Høringsuttalelse - NOU 2015:17 Først og fremst – et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus

Vi viser til høringsbrev fra Helse- og omsorgsdepartementet som vi mottok 18. desember 2015 med høringsfrist 21. mars 2016.

Generelle merknader

Statens helsetilsyn (Helsetilsynet) mener utvalget gjennom NOU 2015:17 gir en viktig og grundig samlet gjennomgang av hva som skal til for å få et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus. Utvalget har etter vår vurdering velbegrunnede forslag til forbedringstiltak i den akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus.

Samlet sett framstår de foreslåtte tiltakene som viktige bidrag slik at kravene til styring og ledelse (internkontroll) kan bli ivaretatt. God ledelse er avgjørende for pasientsikkerheten og for at helsehjelpen som tilbys er av god kvalitet, tilgjengelig og rettferdig fordelt.

Vi vil i det følgende gi våre kommentarer til de av utvalgets forslag som vi som tilsynsmyndighet har særlig grunnlag for å ha synspunkter om.

Ad kapittel 5 - Felles utfordringer

Helsetilsynet støtter utvalgets forslag til tiltak for å bedre samhandling og samarbeid mellom kommuner og helseforetak.

Helsetilsynet er enig i at et nærmere og bedre samarbeid mellom kommuner og helseforetak er en nødvendig forutsetning for å oppnå et godt fungerende samvirke av de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus. Vi støtter utvalgets poengtering av at god ledelse i kommuner og helseforetak er den viktigste enkeltfaktoren for å oppnå dette. I den forbindelse vil vi peke på betydningen av at kommuner og helseforetak holdes ansvarlig for samhandlingen på lokalt plan, hvilket blant annet innebærer å sørge for etterleve sine inngåtte tjenesteavtaler. Mangler i styringssystemet øker faren for at det svikter i tjenesteutøvelsen. Samarbeidsavtaler er et viktig virkemiddel for å fremme ønsket samhandling om pasienter.

Det er et ledelsesansvar å sørge for å inngå avtaler, og å sørge for implementering av avtalene og at de følges opp i praksis. Helsetilsynet viser i denne forbindelse til landsomfattende tilsyn i 2015 med samhandling om utskriving av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Et av de viktige funnene her, var at alle virksomhetene hadde inngått samarbeidsavtaler, men at implementeringen var mangelfull. Tilsynet avdekket stor variasjon i hvor godt avtalene var forankret hos partene, og i hvor godt de ansatte kjente til avtaler og retningslinjer.

Vi har merket oss utvalgets forslag om at Statens helsetilsyn/fylkesmannen bør gjennomføre tilsyn med samhandlingen rundt tjenesteavtale 11 mellom kommuner og foretak om akutt-tjenester. Vi tar forslaget med inn prioriteringsprosessen vi foretar forut for beslutninger om landsomfattende tilsyn.

Ad kapittel 7 - Kvalitet og pasientsikkerhet

Helsetilsynet støtter i hovedsak utvalgets forslag til tiltak som kan bidra til økt pasientsikkerhet og kvalitet i den akuttmedisinske kjeden.

Vi støtter utvalgets forslag om at elektronisk pasientjournal (EPJ) tas i bruk i ambulansetjenesten og at ulike journalsystemer integreres i en felles, nasjonal løsning, for å sikre tilgang til målbare og pålitelige data fra den akuttmedisinske kjeden. Vi vil understreke betydningen av at slike data er (raskt) tilgjengelig for kvalitetsarbeidet lokalt. Et vel så viktig formål med integrerte journalsystemer, er rask utveksling av pasientopplysninger mellom aktørene i den akuttmedisinske kjeden for å sikre forsvarlig pasientbehandling. Mangelfull journalføring i ambulanser er en risikofaktor.

Utvalget foreslår at meldeordningen for uønskede hendelser gjøres gjeldende for de prehospitale tjenestene i primærhelsetjenesten, dvs. for legevakt, legevaktsentraler og for kommunale øyeblikkelig-hjelp døgnposter.

