Høringsuttalelse – pakkeforløp psykisk helse og rus

Statens helsetilsyn viser til invitasjon av 29. juni 2017 til å avgi høringsuttalelse i forbindelse med pakkeforløp psykisk helse og rus. Videre viser vi til korrespondanse per e-post og utsatt frist til å gi høringsuttalelse til 6. oktober 2016.

Nedenfor følger Statens helsetilsyns høringsuttalelse.

Generelle betraktninger

Ut fra vår rolle som tilsynsmyndighet ønsker Statens helsetilsyn å knytte noen kommentarer til Helsedirektoratets bruk av begrepene «bør» og «må»/«skal». Etter det vi er kjent med, vil «bør» være en sterk anbefaling, mens «må»/«skal» er å anse som lovkrav. Sterke anbefalinger («bør») kan ikke ubetinget legges til grunn som krav til forsvarlige tjenester. Dette er utgangspunktet vi vil forholde oss til i vårt fremtidige tilsynsarbeid med pakkeforløpene, og vi forutsetter at bruken av de ulike begrepene er presis og bevisst.

Forløpskoordinering er en omfattende oppgave som krever ressurser. Pakkeforløpene kan bidra til god forløpskoordinering, men det forutsetter at det settes av betydelige ressurser ved de involverte instansene. Samhandlingsmøtene vil være en stor og ressurskrevende logistisk oppgave. Oppgaven vil trolig være særlig krevende innen TSB, ettersom det gjerne vil være flere aktører involvert samt stilles krav til hyppige møter innen fastsatte tider. Generelt skal forløpskoordinator også være tilgjengelig for pasient/pårørende til enhver tid, og målsettingen er «ett telefonnummer inn» til forløpskoordinator. Statens helsetilsyn vil understreke at forløpskoordinering må være en prioritert lederoppgave, jf. også anbefalingen i høringsutkastenes punkt 2.2.

Forløpskoordineringen må ha tilstrekkelig ledelsesmessig forankring, og ansvaret må ikke flyttes nedover i organisasjonen.

Etter vår vurdering er fokuset på pasientinvolvering tydelig i pakkeforløpene, og dette anser vi som positivt. Statens helsetilsyn støtter at verktøy for pasienttilbakemelding (KOR/FIT) vil være svært nyttige i arbeidet med involvering av pasienter, men vi vil påpeke at bruk av slike verktøy forutsetter en betydelig innsats med tanke på opplæring og implementering i virksomhetene. Dette arbeidet vil ta tid.

Særlig om Pakkeforløp utredning av psykiske lidelser hos voksne og Pakkeforløp utredning av psykiske lidelser hos barn og unge

Under punkt 1.1 i begge pakkeforløpene har vi merket oss at pasientene kan henvises direkte til pakkeforløp for behandling ved kjent psykisk lidelse. Om en pasient som tidligere er utredet og diagnostisert med psykisk lidelse kan søkes direkte til pakkeforløp for behandling, må være avhengig av hvor langt tilbake i tid utredningen/diagnostiseringen skriver seg fra. I tilfeller der pasientens diagnose er av eldre dato, bør spesialisthelsetjenesten – og ikke henviser/førstelinjetjenesten – gjøre vurderingen av om det er nødvendig med en fornyet utredning.

I punkt 3.1 om innledende samtale i Pakkeforløp utredning av psykiske lidelser hos barn og unge, er det listet opp at «Følgende momenter må inngå ved første møte». Det vil imidlertid være unntakssituasjoner der momentene ikke er realistisk eller tilrådelig å gjennomføre. Statens helsetilsyn anser dette som et eksempel på at bruken av «må»/«bør» fra Helsedirektoratets side må være mer gjennomarbeidet. Bruk av begrepet «må» fordrer en opplisting av alle relevante unntakssituasjoner.

Nest siste avsnitt i punkt 3.2 i høringsutkastene gjelder vurdering av behov for medisinsk oppfølging i spesialisthelsetjenesten hos pasienter som er tatt inn i pakkeforløp. Vi forstår punktet som et forsøk på å sikre pasienter tilstrekkelig medisinsk oppfølging, men er usikre på om formuleringene er egnet til å ivareta dette formålet. Statens helsetilsyn vil påpeke at innledende vurdering av behovet for slik oppfølging bør foretas av lege i inntaksteam (ikke behandler med annen fagbakgrunn). Vi kan vanskelig se hvordan somatisk helse kan sikres kartlagt/vurdert dersom ikke lege i spesialisthelsetjenesten er tydelig involvert fra start, ved inntak/oppstart av utredning. Dette vil forutsette flere legeressurser enn det som finnes tilgjengelig per i dag. Innen psykisk helsevern må det å sikre hensiktsmessige behandlerressurser fra oppstart av et behandlingsforløp være et lederansvar, eventuelt legges til en koordineringsfunksjon. Å plassere ansvaret for involvering av knappe legeressurser på den enkelte behandler bør revurderes. Dette anser vi som en klar lederoppgave.

