Ambulansetjenesten Finnmark. Varsel påbud

Statens helsetilsyn viser til brev av 11. desember 2000 fra Fylkeslegen i Finnmark til
Statens helsetilsyn, som Fylkeskommunen i Finnmark har mottatt kopi av.

Saken gjelder

Fylkeslegen i Finnmark har i forbindelse med at Fylkeskommunen i Finnmark har inngått nye ambulanseavtaler for perioden 2001-2007, oversendt en rapport vedrørende ovennevnte og bedt Helsetilsynet vurdere om ambulansetjenesten som etableres fra 1. januar 2001 er faglig forsvarlig.

Forhold som tas opp gjelder i hovedsak ivaretakelse av funksjonen medisinsk faglig ansvar for ambulansetjenesten i Finnmark, rutiner og prosedyrer for virksomheten, krav til kvalifikasjoner for ambulansepersonell og sikring av tilstrekkelig bemanning av ambulansetransport der det er pasienter som trenger behandling eller tilgang på medisinsk utstyr under transport.

Hvilke myndighetskrav som gjelder

Enhver fylkeskommune skal sørge for planlegging, utbygging og drift av ambulansetjeneste, jf. lov om sykehus av 1969 § 2, jf. § første ledd, punkt 4. Av lovens § 15 første ledd, bokstav k er ambulansetjeneste definert som:

"... beredskap for eller transport i forbindelse med undersøkelse eller behandling av pasienter som pga. sykdom eller skade har behov for å bli transportert på båre eller som har behov for medisinsk behandling eller tilgang til medisinsk utstyr under transporten ".

Fylkeskommunens ansvar i henhold til sykehusloven innebærer et krav om at tjenesten ikke drives på en slik måte at den antas å ha skadelige følger for pasientene eller deres omgivelser, jf. sykehuslovens § 18. Loven må forstås slik at det er opp til fylkeskommunen å finne løsninger og ordninger som er hensiktsmessige og forsvarlige.

I medhold av lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 har enhver som yter helsetjeneste plikt til å etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Eksempel på dette vil være at det utarbeides prosedyrer for pasientbehandling, taushetsplikt og dokumentasjon, opplæring, tilsyn og kontroll med medisinsk- teknisk utstyr m.m. Fylkeskommunen plikter også å forsikre seg at tjenesteyter har de faglige, kompetanse og ressursmessige forutsetninger som er nødvendig for å kunne utøve tjenesten i samsvar med ovennevnte krav.

At fylkeskommunen har ansvar for ambulansetjenesten, innebærer ikke et krav om at fylkeskommunen selv må drive tjenesten. Fylkeskommunen kan oppfylle sine forpliktelser ved å inngå avtaler med kommuner eller private utøvere. Uansett hvordan fylkeskommunen organiserer de tjenester den er pålagt i loven, vil den imidlertid fortsatt være ansvarlig for at tjenesten er organisert og drevet forsvarlig. Rettslig sett har fylkeskommunen et overordnet ansvar for tjenesten, selv om den blir satt bort til kommuner eller private utøvere. Helsetilsynet viser til vårt rundskriv IK-35/97 der det følger en redegjørelse for ansvarsforhold i ambulansetjenesten i henhold til gjeldende regelverk. I ovennevnte rundskriv fremgår også hvem som skal anse som behandlingsansvarlig for pasienten under ambulansetransporten, fremgangsmåte ved bruk av ambulansepersonell som legens medhjelper og bruk av legemidler til behandling under ambulansetransport.

Av sykehuslovens forarbeider, Ot. prp. nr. 54 (1983-84), med tilhørende innstilling fra sosialkomiteen, Inst. O. nr. 28 (1984-85), følger at utarbeidelsen av planer for ambulansetjenesten skal skje i nært samarbeide med berørte kommuner. Plankravet følger av den generelle forsvarlighetsbestemmelsen i ny lov om spesialisthelsetjenesten § 2-3.

Sosial- og helsedepartementet vurderer å utdype de generelle krav til forsvarlig virksomhet for ambulansetjenesten som er regulert i sykehusloven § 18, jf. tilsynsloven § 3. I NOU 1998:9 "Hvis det haster... " er det tatt inn forslag til nasjonale krav eller retningslinjer i tillegg til tekniske krav som følger av forskrifter av 14. februar 1970 nr. 1 for ambulansebil. Sosial- og helsedepartementet har lagt frem St. melding nr. 43 som stiller spesifikke krav med hensyn til kompetanse og bemanning. Det er planlagt at denne skal behandles for Stortinget i vårsesjonen 2001.

