Fornyelse av den sentrale sosial- og helseforvaltningen - høringsuttalelse

Sammendrag
1. Innledning
2. Samspill mellom de nye organene
3. Et tydeliggjort og styrket faglig tilsyn med helse- og sosialtjenesten
4. Den regionale statsforvaltning - modeller for organisering
5. Viktige problemstillinger fremover
6. Økonomiske og administrative konsekvenser - videre oppfølging
Vedlegg: Felles informasjons- og kunnskapsforvaltning
Intranett
Virtuelt bibliotek
Felles internettportal

Sammendrag

Helsetilsynet gir i innledningen til dette høringssvaret uttrykk for enighet i at den foreslåtte omorganiseringen kan bidra til å virkeliggjøre de politisk bestemte mål for både helse- og sosialtjenestene. Vi peker samtidig på at en rendyrking av oppgaver i tre etater kan komme i konflikt med behovet for samordning og understreker behovet for nært samarbeid om felles innsats mot ulike målgrupper. Omorganiseringen gir mulighet til en ny og bedre utnyttelse av de samlede ressursene og vi peker på det potensiale som ligger i dette for å nå departementets mål om et styrket tilsyn med helse- og sosialtjenester.

Etter Helsetilsynets vurdering er det viktig at et nytt helse- og sosialtilsyn har den nødvendige faglige tyngde og legitimitet, både i forhold til eiere av helsetjenesten, helsetjenesten og befolkningen. I høringsuttalelsen beskrives de oppgaver som må ligge til en etat som skal utøve et sterkt faglig uavhengig tilsyn. Det er lagt vekt på at oppgavene skal gi synergieffekter for å tilfredsstille samfunnets behov på best mulig måte. I uttalelsen beskrives også oppgaver som kan ligge til tilsynsetaten, men hvor den nærmere avklaring må tas i det videre arbeid.

I kapittel 2 om samspill mellom de tre nye organene drøfter vi forholdet mellom rendyrking av oppgaver og behovet for en viss overlapping i både oppgaver og kompetanse for å sikre den nødvendige respekt og tillit. Vi understreker departementets viktige rolle i den fremtidige samordningen. Arbeidet med forebygging av uønskede svangerskap og abort er brukt som eksempel på hvordan vi ser for oss oppgavedelingen og samarbeidet mellom de tre nye etatene.

Kapittel tre gir en utdypende beskrivelse av tilsynets formål, oppgaver og forutsetninger. Vi forsøker å vise forholdet og samspillet mellom overordnet faglig tilsyn, tilsyn med virksomheter, behandling av tilsynssaker og rådgivning. Vi ser positivt på den muligheten omorganiseringen gir til å rendyrke og styrke tilsynet på alle disse områdene. Bedre utnyttelse av de samlede ressursene vil ikke minst bidra til øket innsats når det gjelder bearbeiding og analyse av data om helsetilstanden og helsetjenesten for tilsynsformål. Slike data vil ofte være innhentet av andre, men tilsynet vil ha et spesielt ansvar for å bruke dataene til å vurdere om nasjonale mål og prioriteringer oppnås i tjenestene, herunder om befolkningens behov for helsetjenester er dekket.

Behovet for kompetanse i tilsynsetaten drøftes, som forutsetning for et sterkt faglig tilsyn med sterkt fokus på å støtte sosial- og helsetjenestene i deres eget arbeid med å sikre og utvikle kvalitet.

Vi gir i samme kapittel uttrykk for at vi ser klare fordeler ved å samle tilsyn med helse- og sosialsektoren i ett tilsynsorgan. Dette vil tjene brukerne så vel som kommunene som ansvarlige for tjenestene. Vi mener imidlertid at effekten av denne sammenslåingen vil avhenge av at kommunene får samme plikt til internkontroll på sosialsektoren som de i dag har for helsesektoren.

Kapitlet inneholder også våre synspunkter på konsekvenser av den statlige overtakelsen av sykehus for tilsynet. Ved statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten, må tilsynsetaten ha et spesielt fokus på samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Statlig eierskap av spesialisthelsetjenesten understreker betydningen av tilsynsetatens uavhengighet.

I kapittel 4 drøfter vi departementets to modeller for organisering av den regionale statsforvaltning og foreslår en tredje. Etter vår vurdering vil et styrket og uavhengig tilsyn best sikres ved at fylkeslegen ikke legges under fylkesmannen. Vi beskriver både styrker og svakheter ved de to modellene departementet forslår. Dersom fylkeslegen legges under fylkesmannen forutsetter Helsetilsynet at spørsmålet om faglig instruksjonsmyndighet og krav til intern organisering blir ivaretatt på en slik måte at tilsynsarbeidet styrkes og den faglige uavhengigheten sikres. Vi anbefaler en modell hvor fylkeslegen er et selvstendig embete underlagt Helsetilsynet og har oppgaver både for Helsetilsynet og Sosial- og helsedirektoratet.

I kapittel 5 gjennomgår vi en serie problemstillinger og forslag som må avklares i den videre prosess. Kapitlet er disponert slik at vi drøfter spørsmålene i den rekkefølgen de har i kapittel 6 i høringsbrevet. Det vil gå for langt å gjenta alle punktene i sammendraget, men vi vil spesielt peke på følgende:

• Vi støtter samorganiseringen av de sentrale helseregistre i folkehelseinstituttet
  
• Sosial- og helsedirektoratet bør ha samme oppgaver og funksjoner i forhold til spesialisthelsetjenesten som overfor primærhelsetjenesten
  
• Verken autorisasjon av helsepersonell eller godkjenning av institusjoner er etter vår vurdering en naturlig del av tilsynsfunksjonen, og bør ligge i direktoratet
  
• Selv om behandling av klager på mangelfull oppfyllelse av rettigheter etter helse- og sosiallovgivningen ikke er å betrakte som tilsyn, mener vi at slike klager bør behandles av tilsynsetaten. På denne måten vil brukerne få ett sted å rette sine klager og tilsynsetaten vil få nyttig kunnskap om tjenestene til videre bruk i tilsyn.
  
• Vi støtter behovet for en gjennomgang av sentrale metode- og kunnskapsmiljøer. Etter vår vurdering er det behov for at de mange retningslinjer og prosedyrer som utvikles av ulike miljøer kommenteres på nasjonalt nivå. Helsetilsynet vil delta i den videre drøftingen om utformingen av dette arbeidet blant annet på bakgrunn av vårt arbeid med utvikling av et felles metodegrunnlag for utvikling av faglige retningslinjer. Dette arbeidet er gjennomført sammen med fagmiljøene og ulike andre organisasjoner på nivå 2.
  
• Fordelingen av oppgaver innen smittevern, beredskap og nasjonale retningslinjer og standarder bør drøftes nærmere.
• Vi foreslår at en rekke saksområder vurderes avviklet.
  

Vi har ikke gått i detalj om økonomiske og administrative konsekvenser i kapittel 6. Etter vår vurdering må dette følge beslutningen om oppgavefordeling. Vi understreker imidlertid det potensiale som foreligger for bedre ressursutnyttelse.

Alle de tre nye etatene vil være storbrukere av kunnskap fra mange kilder. Reformen gir store muligheter for felles utvikling på dette området. Helsetilsynet har i vedlegg skissert et strategisk prosjekt i denne sammenhengen.

1. Innledning

Det politisk bestemte mål for den norske helsetjenesten er å sikre alle i landet likeverdig og god tilgang til tjenester som er faglig forsvarlige og tilfredsstiller internasjonale standarder der slike finnes. Videre skal helsetjenestetilbud utformes slik at de støtter opp om utjevningen av forskjeller i levekår, helsetilstand, funksjonsnivå og sykdomsforhold (St.meld. nr. 26 (1999-2000) Verdiar for den norske helsetenesta). Disse målene stiller også krav som sier noe om hvordan helsetjenestens kvalitet skal måles. Tilsvarende gjelder for sosialtjenesten (St.meld. 28 (1999-2000) Innhald og kvalitet i omsorgstenestene).

Målsettingen for den sentrale helseforvaltningen, uansett hvordan den er organisert, vil være å bidra til å virkeliggjøre disse verdiene.

Helsetilsynet er enig i at tiden er moden for organisatorisk fornyelse. Samlingen av institusjoner til tre store etater kan gi bredde og tyngde til å løse skiftende oppgaver bedre enn i dag. En samordning av ressurser og innsats i forhold til felles målgrupper og en samling og styrking av kompetansemiljøer kan gi betydelige synergivirkninger.

Helsetilsynet slutter seg til at alle tre bør ha rådgivnings- og doumentasjonsoppgaver på egne saksfelt. Alle tre vil ha kommunesektoren som en viktig bruker. Dette stiller store krav til samspillet mellom de tre organene og deres relasjoner med regional stat og kommunesektoren. Dette samspillet må utvikles systematisk over tid etter at organisasjonsendringene er iverksatt.

At samme tilsynsetat skal dekke helsetjenestene og sosialtjenestene og at det nye direktoratet får samme bredde i virkefelt er en god løsning. Mange av de gruppene som dårligst kan ivareta egne interesser ift. offentlige apparater er storbrukere av både helse- og sosialtjenester. Vi vil særlig understreke de mulighetene reformen gir for å se offentlige tjenester rettet mot barn og ungdom i sammenheng. I dag er forvaltningen av lov om barnevern tillagt Barne- og familiedepartementet. I NOU 2000:12 om Barnevernet i Norge foreslås at kommunenes barne- og ungdomstjenester organisatorisk samles i en enhet. Disse anbefalingene bør vurderes i forbindelse med omorganiseringen. Etter vår vurdering vil det tjene kommunene og brukerne om ansvaret både for fagutvikling og for tilsyn samles slik at forebyggende barne- og ungdomsarbeid, barnevern og barne- og ungdomspsykiatri sees under ett.

Målet om rendyrking av funksjoner kan lett komme i konflikt med ønsket om en samordnet innsats mot slike målgrupper. I arbeidet med videreutviklingen av de nye etatene vil det være viktig at det ikke lages for skarpe skiller og for skarpe grenser mellom dem. Helsetilsynet har lagt til grunn at de tre planlagte etatene vil ha ulikt fokus, men at kunnskapsgrunnlaget og informasjonsbehovet i stor grad vil være felles, og vi har derfor fremmet forslag om et strategisk prosjekt for å legge til rette for et forpliktende samarbeid så snart som mulig.

