Høring – nasjonal veileder for bruk av opioider ved behandling av langvarige ikke-kreftrelaterte smerter

Det vises til invitasjon til faglige innspill til revidert Veileder IS-2077, jf brev fra Helsedirektoratet av 27. januar 2014. Helsetilsynet velger å komme med innspill først og fremst i lys av vår tilsynsfaglige rolle. Vi vil være tilbakeholdende med å komme med vesentlige medisinskfaglige innspill som synes å være godt ivaretatt i dokumentet.

Faglige veiledere bidrar til å legge et normativt grunnlag for vår skjønnsutøvelse både i tilsynssaker og ivåre proaktive  systemrettede tilsynsoppgaver.  Aktuelle veileder ses på som et kjærkomment dokument som tar sikte på å legge en faglig standard for hva som er god medisinsk praksis. Vi har følgende innspill til det reviderte dokumentet.

Generelle kommentarer

I oversendelsesbrevet fremgår at den primære målgruppen er fastlegene. Da er det overraskende at fastlegene bare er representert i arbeidsgruppa med 1 av totalt 9 medlemmer. Fastlegene som primær målgruppe må likevel ikke overskygge den kjensgjerning at andrelinjetjenesten også er viktige aktører. Oppstart av smertebehandling skjer også i spesialisthelsetjenesten.  Pasienten kan oppfatte at videreføring av forskrivning av vanedannende legemidler foretatt av sykehusspesialist derfor er legitimert, hvis ikke spesialisten samtidig formidler at det er fastlegens oppgave å vurdere videre bruk av legemidlet. En slik oppfatning kan være en særlig utfordring for allmennleger å endre.

Smertepoliklinikkene må i stor grad spille på lag med fastlegene. Det forventes at slike poliklinikker i større grad enn fastlegen har kompetanse til å endre et forbruksmønster i positiv retning og ikke ytterligere sementere et overforbruk. Samhandling mellom behandlende leger slik det fremgår i kapittel  1.3, 3.7, 5.8 og 6.2 om at behandling med opioider ved sterke, langvarige smertetilstander må drøftes med fastlegen, understreker betydningen av at målgruppen for veilederen bør omfatte langt flere enn fastlegene.

Gjennomgangen av kunnskapsgrunnlaget, aktive stoffer og indikasjon synes å være grundig gjennomdrøftet og utdypet. Vi ser ingen grunn til å supplere dette materialet. Veilederen vil være til størst nytte hvor det foreligger risiko for eller allerede et etablert overforbruk av de vanligste vanedannende legemidlene kodein i kombinasjon med paracetamol og tramadol. Denne utfordringen har en størrelsesorden som langt overgår all annen forskrivning av opioider. Tallmessig kommer andre analgetika i andre rekke, selv om avhengighetsrelasjonen  til sterkere opioider er alvorlig nok i seg selv.

Kapittel 3.7 Pasienter med ruslidelse

Det er understreket generelt at den instans i helsevesenet som har satt i gang opioidbehandling og påført en person problematisk bruk eller et avhengighetssyndrom bør ta ansvar for å hjelpe slik at forbruket kommer under kontroll. Selv om dette synes å være en optimal løsning, vil det i praksis neppe være en realistisk mulighet. Det vil være fastlegen som sitter med oppgaven og må løse den på best mulig måte i samarbeid med andre og oftest uten bistand fra den som har startet legemiddelbehandlingen. Derfor er det viktig at kapitlet understreker at fastlegen må  få relevant bistand fra spesialisthelsetjenesten når det ikke lar seg gjennomføre at den som startet opioidbehandlingen også tar ansvar for å bringe forbruket under kontroll. Det er velkjent fra dagens allmennpraksis at disse pasientene avvises av spesialisthelsetjenesten når allmennlegen henviser: «Rusmedisinerne»/psykiatrien  sier at pasientene tilhører «smertemedisinerne»,  og vice versa, - selv om den aktuelle smertebehandlingen er startet av spesialist i smertebehandling.

