengdetrening» i sykehus for å se et mangfold i pasientgrunnlaget før de skal arbeide i allmennpraksis. En forkortning av basistreningen for å spare utdanningstid vil kunne gå på bekostning av kvalitet og trygghet i allmennpraksis.

Allmennmedisin del 2

Helsetilsynet støtter opprettelsen av egne LIS-stillinger for allmennleger ved sykehus for å unngå flaskehalser og konkurranse med andre LIS-stillinger, og at det tilstrebes breddeerfaring fra flere kliniske sykehusspesialiteter.

Ved å adskille allmennlege-LIS-stillinger fra andre LIS-stillinger i sykehus vil det oppstå utfordringer hvis legen endrer spesialiseringsløp underveis. Det hender ikke sjelden at leger skifter utdannelsesløp. Dersom innholdet i tjenesten snevres for mye, kan det risikeres at opparbeidet tjeneste ikke vil være tellende til annen spesialitet.

Når det tilbys sykehusbolker på så komprimert tjenestetid som 3 måneder, bør det stilles stramme krav til tilfredsstillende faglig veiledning. Det vil særlig gjelde innen psykiatrien, hvor det erfaringsvis tar lengre tid å bli fortrolig med fagområde og arbeidsform.

Allmennmedisin del 3

Det åpnes for at deler av tjenesten i åpen uselektert allmennpraksis kan erstattes av «annen allmennmedisinsk oppgave». Det synes å være i tråd med styrkingen av disse oppgavene. Dersom den totale utdanningstiden reduseres med et halvt år, må dette ikke gå på bekostning av tilstrekkelig tid i åpen uselektert praksis i del 3.

Helsetilsynet støtter at man ikke skal formalisere egne ordninger for fastleger og allmennleger innen «andre allmennmedisinske oppgaver», men åpne for at kompetanseområdenes status styrkes og utvikles og gis tellende meritt i spesialistutdannelsen.

Etterutdanning

Helsetilsynet har ingen merknader til foreslåtte etterutdaimingskrav og resertifisering. Vi er enig i at etterutdanningsløpet i allmennmedisin bør tjene som modell for andre spesialiteter.

Spesielt om samfunnsmedisin

Spesialiseringsløpet foregår i tre deler som i øvrige spesialiteter. Den største endringen fra i dag vil være at arbeidsgiver tillegges økte oppgaver med tilrettelegging. Det vil være hensiktsmessig at arbeidsgiver på denne måten ansvarliggjøres for å få tilført nødvendig kompetanse. På samme måte vil kandidaten forplikte seg til å oppnå denne kompetansen, samt ikke minst til etterutdanning, som også vil være et krav. Det vil kunne være en utfordring at arbeidsgiver skal bidra til å sikre at den samfunnsmedisinske stillingen skal holde faglige mål, og at dette skal skje sammen med den ansatte. Den sentrale strukturen må derfor sette klare rammer for innholdet i utdaimingsløpet. Det antas at dette vil bli sikret gjennom veiledningskravet.

Samfunnsmedisin del 1

Her vil løpet følge det samme som for øvrige spesialister. Se ellers kommentarene under "Allmennmedisin del l" når det gjelder forkortet tjenestetid i indremedisinsk avdeling.

Samfunnsmedisin del 2

Vi har her ingen spesielle merknader.

Samfunnsmedisin del 3

Helsedirektoratet går inn for at tjenesten i spesialiseringen innrettes slik at man kan nå læringsmålene på ett tjenestenivå. Det synes å være en rimelig løsning for å få flere kandidater inn i et utdanningsløp som tar sikte på arbeid innen et avgrenset felt.

Helsetilsynet støtter også kravet om at minst 50 % stilling er tellende som LIS i samfunnsmedisin. Dette kan medføre en utfordring i mindre kommuner med kombinerte stillinger (med allmennmedisin), men betyr at mindre kommuner må samarbeide med andre for å få til en stor nok stilling. Mindre enn 50 % stilling i en utdanningssituasjon vil gi en for liten faglig mengde til å opparbeide nødvendig kompetanse.

Veiledning og veiledet spesialiseringsprogram

Deltakelse i veiledningsgruppe vil sammen med selve tjenesten utgjøre ryggraden i spesialiseringen. Arbeidsgiver må ved ansettelse sikre at det foreligger tilgjengelig veiledningsgruppe. Arbeidsgiver må også sikre at det skaffes til veie personlig veileder. Dette vil kunne bli en utfordring i mindre kommuner som ikke har veileder med nødvendig kompetanse i nærheten. Denne utfordringen er i liten grad berørt i dokumentet.

Samfunnsmedisin og ledelse

Spesialister i samfunnsmedisin arbeider ofte alene eller i små faglige nettverk. Samtidig vil flere samfunnsmedisinere ha ledende stillinger. Vi er enige med Helsedirektoratet i at kommunene må sette helsefaglig lederskap mer på dagsorden, der kommuneoverleger med samfunnsmedisinsk og ledelseskompetanse vil kunne tilføre kommunene nyttige roller. Det bør stimuleres til mastergradsutdam 1ing i folkehelsearbeid og ledelse. Slik utdanning bør i så fall kunne inngå som full tjenestetid til spesialiteten i samfu1msmedisin, selv om det går på bekostning av noe redusert praksistid. Helsetilsynet er her enig med Helsedirektoratet i at gevinsten for fagfeltet og for arbeidsgiver vil oppveie reduksjonen av praksistid.

Etterutdanning

Helsetilsynet har ingen merknader til at det foreslås etterutdanningskrav. Disse er ikke foreløpig definert utover forslaget om at veiledning og undervisning kan inngå i slike krav. Det bør vurderes å etablere en parallell struktur som i allmennmedisin når det gjelder begrepene spesialisttittel og resertifisering.

Del 2. "Fremtidens legespesialiteter". Gjennomgang av legers spesialitetsstruktur- og innhold med konsekvensutredning

Helsedirektoratet har i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidet forslag til ny spesialitetsstruktur i sykehusspesialitetene og fulgt opp denne med en konsekvensutredning.

Utredningen om spesialitetsstruktur inneholder tre hovedtema; a) forslag til ny spesialitetsstruktur og innhold, b) forslag til forbedring av spesialiseringsløpet og c) forslag til endret rolle- og ansvarsfordeling mellom aktørene som er involvert i spesialistutdanningen av leger. Forslagene er meget omfattende og det påpekes at det vil ta 8-10 år før resultatene av endringene vil få effekt, dvs. når et tilstrekkelig antall spesialister er utdannet i den foreslåtte strukturen.

Generelle kommentarer

Kvalitet i helsevesenet har en grunnleggende forutsetning å bygge på; kompetansen til de som arbeider der. Utdanning, både teoretisk og praktisk, er det som skaper kompetansen i tillegg til erfaringskompetansen som bygges opp gjennom hele livet.