Helsetilsynet er positiv til forslaget, men mener en slik utvidelse bør skje trinnvis, for å utvikle gode kriterier for å melde, for å få etablert dataverktøy som kan understøtte virksomhetenes egen oppfølging og for å høste erfaringer om kostnader, effekt, omfang og innhold.

Helsetilsynet støtter utvalgets forslag om utvikling av kvalitetsindikatorer for de prehospitale tjenestene og etablering av et helhetlig kvalitetsindikatorsett for prehospitale tjenestene på helsenorge.no.

Vi vurderer at en slik etablering både på nasjonalt og lokalt nivå vil kunne fungere som hjelpemiddel i det kontinuerlige forbedringsarbeidet for å sikre forsvarlige tjenester. Vi vil poengtere at det ved etablering av nye krav til tjenestene (kommuner/helseforetak) om rapportering, samtidig må etableres lett tilgjengelige tilbakemeldingssløyfer med relevante oppsummeringer og analyse av innsendte data. Disse må være sammenlignbare over tid for den enkelte virksomhet og kunne brukes for sammenligning med andre tilsvarende virksomheter. Det er derfor viktig at det også foregår et kontinuerlig arbeid med å kvalitetssikre indikatorene.

Vi er enig i utvalgets forslag om at krav til responstider ikke forskriftsfestes, men inngår som mål i et helhetlig kvalitetsindikatorsett. Vi ser betydningen av samhandlingen mellom tilgjengelige prehospitale ressurser som viktigere enn å fastsette responstidskrav for en spesiell ressurs, som legevaktlegen. Vi ser at det kan være behov for lokale løsninger med tanke på kommunestørrelse og geografi, og det er viktig å ha en legevakttjeneste som tilgodeser hele befolkningen for akuttmedisinske tjenester.

Til forslaget om å forskriftsfeste krav om samordnet prosess med felles akuttmedisinske planer viser vi til pliktbestemmelsene som allerede finnes i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og akuttmedisinforskriften om samhandling, samarbeid og tjenesteavtaler. Akuttmedisinforskriften § 4 stiller også krav om trening i samhandling og samarbeid mellom alle leddene i den akuttmedisinske kjeden. Vi vurderer det ikke som hensiktsmessig å forskriftsfeste et krav om samordnet prosess med felles akuttmedisinske planer.

Generelt sett mener vi det grunn til nøye å vurdere om det er formålstjenlig eller behov for flere formelle regler for samarbeid og samhandling på dette tjenesteområdet.

Ad kapittel 8 - Strategi for å redde liv - tidlig respons og førstehjelp

Utvalget ser befolkningen som en viktig aktør i den akuttmedisinske kjeden og foreslår at det utvikles en nasjonal førstehjelpsstrategi. Bakgrunnen for å forskriftsfeste minimumskrav til aksesstiden i AMK- og LV-sentraler er blant annet muligheten AMK- og LV-sentralene har til å veilede publikum til å yte raskere og bedre førstehjelp i situasjoner som ved bevissthetstap, respirasjonsstans, sirkulasjonsstans, blødning og annen akutt tilstand. At publikum har fått opplæring i førstehjelp er en fordel når AMK- eller LV-sentral skal gi veiledning per telefon i førstehjelp. Helsetilsynet støtter utvalgets forslag i kapittel 8.8 som kan styrke befolkningens kompetansen i førstehjelp.

Utvalget foreslår at alle helsepersonellgrupper kan førstehjelp, og at førstehjelp og hjerte-lungeredning tas inn tidlig i studieplanene på de respektive utdanningene. Vi støtter forslaget om at helsepersonell på alle nivå må ha opplæring i førstehjelp med bakgrunn i at de har ansvar for pasienter som mottar undersøkelser og behandling og har sykdommer som gjør at de kan være utsatt for akutt livstruende sykdom. I denne sammenheng vil vi påpeke at virksomhetene/kommunen også har et ansvar for å sikre at pasienter som får undersøkelse og behandling som kan medføre alvorlige komplikasjoner, også sikres umiddelbar og forsvarlig behandling av slike komplikasjoner.