Kravet til ambulansetjenesten er fulgt opp i ny lov om spesialisthelsetjenesten som trer i kraft fra 1. januar 2001, se særlig §§ 2-1 og 2-3.

De faktiske forholdene

Fylkeslegen har vurdert de nye ambulanseavtaler Fylkeskommunen har inngått, og konkluderer med at Fylkeskommunen ikke kan dokumentere at tjenesten for kommunene Loppa, Hammerfest, Måsøy og Nordkapp vil være faglig forsvarlig fra årsskiftet.

Forhold som tas opp gjelder i hovedsak ivaretakelse av funksjonen medisinsk faglig ansvar for ambulansetjenesten i Finnmark, rutiner og prosedyrer for virksomheten, krav til kvalifikasjoner for ambulansepersonell og sikring av tilstrekkelig bemanning av ambulansetransport der det er pasienter som trenger behandling eller tilgang på medisinsk utstyr under transport.

Medisinsk faglig ansvar/rutiner

Det fremkommer av Fylkeskommunens brev av 7. desember 2000 til Fylkeslegen, at Fylkeskommunen har utpekt anestesioverlegene ved Hammerfest og Kirkenes sykehus til å ivareta overordnet medisinsk ansvar for ambulansetjenesten. Anestesioverlegene i Hammerfest sykehus har i brev av 25. oktober 2000 vist til at de ikke ser seg i stand til å ivareta det overordnede medisinske ansvaret for ambulansetjenesten. Det er for eksempel ikke utarbeidet prosedyrer for ambulansetjenesten. Fylkeslegen opplyste Helsetilsynet den 19. desember 2000 at Finnmark fylkeskommune i møte den 18. desember 2000 informerte om at man vil ansette en person ved ett av sykehusene som skal ha et systemansvar for ovennevnte virksomhet.

Krav til kvalifikasjoner
Fylkeskommunen i Finnmark har inngått nye ambulanseavtaler fra 1. januar 2001, der det fremgår at minstekravet om kompetanse tilsvarende NOU 76-2 som fagutdanning for ambulansepersonell skal innfris innen utgangen av år 2001. Det fremgår av Fylkeslegens brev av 11. desember 2000 at flere ambulansestasjoneringer mister kvalifisert personell som erstattes av nytilsatte med liten formell og reell kompetanse. Det opplyses at den nye kontraktshaveren per dags dato ikke har klart å skaffe folk i alle stillingene: Mange av de nytilsatte har verken formell eller reell kompetanse som kreves for at tjenesten skal ha en forsvarlig standard. I kommunene Loppa, Hammerfest, Måsøy og Nordkapp risikerer man at ambulansen på enkelte vakter kan være bemannet av to personer som ikke vil være i stand til å yte livreddende førstehjelp. Fylkeslegen viser til at Fylkeskommunen i møte den 18. desember fastholder at de dispenserer fra formelle krav vedrørende kompetanse til personellet i år 2001, samtidig som det ble opplyst om at Fylkeskommunen er i dialog med høgskolen i Finnmark om å fa en snarlig oppstart av kompetanse tilsvarende NOU 76:2.

Bemanning/ledsagertjeneste
Fylkeskommunen ønsker å begrense mulighetene for at sykepleiere og ledig ambulansepersonell kan stå for ledsagertjenesten når det ikke er medisinsk indikasjon for at lege behøver å følge pasienten til sykehus. Fylkeslegen peker på at vaktlege skal følge pasienten til sykehus hvor den medisinske tilstanden krever det, men han bør ikke forlate kommunen i de tilfeller hvor det er fullt forsvarlig at sykepleier eller ambulansepersonell følger pasienten. Fylkeslegen opplyser at Fylkeskommunen i møte den 18. desember 2000 har gitt etter for kravet om at det kun er jordmor og lege som skal følge pasienten. Det opplyses videre at Fylkeskommunen vil avtalefeste ledsagertjenesten med kommunen.

I Fylkeskommunens brev av 7. desember 2000 fremgår at det legges opp til enmannsbetjente ambulanser ved rene transportoppdrag, når det ikke er påkrevd med to mann som følge av pasientens medisinske tilstand.

Helsetilsynet vil bemerke

Fylkeskommunen har ansvar for at ambulansetjenesten er forsvarlig, jf. sykehusloven § 18 og tilsynsloven §§ 3 og 5, jf. ny lov om spesialisthelsetjenesten § 2-3. Dette må blant annet komme til uttrykk ved at Fylkeskommunen sørger for å definere krav til tjenesteutøvelsen som er i tråd med krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Medisinsk faglig ansvar/rutiner
Statens helsetilsyn finner at det medisinsk faglige ansvaret for ambulansetjenesten i Finnmark ikke synes å være klart plassert og at funksjonen for det medisinsk faglige ansvaret ikke er tilstrekkelig ivaretatt.