Vi har sett hen til at en streng rendyrking av oppgaver ikke har hatt avgjørende betydning i organiseringen av Statens strålevern, Statens legemiddelverk eller for eksempel Statens næringsmiddeltilsyn. Vi ser likevel at det kan være hensiktsmessig og praktisk å samle oppgavene i tre søyler som foreslått, for overvåking av befolkningens helse, forebyggings- og iverksettingsoppgaver og for tilsynsoppgaver, og vil arbeide for at tersklene mellom oss skal bli så lave som mulig.

Departementet har i høringsbrevet avgrenset den organisatoriske reformen til de organene som foreslås direkte berørt, og det er nok hensiktsmessig. Helsetilsynet vil likevel peke på perspektivet at de tilsyn som hører under Sosial- og helsedepartementet bør ha et nært samarbeid. Det vil gjelde Legemiddelverket, Næringsmiddeltilsynet, Strålevernet og Helsetilsynet. Helsetilsynet har hatt stor nytte av sine relasjoner med andre tilsynsorganer de senere år, og dette perspektivet bør ha en plass i det videre arbeid.

Den foreslåtte organiseringen i tre sentrale organ vil gi mulighet til en ny og bedre utnyttelse av de samlede ressursene staten i dag bruker på de aktuelle områdene. Reorganiseringen kan bidra til et tydeliggjort og styrket tilsyn ved ressurser som i dag ikke brukes til tilsyn kan brukes til:

• overordnet faglig tilsyn, som i større grad enn i dag kan utnytte etatens øvrige tilsynserfaring, at etatens øvrige virksomhet i større grad blir kunnskapsbasert, og at helsetjenesten og departementet får så gode innspill til sine beslutningsgrunnlag som etaten skal og kan gi
• regelverksutvikling og -avvikling, der vår etat i større grad enn i dag kan bidra til fremdrift i arbeidet med fornyelse og forenkling av regelverk for helsetjenesten og til bedre utnyttelse av tilsynserfaring
• sentral ledelse av tilsynet med sosialtjenesten, der det vil kreves sterk innsats over tid med metodeutvikling, harmonisering av skjønnsutøvelse, opplæring i tilsynsetaten, ledelse av tilsyn på nasjonalt fastsatte områder, rådgivning til sosialtjenesten om internkontroll og kvalitetssystemer m.m.
• tilsyn med sykehus, der statlig eierskap vil medføre behov for utviklingsarbeid for å sikre et helhetlig grep i tilsynet med hele helsetjenesten, og profesjonalitet i tilsyn med nye eierskapsformer

2. Samspill mellom de nye organene

Samspillet må bygges på at etatene til dels må ha overlappende kompetanse, men har ulike oppgaver, og at det må være gjensidig respekt for hverandres kompetanse og fastsatt arbeidsdeling. I oppgaveløsningen vil etatene også nødvendigvis ha samme målgrupper i enkelte sammenhenger og benytte like virkemidler: særlig vil dette gjelde å tolke kunnskap og benytte kunnskapen i råd til helsetjenesten, helsepersonell og lokale og sentrale myndigheter.

Synergivirkninger følger ikke med nødvendighet ved organisatoriske sammenslåinger. De institusjonene som inngår i de nye organene er sterke miljøer med hver sin identitet. Helsetilsynet vil peke på at det er av avgjørende betydning at departementet etter iverksettingen arbeider med et langsiktig fokus for å sikre at målene med reformen innfris. Dette vil måtte gjelde både

• i rollen som etatstyrer, med å stille krav til ledelsen i institusjonene om å fokusere på de prioriterte oppgavene, og å utvikle de nødvendige eksterne relasjoner og den interne kompetanse, og ved å initiere større utviklingsprosjekter som omfatter flere av etatene
• i rollen som oppdragsgiver, der departementet ved å være en "krevende kunde" kan gi store bidrag til å utvikle de tre nye etatene og samspillet mellom dem
• i egen avklaring av hvilke oppgaver med helse- og sosialfaglig karakter departementet selv skal ivareta og hvilke fagorganene skal løse, og ved å praktisere resultatet av en slik avklaring konsistent.

Når det gjelder forholdet mellom Sosial- og helsedirektoratet og Helsetilsynet vil dublerende kompetanse i en viss utstrekning være nødvendig både for at samarbeidet skal kunne bygge på et faglig fundament og for at begge etater skal vinne respekt og autoritet i helsetjenesten. Både i direktoratet og tilsynet må det finnes medarbeidere med hhv. helsefaglig og sosialfaglig utdanning og med bred erfaring fra klient/pasientrettet arbeid og ledelse ute i tjenestene.

Som en følge av at Helsetilsynet vil ha en tydeligere konsentrering om kjerneoppgaven tilsyn, vil grensedragning og samspill kunne bli enklere enn i dag. Likevel: Så lenge man velger en løsning med oppsplitting på tre etater og ikke én, kan man aldri helt unngå at muligheten for at konflikter om oppgavedeling og grenser etatene imellom fortsatt er til stede. Den valgte løsning etablerer en rekke nære tilgrensende områder mellom de tre etatene. Kanskje er det heller ikke ønskelig eller mulig å fjerne disse helt, så lenge alle etater som en følge av sine definerte oppgaver må besitte en betydelig del av ekspertise og fagkompetanse på sammenfallende områder. Dette siste er også en forutsetning for å kunne medvirke i et forpliktende samarbeid etatene imellom. Skal man snu slikt mulig konfliktstoff til samlende og positiv energi, kan det være hensiktsmessig å skape sterke strukturer for samspillet. Alle de tre nye etatene vil være storbrukere av kunnskap fra mange kilder. Reformen gir store muligheter for felles utvikling på dette området. Helsetilsynet har skissert et strategisk prosjekt i denne sammenhengen, se kap 5.3 og vedlegg.

Opprettelsen av det nye direktoratet er delvis tenkt med utgangspunkt i å samle de faglige ressursene innen forebyggende arbeid. Dette ser vi fram til. Men en slik samling må ikke medføre en svekkelse av tilsynet med disse områdene. Tilsyn er et sentralt virkemiddel i å sikre både at kommunens helsetjeneste driver en forsvarlig forebyggende tjeneste samt at virksomheter som ikke er helsetjenester, men som er regulert gjennom helselovgivningen, driver helsemessig forsvarlig jf. bl.a. skoler og barnehager.

Helsetilsynet ser frem til en samorganisering av de sentrale helseregistrene i Norge gjennom det nye folkehelseinstituttet. Det vil være en klar fordel at spisskompetanse på epidemiologi, gjennomføring av utvalgsundersøkelser og helseregisterforskning samordnes. Overordnet faglig tilsyn inneholder to overvåkingselementer: helsetjenestens ytelser og befolkningens helsetilstand. Vi ser det slik at Helsetilsynet og fylkeslegene skal føre tilsyn med helsetjenesten ytelser, mens befolkningens helsetilstand i hovedsak vil bli overvåket av andre (til nå Folkehelsa, SHUS, SSB). Overordnet faglig tilsyn innebærer imidlertid også en vurdering av behovsdekning og utforming av tilbud i forhold til befolkningens behov og nasjonale mål og prioriteringer. Helsetilsynet må derfor ha kunnskap om helsedata og tilgang til slike. Vi ser derfor frem til et samarbeid med Folkehelseinstituttet om dette.

Som et eksempel på de ulike etaters oppgaver og behov for samarbeid kan nevnes forebygging av uønskede svangerskap og abort:

• Sosial- og helsedirektoratet skal ha ansvar for gjennomføring av handlingsplanen og for strategiutvikling.
• Helsetilsynet skal ha ansvar med tilsyn med sykehusene og primærhelsetjenesten når det gjelder praktisering av lov om svangerskapsavbrudd.
• Nasjonalt folkehelseinstitutt skal ha ansvar for statistikk og data fra aktuelle registre som ligger til grunn for styring av arbeidet med gjennomføring av planen.

En viktig oppgave som Helsetilsynet delvis har i dag, men pga. manglende kapasitet de senere år har trappet ned, er å bidra til at andre sektorer tar tilstrekkelig helsehensyn, bl.a. integrerer helse inn i sine aktiviteter. Dette gjennom uttalelser, deltagelse i arbeidsgrupper og selvstendige utredninger, samt informasjon til publikum. Eksempler på sektorer er undervisningssektoren hvor vi har deltatt gjennom nettverk for miljølære, samferdselsmyndigheten gjennom uttalelser til norsk transportplan, næringsvirksomhet gjennom konsekvensutredninger, bygningsmyndigheten i byggeforskrift og lignende. Dette er en oppgave som bør sikres i det nye direktoratet.

3. Et tydeliggjort og styrket faglig tilsyn med helse- og sosialtjenesten

3.1 Tilsynets formål

Helsetilsynet er enig i at det er behov for et styrket tilsynsorgan som skal ha som formål å bidra til å nå det mål departementet gir i høringsbrevet: "En sosial- og helsetjeneste som fungerer i tråd med nasjonale sosial- og helsepolitiske mål og som etterlever myndighetenes krav."

Formålet med tilsynet er å bidra til at Stortinget og befolkningen kan ha tillit til at sosial- og helsetjenesten utøves i samsvar med disse overordnede målene. I en tid med skiftende politisk flertall, sterke rettighetskrav og skarpt mediefokus, er det en forutsetning for slik tillit at tilsynet oppfattes som uavhengig og har stor faglig legitimitet. Tilsynsmyndigheten må være uavhengig av tjenestenes eiere og av sterke profesjonsinteresser og må samtidig nyte respekt og troverdighet hos de samme eiere og profesjoner. Dette stiller store krav til faglig kompetanse og forutsetter at tilsynet har myndighet til å gripe inn overfor uønskede tilstander.