Vi støtter utvalgets forslag om at det er nødvendig å styrke kunnskapen om psykiske lidelser og rus i førstehjelpsopplæringen og at det tas inn i de generelle førstehjelpskursene. Vi har i hendelsesbaserte tilsynssaker sett at manglende kompetanse også hos helsepersonell i AMK- og legevaktsentral kan gi risiko for manglende førstehjelp til disse pasientgruppene.

Utvalget foreslår at Helsedirektoratet bør få ansvaret for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer for førstehjelp, og at retningslinjene gjøres allment tilgjengelige på helsenorge.no. Bakgrunnen for forslaget er at førstehjelpsundervisningen i Norge utføres av mange aktører, både enkeltmannsforetak, frivillige organisasjoner og store kommersielle aktører.

Retningslinjene for førstehjelp må sikres oppdatering på nasjonalt plan og vi støtter >utvalgets forslag om at Helsedirektoratet får ansvar for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer for førstehjelp.

Ad kapittel 9 - Medisinsk nødmeldetjeneste

Helsetilsynet deler i hovedsak utvalgets syn på utfordringene som er knyttet til kompetanse og kommunikasjon innen medisinsk nødmeldetjeneste, og vi har en rekke tilsynssaker som underbygger utvalgets forslag til forbedringer.

Kommunikasjon

Helsetilsynet slutter oss til utvalgets beskrivelse av hva som er utfordringene i kommunikasjon i medisinsk nødmeldetjeneste. Vi har gjennom tilsynssaker erfart at mangel på informasjonsflyt og misforståelser mellom AMK-sentral, legevaktsentral, legevaktslege og ambulanse har ført til svikt i pasientbehandlingen. Videreformidling av kritisk informasjon er et område med stor risiko for svikt, og det fremkommer i flere tilsynssaker at kritisk informasjon videreformidles til neste ledd i varslingskjeden, uten at den først blir vurdert og forstått.

Våre tilsynserfaringer viser at formidling av kritisk informasjon er av stor betydning. Spesielt gjelder dette der legen, som skal ta den endelige avgjørelse om videre forløp og behandling, bygger sine vurderinger på observasjoner gjort og formidlet av annet helsepersonell. Det er viktig at kjedene i medisinsk nødmeldetjeneste er tilstrekkelig bemannet slik at det er tid til å kvalitetssikre at den informasjon som formidles videre blir korrekt oppfattet og forstått. Her vil også integrering av felles elektronisk pasientjournal bidra til å sikre god pasientbehandling.

Våre erfaringer tilsier også at korrekt overføring av kritisk informasjon er av betydning for reaksjonstid, som igjen kan være av stor betydning for liv og helse. Rutiner for gjennomføring og dokumentasjon ved flytting av ansvaret for oppfølging av pasient mellom de ulike nivå i den medisinsk nødmeldetjeneste, for eksempel fra legevakt til AMK-sentral, har ved flere hendelser vært svært mangelfull.

Utfordringene som dette gir kommer spesielt til syne når pasienten ikke har det aller mest typiske symptombildet.

Kompetanse

Helsepersonell som samarbeider i den akuttmedisinske kjede har forskjellig nivå på utdanning og ulik grad av selvstendig ansvar. Helsetilsynet støtter utvalgets forslag om å utvikle en nasjonal veileder for kompetanseutvikling i medisinsk nødmeldetjeneste.

Tilsynssaker viser at det er av avgjørende betydning at operatørene på legevakt og AMK har nødvendig akuttmedisinsk forståelse i tillegg til at de behersker bruken av Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NI). Vi har sett at et felles språk og bruk av felles begreper er sentralt i overføringen av informasjon. Operatørene har ofte bakgrunn som sykepleiere, men det benyttes også ambulansepersonell. De utfører en medisinskfaglig oppgave når de intervjuer innringer, gir råd om førstehjelp og når de velger kriterier for hastegrad. Kunnskap som er nødvendig for operatørene inngår i liten grad i grunnutdanningen til helsepersonellet/operatørene. Virksomheten må derfor i stor grad ta ansvar for opplæring, utsjekking og oppfølging av personellet. I flere saker Helsetilsynet har behandlet har vi sett svikt i helsepersonellets kunnskap om akuttmedisinsk tenkning. Samtidig har vi sett at opplæring, øving og bruk av NI mangler.