Erfaringskompetanse bør ikke undervurderes.

Spesialistutdanning av leger er helt sentralt for kvalitet i helsetjenesten, både fordi den bygger på den kompetansen som allerede finnes, fordi de som gjennomgår utdanningen er en sentral del av den samlede kompetansen og vil være avgjørende for den fremtidige kompetanse i tjenestene. Det er et komplisert samspill mellom læring, arbeid og organisering i spesialistutdanningen av leger. Organisering av legetjenesten og legeressursene i sykehus bygger på det å benytte den kompetanse som finnes på ulike stadier i spesialistutdanningen, og der den best mulig og forsvarlig kan benyttes. Samtidig skal arbeidssituasjonen i størst mulig grad gi læringsutbytte, og det skal sikres at definerte krav til kompetanse er oppnådd innenfor en gitt periode.

Når det skal gjøres betydelige endringer i spesialitetsstrukturen i spesialisthelsetjenesten, er det viktig at virkningene for andre fagområder er godt kartlagt. Uforutsette effekter kan ellers bli alvorlige. De foreliggende forslagene er meget omfattende både når det gjelder faglig innhold, organisering og ikke minst konsekvenser for helsetjenesten/foretakene. Konsekvensanalyse i form av risikoanalyse og oversikt over ulike konsekvenser er derfor svært krevende. I tillegg vil en såpass omfattende endring av spesialitetsstruktur som foreslått, innebære en relativt lang overgangsperiode der sykehusene må tilpasse seg dette i sin organisering.

Det er i liten grad konkretisert i hvilken grad sykehusforetakene kan forplikte seg til å legge forholdene til rette for gjennomføringen av en mer strukturert og forkortet utdanning i sykehusene. Konsekvensene av overgang til faste stillinger for leger i spesialistutdanning når det gjelder blant annet insitamenter til å begrense medgått utdanningstid, savnes.

Avklaring av begrepene mottaksmedisin og vaktkompetanse

Mottaksmedisin

I forslagene som er sendt ut er det lagt svært stor vekt på tiltak som er rettet mot å bedre kvaliteten på den første delen av de akutte pasientforløpene. De vesentligste endringene i spesialitetsstrukturen er innen indremedisin og kirurgi, der endringene i hovedsak dreier seg om "gjeninnføring" av generell indremedisin og generell kirurgi for å styrke kompetansen i mottaksfasen, ved at denne typen spesialister skal få en mer fremskutt rolle i akuttmottakene enn dagens spesialister. Forslaget for indremedisin får begrepet "mottaksmedisin" i navnet, og ikke for eksempel "akuttmedisin" da dette begrepet allerede brukes av anestesifaget.

Medisinsk faglig er det vanskelig å se at kompetanse som er knyttet til det fysiske stedet akuttmottaket, er eksklusiv i forhold til den spesialistkompetanse som er nødvendig for å ivareta det videre pasientforløpet inn i sykehuset, noe avhengig av hvor stor del av forløpet som skjer i et akuttmottak. Praksis i dag er at en stor andel av akuttinnlagte pasienter ikke er endelig avklarte og ikke har påbegynt behandling, når de forlater akuttmottakene og plasseres i sengeposter eller for eksempel ved intensivavdelinger.

Vaktkompetanse

"Vaktkompetanse" kan for det enkelte helsepersonell være en nødvendig kompetanse som behøves for å ha ansvar for inneliggende pasienter utenom vanlig arbeidstid, og for akutt syke som legges inn i sykehus på et definert område i vaktlaget/ vaktstrukturen. Det kan også forstås som den samlede tilgjengelige kompetanse som finnes på et sykehus på vakttid, i akuttmottaket, sengeposter, poliklinikker, fødestuer, operasjonsstuer og så videre.

Det er av betydning å ha dette i tankene når en skal vurdere endringer i spesialitetsstruktur som virkemiddel for å løse utfordringer i akuttmottak, slik at en ikke risikerer at tiltakene tar for lite hensyn til den samlede kompetanse som må være tilgjengelig på det enkelte sykehus til enhver tid.

En styrking av kompetanse i akuttmottaket er ikke bare et spørsmål om egen kompetanse, men må også ses i sammenheng med allokering av ressurser til akuttmottak og andre deler av sykehuset. Dette vil også omfatte hele pasientforløpet mens pasientene er syke/nyopererte/potensielt ustabile og oppholder seg i sykehuset døgnet rundt. Mange pasienter trenger spisskompetanse både i akuttmottaket og andre steder i sykehuset, til både diagnostikk, behandling og evt. operasjon, og dette må ofte skje på kort varsel. En begrenset og generell "vaktkompetanse" vil ikke alltid være tilstrekkelig for disse. Det er lite vektlagt i utredningen hvordan man tenker seg at den totale vaktberedskapen skal ivaretas bortsett fra at dette er foretakenes ansvar.

Forslagene til endringer i spesialitetsstrukturen

Det er foreslått en rekke endringer, og vi vil konsentrere oss om de viktigste ut fra et prioritert hensyn til kvalitet og pasientsikkerhet i spesialisthelsetjenesten, slik vi ut fra tilsynserfaringer og generelle inntrykk ser på dette.

Generelt er det positivt og på høy tid at logistikk og kronologi blir bedre i utdanningsforløpene. I dag er det ingen krav til rekkefølge for noen deler av utdanningen. Dette mener vi er uheldig. En økt strukturering av innholdet mht teori og veiledning sammen med kortere utdanningstid, vil utgjøre en stor utfordring for foretakene som også er helt avhengig av disse legene som arbeidskraft. Ettersom erfaringskompetanse er så viktig i spesialistutdanningen, er vi ikke sikre på at det er riktig å forkorte kravet til minimum gjennomføringstid. Vi er enige i at det ikke skal legges for mye vekt på krav til tid alene, men økte krav om strukturert innhold erstatter ikke klinisk erfaring, og det begrunner nødvendigvis heller ikke at tid skal tillegges mindre verdi. Innlemming av turnustjenesten i spesialistutdannelsen kan som nevnt annet sted ikke regnes som noen grunn til å forkorte tiden i spesialisering (del 2+3).

Del 1 i spesialistutdanningen (tidligere turnustjeneste)

Det er nytt at turnustjenesten defineres som en del av spesialistutdannelsen, og ikke som en avsluttende del av grunnutdannelsen som fører til autorisasjon.

Autorisasjonstidspunktet er for de aller fleste flyttet til tidspunktet for bestått medisinsk embetseksamen. Godkjent turnustjeneste, som nå kalles "del l" av spesialistutdannelsen, er likevel nødvendig for å få arbeide som lege, med få unntak som for eksempel sykehjemslege.