Helsetilsynet viser til at ambulansetjenesten er en helsetjeneste som det er forutsatt skal ha et medisinsk innhold og hvor det foregår behandling av pasienter i svært krevende situasjoner. Det stilles betydelige krav til både medisinsk-faglig ansvarlig for tjenesten, behandlende lege og ambulansepersonellet selv. Ambulansepersonell vil i mange situasjoner opptre på egen hånd uten lege til stede. For at tjenesten skal kunne anses som forsvarlig, forutsettes det at det er utarbeidet prosedyrer for hvordan ambulansepersonellet skal opptre i ulike situasjoner og hvilke delegasjoner som er gitt når lege ikke er tilstede og behandlede lege ikke har kunnet gi delegasjon.

Krav til kvalifikasjoner
Helsetilsynet finner at det ikke er dokumentert at personellet i ambulansetjenesten i Finnmark fylkeskommune fra 1. januar 2001 har tilstrekkelige kvalifikasjoner til å utføre det arbeidet de er forventet å gjøre på en forsvarlig måte. Fylkeslegen viser til at Fylkeskommunen i møte den 18. desember fastholder at de dispenserer fra formelle krav vedrørende kompetanse til personellet i år 2001, samtidig som det ble opplyst om at Fylkeskommunen er i dialog med høgskolen i Finnmark om å få en snarlig oppstart av utdannelse tilsvarende forslaget i NOU-76:2. Helsetilsynet slutter seg til Fylkeslegens vurdering og presiserer at fylkeskommunen må sørge for at ambulansetjenesten må være forsvarlig til en hver tid. Dersom ambulansetjenesten har mangel på kvalifisert personell i en overgangsperiode, er Fylkeskommunen ansvarlig for å sørge for tiltak som kompenserer for dette.

Bemanning/ledsagertjeneste
Statens Helsetilsyn kan ikke se at Fylkeskommunen har sikret tilstrekkelig bemanning av ambulansetransport der det er pasienter som trenger behandling eller tilgang på medisinsk utstyr under transport. Helsetilsynet er av den oppfatning at det er fylkeskommunens ansvar å sørge for forsvarlig bemanning av ambulansetjenesten. Fylkeskommunen må som ansvarlig for tjenesten sørge for at det blir inngått forpliktende avtaler om bemanning slik at tjenesten kan anses som faglig forsvarlig.

Lange transporter er en utfordring for ambulansetjenesten, men er i seg selv ikke faglig uforsvarlig, forutsatt at det forefinnes tilstrekkelig med personell, utstyr og kompetanse. Helsetilsynet er av den oppfatning at det ikke kan anses som faglig forsvarlig å gjennomføre ambulansetransporter med pasienter som er i behov av overvåkning, medisinsk behandling eller medisinsk utstyr under transport, hvor ambulansen ikke er bemannet med personell som under hele transporten kan bistå pasienten i bårerommet

Konklusjon

Helsetilsynet legger til grunn at planlagt ambulansevirksomhet fra 1. januar 2001 for Finnmark fylke kan antas å få skadelige følger for pasientene og innebære uforsvarlig ambulansetjeneste jf. lov om sykehus § 18. Helsetilsynet vurderer på denne bakgrunn å gi Finnmark fylkeskommune påbud om å rette på forholdene, jf. sykehusloven § 18 og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30 mars 1984 nr. 15 § 5. Fra 1. januar'2001 vil hjemmelen være spesialisthelsetjenesteloven § 8-1.

I henhold til forvaltningsloven § 16 forhåndsvarsles herved Finnmark fylkeskommune om at påbud vil bli gitt dersom fylkeskommunen ikke kan redegjøre for tiltak som kan bringe virksomheten ved ambulansetjenesten i Finnmark fra 1. januar 2001 i samsvar med kravet om forsvarlig virksomhet.

På denne bakgrunn finner Helsetilsynet å be om Fylkeskommunens redegjørelse for hvordan forsvarlig drift av ambulansetjenesten er opprettholdt i Finnmark fylke fra 1. januar 2001. Dokumentasjonen for dette må være Helsetilsynet i hende senest 12. januar 2001 kl. 13.00. Dersom tilfredsstillende dokumentasjon ikke foreligger innen fristen, vil påbud kunne bli gitt umiddelbart. 

Med hilsen

Kopi:
Fylkeslegen i Finnmark

Saksbehandler: Ingunn Myklebust