I tillegg til kompetanse er riktig bemanning og tilstrekkelig tid for personellet til å innhente og tolke mottatt informasjon, viktig. Helsetilsynet har i tilsynssaker sett at kritisk informasjon som blir gitt av innringer ikke oppfattes og følges opp med kontrollspørsmål. Utvalget ser utfordringer ved kommunikasjon i medisinsk nødmeldetjeneste. Medisinsk indeks må valideres og gjøres tilgjengelig som elektronisk beslutningsverktøy og det må utvikles en nasjonal veileder med krav til kompetanseutvikling i medisinsk nødmeldetjeneste. Nettverk av sentraler bør etableres slik at deres funksjon ved ulykker og større hendelser kan utvikles.

Ad kapittel 10 - Øyeblikkelig hjelp-tilbudet i kommunene

Helsetilsynet deler i hovedsak utvalgets forslag for å styrke og videreutvikle øyeblikkelig-hjelpetilbudet i kommunene, herunder et mer helhetlig akuttmedisinsk tilbud.

Vi er enig i utvalgets vurdering av behov for et sterkere horisontalt samarbeid mellom de ulike kommunale helse- og omsorgstjenestene som yter øyeblikkelig-hjelp og en satsning på fagutvikling og ledelse.

Vi viser til at kommunene allerede har et krav om samhandling og samarbeid internt i kommunen og overfor helseforetak. Videre foreligger også forskriftsfestet krav til kompetanse for legevaktpersonell og annet helsepersonell.

Legevakt

Utvalget peker på at legevakten er et svakt ledd i den akuttmedisinske tjenesten, og foreslår at det innføres nasjonale krav som kan gi en retning til framtidig styrking og dimensjonering av legevakttjenesten. Det foreslås at nasjonale krav fastsettes nærmere i forskrift, eller i retningslinjer eller veiledere fra Helsedirektoratet.

Helsetilsynet ser behov for styrking av ledelse og styring og av legevakttjenesten. I hendelsesbaserte tilsynssaker mot legevakter har vi sett at kommuner/legevakter ikke har hatt tilstrekkelig god styring av legevakttilbudet til å kunne sikre pasienter forsvarlige akuttjenester. Blant annet har det vært hendelser der legevaktleger ikke har hatt tilstrekkelig erfaring og kompetanse til å gi pasienter forsvarlig helsehjelp. Vi har også erfart manglende kompetanse og opplæring av legevaktens hjelpepersonell.

Videre har vi i våre saker erfart svakheter i kommunikasjonen mellom hjelpepersonellet og vakthavende lege. Knapp bemanning i kombinasjon med utstrakt bruk av turnusleger uten sikker nok tilgang på bakvakter/veiledning er en risikofaktor. Vi har også i enkeltsaker funnet uklare ansvarsforhold og manglende prosedyrer for dokumentasjon av overføring av pasienter mellom AMK og legevaktsentral.

Helsetilsynet støtter utvalget i at legevaktene må tilføres nødvendige ressurser som ivaretar behov for kompetanse, virksomhetsledelse og styringssystemer.

Helsetilsynet er også enig at legevakten må dimensjoneres og bemannes bedre etter innbyggernes og pasientenes behov for en tilgjengelig tjeneste. Vi stiller imidlertid spørsmål ved om det er hensiktsmessige å forskriftsfeste maksimal reisetid for innbyggere til en legevaktstasjon. Vi vurderer at dette vil bli unødig ressurskrevende og krever etablering av mange nye legevakter i landets utkantstrøk. De geografiske og klimatiske forhold i Norge vil gjøre det vanskelig å etterleve et slikt krav.