Denne noe uklare dobbeltrollen til "del 1" kan være utfordrende å forholde seg til. Fra vårt ståsted er det imidlertid viktig at arbeidsgivere, arbeidskolleger og andre er bevisst på at kompetansenivået i del 1 er prinsipielt og praktisk det samme som i turnustjenesten, og at behovet for supervisjon og opplæring er det samme som tidligere selv om tittelen skulle endre seg til LIS eller tilsvarende. Det gjelder ikke minst i vaktsammenheng. Det er av samme grunn ikke grunnlag for å forkorte spesialistutdanningstiden ved at del 1 medregnes i denne.

Det kan virke hensiktsmessig med ulike sammensetninger av moduler i del 1 og ulike krav til innhold i del 1. Tre måneders moduler mener vi imidlertid er for korte til at legen kan komme inn i en arbeidssituasjon og få et tilstrekkelig faglig utbytte. Av flere hensyn, blant annet til den ønskede breddekompetanse i "bunnen", bør det ikke legges opp til differensiering ut fra fremtidig valg av spesialitet. Skulle det likevel opprettholdes, vil tjeneste i andre fag enn de som skal bli fremtidig spesialitet, måtte prioriteres.

Det vil være vanskelig for sykehusene å organisere forsvarlige arbeidsplaner og vaktordninger med en så oppdelt tjeneste. Det blir dessuten meget krevende for de som skal godkjenne tjenesten for den enkelte lege, å ha tilstrekkelig kjennskap til den enkeltes utdanningsløp og -innhold. Kandidater med utilstrekkelige kvalifikasjoner fra grunnutdanningen vil lettere kunne passere "utenfor radaren".

Det anbefales inntil videre å beholde del 1 lik turnustjenesten som en felles basis, og som grunnlag for alle spesialiteter med basis i indremedisin, kirurgi og evt. psykiatri i moduler a minimum 4-6 måneders varighet.

Det blir spurt om det er hensiktsmessig å basere seg på ett års strukturert sykehustjeneste del 1, alternativ 1, eller om det kan være mer hensiktsmessig for det samlede spesialiseringsløpet å korte denne tjenesten ned til 6 måneders strukturert sykehustjeneste? Det forutsettes at læringsmå/ene som er elles for alle spesialitetene nås.

En reduksjon av turnus (del 1 av spesialistutdanningen) fra ett år til seks måneder vil ha ulik betydning for de som skal spesialisere seg i allmennmedisin og de som skal bli sykehusspesialister. De som skal bli sykehusspesialister vil kunne kompensere for denne reduksjonen i sin spesialiseringstid etter del 1. Det kan også de som skal arbeide i allmennpraksis, men for dem er det viktigere at en basis fra sykehus kommer før de skal begynne i allmennpraksis, noe som har vært hovedformålet med sykehusturnus.

Det siste gjelder i enda større grad dersom tjenesten avkortes til seks måneder. En avkortning av turnustjenesten vil sannsynligvis i sterk grad svekke breddekompetansen og forståelsen for betydningen av breddekompetanse hos norske leger. Det vil dessuten lett bli så lite preget av arbeid under ansvar og mer likt hospitering, at læringsutbyttet blir svekket mer enn det selve avkortningen tilsier.

Behovet for supervisjon og veiledning som vi tidligere har påpekt betydningen av, vil i så fall måtte forlenges utover i del 2 av spesialiseringen i både allmennlege- og spesialisthelsetjenesten.

Omgjøring fra gren- til hovedspesialiteter innen kirurgi og indremedisin

Kirurgi

Det blir foreslått at alle grenspesialiteter innen indremedisin og kirurgi blir omgjort til hovedspesialiteter. Dette forslaget må ses i sammenheng med forslagene om "generell indremedisin og mottaksmedisin" og gastrokirurgi som "eneste vaktbærende spesialitet".

I praksis er overgangen til kun hovedspesialiteter allerede gjennomført. Hovedspesialitetene er ikke lenger godt definerte fagområder, men allerede i dag utgjør den basis for grenspesialitetene som man her foreslår som "common trunk" eller "felles kompetansemoduler". Det er i dag dessuten en forsvinnende liten del av spesialistene i de to hovedspesialitetene kirurgi og indremedisin som ikke også er grenspesialister i en eller flere grenspesialiteter. Det er nesten ingen stillinger i sykehus for leger uten grenspesialitet i disse fagene.

Det er liten tvil om at få av grenspesialistene i dag, om noen, uten videre kan fylle en vaktfunksjon alene som bakvakt. Selv på de minste sykehusene med akuttfunksjoner finnes derfor i dag flere grenspesialiteter i mer eller mindre formaliserte vakt- og beredskapsordninger.

Innen kirurgi har stort sett alle sykehus utover de aller minste sykehusene, seksjonerte vaktordninger. Gastrokirurgi har det desidert største volum av akutte innleggelser innen kirurgi. Urologi har liten andel av akutte innleggelser, men må ha beredskap på hmlagte pasienter. Karkirurgi har ikke så stort volum, men det er høy hastegrad på en stor andel av pasienter som innlegges akutt. Forslaget om at gastrokirurgi skal være eneste vaktbærende spesialitet i kirurgi (kar, urologi, mamma/endokrin), innebærer slik vi oppfatter det at gastrokirurgi som allerede har den høyeste arbeidsbelastningen på vakt, også skal utvide sitt fagområde for å ivareta vaktfunksjoner for de øvrige spesialitetene. Vi betviler at dette faglig sett er forsvarlig, og også at dette vil redusere behovet for de andre spesialitetene i vaktsituasjoner. Gastrokirurgi sliter allerede mest med rekrutteringen av alle de kirurgiske spesialiteter, og det vil neppe bli bedre dersom de andre grenspesialitetene fremstår som betydelig mer attraktive enn gastrokirurgi.

Indremedisin

I indremedisin er det vanligere med mindre seksjonering av vaktordningene. En stor andel av pasientene kan behandles av LIS eller andre ferdige spesialister.

Akuttinnlagte pasienter som utgjør 80-90 % eller mer av alle innlagte indremedisinske pasienter, fordeler seg jevnere mellom grenspesialitetene innen det indremedisinske fagområdet, enn innen fagfeltet kirurgi. En generell indremedisinsk spesialitet vil derfor trolig ha større mulighet til å fungere.

Omgjøringen av de to spesialitetene

Omgjøring til hovedspesialiteter er langt på vei en ren formalitet. Vi er likevel i tvil om hensynet til "vaktkompetanse" og "mottaksmedisin" som begrunnelse for endringene av generell indremedisin og gastrokirurgi, er hensiktsmessig. Både for generell indremedisin og generell kirurgi vil en egen sidestilt spesialitet stride mot kravet til eksklusivitet, det vil si avgrensing fra de øvrige indremedisinske og kirurgiske spesialiteter. Spesialistene vil på alle fagområder (bortsett fra gastrokirurgi for kirurgene) være mindre kompetente enn spesialistene i de samme fagområdene. De vil trolig neppe kunne utføre så mange spesialoppgaver, prosedyrer eller operasjoner på disse områdene som utredningen ser ut til å forutsette.