I høringsutkastenes punkt 2.6 fremgår det at behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten skal være ansvarlig for at det er tydelig avklart hvem som skal følge opp pasientene somatisk, enten dette er fastlegen eller lege i spesialisthelsetjenesten. Statens helsetilsyn vil påpeke at dette også må være et lederansvar. Ledelsen må gjennom sin styring legge klare føringer for rollefordelingen og hvordan et slikt samarbeid skal foregå. Herunder må ledelsen avklare hvilke oppgaver knyttet til somatisk utredning/oppfølging som fastlegen skal ivareta, hva psykisk helsevern selv kan bidra med og hva det er behov for at øvrig spesialisthelsetjeneste ivaretar.

Når det gjelder formuleringen av hvordan kvalitetssikring ved spesialist skal foregå (punkt 3.1 og 3.3), anser Statens helsetilsyn at dette kvalitetsmessig ikke innebærer noe annet enn dagens praksis. Faglig veiledning fra spesialist, inkludert kvalitetssikring av diagnostikk, kan i dag foregå uten at spesialisten på noe tidspunkt har truffet pasienten. Det kan stilles spørsmål ved om spesialistmedvirkning skal innebære at spesialisten møter pasienten, særlig i oppstartfasen når eventuell videre utredning og behandling planlegges. Involvering av spesialist i utredning og diagnostikk bør etter vår oppfatning være et lederansvar, ettersom spesialistressursene er knappe.

Hva gjelder de oppsatte fristene på henholdsvis seks og tolv uker for basal og utvidet utredning, oppfatter vi dette som maksimumsfrister. Utredningsforløpet bør være så effektivt som mulig. Vi vil påpeke at det er lite trolig at såpass lange tidsfrister vil fungere som et incitament til å organisere utredning og styre ressursene slik at basisutredningen kan foregå på kortere tid. Forløpstidene er dessuten veiledende – kravet om forsvarlighet vil være styrende. Det må altså uansett være rom for konkrete vurderinger, og et forløp vil kunne forutsettes å ta kortere eller lengre tid, ut fra hva som er forsvarlig for den konkrete pasienten.

Særlig om Pakkeforløp TSB

Kravene til henvisningens innhold ved henvisning til TSB synes å innebære et utvidet ansvar for henviser/førstelinjetjenesten i forhold til etablert praksis per i dag. Videre vil en henvisning som fyller kravene som fremgår av høringsutkastet, og der pasientens problematikk er skadelig bruk/avhengighet av rusmidler eller spilleproblemer, gi automatisk rett til oppstart av pakkeforløp. Prioriteringsveilederen er ikke nevnt i denne sammenheng, og det er derfor uklart for oss om prioriteringsveilederen skal oppdateres hva gjelder vurdering av henvisninger til TSB som fyller de fastsatte kriteriene.

I høringsutkastet punkt 4.3 fremgår det at alle enheter innenfor TSB skal kunne utføre diagnostisk utredning av psykisk lidelse og kognitiv svikt. Etter vår vurdering bør dette formuleres på samme måte innenfor psykisk helsevern når det gjelder rus- og avhengighetsproblematikk.

Statens helsetilsyn vil også stille spørsmål ved om det er hensiktsmessig med et faglig (og oftest organisatorisk) skille mellom TSB og psykisk helsevern. Mange pasienter i TSB og psykisk helsevern vil ha sammensatte problemer og behov for behandling fra begge tjenesteområder. Det er ofte uklart hva som er pasientenes hovedproblematikk, og vurderingen av hvilket utrednings- og behandlingsløp som er mest hensiktsmessig kan være vanskelig. Utarbeidelsen av pakkeforløp vil ikke avhjelpe dette problemet. Gode grunner kan tale for å se de to pasientgruppene samlet, eksempelvis ved at samme inntaksteam rettighetsvurderer de to pasientgruppene, og ved at rusbehandling og psykiatrisk behandling og tilbys i samme organisatoriske enhet.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Susanne Lie
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: Susanne Lie, tlf. 21 52 98 59