Kapittel 4.6 Kortvirkende vs. lengevirkende opioider

Her hadde det vært ønskelig med eksempler på hva som er "lave døgndoser", jfr. Kap 4.5.

Kapittel 5.5 Omlegging til et mer strukturert opplegg

Dokumentet tar ikke mål av seg til å beskrive risiko ved bruk av andre vanedannende legemidler slik som benzodiazepiner etc. Tema er bare berørt der hvor det anbefales seponering av andre vanedannende stoffer før behandling med opioider startes opp, eller seponering av benzodiazepiner/hypnotika  før opioider eventuelt reduseres. Dette kan lett oppfattes som en forenklet tilnærming, da mye av overforbruket allerede er kombinert med nettopp samtidig bruk av benzodiazepiner. Særlig gjelder det der hvor opioider («feilaktig») er gitt for muskulære eller mer udefinerbare smerter sammen med benzodiazepiner.

Utfordringen i den kliniske hverdagen kan noen ganger være av pedagogisk art og vil også kunne gå motsatt vei: skal opioider seponeres før benzodiazepiner?

Kapittel 5.8 Opioidbehandling iverksatt av andre

I fastlegeordningen er det en kjent sak at pasienter med overforbruk av vanedannende legemidler skifter lege hvis fastlegen ikke forskriver i tråd med pasientens ønsker.

Slikt legebytte har vært vanlig også før fastlegeordningen ble etablert. Det er ikke alltid enkelt for en nyvalgt fastlege å finne tilbake til begrunnelsen for fortsatt forskrivning av vanedannende legemidler.  Ny fastlege har heller ikke krav på å få oversendt journal fra tidligere fastlege, da pasienten selv må ta initiativ til dette. I praksis vil det tidvis være umulig for fastlegen å få "kontakt med den lege eller instans som startet behandlingen" .

Målsettingen med legemiddelbehandlingen vil kunne være uklar. «Legeshopping» er stadig et kjent fenomen, selv når pasienten har en fastlege. Tross muligheten for god kontroll og overvåking av legemiddelbruken  ifastlegeordningen, bør det vurderes å utarbeide et strengere regelverk for forskrivning av andre enn fastlege. Regelverket slik det foreligger, er ikke til hinder for at andre allmennleger, legevaktsleger, spesialister og «legevenner» skriver ut vanedannende legemidler. En fastlege vil ha få muligheter til intervensjon i slike tilfelle.

Kapittel 5.9 Mistanke om uforsvarlig foreskrivning

Dette kapitlet som omhandler helsepersonells plikt til å melde uforsvarlig legemiddelrekvirering til Fylkesmannen, bør utdypes og begrunnes nærmere i forhold til eksisterende tekst. Det skal mye til for at helsepersonell vil «melde» kolleger for en forskrivning som en selv ikke har full oversikt over når det gjelder indikasjon.

Kapittel  6.2 Tverrfaglige smerteklinikkers rolle

Smerteklinikkene har en svært viktig oppgave. De er en nyttig beslutningsstøtte når fastlegen kommer til kort, både når det gjelder å vurdere alternative smertelindrende tiltak og riktig bruk av opioider, men også i rådgivning om nedtrapping av smertebehandlingen. Derfor er det viktig at slike poliklinikker ikke bare kommer med «mer av det samme» eller en kategorisk beskjed til fastlegen om nedtrapping av vanedannende legemidler, men også følger opp slike pasienter selv en periode for å sikre at tiltakene har effekt. Hvis fastlegene ikke får hjelp på denne måten, kan smerteklinikkene etter hvert få en begrenset verdi. Slike smerteklinikker bør anbefales å ha strukturert samarbeide med henvisende fastleger som en del av sin virksomhet, eksempelvis ved møter, kurs, praksisbesøk.