Vi er derfor sterkt i tvil om disse spesialitetene vil rekruttere og være bærekraftige som fagområder, og om sykehusene vil organisere seg slik at det vil være attraktive jobber til de generelle spesialistene. Dersom en velger å endre reglene slik at det blir mulig å bli godkjent spesialist i generell indremedisin, bør sykehusene likevel se på mulighetene for å skaffe mer tilgjengelige grenspesialiserte ressurser i sykehusene på vakttid, og ikke kun i akuttmottakene.

Gastrokirurgi - vaktbærende kompetanse

Gastrokirurgi er foreslått som eneste "vaktbærende spesialitet" i kirurgisk fag (de som nå er grenspesialiteter), og altså ikke ortopedi. Dette kan innebære en meget stor omveltning, selv om det er noe uklart hva uttrykket "eneste vaktbærende" innebærer. Dersom det innebærer at spesialister i karkirnrgi og urologi ikke skal gå i vaktordninger, er forslaget å anse som meget radikalt. Hvis disse spesialitetene fortsatt skal ha egen vaktordning, hvilket de vel vil måtte ha dersom foretakenes plikt til å ha forsvarlige vaktordninger skal ivaretas, er det noe mer uklart hva forslaget egentlig innbærer. Det må slik Helsetilsynet ser det, forutsettes at pasienter innen karkirurgi, urologi, mamma/endokrin etc får tilgang på nødvendig kompetanse innen rimelig tid, også på vakttid.

Heller ikke forslaget om at gastrokirurger skal overta alt arbeid knyttet til endoskopisk diagnostikk, fremstår som realistisk. Mange steder gjør kirurgene lite endoskopi i forhold til det store volum som gastromedisineme står for. Resonnementet bak forslaget er at vaktbelastningen tilsier et behov for flere gastrokirurger. Per i dag må mange gastrokirugiske avdelinger prioritere ned den elektive endoskopivirksomheten til fordel for operasjonsvirksomheten. Trenden er at det er gastroenterologene som gjør skopiene til daglig, og det er også gastroenterologene som utfører de mest krevende endoskopiene med intervensjon på vakttid.

For de kirurgiske spesialitetene vil trolig kravet til rask tilgang på operativ behandling av høy kvalitet, medføre en fortsatt sentralisering av oppgaver også "på vakt". En ren sidestilt hovedspesialitet i generell kirurgi vil trolig ikke være bærekraftig, og en innlemming av urologiske og karkirurgiske fagområder i gastrokirurgi kan ende opp med en for stor spesialitet med påfølgende nytt behov for grenspesialsering i øvre- og nedre- gastrokirurgi og hepatobiliær kirurgi. Beredskapsbehovet på mindre sykehus bør slik Statens helsetilsyn ser det, søkes løst på en annen måte enn en slik endring av innholdet i spesialiteten gastrokirurgi.

Kan gjennomført del 2 i henholdsvis de indremedisinske og de kirurgiske spesialiteter gi tilstrekkelig kompetanse til å foreta selvstendige førstevurderinger av pasienter innlagt i akuttmottaket?

I forhold til det vi tidligere har sagt om sykehusets samlede behov for tilgjengelig kompetanse på vakttid, finner vi spørsmålet lite hensiktsmessig. Dersom behovet for tidlig avklaring og behandling av akutte tilstander skal sammenholdes med behovet for at beredskap for allerede innlagte pasienter skal være tilstrekkelig, blir det for snevert å avgrense dette spørsmålet til kun å gjelde akuttmottaket.

Svaret på dette spørsmålet er heller ikke det samme for indremedisin og kirurgi. Kirurgiske pasienter vil i enda støne grad enn indremedisinske pasienter være avhengige av fysisk tilgjengelig spesialisert kompetanse, på grunn av den operative behandlingen. Dette vil nok bli tilfelle også for andre spesialiteter med den økende bruken av invasive intervensjoner.

Dersom det legges til grunn at "selvstendige førstevurderinger" innbefatter "kompetanse til å vite når man skal konferere med bakvakt/spesialist" og ikke å ha endelig behandlingsansvar, vil trolig leger med fullført del 2 i indremedisin og kirurgi i de fleste tilfeller kunne gjøre slike vurderinger.

I kirurgiske fag vil det alltid være behov for en overlege/erfaren spesialist som er ledig til å operere, og dertil en lege som kan assistere når det trengs. Forslaget oppfattes som at det til enhver tid må være en lege som kan komme til akuttmottaket ("en pasient skal slippe å høre at kirurgen er opptatt med operasjon"), og at denne legen som et minimum er ferdig med del 2.

Kompetansebehovet vil uansett måtte vurderes konkret på det enkelte sykehus. Styrking av tilgjengelig kompetanse på vakt vil også kreve økte ressurser på vakttid. Kravet om formalisert vaktkompetanse vil trolig forsterke dette behovet.

Spesialitet i mottaks- og indremedisin

Svaret her må ses i sammenheng med det som er beskrevet vedrørende avskaffelse av grenspesialisteter, vakt- og mottakskompetanse.

Forslaget er slik vi ser det egentlig to forslag. Det ene er å gjøre generell indremedisin til en sideordnet hovedspesialitet til de nåværende grenspesialiteter, som altså blir hovedspesialiteter. Den andre delen av forslaget er å opprette en spesialitet i akuttmedisin/mottaksmedisin. Dernest å kombinere disse i en spesialitet.

Generell indremedisin som sideordnet hovedspesialitet til de nåværende grenspesialiteter, vil kunne fungere dersom det viser seg at den rekrutterer og at fagmiljøet finner en plass til disse spesialitetene med tilstrekkelig status og arbeidsforhold som gjør spesialiteten attraktiv. Det faktum at så å si ingen i dag velger kun å bli spesialist i indremedisin, tyder på at et det er langt fram til å dekke et slikt behov.

Trolig vil de generelle spesialistene uansett kunne ta seg av det største volumet av pasienter som innlegges akutt. I hvilken grad "mottaksmedisin" kan fylle rommet mellom LISer som har fullført del 2 og de andre indremedisinske spesialistene, og dermed redusere behovet for disse i vakt, er vi usikre på. Som tidligere nevnt er det ikke bare i akuttmottak det er behov for kompetanse i vaktsammenheng.

