Høringssvar – nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av hjerneslag

Statens helsetilsyn viser til høringsbrevet av 2. mai 2017, der dere inviterer til høringsinnspill på Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.

Helsetilsynet har følgende merknader til retningslinjen:

Som det anføres i retningslinjen fordrer organisering av en helhetlig behandlingskjede nært samarbeid, god kommunikasjon og informasjonsutveksling mellom de akuttmedisinske tjenester og sykehus.

Statens helsetilsyn har de senere årene behandlet flere tilsynssaker knyttet til håndtering av medisinske nødmeldetjenester. Vår erfaring er at de fleste hendelser som blir meldt til Statens helsetilsyn vedrørende den akuttmedisinske kjede, kan systematiseres under tre hovedkategorier;

1. Informasjonsflyt mellom de ulike aktørene

Informasjonsflyt mellom AMK-sentral, legevaktsentral, legevaktslege og ambulanse viser seg i flere saker å ha vært en utfordring.

Vår tilsynserfaring viser at vesentlige kunnskaper om pasientens sykdomshistorie, symptomer og lignende er et område med stor risiko for svikt. Blant helsepersonell som samarbeider i den akuttmedisinske kjede, er det stor variasjon i utdanningsnivå og grad av selvstendig ansvar. I flere tilsynssaker har vi sett at et felles språk og bruk av felles begreper er sentralt i overføringen av informasjon. Dette kommer spesielt til syne der legen, som skal ta den endelige avgjørelse om videre forløp, bygger sine vurderinger på de vurderinger helsepersonell med lavere kompetanse (legevakt- AMK-operatør eller ambulansepersonell) har videreformidlet.

Vår tilsynserfaring tilsier at informasjonsoverføring av riktige observasjoner er av betydning for aksesstid – noe som igjen kan være av stor betydning for liv og helse.

2. Opplæring og kvalitetssikring

Statens helsetilsyns erfaring viser at det er av avgjørende betydning at operatørene på legevakt og i AMK-sentral har nødvendig akuttmedisinsk forståelse i tillegg til at de behersker bruken av Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NI). Det er viktig at virksomheten sikrer at NI følges. Vi har i flere tilsynssaker sett at NI ikke er fulgt.

Operatørene har ofte bakgrunn som sykepleiere. Det benyttes også ambulansepersonell i flere tilfeller som supplement. Operatørene utfører en medisinskfaglig oppgave når de intervjuer innringer, gir råd til innringer om førstehjelp, og når de velger kriterier for hastegrad.

Kunnskap som er nødvendig for operatørene inngår i liten grad i grunnutdanningen til helsepersonellet/operatørene. Virksomheten får derfor et stort ansvar for opplæring, utsjekking og oppfølging av personellet. Det har i flere saker som Statens helsetilsyn har behandlet, vært svikt i helsepersonellets akuttmedisinske. Samtidig har vi sett at opplæring og øvinger i bruk av NI og samhandling svikter.

Det synes å være en utfordring at personell med lavest kompetanse er de første til å vurdere pasienters behov for tilgang til akuttmedisinsk kompetanse og hastegrad for iverksetting av behandlingen.

3. Ansvarsfordeling

Henvendelser til én av sentralene (legevakt- eller AMK-sentral) skal overføres til riktig sentral ut fra kriterier og hastegrad i NI.

Statens helsetilsyn har ved flere tilfeller sett at det er mangelfulle rutiner for hvordan en overføring og ansvarsovertagelse mellom for eksemplet legevakt og AMK-sentral skal gjennomføres og dokumenteres.

Overføring av ansvar for behandling og videre oppfølging mellom ulike nivå i behandlingskjeden, må være tydelig og bygge på bekreftelser om at den ansvarlige sentralen har overtatt og følger opp videre. I flere tilfeller har vi sett at dette ansvaret er uklart og bygger på antagelser om at ”den andre” følger saken opp.

Vi har sett at det i flere saker mangler dokumentasjon på om hendelsen var overført til et annet nivå i behandlerkjeden. Dersom slik dokumentasjon mangler, kan et vaktskifte hos ansvarlig personell være nok til at observasjoner og behandling ikke følges opp videre. I noen saker har dette fått fatale følger.

Vår tilsynserfaring er at utfordringene rundt ansvarsfordeling spesielt kommer til syne der pasienten ikke har det mest typiske symptombildet. En av pasientkategoriene som skiller seg ut med tanke på fare for feilvurderinger, er pasienter med hjerneslag. Der symptomene er utypiske eller svake, kan det være knyttet tvil til symptomenes betydning. Dette kan føre til feilvurderinger som igjen fører til at pasienten ikke får riktig behandling under transport og/eller at pasientene ikke transporteres til riktig behandlingssted.

Mangelfull kommunikasjon og ansvarsfordeling forekommer også internt innad i sykehusene. Vi har sett at manglende kommunikasjon mellom personell i akuttmottak og sengeposter har ført til svikt i behandling.

Avslutningsvis vil Statens helsetilsyn anbefale at ansvaret for å etablere et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten ved overføring av pasienter, omtales. Det bør presiseres hvem som har ansvaret for å iverksette samarbeidet. Vår erfaring tilsier at faren for svikt i helsehjelpen er økt i tidsrommet hvor pasienten overføres fra et behandlingsnivå til et annet.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag er detaljert og oversiktlig. Vi ser positivt på at både organisering av behandlingskjeden og anbefalt behandling ved hjerneslag er omtalt.

Statens helsetilsyn har i sin høringsuttalelse lagt vekt på retningslinjens anbefalinger vedrørende organisering av behandlingskjeden. Vi finner retningslinjen som klargjørende vedrørende ansvarsfordelingen mellom de ulike nivå i helsetjenesten.

Det fremkommer at anbefalingene er å anse som gjeldende faglige normer og at det ved avvik i anbefalingene skal dokumenteres i pasientens journal. Statens helsetilsyn støtter dette.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør 

Tore Berg-Vingen
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: Tore Berg-Vingen, tlf. 21 52 98 53