Kapittel 6.3 Rollen til spesialistene i somatisk medisin

Kapittelet omtaler helt generelt utfordringene i forhold til koordinering og samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og fastlegen. Det står anført i forbindelse med økende funksjonstap at: «Her er det viktig å være tidlig ute med å legge ned retningslinjer for senere omsorg». Denne setningen fremstår som uklar. Statens helsetilsyn legger til grunn at en her mener at en tidlig bør tilstrebe å legge en god og omforent plan for ivaretakelse av pasientens totale situasjon både når det gjelder smerter, angst og depresjon.

Ved akutte innleggelser i spesialisthelsetjenesten er det viktig at en sørger for å ha en oppdatert medisinliste (samstemming av medisinliste) som bygger på fastlegens tidligere forskrivning av vanedannende medikamenter. Dette må spesifikt skaffes til veie dersom pasienten for eksempel innlegges av legevaktslege eller andre som ikke innehar den oppdaterte medisinlisten.

Det er videre anført i veilederen at en ved utskrivelse fra spesialisthelsetjenesten bare bør skrive ut en begrenset mengde vanedannende medikamenter, og for øvrig overlate videre forskrivning til fastlegen. Dette prinsippet støttes. I slike overganger kan det imidlertid lett oppstå uklarhet om hvem som har ansvar for videre forskrivning og hvilket medikamentregime pasienten skal bruke framover, inkludert evt. nedtrappings­ eller opptrappingsplan. Det bør derfor tydelig fremkomme av epikrise eller annen dokumentasjon etter poliklinisk behandling en nøyaktig fortegnelse over hvilke vanedannende medikamenter pasienten har fått forskrevet fra spesialisthelsetjenesten, inkludert eksakt dosering og videre doseringsplan. Det bør også medfølge en oversikt over hvilke resepter pasienten har fått med seg slik at dette framstår transparent.

Kapittel 6.5 Farmasøyt Multidose

Veilederen anbefaler at faste smertestillende legemidler pakkes i multidose for å redusere et overforbruk som kan forekomme ved behovsbruk. På den annen side vil det også kunne være en risiko for at multidose sementerer et legemiddelbruk som i utgangspunktet er ment å være avgrenset i tid, eller hvor en har intensjon om dosereduksjon over tid. Det erfares at hjemmetjenesten som administrerer multidose vil foretrekke at også vanedannende legemidler administreres som multidose, som er en betydelig enklere utleveringsform. Erfaring fra multidosebruk i primærhelsetjenesten tilsier at verken involvert farmasøyt eller hjemmetjeneste engasjerer seg i å legge til rette for dosereduksjon/gradvis seponering der dette er intensjonen hos forskrivende fastlege. Multidose er økonomisk innsparende for kommunen, men fordyrende for brukeren. Det er dertil krevende rent praktisk å fil til en nedtrapping av vanedannende medikamenter når pasienten bruker multidose, da endring i dose vil ta noe tid å fil på plass, og fortløpende evaluering blir krevende.

I Helsedirektoratets nye veileder om forsvarlig forskrivning av vanedannende legemidler, IS 2104, heter det at vanedannende legemidler ikke bør gis i multidose. To veiledere innenfor samme fagfelt som har motstridende faglige anbefalinger kan føre til en håpløs situasjon for Helsetilsynet, samt for legene som blir berørt. Dette bør ikke forekomme. Helsetilsynet legger Helsedirektoratets faglige veiledere til grunn i

tilsynet med at tjenestene skal drive faglig forsvarlig og itråd med god praksis.

Kapittel 6.6 Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelproblemer - TSE

Det er ofte uklare skiller mellom langvarig behandling av kronisk smerte og bruk av rusmidler. Ved blandingsmisbruk  forekommer ofte opioider sammen med benzodiazepiner og andre rusmidler.  Der hvor opioidbruken er koplet til benzodiazepinbruken,  vil ruspoliklinikkene kunne være viktigere aktører enn det som går fram av veilederen. Ved langvarig bruk vil den analgetiske effekten av opiodbruken har tapt seg pga toleranseutvikling, og ruseffekten vil kunne være eneste grunn til fortsatt bruk.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Marianne Noodt

for Gunnar Andersen
seniorrådgiver

Saksbehandler: Gunnar Andersen, tlf. 41257444