Statens helsetilsyns landsomfattende tilsyn med akuttmottakene og Riksrevisjonens rapport avdekket svikt ved de fleste av disse. Det er derfor positivt at det er fokus på styrking av pasientsikkerheten i akuttmottak. Akuttmottak (emergency rooms) er internasjonalt et risikoområde uansett modell og spesialitetsstruktur. Den foreslåtte spesialiteten er altså en rendyrking av generell indremedisin, til forskjell fra en eventuell spesialitet i akuttmedisin.

Vårt syn er at dersom det lykkes å få til en bærekraftig spesialitet i generell indremedisin, vil denne naturlig ha den mest fremskutte posisjon i vaktsammenheng. Det er usikkert i hvilken grad spesiell "mottakskompetanse" vil være nødvendig. Vi tror disse spesialistene blir like mye knyttet opp mot inneliggende pasienter og ikke nødvendigvis vil være i akuttmottak. De kan heller ikke forventes å ha spisskompetanse innenfor områder der behandlingen til daglig foregår i andre avdelinger enn den de selv er tilknyttet.

Vil det være behovfor en slik spesialitet også for andre formål i det enkelte sykehus?

Behovet for generell indremedisin og behovet for en spesialitet i akuttmedisin må ses som to uavhengige spørsmål. Forslagene om å bruke disse spesialistene til andre funksjoner i sykehuset, oppfattes å gjelde for generell indremedisin. Dette gjelder funksjoner som koordinator og liknende. Det virker forstyrrende og vanskelig å vurdere forslagene når det er så mange ulike faktorer som skal inn i forslaget. Det bør først avklares hvorvidt det skal satses på en spesialitet i generell indremedisin som er sideordnet de nåværende grenspesialiteter, inkludert en organisering av sykehusene rundt denne. Dernest om spesialiteten generell indremedisin skal kombineres med mottaksmedisin. Resultatet av dette vil avgjøre hvilke øvrige funksjoner man skal forvente dekket av disse spesialistene. Det kan være en risiko forbundet også med at det kommer enda flere aktører inn rundt samme pasient i et forløp enn det som allerede er der.

Kan gjennomført del 2 i de indremedisinske spesialiteter gi tilstrekkelig kompetanse til å diagnostisere og behandle pasienter som ikke har behov for å overføres til annen spesialitet?

Dersom en har forstått dette spørsmålet korrekt, det vil si at gjennomført del 2 i indremedisin skal ha kompetanse til selvstendig å diagnostisere og behandle alle pasienter i de indremedisinske spesialiteter, så tilsier vår erfaring at svaret bør være nei. Vi mener for øvrig at det også vil være tilfelle med fullført del 3 i "generell indremedisin og - mottaksmedisin" .

Er det hensiktsmessig å basere kirurgisk vaktkompetanse på gastroenterologisk kirurgi alene? Hvis ikke, hvilke andre løsninger kan være mulige?

Her viser vi til svarene for øvrig, der vår konklusjon er at spørsmålet om hvordan en ivaretar behovet for kirurgisk kompetanse på sykehus av ulik størrelse og beliggenhet utredes spesielt. Vaktkompetanse i kirurgiske fag er i enda større grad enn de indremedisinske mye mer enn kompetanse i akuttmottak og individuell vaktkompetanse. Trolig er ikke nødvendigvis spesialitetsstrukturen svaret på utfordringene som finnes. Innholdet i spesialitetene må uansett justeres, og det gjelder blant annet traumekompetanse som må differensieres ut fra hva man kan ferdigbehandle på det enkelte sted.

Langsgående kompetansemoduler for alle spesialiteter. Er det tema som savnes eller kan sløyfes?

Langsgående kompetansemoduler er ikke nytt, og bør videreføres i parakliniske emner som etikk, administrasjon og ledelse, systemforståelse, kommunikasjon og så videre. Det omtales at også intern kommunikasjon i sykehusene er en begrunnelse for at bedre opplæring i kommunikasjon er nødvendig. Vi mener opplæring i å kommunisere med pasienter, pårørende og hverandre er svært viktig for alle personellkategorier i helsetjenesten inkludert leger. Involvering av pasienter i valg av behandling vil bli enda vanligere, og pasientenes valg vil stadig stø1Te grad være kunnskapsbasert. Nye leger må ha dette perspektivet med i sin utdanning.

Utfordringene med logistikk, innkalling av pasienter, planlegging og tilgjengelighet til leger og annet personell, krever løsninger på systemnivå, og kan også bidra til at direkte kommunikasjon blir lettere og bedre. Vi vil derfor foreslå at helseinformatikk og IKT også blir et emne i de langsgående modulene.

Kvalitetsarbeid som også må inkludere pasientsikkerhetsarbeid, er et viktig og helt nødvendig tema. Risikotenkning, innføring iavviks-/hendelsesanalyse, planlegging med vekt på pasientsikkerhet og kvalitet, lovregulering, varselordninger og lignende bør her inngå.

Vi mener at emnene som egner seg som felles fagområder for alle spesialiteter må undervises teoretisk. Minst like viktig er det likevel at de integreres i klinisk praksis i hele utdanningsløpet og videre gjennom hele det yrkesaktive livet.

Styrking av veiledning: Anses det skisserte opplegget egnet og/eller er tilstrekkelig for å styrke veiledingen og gjerne forslag til alternative løsninger

Veiledning av spesialistkandidater i sykehus består både av overordnet veiledning og av veiledning og supervisjon (mester/svenn) i det daglige arbeid. Forslaget om å styrke den overordnede veiledningen ved å gi universitetene ansvar for

veilederutdanningen, anser Helsetilsynet som positivt. Det er avgjørende at det legges godt til rette for å få veiledningen til å fungere ute i foretakene. Det gjelder både den overordnede veiledningen av fast veileder over tid og ikke minst den daglige veiledningen, supervisjonen og opplæringen.

Konsekvensutredning av forslag til nye spesialiststruktur:

Foretakenes rolle som læringsarena og tilrettelegger og som ansvarlig for kvalitet og pasientsikkerhet i sykehusene, er ikke tilstrekkelig kartlagt og analysert med tanke på at evt. alle forslag vil bli besluttet gjennomført.

Opphør av gruppeføring for utdanningsavdelinger.

Utviklingen i sykehusstrukturen gjør at gruppeføringen i visse tilfeller kan bli lite hensiktsmessig. Ny nasjonal sykehusplan kan muligens bringe inn igjen noe av de hierarkiske behandlingssystemene som gruppeføringen bygget på, men det kan ikke forskutteres. Det er imidlertid ikke sikkert at opphør av gruppeføring bør skje nå, men bør avvente nasjonal sykehusplan. Gruppeføringen inneholder kravene til godkjenning av utdanningsavdelinger i gruppe log gruppe 2. Kravene til godkjenning av sykehusavdelinger som skal godkjennes for å drive spesialistutdanning, må derfor sikres ved å revideres slik at de tilpasses et eventuelt bortfall av gruppeføringen.