Ad kapittel 11 - Ambulansetjenesten

Utvalget foreslår at det etableres en nasjonal høyskoleutdanning i ambulansefaget på bachelornivå. Utvalget har vurdert at ambulansepersonell i mange vanskelige medisinske situasjoner er uten legestøtte og at dette kommer til å være situasjonen også i fremtiden. Utvalget viser til behovet for økt kompetanse også for å kunne møte kravet til videreutvikling av gode løsninger i ambulansetjenesten og i det samarbeid som tjenesten må ha med spesialist- og primærhelsetjenesten. Helsetilsynet har i flere tilsynssaker funnet at legevaktlege og lege ved mottakende sykehus må ta avgjørelser om videre undersøkelse- og behandlingsløp basert på de vurderinger og funn ambulansepersonellet gjør ved sin undersøkelse av pasienten. Vi vurderer at det er behov for å styrke kompetansen i ambulansetjenesten og vi støtter forslaget om å etablere en nasjonal høyskoleutdanning i ambulansefaget på bachelornivå.

Utvalget foreslår at det igangsettes samarbeidsprosjekter der ambulansepersonell involveres i primærhelsetjenesten. En grunn for forslaget er at ambulansetjenesten i spredt bebygde områder har lav oppdragsmengde og at dette reduserer muligheten for å vedlikeholde kompetanse og som igjen kan føre til sentralisering av ambulansestasjoner for å sikre et større fagmiljø.

Vår vurdering og erfaring fra hendelsesbaserte tilsynssaker er at økt avstand til ambulansestasjoner øker faren for samtidskonflikt i ambulansetjenesten. Selv om oppdragene er få, gir lang kjøretid fravær av tilgjengelig ambulanse og en økt bekymring/risiko for at det ikke opprettholdes en forsvarlig beredskap. Det kan oppstå risiko for at pasienter med uavklarte tilstander ikke prioriteres for transport til lege. En desentralisert ambulansetjeneste er viktig, men må likevel ha mulighet til å vedlikeholde kompetanse til ambulansepersonellet.

Vi støtter forslaget om utprøving av ulike tiltak som kan bevare en desentralisert ambulansetjeneste og styrket kompetanse. En desentralisert ambulansetjeneste er viktig, men må likevel ha mulighet til å vedlikeholde kompetanse til ambulanse- personellet. Vi støtter forslaget om utprøving av ulike tiltak som kan bevare en desentralisert ambulansetjeneste og styrket kompetanse.

Utvalget foreslår at retningslinjer for bruk av luftambulansen må utvikles lokalt for å sikre et likeverdig helsetjenestetilbud.

Vår tilsynserfaring er at utviklingen i retning av økt spesialisering og funksjonsfordeling mellom sykehus, kan øke faren for svikt i samarbeidet innad i den akuttmedisinske beredskapen. Vi støtter derfor utvalgets forslag om at konkrete retningslinjer for bruk av luftambulansetjenesten må utvikles lokalt for å sikre et likeverdig helsetjenestetilbud. Dette må likevel ikke være til hinder for at luftambulansetjenesten kan ivareta behovene på nasjonalt nivå.

Ad kapittel 13 - Psykisk helse og rus

Helsetilsynet støtter utvalgets forslag om styrking og forbedring av akuttilbudet til mennesker med psykiske helseplager og rusrelaterte lidelser. Utvalget foreslår tiltak som omhandler økt tilgjengelighet, økt kompetanse, økt sikkerhet og økt informasjon.

Disse pasientgruppene er sårbare og erfaringsmessig vet vi at de ofte vil ha behov for akuttjenester både ved somatiske og psykiske helseproblem og ved avrusningsbehov.

Helsetilsynet deler utvalgets inntrykk av at det er store forskjeller i hvordan pasienter møtes og behandles, avhengig av om de har somatisk eller psykisk sykdom

I tråd med samhandlingsreformen skal pasientene hovedsakelig få hjelp i førstelinjetjenesten. Vi deler utvalgets oppfatning at mange av utfordringene disse pasientene har må møtes med betydelig kompetanseheving i førstelinjen.

Vi ser behov for økt kompetanse innen akuttpsykiatri og ruslidelser hos helsepersonell, spesielt hos fastleger, legevaktleger og ambulansepersonell, og vi støtter forslaget om at akuttpsykiatri bør inn som obligatorisk emne for disse helsepersonellgruppene.