Samfunnet har generelt behov for informasjon om resultatene i sosial- og helsetjenesten, både i forhold til kvalitet, kapasitet, fordeling og effektivitet. Tilsynsmyndigheten skal ha tilgang til, og kunne formidle, kontinuerlig oppdatert oversikt og kunnskap om helsetilstanden i befolkningen og situasjonene når det gjelder helse- og sosialpersonell. Data om helsetjenesten som er spesielt relevante for tilsyn er for eksempel der det er grunn til å tro at det foreligger betydelig svikt eller uønsket geografisk variasjon.

Et sentralt formål med tilsyn er å påse at krav i lov og forskrift etterleves. Det kanskje mest sentrale kravet er kravet til at virksomhet skal drives faglig forsvarlig. Forsvarlighetskravet tar utgangspunkt i tilgjengelig faglig kunnskap, men inneholder også etiske, helseøkonomiske og andre relevante vurderingstema. Kjernen i begrepet beskriver god praksis.

Forsvarlighetskravet har en viss spennvidde, det må foreligge et kvalifisert avvik fra det som er god praksis før det karakteriseres som uforsvarlig. Tilsynsmyndigheten må i enkeltsaker trekke grensen mellom forsvarlig og uforsvarlig virksomhet. Slike grensedragninger er imidlertid lite egnet som retningsgiver for helsetjenestens arbeid med styring og planlegging av sin egen virksomhet. Utgangspunktet for forsvarlighetskravet er ikke grensen mot det uforsvarlige, men hva som er god praksis. Det er altså den gode praksis som må være retningsgivende når tjenestene planlegger det faglige og organisatoriske tilbudet som skal gis til befolkningen.

3.2 Tilsynets oppgaver

Vi er enig i departementets beskrivelse i høringsbrevet av et styrket tilsyns kjerneoppgaver, inkludert at tilsynet skal behandle rettighetsklager etter sosial- og helselovgivningen. Dette spørsmålet er nærmere drøftet i kap 5.2 nedenfor.

Det nye Helsetilsynets kjerneoppgaver vil altså bestå i en kontinuerlig og episodisk (eller situasjonsbestemt) overvåking av sosial- og helsetjenester (overordnet tilsyn), tilsyn med virksomheter, tilsyn basert på hendelser (meldinger, klager på personell etter helsepersonelloven og lignende) og rådgivning til helse- og sosialtjenesten og sentrale og lokale myndigheter innefor tilsynets ansvarsområde.

Denne inndelingen viser spennet i tilsyns- og rådgivningsoppgavene. De ulike aktivitetene kan imidlertid ikke alltid skilles fra hverandre slik listen gir inntrykk av. Klager på helsepersonell kan for eksempel summeres og deretter analyseres slik at de bidrar til den overordnede kunnskapen om helsetjenesten. Klager på enkeltpersoner kan også føre til at tilsynsmyndigheten vurderer den helseinstitusjon den aktuelle personen arbeider i for å vurdere om det er forhold ved virksomhetenes organisering som eventuelt kan ha bidratt til en uheldig hendelse. Rådgivning pågår kontinuerlig i enkeltsaker og ved at tilsynserfaringer oppsummeres og overføres til andre myndigheter, eiere, virksomheter eller personell.

Et tilsyn som skal bidra til tjenestens kvalitet, til at de fungerer i tråd med nasjonale mål og etterlever myndighetskrav må anvende metoder som både er motiverende og kontrollerende. Vi viser for eksempel til at Stortinget og departementet, i forbindelse med behandlingen av endringer i helsepersonelloven høsten 2000 (Besl. O. nr. 50 (2000-2001) og Innst. O. nr. 38 (2000-2001)) understreket betydningen av veiledning til helsepersonell som et ledd i arbeidet med tilsynssaker.

Ved overordnet tilsyn anvendes data som ofte vil være innsamlet av andre som for eksempel Nasjonalt folkehelseinstitutt. Tilsynsetaten skal benytte epidemiologiske, statistiske, og andre metoder for å analysere og presentere data slik at de bidrar til tilsynets formål. Gjennom overordnet tilsyn fremskaffer tilsynsmyndigheten kunnskap om samsvar og mangler når det gjelder dekning av behov i relasjon til samfunnets mål og prioriteringer. Denne kunnskapen må tilsynsmyndigheten bearbeide til råd til departementets, direktoratets og helsetjenestens utforming av nye mål, prioriteringer og tjenestetilbud.

En viktig del av virksomhetstilsyn utføres som systemrevisjoner med virksomhetenes egne internkontrollsystemer for å se i hvilken grad disse finnes og fungerer i praksis. Helsetilsynet anser dette som en hensiktsmessig metode for å bidra til å få bekreftet at tjenestene arbeider systematisk med kontinuerlig forbedring og er derfor enige i at tilsynet med sosiale tjenester bør gjennomføres på samme måte. For at dette tilsynet skal fungere som forutsatt er det imidlertid påkrevet at disse tjenestene får plikt til å implementere styringssystemer (internkontroll).

Systemrevisjoner er imidlertid ikke den eneste metoden som kan eller bør brukes i tilsyn med helsetjenesten. Tilsynsmyndigheten må til enhver tid vurdere hensiktsmessigheten av andre metoder som kartlegginger, inspeksjoner, verifikasjoner osv avhengig av situasjon og formål. Uanmeldte tilsynsbesøk vil også kunne være et viktig virkemiddel.

Behandling av tilsynssaker har vanligvis sitt utgangspunkt i at pasienter klager til fylkeslegen. Andre forhold som meldinger, medieomtale eller lignende kan også føre til at fylkeslegene tar opp en tilsynssak. Dette tilsynet skjer ved at det innhentes opplysninger om de faktiske forhold som så vurderes i forhold til lov- og forskriftskrav. Både enkeltpersoners handlinger og den sammenhengen handlingen utføres i vurderes. Behandling av tilsynssaker innebærer også at det gis veiledning til helsepersonell eller virksomheter.

Rådgivning er en integrert del av en tilsynsetats arbeidsoppgaver. Rådgivning skjer gjennom valg av tilsynsområder (ved at tilsynsmyndigheten peker ut områder den vurderer har et forbedringspotensiale) og gjennom påpekninger av forbedringsområder i forbindelse med tilsynet. På grunnlag av tilsynserfaringer vil det bli gitt råd til overordnet og sideordnede organer om blant annet behov for kunnskapsgenerering (forskning) utvikling av regelverk og faglige retningslinjer og overfor (sosial- og helse)tjenesten om hvilke lover, regler, faglige retningslinjer og normer og øvrige krav som gjelder, hvordan disse skal eller kan forstås, hvilke løsningsmuligheter som foreligger for ulike problemstillinger og ikke minst om hvor informasjon om klinisk og organisatorisk god praksis kan fremskaffes.

Tilsynsmyndighetens rådgivning vil skille seg fra rådgivning fra eksempelvis direktoratet ved at råd og veiledning blir gitt med utgangspunkt i tilsynserfaringen. Tilsynsmyndigheten har på samme måte som andre forvaltningsorgan ansvar for å gi råd på en måte som ikke kommer i konflikt med myndighetsrollen ved for eksempel å tydeliggjøre hva som er å forstå som myndighetskrav og hva som er ulike løsningsmuligheter tjenestene selv kan velge i eller innhente ytterligere informasjon om.

3.3 Forutsetninger for et tydelig styrket tilsyn

Et styrket tilsyn må fremstå som et tilsyn som utøver myndighet likt i hele landet. Det innebærer behov for et sterkt sentralt organ som utvikler og koordinerer metodevalg og regelverksforståelse. Dette organet må ha gode samarbeidsrelasjoner til andre etater på nasjonalt nivå som har fagmiljø med tilgrensende og overlappende funksjoner.

Tilsyn skal gjennomføres slik at rettigheter for både brukere, personell, ledere og virksomheters eiere sikres på en forsvarlig måte. Ved siden av de ulike faglige krav dette stiller innebærer det også betydelige etiske utfordringer. Et sterkt tilsyn må derfor integrere etiske refleksjoner i all sin virksomhet.

Etaten må ha tilgang på gode faglige referanserammer som grunnlag for selvstendige faglige vurderinger og beslutninger. Vi viser her til det som er sagt i kap 2 om samspill mellom de tre nye etatene og til det som ellers er skrevet om vår rolle i arbeidet med utvikling av faglige retningsliner.

Samfunnet har behov for en tilsynsetat med bred kompetanse og et samfunnsmessig perspektiv. For å kunne definere innholdet i de ulike myndighetskrav må tilsynsmyndigheten ha kompetanse innen helsefag, sosialfag og helserett. Tilsynsmyndigheten må ha bred forståelse av helse- og sosialtjenestens rammer, kontrakter og organisatoriske forutsetninger hvilket i tillegg forutsetter helseøkonomisk og annen samfunnsvitenskapelig kompetanse. Tilsyn forutsetter et godt tverrfaglig grep i vurdering av alle typer saker og tema, bl.a. som basis for å støtte sosial- og helsetjenestene i deres eget arbeid med å sikre og utvikle kvalitet.

For å ha den nødvendige faglige tyngde og autoritet må tilsynsmyndigheten altså ha både formell og erfaringsbasert kompetanse om helse- og sosialtjenesten innen følgende områder:

• De rammene som er gitt gjennom regelverket (både helse- og sosiallovgivningen)
• Helse- og sosialtjenestens organisering
• Innholdet i og utformingen av tjenestene (helsefaglig og sosialfaglig)

Tilsynsbehovet vil i fremtiden også øke og stille nye krav blant annet til kompetanse på grunn av forhold som:

• internettbasert helseinformasjon og helsetilbud, som forventes å bli mye benyttet fra befolkningens side og som det vil være krevende å føre tilsyn med
• privatisering og "outsourcing", dypere forståelse av kontraktrelasjoner ved ulike eierformer
• økende behov for å kunne utføre/vurdere risiko- og sårbarhetsanalyser.
• ny eierskapsform for sykehusene.