Nedenfor følger hovedtrekkene i Statens helsetilsyns vurderinger:

Omgjøring av grenspesialitetene i indremedisin og kirurgi til hovedspesialiteter, forutsatt et tilstrekkelig stort felles kompetanseområde, støttes.

Dersom grenspesialitetene blir egne hovedspesialiteter, kan generell indremedisin bli en sideordnet hovedspesialitet med de øvrige .Dette forutsetter at innholdet i generell indremedisin defineres på ny, med vekt på krav til kompetanse inkludert individuell vaktkompetanse.

"Mottaksmedisin" oppfattes ikke som et eget fagområde, og vi mener en slik spesialitet uansett må ha en kompetanse som dekker øyeblikkelig hjelp.

Fagområdet må få stillinger og karrieremuligheter slik at spesialiteten faktisk velges. Egen spesialitet i "mottaksmedisin" må defineres og utredes nærmere mht innhold. I mellomtiden må sykehusene sikre forsvarlig samlet tilgjengelig kompetanse på vakttid.

Samlet vaktkompetanse kan alternativt sikres ved en tilpasset økning av størrelsen på del 2 og en tilpasning med seksjonering av bakvaktene på de ulike sykehusene.

Inndelingen og bedring av strukturert progresjon og teoretisk plan støttes, men forutsetter at foretakene klarer å tilrettelegge for den praktiske gjennomføringen.

I de kirurgiske spesialiteter mener vi at nåværende krav til "generell kirurgi" opprettholdes som "felles kompetanseplattform", dvs felles plattform (del 2), av hensyn til vaktkomptansen hos LIS-legene. Vi erfarer at der LIS-legene går i vaktordninger som er felles for flere enheter (avdelinger/seksjoner), er det vanskelig å se hvor ansvaret for den enkelte LIS faktisk er, og den samlede vaktkompetansen som ligger i linjen. Den utfordringen forsterkes nok noe når grenspesialitetene blir hovedspesialiteter, selv om den største endringen skjedde ved oppsplittingen av enhetene ute på sykehusene. Foretakene bør være spesielt opptatt av utfordringene med organiseringen av vaktordningene.

Generell kirurgi er i de kirurgiske fag ikke godt definert, og sofm i indremedisin må dette skje dersom det skal ble sideordnet hovedspesialitet med nåværende grenspesialiteter.

Gastrokirurgi kan ikke forventes å fungere som eneste vaktbærende spesialitet, med noe forbehold om hvilken endring dette faktisk vil innebære. Det er vanskelig å lese ut av forslaget hvor store deler av for eksempel karkirurgi og urologi som gastrokirurgene skal ha ansvar for i vaktsituasjonen, inkludert hva dette eventuell vil kreve mht endret kompetanse.

Helseforetakenes rolle. Helseforetakene/sykehusene er helt sentrale aktører i utdanningen av spesialister til egen tjeneste og dels sykehustjeneste for spesialister i allmennmedisin. Leger som er i sitt utdanningsløp er samtidig arbeidskraft, og foretakene er helt avhengige av disse for å kunne tilby gode og forsvarlige tjenester. Det er derfor avgjørende at utdanningskravene lar seg forene med sykehusenes behov for arbeidskraft av god kvalitet, og at foretakene forplikter seg på å tilrettelegge for at den vedtatte modellen skal kunne fungere i praksis.

Spesielt om organisering av akuttmottak og behov for kompetanse i akuttmottak: Akuttmottak er en lokalitet med flere av sykehusenes avdelinger og spesialiteter som brukere. Av hensyn til gode pasientforløp, er det viktig at pasientene møter rett kompetanse så tidlig i forløpet som mulig, og dermed at "moderavdelingene" har et ansvar for forløpet fra det starter i spesialisthelsetjenesten også i de akutte forløpene. Behovet for mer kompetanse til stede i akuttmottaket, og mangel på dette kan være årsak til at avvik og alvorlige hendelser. Det er etter vår oppfatning ikke en ny type kompetanse som etterspørres, men bedre kapasitet og tilgjengelighet av eksisterende kompetanse. Denne kompetansen kan ikke uten videre tas fra andre steder i systemet der den også trengs. Det er derfor et spørsmål om både allokering av relevante legeressurser og å ha tilstrekkelig kapasitet på disse. Vi er usikre på om en økning av legekompetanse i akuttmottak/mottaksfasen bør skje i form av en ny type spesialister, eller av eksisterende leger tilknyttet enheter med ansvar for så mye som mulig av forløpet i sykehuset. Vi vil også miime om at behovet for mer kompetanse i akuttmottakene ikke må løses på bekostning av tilgjengelig legekompetanse i det videre forløpet i sykehuset.

Det meste av pasientforløpet skjer når pasienten er forbi akuttmottaket og minst like mye legekompetanse er nødvendig der.

Del 3. Veileder for organisering og drift av akuttmottakene

Statens helsetilsyn ser positivt på utarbeidelsen av Nasjonal veileder for organisering og drift av somatiske akuttmottak. Veilederen er beskrevet som nasjonale faglige retningslinjer innen dette fagområdet.

Helsetilsynet gjennomførte et landsomfattende tilsyn med akuttmottakene i 2007. Tilsynsrapporten "Mens vi venter" . " -forsvarlig pasientbehandling i akuttmottakene?" ble utgitt 2008 og den gir en oppsummering av det landsomfattende tilsynet i 2007 med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatiske sykehus.

Hovedfunnet i tilsynet med 27 akuttmottak var at det mangler styring og ledelse, og at dette til tider kan føre til uforsvarlig pasientbehandling. Ledelsen har et ansvar for å

sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav i helselovgivningen. Tilsynet avdekket følgende:

Mangel på enhetlig ledelse
Ledelsen hadde dårlig oversikt over driften
Manglende prosedyrer på håndtering av overbelastning
Manglende implementering av avviksbehandlingssystemet
Mangel på vurdering fra erfarne leger i en tidlig fase av oppholdet

I perioden etter 2007 har det i flere helseforetak blitt iverksatt endringer når det gjelder organisering og ledelse i akuttmottakene. Helsetilsynet har imidlertid erfart at det fortsatt inntreffer hendelser med alvorlig svikt ved landets akuttmottak. Dette viser gjennomgang av både tilsynssaker og varsler som meldes i henhold til den lovpålagte meldeordningen (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a). Sentrale vurderingstema i de sakene Statens helsetilsyn har behandlet de siste årene er:

Mangelfull observasjon og overvåking i akuttmottak
Mangelfull samhandling internt i akuttmottaket og med de som skal overta videre behandling på sengepost. Dette gjelder både organisatoriske forhold og faglig samhandling
Mangelfull kompetanse, spesielt hos de som primært undersøker pasienten
Manglende risikovurderinger ved kritisk overbelegg
Manglende ivaretakelse av sårbare pasienter (barn, eldre, psykisk syke)

Akuttmottakene har en drift som er annerledes enn på vanlig sengepost. Det er mange ulike kategorier av pasienter, både når det gjelder hvilken type lidelse de har, og hvor raskt det er behov for undersøkelse og behandling. Utfordringen ligger i å gjøre en rask og adekvat vurdering slik at nødvendige tiltak kan bli iverksatt.