Som nevnt under kapittel 8 har vi i hendelsesbaserte tilsynssaker sett at manglende kompetanse om psykiske lidelser og rusrelaterte plager kan gi risiko for manglende førstehjelp til disse pasientgruppene. Det kan være en risiko for at de ikke får tilgang til rask og riktig hjelp når de trenger det, f.eks. i kriser, og når de er motivert for behandling. Vi har sett at helsepersonell i den prehospitale akuttmedisinske kjeden noen ganger har hatt for lav kompetanse til å vurdere pasienter som har vært påvirket av rusmidler eller har akutte psykiske lidelser. Tilsvarende har vi sett svikt i vurderingene i situasjoner med vold og overgrep. Vi har behandlet flere tilsynssaker med slik tematikk der sviktende kompetanse har ført til feilaktige vurderinger og mangelfull hjelp.

Vi støtter utvalgets understreking av at transport av psykisk syke pasienter er helsetjenestens ansvar og at helsepersonell alltid skal være med under transporten. Vi er enig i at politiets bistand bare skal brukes når det vurderes som nødvendig, men vil påpeke at deres bistand kan bidra til at man unngår ulovlig bruk av tvang ved transport av pasienter som kan skade seg selv eller andre.

Disse pasientgruppene har ofte sammensatte lidelser og har behov for koordinert og helhetlig helsehjelp. Vi ser det som viktig at kommunen etterlever plikten i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 7 om individuell plan og koordinator, og utarbeider helhetlige planer for helsehjelp og sikrer samhandling mellom tjenesteyterne, også når det oppstår akutte kriser og behov for akuttjenester.

Ad kapittel 13 - Hjerneslag

Helsetilsynet støtter utvalgets forslag om mer spesifikk obligatorisk hjerneslagundervisning for helsepersonell som møter slagpasienter i den akutte fasen. Videre støtter vi forslaget om økt innsats for å få til kunnskapsspredning og undervisning om hjerneslag til hele befolkningen, inkludert i skolen og i førstehjelpsundervisning.

Erfaringer fra hendelsesbasert tilsyn viser svikt i å identifisere symptomer på hjerneslag. Dette gjelder hendelser hvor ambulansen via AMK har kommet hjem til pasienten og ved konsultasjoner på legevakt.

Helsetilsynet støtter også utvalgets forslag om å inkludere prehospital diagnostikk, triagering og transport i revisjonen av de nasjonale retningslinjene for slagbehandling.

Utvalget foreslår at de regionale helseforetakene utvikler sine egne overordnete strategi for hjerneslag som omhandler:

• prehospital fase med triagering og transport for trombolyse- og trombektomikandidater
• en fagbasert oppgavefordeling mellom sykehusene
• godt fungerende rehabiliteringstilbud og
• differensiering i organisering mellom de ulike regionale helseforetak avhengig av befolkningsgrunnlag og geografi.

Helsetilsynet støtter dette forslaget. Vi vil imidlertid bemerke at disse anbefalingene krever god organisering og planlegging. Helsetilsynet vil påpeke viktigheten av at kommunene, de regionale helseforetakene og det enkelte helseforetak bruker sine styringsvirkemidler til å sørge for at alle slagpasienter får et godt behandlingstilbud i hele den medisinske behandlingskjeden, også i den akutte delen.

Avsluttende kommentar

Helsetilsynet mener utredningen gir viktige bidrag til arbeidet med å styrke og videreutvikle det akuttmedisinsk tjenestetilbudet utenfor sykehus.

Vi vil igjen påpeke at god samhandling og forpliktende samarbeid intern i kommuner, mellom kommuner og mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste er den aller viktigste faktor får å sikre gode og forsvarlig helsetjenester også innenfor den akuttmedisinske kjeden. Dette forutsetter god ledelse og styring.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Lisbeth Raastad
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandlere:
seniorrådgiver Lisbeth Raastad, tlf. 21 52 99 65
seniorrådgiver Ståle Ackermann, tlf. 21 52 98 61