3.4 Et felles tilsynsorgan for sosial- og helsefeltene

Helsetilsynet mener det er en styrke at tilsyn med sosialtjenesten også er foreslått å inngå i det "nye" Helsetilsynets ansvarsområde. Dette vil gjøre det mulig bl.a. med et samordnet tilsyn med psykisk helsevern, rus, og pleie og omsorg. Fylkesmannen og fylkeslegen har i dag overlappende tilsynsområder som krever samordning både for å sikre kvaliteten på tilsynet og av ressurshensyn. Omfanget og kompleksiteten i lege- og sykepleietjenester til brukere i boliger hjemlet i sosialtjenesteloven øker stadig (for eksempel i barneboliger, boliger for psykisk utviklingshemmede og i aldershjem). Dessuten krever kommunenes integrerte organisering av pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven at tilsynsmyndigheten må se disse tjenestene i sammenheng. Helsetilsynet mener derfor det er riktig å samle det bekrevne tilsynet i en etat.

Når det gjelder rusomsorgen vil tilsynsoppgavene særlig medføre behov for tilførsel av faglige ressurser til vår etat. Vi forutsetter at direktoratet vil ha de mest omfattende oppgavene når det gjelder utvikling og formidling av råd om hvilke faglige krav som skal stilles til slike institusjoner. Vi understreker imidlertid at det som er sagt i dette kapitlet om tilsynsetatens behov for faglig kompetanse og legitimitet vil gjelde også på dette området.

Ulikhetene i regelverk frembyr problemer for de som er ansvarlige for tjenestene og for selve tilsynsutøvelsen. Gjennomføringen av systemrevisjon som metode krever ikke i seg selv at virksomheten har internkontrollplikt eller internkontrollsystem. Metoden er også egnet til å undersøke om virksomheter etterlever de materielle kravene i lov og forskrift. En systemrevisjon er en velegnet pedagogisk metode til å formidle motivasjon og forståelse for systematisk kvalitetsutvikling og kvalitetsforbedring. Etter Helsetilsynets vurdering bør det lovfestes et krav om internkontroll også for sosialtjenesten. Internkontrollplikten gjelder på mange områder og vurderes som en velegnet metode for å sikre etterlevelse av myndighetskrav. Internkontrollplikt for sosialtjenesten vil dessuten medføre at tilsynet kan utføres likt på sosial- og helseområdet.

3.5 Tilsyn med de nye statsforetakene som skal eie sykehusene

Helsetilsynet og fylkeslegene legger i sitt tilsyn sterk vekt på sammenhengen i tjenestekjeden og samspillet mellom forvaltningsnivåer og spesialiseringsnivåer. Dette har vært vedvarende problemområder i helsetjenestene sett både fra brukernes side og fra tjenesteyternes. En sterk og uavhengig tilsynsetat som fører tilsyn med alle nivåer i helsetjenesten vil være et viktig virkemiddel for å bidra til samarbeid og samhandling mellom nivåer og institusjoner.

Helsetilsynet mener den store offentlige interessen for sykehusdriften tilsier at det er hensiktsmessig at det finnes et statlig tilsynsorgan faglig uavhengig av helsetjenestens eiere og av ulike andre interesser knyttet til helsetjenestene. Statlig eierskap øker behovet for et sterkt og uavhengig tilsyn for å bidra til å sikre tillit til tjenestene.

Når det gjelder spørsmål knyttet til behov for kompetanse og samordning av tilsynet med helseforetakene viser vi til drøftingen i kap 5.

3.6 Etatens virkemidler

Til slutt vil vi her peke på at i opplistingen av de virkemidler etaten i dag har, til slutt i vedlegg I i departementets høringsbrev, er bare virkemidlene under hovedmål 1 tatt med, jf. St.prp. 1 (2000-2001) s. 113. Følgende to av dagens virkemidler er dermed falt ut:

• utredning og rådgivning overfor Sosial- og helsedepartementet og andre sentrale myndigheter
• regelverksutvikling

Også i innledningen til omtalen av Helsetilsynet i høringsbrevets pkt. 4.2 er hovedmål 2 (Et faglig grunnlag for utvikling av den nasjonale helsepolitikken) utelatt.

Disse to virkemidlene vil fortsatt høre til tilsynets kjerneoppgaver, selv om utredning for departementet og deler av rådgivningsoppgavene overføres til direktoratet og andre. Det må gis rom for og stilles klare forventninger til at erfaringsoverføring fra tilsynet skal benyttes i rådgivning overfor departementet, direktoratet og andre sentrale myndigheter både generelt og i arbeidet med regelverksutvikling.

4. Den regionale statsforvaltning - modeller for organisering

Høringsnotatet peker på at som følge av omorganiseringen av den sentrale helseforvaltning vil det være aktuelt å endre oppgaver og organisering på regionalt nivå, og det skisseres to alternative modeller.

Alternativ 1 er å samle tilsynsoppgaver for helse- og sosialsektoren under fylkeslegen, og overføre de utøvende oppgaver som ikke er direkte knyttet til fylkeslegens tilsynsvirksomhet til fylkesmannen.

Alternativ 2 er å samle alle oppgaver innen helse- og sosialsektoren under fylkesmannen. Det innebærer at fylkeslegen legges inn under fylkesmannen.

Helsetilsynet vil peke på at det finnes et 3. alternativ. Det er å samle både tilsyns- og direktoratsoppgaver på helse- og sosialsektoren hos fylkeslegen, dvs. at fylkeslegen er det regionale ledd som betjener både Helsetilsynet og direktoratet.

Generelt vil vi anføre at den myndighetsutøvelse som tilsyn innebærer bør utføres likt i landet. For å sikre dette er det nødvendig med en koordinering av metodeutvikling og harmonisering av regelverksforståelse og skjønnsutøvelse. Dette er sentrale oppgaver for Helsetilsynet i dag. Vår erfaring tilsier at harmonisering av praksis fordrer så vel styring som regelmessig opplæring og bred dialog med regional stat. I fremtiden skal denne oppgaven ivaretas av det nye helsetilsynet, og vi finner det riktig å understreke at det uansett valg av organisasjonsmodell for regional stat må sikres styringsmessige og ressursmessige rammebetingelser som gjør slik harmonisering mulig.

Vi har følgende kommentarer til de ulike alternativene:

4.1 Alternativ 1

Dette vil være en regional organisering som speiler den sentrale ved at det også regionalt er et rendyrket tilsynsorgan for helse- og sosialsektoren.

Vi er som tidligere anført enig i departementets begrunnelser for en slik samling av statlige tilsynsfunksjoner. Samling av ansvaret for tilsynet gir mulighet for å videreutvikle felles tilsynsmetodikk for helse- og sosialtjenesten. I tillegg er en samling ønskelig fordi tilsynet ofte vil være rettet mot de samme organer i kommunen.

Etter vår vurdering er dette den modellen som best ivaretar målet om å styrke og rendyrke tilsynsfunksjonen. Den ivaretar videre målet om å skille tilsyn og iverksettingsoppgaver og gir en større trygghet for at tilsynet kan være faglig uavhengig.

Modellen vil styringsmessig være ryddig idet administrativ og faglig styring vil ligge i samme linje og det vil ikke være "konkurrerende" oppdragsgivere.

Motargumentene mot en slik løsning er at den krever en viss grad av dublering av kompetanse regionalt, og det foreligger en risiko for at fylkeslegens kunnskapstilfang og legitimitet vil bli svekket kfr. nedenfor.

4.2 Alternativ 2

En samling av alle oppgavene hos fylkesmannen vil gjøre det lettere å samordne alt statlig engasjement rettet mot kommunene og synes derfor mest hensiktsmessig både for tjenesteytere og publikum. Modellen vil kunne ivareta tjenestenes behov for sammenhengen mellom tilsyn og rådgivning.

Kompetansen vil samles ett sted hvilket er ressursbesparende. Vi vil imidlertid peke på at modellen kan komme til å ha negativ effekt på rekrutteringsutfordringen. Rollen for fylkeslegekontorene endres når de blir en del av fylkesmannsembetet med andre metoder og prioriteringer for arbeidet. Det vil kunne medføre at rekrutteringen til disse stillingene/kontorene vil svekkes ytterligere.

Det som taler mot en slik modell er etter vår vurdering også risikoen for at tilsynet ikke vil bli styrket som ønsket. Begrenset ressursramme og stor oppgavebyrde vil lett gi prioriteringskonflikter. Styringsmessig er modellen mer "uryddig" - det er uklart hvordan forholdet mellom administrativ og faglig styring tenkes løst. Det vil være linjer til fylkesmannen og AAD, og til SHD via både direktoratet og Helsetilsynet.

Det foreligger videre en reell risiko for at tilsynets uavhengighet svekkes. Fylkesmannen har til nå hatt en annen rolle i fylket bl.a. ivaretatt "sitt" fylkes interesser overfor staten, og har også til oppgave å godkjenne kommunebudsjettene. Fylkeslegen har på en annen måte representert et faglig uavhengig tilsyn. Vi vil understreke at ved valg av denne modellen er det en forutsetning at den faglige uavhengigheten er sikret med en direkte faglig linje fra fylkeslegen til Helsetilsynet, og at tilsynet gis en reell mulighet til å bli styrket innenfor fylkesmannens organisasjon.

Spørsmålet om den interne organisering må avklares nærmere. Vi mener tilsyns- og direktoratsfunksjonene bør samles i en helseavdeling, kfr. nedenfor om synergieffekter.

Høringsnotatet anfører at det bør kunne legges opp til at fylkeslegens faglige rapportering går direkte til Helsetilsynet selv om fylkeslegen rent administrativt rapporterer til fylkesmannen. Vi vil påpeke at denne modellen innebærer at oppgaver og ansvar på området formelt legges til fylkesmannen, og understreke nødvendigheten av at det innenfor disse rammer tillates en nær og tett dialog mellom fylkesmannen/helseavdelingen og Helsetilsynet.

Helsetilsynet forutsetter at spørsmålet om faglig instruksjonsmyndighet og krav til intern organisering blir ivaretatt på en slik måte at tilsynsarbeidet styrkes som forventet og den faglige uavhengigheten sikres.