Det fremgår av veilederen at landets akuttmottak ofte er organisatorisk ledet av en sykepleier, mens det medisinskfaglige ansvaret ligger hos en lege (oftest anestesilege). Dette byr på utfordringer fordi disse to yrkesgruppene har ulik kompetanse og bakgrunn, hvilket kan føre til ulik prioritering i drift og ledelse i et akuttmottak. Det er derfor viktig at disse lederfunksjonene er tydelig definert og klarlagt i organisasjonen.

Det vil ofte være en rekke legespesialister som har sitt arbeidssted i akuttmottaket, og det i seg selv byr på utfordringer. Hvilke ledere er de underlagt, og hvem skal de forholde seg til når de har oppdrag i et akuttmottak? Ansvarslinjene må være tydelige og godt kjent blant helsepersonell. Mange leger har i den daglige driften også andre arbeidsoppgaver enn å være til stede i akuttmottaket. Dette kan føre til at arbeidsoppgavene i akuttmottak blir nedprioritert eller at forsinkelse oppstår når vedkommende lege tilkalles til akuttmottaket. Summen av dette kan være at pasienten ikke får nødvendig helsehjelp i tide.

Helsedirektoratet har ønsket innspill på tiltak som foreslås i veilederen innenfor følgende spørsmål:

Vil beskrivelsen av kompetansekrav for personell i akuttmottak bidra til å sikre kvaliteten i tjenesten?

Dette er beskrevet under punkt 3.4 og i kapittel 9.

Sykepleiere og leger er de som utgjør den viktigste arbeidsgruppen i akuttmottak. Det er derfor naturlig at kompetansekravene til nettopp disse gruppene beskrives nærmere i veilederen.

Arbeidet i et akuttmottak vil på mange områder være annerledes enn et arbeid på en vanlig sengepost. De pasientene som blir vurdert i akuttmottaket har ikke alltid en kjent diagnose og graden av alvorlighet i deres tilstand vil variere. Leger og sykepleiere som arbeider i et akuttmottak, har en viktig rolle fordi de skal overvåke, diagnostisere og starte innledende behandling. Det forutsetter at helsepersonellet har kunnskap om ulike typer av alvorlige tilstander som krever rask intervensjon.

Betydningen av basale kunnskaper innen faget akuttmedisin burde fremgå av veilederen og gjerne også en presisering av hvilke kunnskaper som bør være et minimumskrav.

Det er viktig, slik det poengteres i veilederen, at det må være regelmessig internundervisning og ferdighetstrening i akuttmottaket. Her kunne det med fordel ha stått noe om hva man legger ibetegnelsen "regelmessig", nettopp fordi dette kan oppfattes forskjellig. Dessuten burde det klargjøres om slik undervisning/ ferdighetstrening er obligatorisk.

Mange akuttmottak har innført ferdighetstrening for håndtering av katastrofesituasjoner og traumer som innkommer til akuttmottak. Det er imidlertid mange andre akutte tilstander som burde inngå i et program med ferdighetstrening. Veilederen burde si noe om hvilke tilstander eller situasjoner det burde trenes på. Standardiserte behandlingsalgoritmer med vektlegging for eksempel overvåkning og hyppighet av tilsyn, bør inngå i helsepersonellets internundervisning og eventuell ferdighetstrening.

Videre står det at foretaket må sørge for etterutdanning av leger som arbeider i akuttmottak. Hva innebærer det? Dette kunne vært nærmere beskrevet i veilederen. Vi mener at kompetansekravene til de som arbeider i et akuttmottak i liten grad er konkretisert i den nye veilederen.

Hvilken nytte kan foretakets ledelse ha av at det innføres fortløpende aktivitetsregistrering for akuttmottakene?

Kapittel 6.4.1, 6.4.4 og 3.2

Det fremgår av veilederen at en slik registrering kan ha betydning bl.a. i oppfølging av den enkelte pasient, som en viktig del i aktivitetsplanleggingen og sist men ikke minst at den vil gi en oversikt over arbeidsbelastningen i mottaket.

Aktivitetsregistrering kan gjøres på forskjellige måter. Det kan enten være en registrering som brukes i planleggingen av den daglige driften, altså en aktivitetsregistrering som gjøres time for time der hver enkelt pasient inngår i registreringen. I store akuttmottak vil dette gi en bedre oversikt over antall pasienter, hvor langt de er i mottaksprosessen, hvilke tiltak som er iverksatt, undersøkelser etc.

Det betyr at hele prosessen rundt mottak av pasient kan bli effektivisert, og ventetiden vil med stor sannsynlighet bli redusert.

Man kan også tenke seg en aktivitetsregistrering i form av en månedsrapport eller årsrapport. Slike rapporter beskriver aktiviteten i store trekk; antall pasienter innlagt, diagnoser, behandling, dødsfall, avviksmeldinger, polikliniske konsultasjoner osv.

Dette vil være en overordnet rapportering som sier noe om pågangen av pasienter og hvilke sykdomstilstander det dreier seg om.

Melding av avvik er også en form for aktivitetsregistrering. Det må være klare rutiner for hva som skal meldes, hvem som skal melde og hvordan slike avviksmeldinger blir vurdert. Melding om avvik/skade på pasient gir en mulighet til å fange opp situasjoner der det har eller kunne ha inntruffet svikt. Det må også gjøres en samlet vurdering av avviksmeldingene for på den måten å sette fokus på områder innen akuttmottaket hvor det kan iverksettes forbedringstiltak.

Det hadde vært ønskelig om det i veilederen sto nærmere beskrevet hvilke aktiviteter som ønskes registrert.

Hvordan vil en tydeligere organisatorisk plassering av akuttmottaket og et avklart medisinskfaglig ansvarfor prosedyrer og rutiner bidra til å øke sikkerhet og kvalitet for virksomheten i mottaket

Kapittel 3.1, 6.2 og 12.1

Det henvises til den kartleggingen som er gjennomfø1i i Norge, og som viser at de fleste akuttmottak er organisatorisk plassert i klinikk for akuttmedisin eller anestesi. Videre er nesten alle akuttmottakene administrativt ledet av sykepleier, mens det medisinsk faglige ansvaret i hovedsak er plassert hos lege i anestesiavdelingen. Det er slik mange akuttmottak er organisert i dag. Er dette en ønskelig ledelsesstruktur? Eller er det ønskelig med enhetlig ledelse? Problemstillingen burde omtales nærmere fordi den administrative og faglige ledelsen henger tett sammen. Dette kan by på utfordringer fordi stillingene er besatt av personer med ulik bakgrunn og kompetanse. Det burde eventuelt fremgå av veilederen hvilket ansvar som skal ligge på den som har det administrative ansvaret og på den som har det medisinskfaglige ansvaret.

