Svar på varsel om alvorlig hendelse – videre tilsynsmessig oppfølging hos Fylkesmannen i Aust- og Vest Agder

Statens helsetilsyn viser til varsel om alvorlig hendelse mottatt 27. juli 2017 fra Sørlandet Sykehus, avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP), og til telefonsamtale mellom avdelingssjef XXXXXX, og seniorrådgiver XXXXXX, Statens helsetilsyn, 27. og 28. juli 2017. Informasjon i saken er innhentet med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 6-2. Vi har også fått oversendt utskrift av relevante deler av pasientens journal.

Hendelsen er varslet etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a som lyder:

«For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko». 

Statens helsetilsyn har vurdert saken i samråd med Fylkesmannen i Aust- og Vest Agder, og vi ser alvorlig på den informasjonen vi har mottatt. Informasjonens alvorlige karakter gir grunnlag for at tilsynsmyndigheten følger opp saken.

I den videre tilsynsmessige oppfølgingen, vil det være påkrevet å se nærmere på den samlede oppfølgingen pasienten fikk av avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP) ved Sørlandet sykehus og av barnevernet (både kommunalt og statlig). Ungdommens medvirkning vil være sentralt i det videre arbeidet med tilsynssaken. Etter en samlet vurdering overføres derfor saken til Fylkesmannen, som vil ha ansvaret for den videre tilsynssaksbehandlingen.

Den tilsynsmessige oppfølgingen vil bli organisert og ledet av fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen. Statens helsetilsyn vil bistå med spesialistkompetanse.

Det vises til virksomhetens plikt til å gjennomgå hendelsen som ledd i sin interne avvikshåndtering, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, særlig §§ 8 og 9. Det vises også til spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a, som pålegger enhver som yter helsetjenester etter denne lov å sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Vi ber om at ungdommen/pårørende blir informert om at saken er varslet, og om at Fylkesmannen skal følge opp hendelsen som tilsynssak. Dessuten ber vi om at ungdommen/pårørende blir informert om at de kan kontakte Fylkesmannen for å få innsyn i sakens dokumenter og uttale seg til saken. 

I henhold til våre rutiner informeres også foretakets direktør gjennom denne e-posten.

Med hilsen 

XXXXXX
XXXXXX

XXXXXX
XXXXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi:
Fylkesmannen i Aust- og Vest Agder 

Saksbehandler: XXXXXX