Modellen vil også gi spesielle utfordringer i forhold til tilsyn med statsforetak kfr. forslaget om statlig overtagelse av spesialist-helsetjenesten. Den vil kunne innebære mindre fleksibilitet
i forhold til å kunne tilpasse tilsynsapparatets organisering og dimensjoner i forhold til slike store endringer i helsetjenesten. Vi vil i den forbindelse understreke nødvendigheten av et helhetlig tilsyn med helsetjenesten som forutsetter at samme tilsynsetat fører tilsyn med både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

4.3 Alternativ 3

Det er ingen nødvendighet i at et skille mellom tilsyns- og direktoratsfunksjoner på sentralt nivå automatisk skal føre til det samme skille lokalt. En vurdering av funksjonsfordelingen lokalt må ta hensyn både til behovet for et sterkt og uavhengig faglig tilsyn med sosial- og helsetjenestene, og til tjenestenes behov for sammenheng mellom tilsyn og rådgivning.

Alternativ 1 som innebærer en rendyrket tilsynsfunksjon lokalt vil etter vår vurdering kunne svekke tilsynsmyndighetens legitimitet og mulighet for å ha god kunnskap om hvordan tjenestene fungerer. Modellen vil lett innebære at vi mister den synergistiske effekt som ligger i kombinasjonen av rådgivning og tilsyn. Delingen av oppgavene vil virke uforståelig og lite hensiktsmessig for tilsynets brukere (de som er ansvarlige for tjenesteutøvelsen), som forventer at tilsynsorganet også kan gi råd om hvordan de på en bedre måte kan sikre gode tjenester til de som mottar deres tjenester. Det er gode pedagogiske grunner til at tilsyn ikke utelukkende skal dreie seg om kontroll, hvis vi fastholder at det overordna målet med tilsyn er å bidra til bedre helsetjenester.

Godt tilsyn krever inngående kjennskap til tilsynsområdene. Iverksettingsoppgavene gir svært nyttig lokalkunnskap for gjennomføring av tilsyn. Gode eksempler er gjennomføring av handlingsplan for eldreomsorgen og opptrappingsplanen for psykisk helse.

Samlet taler disse argumentene for at det kan være formålstjenlig at oppgavefordelingen regionalt er annerledes enn sentralt. Argumentene taler også for alternativ 2.

Dersom en styrking av tilsynsfunksjonen skal vektlegges mener imidlertid Helsetilsynet at alternativ 3 er å foretrekke fremfor alternativ 2. Alternativ 3 vil etter vår vurdering i større grad sikre en uavhengig regional tilsynsmyndighet med nødvendig faglig legitimitet. Etter vår vurdering taler også sektorens størrelse for denne modellen.

4.4 Konklusjon

Helsetilsynet mener at et styrket og uavhengig faglig tilsyn best kan ivaretas ved at fylkeslegen ikke legges inn under fylkesmannen. Det kan oppnås synergieffekter ved at fylkeslegen også ivaretar oppgaver for sosial- og helsedirektoratet uten at dette vil komme i konflikt med tilsynsrollen.

Dersom fylkeslegen legges under fylkesmannen forutsetter Helsetilsynet at spørsmålet om faglig instruksjonsmyndighet og krav til intern organisering blir ivaretatt på en slik måte at tilsynsarbeidet styrkes som forventet og den faglige uavhengigheten sikres.

5. Viktige problemstillinger fremover

5.1 Innledning

Departementet har spesielt bedt om kommentarer til de utfordringene som er nevnt i høringsbrevets kapittel 6. Helsetilsynet vil nedenfor også peke på andre områder som er berørt i høringsnotatet og som vil måtte avklares i den videre prosess. Vi peker også på oppgaver som bør vurderes avviklet.

5.2 Kommentarer til enkelte spørsmål departementet har tatt opp i høringsbrevets kapittel 6

Grensene mellom oppgaver i direktoratet, tilsynsetaten og folkehelseinstituttet
Som det fremgår av høringsbrevets kapittel 4.1 vil alle tre etatene ha rådgivnings-, informasjons- og dokumentasjonsfunksjoner i forhold til sine kjerneoppgaver, samt oppgaver innen internasjonalt arbeid og beredskap. Vi er enige i at en rekke grensedragninger vil måtte foretas senere, ikke bare i tiden fram til den praktiske iverksettingen av reformen, men også i de første par årene som følger, når man kan begynne å se hvordan de nye miljøene utvikler seg, og hvordan de vekstområdene vi i dag aner konturene av, vil utvikle seg.

Som beskrevet ovenfor i kap. 3 er visse rådgivnings- og veiledningsoppgaver en integrert del av tilsynet. Dette gjelder ikke bare tilbakemeldinger til virksomhetene som yter sosial- og helsetjenester og til f. eks. helsepersonell, men også formidling av tilsynserfaringer til departementet og andre statlige myndigheter

"Gråsoner" i forhold til forankringen av utøvende myndighet i etatene
Vi ønsker å være så klare som mulige på at dersom Nasjonalt folkehelseinstitutt ikke skal utøve myndighet i forvaltningssaker, så skal dets rolle som uavhengig kunnskapsleverandør vernes om, og dets utøvende oppgaver være klart beskrevet.

Helsetilsynet viser til det gode samarbeidet og den forståelse om oppgavedelingen innen smittevern som har utviklet seg mellom oss og Folkehelsa. Folkehelsa har spisskompetansen og gir råd og beslutningsstøtte til den utøvende helsetjenesten til de daglige oppgavene. Det er først når problemene antar et omfang som ikke lar seg håndtere innen rammene av tilgjengelige ressurser, og det er behov for myndighet til å koordinere ekstra ressurser, at Helsetilsynet kommer inn i sakene. I slike situasjoner bygger Helsetilsynet på den spisskompetansen som finnes i Folkehelsa og andre helsefaglige miljøer innen mikrobiologi eller infeksjonsmedisin.

Spørsmålet om forankring av beredskapsoppgavene vil vi komme tilbake til nedenfor.

Smittevern
Den sentrale helseforvaltning har kvantitativt sett en beskjeden plass i smittevernarbeidet, men har sentrale oppgaver i forhold til lover og forskrifter, overvåking, faglig rådgivning og overordnet tilsyn med helsetjenesten og helsepersonell. Virksomheten er i dag lagt til departementet, Helsetilsynet og Folkehelsa som hver for seg i utgangspunktet har klart definert ansvar. Av høringsnotatet fremgår at direktoratet er tiltenkt oppgaver innen smittevern. Det bør være en sentral oppgave for omorganiseringen å plassere oppgavene på riktig nivå i fagmiljøer av en hensiktsmessig størrelse, samtidig som det legges grunnlag for best mulig samarbeid.

Fordelingen av oppgaver bør i prinsippet følge den overordnede funksjonsfordeling som ligger til grunn for omorganiseringen. Den nærmere arbeidsdelingen mellom de tre nye organene bør drøftes nærmere mellom de berørte instansene.

Grensedragning mellom kunnskapsmiljøer
Samfunnet har et økende behov for en kontinuerlig evaluering av sosial- og helsetjenestenes innhold og resultater. Slike evalueringer gjennomføres av ulike forskningsmiljøer på egne initiativ eller på oppdrag fra statsforvaltningen. Departementet vil ha behov for å samordne kunnskapen om og fra evalueringer på en slik måte at ressurser utnyttes mest mulig effektivt. Evalueringer av denne typen ligger tett opp til det overordnede faglige tilsynet, og det blir derfor viktig å legge til rette for nær kontakt når ulike oppdrag utformes og bestilles.

De sentrale helseregistrene skal samorganiseres i Folkehelseinstituttet. Vi har i flere sammenhenger ment at Helsetilsynet ikke skal være eier, konsesjonshaver eller, som det nå heter, "databehandlingsansvarlig" for noen av de sentrale helseregistre, og ser fram til å bli avlastet for dette ansvaret. Det gjelder også abortstatistikken som i henhold til høringsbrevet vil bli vurdert senere.

Det viktigste for tilsynsmyndigheten vil være at man legger til rette for en bedre samordnet utnyttelse, at informasjonssikkerheten og personvernhensyn blir ivaretatt. Departementet har ikke forutsatt at miljøene som ivaretar ulike funksjoner på feltet, er fysisk samlokalisert. Vår erfaring med SYSVAK er et godt eksempel på hvordan man etter utviklingsfasen kan etablere et register hos et godkjent dataforetak med så klare avtaler at man til enhver tid har styring med og tilgang til data uten at dette krever større personalressurser hos oss enn det som ligger i den bestillerfunksjonen som i alle fall må ivaretas.

For øvrig har vi følgende kommentarer til omtalen av registrene:

Dødsårsaksregisteret
Dødsårsaksregisteret er plassert i SSB og finansieres som en del av statsoppdraget. Det er enighet mellom SSB og Helsetilsynet om dette. Uansett plassering må organiseringen av og ressursene til arbeidet med dødsårsaksregisteret gjennomgås på nytt. I forbindelse med grensesnittsanalysen skrev Helsetilsynet derfor:

"En sterkere tilknytning til et medisinsk faglig miljø der det også finnes epidemiologisk forskningskompetanse, er en forutsetning for at Dødsårsaksregisteret skal kunne fremstå som det viktigste helseregisteret i landet. Det må sikres en god datakvalitet, det må være oppdatert mye tidligere enn det som skjer i dag, og det må kunne utnyttes til overvåkings- og forskningsformål i langt større grad."

Abortregisteret
Hjemmel for dette registeret ligger i lov om svangerskapsavbrudd med forskrifter, og det er gitt en konsesjon av 15.01.1996. Dette registeret er ikke omtalt i Ot.prp. nr. 5 (1999-2000) om den nye helseregisterloven. Det vil være av betydning for det overordnede faglige tilsynet å ha rask og god tilgang til data fra dette registeret, uten at vi ser behov for å stå som databehandlingsansvarlig. Dette registeret ligger i SSB. Helsetilsynet har i dag erfaring for at denne statistikken er oppdatert og tilgjengelig uten særlig etterslep.

I høringsbrevet fremholder departementet at samorganisering av de sentrale helseregistrene ikke innebærer noen integrasjon av de enkelte registrene. De skal bestå som adskilte registre på samme måte som i dag. Det kan likevel være grunn til å overveie en flytting av disse to registrene til dataforetak som har den ønskede epidemiologiske forskningskompetanse.