Videre burde det fremgå av veilederen hvordan disse to funksjonene skal virke sammen. Det er viktig å klargjøre nettopp dette slik at lederansvaret blir tydelig.

Det påpekes i veilederen at leger som arbeider i akuttmottak ofte har sin tilhørighet i andre avdelinger, og at dette kan by på utfordringer med hensyn til hvem som er den nærmeste lederen når man jobber i akuttmottaket. Dette gjelder både administrativt og faglig. Det fremgår av veilederen at det er behov for tydelige styrings- og rapporteringslinjer. Dette kunne kanskje utdypes i veilederen fordi det er sentrale spørsmål, og vi tror at en veiledning på dette området kan komme til nytte i virksomhetene.

Hvordan vil et tydelig medisinskfaglig ansvarfor klinisk ledelse i akuttmottaket den enkelte virksomhetsdag påvirke organiseringen ved store eller små sykehus?

Kapittel 3.1, 9.2.1, 8.2, 12.1

Veilederen påpeker at det må være en tydelig klinisk ledelse i akuttmottaket. Det er ønskelig at leger med lang erfaring står i første linje når det gjelder undersøkelse og behandling av pasienter. Problemet gjennom mange år har nettopp vært at pasienter

som innkommer til akuttmottaket ikke blir undersøkt i tide av lege med nødvendig kompetanse. Det kan være flere årsaker til dette. Uklare rutiner for når bakvakt skal tilkalles, bakvakt som ikke er tilgjengelig på grunn av andre arbeidsoppgaver, urutinert forvakt som ikke kan gjøre fullstendige bedømninger osv.

Det fremgår ikke av veilederen hva som legges i begrepet "tydelig klinisk ledelse". Hvem skal ha denne funksjonen i den daglige virksomheten, og skal den dekkes av en med spesialkompetanse i akuttmedisin, anestesiologi, kirurgi eller indremedisin? Det er flere alternativer, og veilederen gir ingen føring på hvem som foretrekkes i denne type klinisk lederstilling. Det hadde vært ønskelig med nasjonale føringer på dette.

Det er forskjell i driften på store og små akuttmottak. De store akuttmottakene har stor pågang av pasienter. Mange av disse kan være alvorlig syke og vil kreve betydelig med ressurser i overvåking og behandling. Store akuttmottak har behov for kontinuerlig tilgang på kompetent helsepersonell for å kunne gi rask og adekvat behandling. På mindre sykehus, der det sjeldnere kommer inn alvorlig syke pasienter i akuttmottaket, bør det være en tilkallingsordning av helsepersonell med nødvendig kompetanse.

Det vil påvirke driften i de enkelte sykehusavdelingene når leger blir øremerket til enten å ha en kontinuerlig funksjon i akuttmottaket eller v��re lett tilgjengelig for tilkalling. Det innebærer at legene ikke kan ha andre funksjoner som gjør dem indisponible. Vi synes at veilederen i liten grad omtaler problemstillingen eller hvilke konsekvenser det vil få for stillingsstrukturen.

Det påpekes i veilederen at det skal være en medisinsk ansvarlig erfaren lege. Det burde fremgå av veilederen hva man forstår med erfaren lege. Vi viser i denne sammenheng til vårt høringsvar om "Fremtidens legespesialiteter" der dette spesifikt er omtalt.

Vi vil også gi kommentarer tilfølgende kapittel i veilederen:

6.4.4
En bedre overskrift er kanskje Meldeplikt og avvikshåndtering. I dette kapitlet er det ikke tatt med meldeplikt etter § 3-3a men det må tas inn her.

7.7
I dette kapitlet burde det også mer spesifikt omtales pasienter med sepsis eller symptomer på en slik tilstand. Flere av våre tilsynssaker har vist at pasientbehandlingen forsinkes betydelig fordi helsepersonell ikke tidsnok og i tilstrekkelig grad vektlegger alvorligheten i denne tilstanden. Akuttmottak har ikke

lagt til rette for god samhandling for å sikre rask undersøkelse, prøvetaking og adekvat behandling, med tydelig vektlegging av tidlig oppstart av antibiotika. I mange alvorlig tilsynssak.er er antibiotika først startet etter mange timer, til tross for at mange SIRS kriterier er oppfylt og en har mistenkt at det kunne foreligge en sepsis allerede ved innleggelse. Utredning og behandling i akuttmottakene står her sentralt, og har stor betydning for prognosen ved alvorlige infeksjonstilstander.

10
En egen sengepost med mulighet for kortvarig observasjon har mange fordeler. Det vil bl.a. kunne avlaste en ordinær sengepost. Det fremgår av veilederen at det rapporteres om utfordringer når det gjelder organisering, ansvarsplassering og samhandling. Veilederen kunne legge føringer på drift, ledelse og organisering av observasjonsposten.

12
Det burde komme tydeligere fram av dette kapitlet betydningen av god dokumentasjon og videreformidling av informasjon til respektive sykehusavdeling. Dette gjelder dokumentasjon av observasjon, undersøkelser, behandling og ikke minst tydelig og klar liste for medisinering (samstemming av medisinliste). Betydningen av elektronisk dokumentasjon burde komme fram av teksten.

Det fremgår av 12.3 at det må være et system for seleksjon av pasienter. Veilederen beskriver ikke hvordan seleksjonen skal gjøres. Her vil det være opp til det enkelte akuttmottak å bestemme hvordan seleksjonen skal gjøres. Det foreligger imidlertid noen overordnede nasjonale føringer på hvilke pasienter som skal behandles hvor. Det hadde vært naturlig at noe av dette ble beskrevet i en nasjonal veileder for organisering og drift av akuttmottak.

Avsluttende kommentar til vårt samlede høringssvar:

Statens helsetilsyn håper vi med dette har bidratt med nyttige innspill til de foreslåtte endringene i de ulike delene. Vennligst ta kontakt dersom det er behov for utdypinger eller dersom noe framstår som uklart.

Jan Fredrik Andresen
direktør

Gro Vik Knutsen
avdelingsdirektør

Saksbehandlere:
seniorrådgiver Hans Petter Næss, tlf. 21 52 98 62
seniorrådgiver Lars T. Johansen, tlf. 21 52 98 52
seniorrådgiver Gunnar Andersen, tlf. 41 25 74 44