Konsekvenser for forvaltningsstrukturen av statlig overtakelse av sykehusene

Det vil etter vår vurdering være nødvendig å skille mellom departementets rolle som statlig eier av spesialisthelsetjenesten og departementets rolle som overordnet ansvarlig for hele helsetjenesten. Et slikt skille er også lagt til grunn av departementet i arbeidet med sykehusreformen og de foreslåtte endringer i departementets struktur.

I rollen som eier vil departementet ha behov for å sikre seg at virksomheten oppfyller de krav departementet stiller til helseforetakene gjennom foretaksmøtet, avtaler mv. Oppgavene med å kontrollere dette bør legges til interne eller eksterne kvalitetsrevisorer eller sikres ved andre oppfølgingsstrategier, men ikke av tilsynsmyndighetene. Bruk av tilsynsmyndigheten til å ivareta eieransvar vil medføre rollesammenblanding og svekket legitimitet for tilsynet, både i forhold til helsetjenesten og befolkningen generelt.

I rollen som overordnet ansvarlig for hele helsetjenesten ser vi klart departementets behov for å være i dialog med Helsetilsynet om prioritering av tilsynsområder. Helsetilsynet mener, som departementet, at det er viktig å understreke tilsynsmyndighetens faglig uavhengige stilling, og at det er påkrevet med organisatoriske virkemidler for å få dette til.

Helsetilsynet er ikke ukjent med å ha tilsynsansvar for statlig virksomhet. Når hele spesialisthelsetjenesten blir et statlig ansvar, blir dette likevel en prinsipiell endring. Som vi har påpekt i vår høringsuttalelse av 5. mars om statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten, mener vi det er av avgjørende betydning at tilsynet med spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten holdes samlet både sentralt og regionalt. En vesentlig del av utfordringene for helsetjenesten ligger i grenseflatene mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og hvordan ressursene i de forskjellige deler av helsetjenesten bør virke sammen for å sikre gode helsetjenester for befolkningen. Å dele tilsynet vil etter vår vurdering virke negativt i forhold til behovet for samordning i helsetjenesten og mulighetene for en helhetstilnærming fra tilsynsmyndighetenes side.

Moderne sykehus er meget komplekse organisasjoner som også involverer de fleste grupper autorisert helsepersonell. Ansvarsforhold er forsøkt avklart gjennom lov om spesialisthelsetjeneste og helsepersonelloven, men det er mange utfordringer i samspillet mellom det direkte pasientrettede ansvaret og det administrative ansvaret. Tilsyn med sykehus og sykehuseiere krever bred kompetanse spesielt innen organisasjonsteori og tilsynsmetodikk. Det vil derfor være nødvendig å bygge opp særskilt kompetanse ved enkelte regionale fylkeslegekontorer for å samordne tilsynet med de nye helseforetakene og med de enkelte sykehusene. Forslaget om å legge fylkeslegene inn under fylkesmannen, vil her gi spesielle utfordringer i forhold til tilsynet med helseforetakene. Dette forslaget må ikke medføre begrensninger i fleksibilitet i forhold til å kunne tilpasse tilsynsapparatets organisering og dimensjoner i forhold til slike store endringer i helsetjenesten.

Helsetilsynet har i flere sammenhenger understreket nødvendigheten av at tilsynsmyndigheten er faglig uavhengig av departementet både sentralt og regionalt. Dette er også understreket ved at det statlige tilsynet er regulert i egen lov. Vi har likevel konkludert med at vi ikke vil anbefale at tilsynet skilles ut under et annet departement enn Sosial- og helsedepartementet. Samtidig som det er nødvendig å sikre tilsynsorganet uavhengighet, er det viktig at det har påvirkningskraft og kanaler for dialog og felles forståelse med det departementet som har det overordnede sektoransvaret på tilsynsmyndighetens ansvarsområde. Vi vil legge vekt på den kunnskap om helsetjenester som sektordepartementet har. Tilsynsorganets legitimitet i helsetjenesten er trolig bedre ved at det er lagt til det departementet som har det overordnete sektoransvaret. Ellers kan det bli oppfattet som et utenforliggende forvaltningstilsyn.

Når det gjelder Sosial- og helsedirektoratet vil statlig overtagelse av spesialisthelsetjenesten gi departementet ulike mekanismer for å ivareta styringen av statlige tjenester. Departementet har i sitt høringsnotat om statlig spesialisthelsetjeneste vektlagt at departementet vil utøve eierstyringen på et overordnet nivå gjennom foretaksmøtet og gjennom de statutter som foretaket skal styre etter. Dette vil gi departementet et behov for å påvirke spesialisthelsetjenesten gjennom Sosial- og helsedirektoratet på samme måte som behovet er der for å påvirke primærhelsetjenesten. Dermed bør direktoratet ha samme oppgaver og funksjon overfor spesialisthelsetjenesten som direktoratet har overfor primærhelsetjenesten. Dette vil til en viss grad innebære en endring fra dagens situasjon. I dag har Helsetilsynet og fylkeslegene hatt en pådrivingsfunksjon overfor primærhelsetjenesten, mens departementet selv i forbindelse med store satsinger, mer direkte har ivaretatt pådrivingsfunksjonen overfor sykehusene. Det bør være et mål at primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten påvirkes gjennom like kanaler. På samme måte som tilsynet med primær- og spesialisthelsetjenesten ivaretas gjennom Helsetilsynet, bør utøvende oppgaver overfor begge tjenestenivåene ivaretas gjennom direktoratet. Dette vil bidra til best mulig koordinering av statens påvirkning av de to tjenestenivåene og dermed til samordning av tjenestenivåene.

Godkjenning av innsatsfaktorer

Autorisasjon av helsepersonell
Autorisering av personell bør legges til direktoratet. Autorisering skjer rutinemessig, såfremt det ikke foreligger helt spesielle forhold. Vurderingene er litt mer kompliserte for utenlandsk helsepersonell som søker om norsk autorisasjon. Tilsynsoppgavene gjør imidlertid ikke Helsetilsynet bedre kvalifisert til å sammenlikne utdanningene, og vi anser dagens ordning med at de videregående skolene, høgskolene og universitetene gir råd til Autorisasjonskontoret som god.

Vi ser det imidlertid som viktig at Helsetilsynet er med på utformingen av vilkårene for at autorisasjon skal kunne gis. Erfaringer fra tilsynsarbeidet vil kunne tilsi at vilkårene for å få autorisasjon eller lisens må endres.

Det er viktig at oppgaven med å gi ny autorisasjon etter at den opprinnelige er tilbakekalt, ligger i samme organ som har myndighet til å kalle autorisasjonen tilbake. På den måten vil tilsynsmyndigheten kunne kontrollere at de forholdene som lå til grunn for tilbakekallet ikke lenger er til hinder for at vedkommende igjen skal kunne utøve virksomhet som helsepersonell.

Godkjenning av institusjoner
Godkjenning av institusjoner anses ikke som en del av tilsynet. Funksjonskrav til institusjoner utvikler seg stadig, mens en godkjenning fra tilsynsmyndigheten bare stadfester at myndighetskravene er innfridd på godkjenningstidspunktet. Dessuten kan tilsynet komme i en uheldig dobbeltrolle når godkjente institusjoner skal undersøkes i forbindelse med kontroll av virksomheten.

Men dersom tilsynet har funnet svikt som tilsier at godkjenningen av en institusjon bør trekkes tilbake eller at driften er såvidt uforsvarlig at virksomheten bør stenges, bør tilsynsmyndigheten kunne kontrollere at de forholdene som lå til grunn for reaksjonen eller pålegget ikke lenger er til hinder for at institusjonen igjen skal kunne utøve sin virksomhet.

Behandling av klager på tjenester og manglende oppfyllelse av rettigheter

I sitt høringsbrev har departementet reist spørsmål
"om klagebehandling på tjenester etter lov om sosiale tjenester, kommunehelsetjenesteloven, pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven er å anse som tilsynsfunksjoner som naturlig hører hjemme i et felles tilsynsorgan for sosial- og helsefeltene, eller om behandlingen av disse sakene primært har karakter av å være utøvende oppgaver som naturlig kan forankres i det foreslåtte nye direktoratet".

Det er viktig å være oppmerksom på forskjellen mellom de sakene vi snakker om her (rettighetsklagene), og de såkalte tilsynssakene. Tilsynssakene gjelder påstander om at helsepersonell eller helseinstitusjoner har utøvet uforsvarlig virksomhet. Rettighetsklagene gjelder på sin side påstander om at personer ikke har fått en ytelse som de mener de har et rettskrav på.

Rettighetsklagene behandles i dag av fylkeslegene og fylkesmennene som klageinstans. Den sentrale helseforvaltnings oppgave vil blant annet være å sørge for at behandlingen av disse sakene skjer likt i hele landet. Det er ved plassering av denne oppgaven viktig å finne en løsning som sikrer at fortolkningen av myndighetskravene (rettighetsbestemmelsene) er lik ved behandling av rettighetsklagene og utøvelse av tilsyn. Fortolkningen tilsynsmyndigheten gjør av regelverket i tilsynssaker vil således være relevant ved behandlingen av slike rettighetsklager.

Det uttrykte formålet med denne klagebehandlingen er ikke tilsyn med utførte tjenester, men å ta stilling til om pasienters/klienters rettigheter etter loven er oppfylt. Imidlertid er sakene en viktig kilde til informasjon i tilsynssammenheng, idet brudd på rettighetsbestemmelser kan være en indikasjon på at tjenestene ikke drives i samsvar med myndighetskravene. Begrunnelsen for at denne oppgaven bør legges til tilsynsmyndigheten er at man, dersom det kommer mange klager på samme forhold fra ett bestemt sted, også får et incitament til å føre tilsyn med denne institusjonen/kommunen. På denne måten vil man kunne se klagene i sammenheng på en annen måte enn om tilsynet bare får meldinger om de mest alvorlige sakene.

Data om manglende tilbud i helse- og sosialtjenesten bør danne grunnlag for videre undersøkelser og rapporter til departementet. Dette kan etter Helsetilsynets vurdering best skje som en del av det overordnede tilsynet.

For befolkningen vil det være en fordel om alle klager kan rettes til en instans. Det kan ikke forventes at det alltid vil være klart for den som klager om klagen er en rettighetsklage eller en klage som kan føre til en tilsynssak.

I og med at Helsetilsynet og fylkeslegene ikke skal føre tilsyn på området økonomisk sosialhjelp forutsetter vi at det ikke vil bli stort omfang på klager etter sosialtjenesteloven.

Vi er på denne bakgrunn kommet til at vi anbefaler at rettighetsklagene behandles av fylkeslegene. Helsetilsynet bør ivareta at saken blir behandlet likt i landet og være mottaker av informasjon fra sakene.

5.3 Behovet for gjennomgang av sentrale metode- og kunnskapsmiljøer

Vi er glad for at departementet også, sammen med Folkehelsa og Helsetilsynet, har pekt på behovet for en slik gjennomgang. Som kjent har Helsetilsynet fremmet forslag om at det opprettes et nasjonalt nettverk eller senter for å ivareta oppgaver knyttet til å fremskaffe, vurdere, prioritere og skape oppslutning om at kunnskapsbaserte retningslinjer blir tatt i bruk.

I denne forbindelse har ikke vi lagt størst vekt på at det skal innhentes data fra ulike registre eller helsetjenesteforskningsmiljøer, men på å legge til rette for strukturer som kan sikre evaluering av data, forskningsrapporter og konklusjoner og støtte arbeidet med nasjonal prioritering. Vi har også lagt vekt på at de mange retningslinjer og prosedyrer som utvikles av ulike fagmiljø, pasientorganisasjoner og f. eks. legemiddelindustrien og formidles til helsetjenesten, bør kommenteres på nasjonalt nivå etter en kritisk faglig, etisk og samfunnsmessig vurdering, og etter en evaluering av effekt og nytte.

Dette arbeidet vil berøre oppgaver som i dag ivaretas av Senter for medisinsk metodevurdering, av Folkehelsa, Heltef, Statens legemiddelverk og Helsetilsynet. Man kan tenke seg å opprette en egen organisasjon som skal samle og ivareta disse oppgavene. Man kan også se denne oppgaven løst gjennom å organisere en sekretariatsfunksjon rundt arbeidet med å utvikle, prioritere og skape oppslutning omkring retningslinjer og prioriteringer som er utviklet på nasjonalt nivå.

Helsetilsynet har gjennom det siste året hatt erfaring med å utarbeide et felles metodegrunnlag for utviklingen av faglige retningslinjer i samarbeid med fagmiljøene og de andre statlige nivå-2 organisasjonene. Som et ledd i dette arbeidet har arbeidsgruppa sett på kriterier for valg av tema, for hvem som skal utarbeide faglige retningslinjer, hvordan arbeidet skal finansieres, hvordan man skal håndtere faglig uenighet, og hvordan man kan skape oppslutning om de ferdige retningslinjene. Helsetilsynet vil avgi en rapport som beskriver hvordan dette arbeidet kan organiseres i løpet av 1. halvår 2001. Vi mener at det vil være hensiktsmessig å legge dette arbeidet til grunn for den videre gjennomgangen.

5.4 Kodeverk og klassifikasjonssystemer

Det må understrekes at tilsynsmyndigheten vil ha en meget viktig oppgave som bestiller av data om helsetilstanden til det overordnede faglige tilsynet, og som en instans med kompetanse på å vurdere resultatet. Dette innebærer at tilsynet også vil ønske å stille krav til hvilke data som skal samles, til definisjoner, kodeverk og klassifikasjoner. Helsetilsynet er i dag representert i referansegrupper og rådgivende utvalg på dette feltet, og det vil vi fortsatt ønske å være. Men vi ser det som hensiktsmessig at arbeidet er forankret et annet sted enn hos oss.

5.5 Beredskap

For helsetjenesten har lov om helsemessig og sosial beredskap av 23. juni 2000 lovfestet ansvarsprinsippet i beredskapsarbeidet. I rapporter om materiellberedskap og legemiddelberedskap har Helsetilsynet pekt på at enkelte utøvende oppgaver vil forbli tilknyttet statlig forvaltning også i fremtiden. Per i dag er helsedirektøren tillagt særlige oppgaver knyttet til kriser og katastrofer i fredstid og i krig. Helsetilsynet vil foreslå som utgangspunkt for videre tenkning at oppgavefordelingen mellom Folkehelseinstituttet, direktoratet og tilsynet på beredskapsområdet følger av etatenes normale oppgavefordeling, og viser til at den nærmere arbeidsdelingen vil bli drøftet nærmere mellom berørte instanser.

5.6 Andre problemstillinger

Medisinske kvalitetsregistre
Helsetilsynet vil peke på forskjellen mellom de store epidemiologiske registrene (fødselsregisteret, dødsårsaksregisteret, kreftregisteret) og det som er omtalt som nasjonale medisinske kvalitetsregistre. Disse siste har en helt annen detaljeringsgrad, som gjør dem til nyttige verkstøy i det løpende kvalitetsarbeid i helsetjenesten. Slike medisinske kvalitetsregistre bør organiseres i tråd med de forslag til rammeverk og retningslinjer som Helsetilsynet har foreslått overfor departementet. Dette betyr at registrene forankres direkte i fagmiljøet, at de eies av institusjonen eller foretaket selv, og at det opprettes et statlig sekretariat for drift og overvåkning. Helsetilsynet finner det naturlig at et slikt sekretariat plasseres i en instans som har sentrale oppgaver innenfor kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Sekretariatet bør kunne opptre i rollen som oppdragsgiver eller dialogpartner der fagmiljøene trenger en pådriver, og medvirke til at data fra kvalitetsregistrene analyseres og gjøres tilgjengelig for tilsyns- og kvalitetsutviklingsformål. Slike data vil være av meget stor betydning for tilsynsmyndigheten. Vi vil se det som naturlig at sekretariatet skal være lokalisert i Helsetilsynet, og vi uansett plassering påpeke betydningen av at vi har en legitim rolle på dette området. I tilsynet med sykehus og deres plikt til internkontroll og vurdering av egne resultater vil det være naturlig å legge vekt på om de kliniske fagmiljøer deltar i nasjonal registerbasert sammenlikning av resultatoppnåelse, og på hvordan de benytter data i sitt eget kvalitetsarbeid.

Utviklingen av overordnede kvalitetsindikatorer for sosial- og helsetjenesten
Det vil fremgå av det som er sagt ovenfor at det overordnede faglige tilsynet vil ha som sin fremste oppgave å følge trender og overvåke utviklingen på en rekke områder. De variablene vi følger vil alle på sin måte være "kvalitetsindikatorer". Noen data vil kunne antyde hvordan det står til med behovsdekning i forhold til helsetilstand, funksjonsnivå og levekår, andre vil kunne brukes til å vurdere om tilgjengeligheten er god og tilbudet likeverdig. I tillegg til disse indikatorene, vil det være behov for kvalitetsindikatorer som kan si noe om hvordan det står til hvis sosial- og helsetjenesten skal måle seg i forhold til internasjonale standarder og om resultatene er i samsvar med det som kreves for forsvarlig virksomhet. Det er særlig disse siste som går under betegnelsen "kvalitetsindikatorer". Det er uheldig, for vi har behov for et bredt spekter av indikatorer som kan hjelpe oss til å måle alle sider av gjennomføring og resultatoppnåelse i forhold til regjeringens mål for og samfunnets krav til tjenestene.

Et meget omfattende sett av indikatorer skal vi også levere til internasjonale organisasjoner som vi har et forpliktende medlemsskap i, bl.a. WHO.

Det er åpenbart at alle etatene innen den sentrale helseforvaltning vil ha behov for å få informasjon om ulike "kvalitetsindikatorer" til sine respektive ansvarsområder. De medisinske kvalitetsregistrene vil også ha behov for å enes om en kjerne av felles kvalitetsindikatorer i tillegg til de som vil være knyttet til den enkelte spesialitet. Det vil antakelig være hensiktsmessig at det foreslåtte sekretariatet for drift og overvåking av kvalitetsregistrene også har ansvar for disse oppgavene. Hele dette feltet er uklart beskrevet i høringsbrevet, og vi føler at området trenger videre utredning. Det vil handle om å finne hensiktsmessige strukturer for samspillet.

Internasjonalt samarbeid
Som departementet påpeker i høringsbrevet, må alle de foreslåtte etatene vedlikeholde sin internasjonale kontaktflate og innen hver sine områder ha rådgivningsoppgaver bl. a. til departementet, i forhold til Norges internasjonale arbeid. Det er behov for en koordineringsfunksjon på dette området som det må avsettes tilstrekkelige ressurser til. Vi forutsetter at dette avklares i drøftinger mellom departementet og de tre etatene.

5.7 Saksområder som av kompetansehensyn bør holdes samlet: medisinsk utstyr og bioteknologi

Enkelte saksområder inneholder oppgaver som kan høre til i alle de tre søylene, og mye handler om hvordan man kan samarbeide. Miljøene i Helsetilsynet i dag er imidlertid så små at områdene ikke bør splittes. Plassering vil måtte skje etter en pragmatisk vurdering av hensiktsmessighet. Saksområder kan eventuelt bli igjen i tilsynet inntil de andre organisasjonene har funnet sin form, for senere vurdering av overføring til andre organer.

Helsetilsynet mener det viktigste er at området medisinsk utstyr ikke splittes opp, og at det synes å være flest argumenter for en fremtidig plassering i direktoratet. Dette er imidlertid i noen grad avhengig av hvor andre oppgaver forankres, og bør derfor drøftes nærmere når direktoratets fremtidige utforming er mer avklart.

Departementet beskriver i høringsbrevet hvordan utviklingen innen bio- og genteknologien må forutsettes å skyte fart de nærmeste årene, og peker samtidig på de etiske dilemmaer og konfliktområder som gjør seg gjeldende på dette området. Helsetilsynet kan ikke se at det kan være i samsvar med ønsket om en rendyrking av politikkutforming, tilsyn og iverksetting m.v. å legge sekretariatet for Bioteknologinemnda til samme etat som skal ha ansvar for forskning og til dels også utnyttelsen av forskningsresultater på dette sensitive området. Vi anser at kompetansen på feltet må vokse i takt med veksten i fagfeltet, og at sekretariatet for Bioteknologinemnda som skal ha godkjenningsoppgaver og ansvar for at godkjenningsvilkårene oppfylles må ligge et annet sted. Ettersom det for bioteknologifeltet er lagt opp til andre tilsynsmetoder enn dem Helsetilsynet for tiden har lagt vekt på, ville det være naturlig om sekretariatet for Bioteknologinemnda ble lagt til det nye sosial- og helsedirektoratet.

5.8 Avvikling av saksområder

Helsetilsynet har lenge pekt på ønskeligheten av å avvikle enkelte forvaltningsoppgaver eller overføre dem til andre etater. Dette gjelder bl.a.:

• Faglig vurdering av billighetserstatninger. Bør overføres til nytt sivilrettsdirektorat
• Fastlønnstilskudd for kommunale fysioterapeuter
• Fordeling av trivsels- og velferdsmidler til funksjonshemmedes organisasjoner
• Førerkortsaker
• Godkjenning av ambulanser er foreslått reorganisert slik at den kjøretekniske siden ivaretas av samferdselsmyndighetene, mens den medisinske siden ivaretas av driftsansvarlig instans.
• Godkjenning av leger som kan forestå medisinsk undersøkelse av yrkesdykkere
• Godkjenning av menstruasjonsbind
• Godkjenning av refusjonsberettigede stillinger i psykiatriske poliklinikker
• Godkjenning av rotteutryddere
• Hjemhenting av pasienter fra utlandet
• Importgodkjenning av humant materiale og mikroorganismer
• Innstillinger til legestillinger i kommunene
• Klagenemnd ved hyrenekt for medisinsk grunnlag
• Konsesjon for helseradionett - hører hjemme i Samferdselsdepartementet
• Legeerklæring for unntak fra påbud om bruk av bilbelte
• Produksjon og utsendelse av A-resepter
• Rekvisisjon av høreapparat
• Rekvisisjonsrett for ortopediske hjelpemidler
• Rett til forskrivning av visse medikamenter. Vil i fremtiden bli delegert til fylkeslegene.
• Særfradrag ved store sykdomsutgifter
• Tildeling av kvoter for desinfeksjonssprit
• Vederlagsforskriften.

6. Økonomiske og administrative konsekvenser - videre oppfølging

Ved fordeling av eksisterende oppgaver på nye organer er det ikke opplagt at personell bør følge med de oppgavene den enkelte i dag har. Fornyelse kan fremmes ved at personell med erfaring fra statlig helse- og sosialforvaltning får nye oppgaver.

I det videre arbeidet med omorganiseringen vil departementet i samarbeid med de ulike etatene som omfattes få mulighet til en fordomsfri gjennomgang av ressursbehov. Vi vil foreløpig peke på at et tydelig styrket tilsyn, sentralt og regionalt, forutsetter tilstrekkelig ressurser og kompetanse til at tilsynet kan ha tillit og legitimitet i befolkningen og hos eiere og ansatte i tjenestene.

Etableringen av tilsyn med sosialtjenesten etter felles prinsipper og metoder som tilsynet med helsetjenesten vil kreve styrking av kompetansen når det gjelder pleie- og omsorg og tiltak for rusmisbrukere.

Med hilsen

Lars E. Hanssen
helsedirektør Bjørn-Inge Larsen
kst. ass. helsedirektør

 

 

Kopi:
Fylkeslegene
Tjenestemannsorganisasjonene på virksomhetsnivå

Vedlegg:
Felles informasjons- og kunnskapsforvaltning

Saksbehandlere:
Marit Kromberg
Helge Høifødt
Jo Kittelsen

Vedlegg: Felles informasjons- og kunnskapsforvaltning

De tre planlagte etatene vil ha ulikt fokus, men kunnskapsgrunnlaget og informasjonsbehovet vil i stor grad være felles. I tillegg vil de være leverandører og brukere av hverandres informasjonsgrunnlag. Dette er også tilfelle i den nåværende organisasjonsstrukturen, men informasjonsflyten hindres ofte av revirtenkning og manglende kommunikasjon, noe som også har etablert parallelle systemer for informasjons- og kunnskapsforvaltning. Omorganiseringen kommer på et tidspunkt hvor teknologien og utviklingen innen informasjonsbehandling gir nye muligheter for rasjonell og effektiv bruk av kunnskap og informasjon i et felles transparent informasjonssystem for de tre etatene. Prinsippene må være at det som er felles skal være tilgjengelig, det som er relevant skal være synlig, parallell organisering unngås, og det blir større muligheter for arbeidsdeling og spesialisering. Dette kan realiseres gjennom at det etableres en virtuell organisasjon for informasjons- og kunnskapsforvaltning, basert på eksisterende informasjonsteknologi. Konkret kan dette gjennomføres ved etablering av et felles intranett, et felles nettbasert bibliotek og en felles internettportal. Det er også grunn til å tro at behovet for effektiv og kontinuerlig bruk og formidling av kunnskap vil bli viktigere i fremtiden, og at dette også vil være en viktig suksessfaktor i forvaltningens virksomhet.

Intranett

Flere av etatene som skal samordnes har allerede etablert intranett. Teknisk sett kan disse lett knyttes sammen og gjøres tilgjengelig for alle. Et slikt nett vil kunne danne basis i et felles informasjonssystem. Hovedinnhold vil kunne være styrende dokumenter, etatenes resultatdokumenter (egen produksjon), tilgang til biblioteksressurser, kunnskapsbaser og registerinformasjon og mulighet for kommunikasjon (e-post, diskusjonsforum). En slik løsning vil ikke kreve en egen organisasjon, men bygge på arbeidsdeling og felles standarder og rutiner. Det utelukker heller ikke at deler av intranettet kun er tilgjengelig for den enkelte etat. Deler av intranettet vil også kunne speiles ut på internett.

Virtuelt bibliotek

Fag- og forskningsbibliotek dreier seg i stor grad om informasjonssøking, veiledning, opplæring og tilrettelegging av informasjonsressurser. Derfor er de fleste funksjoner uavhengige av fysiske plasseringer. Dette krever spesialisering, noe det er vanskelig å utvikle i små enheter. Den nye organiseringen gir mulighet til å realisere et felles virtuelt bibliotek for den sentrale helseforvaltning. En slik løsning vil gi mulighet til å utnytte eksisterende ressurser på en mer effektiv måte, uten å miste den nødvendige nærkontakten til de spesifikke fagmiljøene. Kontakt med fagmiljøene er en forutsetning for å utvikle den nødvendige spesialkompetanse. I denne sammenhengen vil folkehelseinstituttet stå i en særstilling som kunnskapsprodusent. Bruk av eksisterende bibliotekressurser og kompetanse, vil være en nyttig ressurs for det nye direktoratet.

Det vil være naturlig å integrere et slikt bibliotek i et felles intranett. Et slikt felles nettverk kan blant annet inneholde en elektronisk katalog for bøker, tilgang til elektroniske tidsskrifter og tilgang til ulike databasetjenester. Her vil det også være mulig å skreddersy informasjonsressurser i form av lenkesamlinger og lignende som vil komme alle institusjoner til gode. Et slik nettverk vil også gjøre det mulig for informasjonsmedarbeidere med spisskompetanse å utføre tjenester og prosjektstøtte på tvers av etatsgrensene. En del av informasjonsressursene som tilrettelegges i nettverket, vil også kunne gjøres tilgjengelig for publikum.

Et felles virtuelt bibliotek vil være økonomisk lønnsomt. Som eksempel kan nevnes felles tilgang til elektroniske tidsskriftabonnementer, lisenser og gunstige avtaler for bruk av faglige databaser, og til dels koordinering av innkjøp og abonnementer.

Et godt eksempel på en lignende organisering av kunnskaps- og informasjonstjenester er National Electronic Library for Health (NeLH) i England (http://www.library.nhs.uk/). Med NeLH har helsemyndighetene og fagmiljøene gått sammen om å etablere et felles aksesseringspunkt for tilrettelagt og kvalitetsvurdert kunnskap, både for forvaltningen, helsetjenesten og publikum.

Som kunnskapsorganisasjon overvåket av et samfunn med stadig større tilgang på informasjon, vil helseforvaltningens behov for å verifisere sine vurderinger og beslutninger i forhold til den beste kunnskapen på internasjonalt nivå bli stadig mer åpenbar. Dette stiller store krav til en funksjonell dokumentasjonstjeneste.

Felles internettportal

Helsetjenesten og helseforvaltningen (sentralt og lokalt) er særdeles kunnskapsintensive virksomheter hvor behovet for kontinuerlig oppdatert kunnskap er stort. Effektiv informasjon til publikum er vesentlig.

Omorganiseringen og opprettelse av de tre etatene gir mulighet til å fremstå enhetlig utad mot brukerne. Det blir viktig å utnytte kompetansen på internettpublisering, drift og redaksjon av internettjenester på tvers i de tre etatene. Både Helsetilsynet, Folkehelsa og Sosial- og helsedepartementet har kompetanse på portaler og organisering og formidling av kunnskap og informasjon ved hjelp av internett. Dette vil også gjøre det lettere å realisere målene om døgnåpen forvaltning, i e-Norge programmet osv.

Etatene er både kunnskapsorganisasjoner og forvaltningsetater. Dette må ikke tilsløres. De enkelte etatene må også profileres ut fra sitt ansvarsområde. Men målgruppene for etatene er i stor grad felles. En felles internettportal vil gjøre det enklere for helsetjenesten og publikum og finne frem til og forholde seg til informasjon fra myndighetene. Helsetjenestene og "helsenettet" vil gjennom en slik portal få tilgang til alle myndighetskrav og kunnskapsprodukter. De sentrale etatene er betydelige informasjonsleverandører til disse tjenestene og samordningseffekter er åpenbare i en felles portal.

Felles internettportal vil bli betydelig mer effektiv om det ligger en felles intranett i bunn. Svært mye av den informasjonen som skal ut til publikum og brukere vil produseres og dels også være tilgjengelig for bruk i et intranett. Vi tror det er mulig å realisere en slik portal uten å opprette nye organisatoriske enheter, men ved å utnytte eksisterende kompetanse på informasjon, kunnskapsforvaltning, bibliotek og dokumentasjonskompetanse i eksisterende miljøer.