Fornyelse av den sentrale sosial- og helseforvaltningen - tilleggsuttalelse til høringsuttalelse av 2. april 2001

Fornyelse av den sentrale sosial- og helseforvaltningen - tilleggsuttalelse til høringsuttalelse av 2. april 2001

Innhold:

1. Innledning
2. To faglig sterke myndighetsorganer med brukernes tillit: direktoratet og det nye Helsetilsynet
3. Myndighet til å fortolke regelverk
4. Tilsynets normering
5. Tilsyn med sosiale tjenester
6. Oppgaver som bør overføres til direktoratet
6.1 Smittevern
6.2 Bioteknologi
6.3 Medisinsk utstyr
6.4 Statlige handlingsplaner - særlig om Opptrappingsplan for psykisk helse
6.5 Kode- og klassifikasjonsarbeid
6.6 Helsepersonellregisteret
6.7 En del helserettslige oppgaver
6.8 Organisering av oppgaver som bør overføres til direktoratet
7. Avsluttende kommentarer

1. Innledning
Det vises til Helsetilsynets høringsuttalelse i brev til SHD av 2. april d.å.

I denne tilleggsuttalelsen

• utdyper vi noen suksessfaktorer for fornyelsen av den statlige helse- og sosialforvaltningen
• utdyper vi forhold som gjelder det nye tilsynets kjerneoppgaver, herunder normering av forsvarlig virksomhet, arbeid med kvalitetsutvikling og tilsyn med sosiale tjenester
• omtaler vi nærmere enkelte av oppgavene som er gråsoner mellom de tre nye organene Sosial- og helsedirektoratet, Nasjonalt folkehelseinstitutt og Statens helsetilsyn
• omtaler vi oppgaver som bør legges til det nye direktoratet og enkelte forhold ved organisering og kompetanse i direktoratet.

Da høringsuttalelsen ble sendt, var vi ikke kommet langt i enkelte spørsmål. Tilleggsuttalelsen er ment å bidra til at den videre prosess skal kunne gå raskt når Stortinget har behandlet rammene for reformen.

2. To faglig sterke myndighetsorganer med brukernes tillit: direktoratet og det nye Helsetilsynet

Det finnes enkelte kritiske faktorer for tilliten til den sentrale helse- og sosialforvaltningen:

• at aktørene fremstår enhetlig og koordinert
• at aktørene oppfattes faglig kompetente av helse- og sosialpersonell
• at aktørene gir råd og andre tjenester som blir vurdert som nyttige blant utøverne i helse- og sosialtjenestene
• at aktørene har den bredde som svarer til regional stats oppgaver på helse- og sosialsektorene.

For å kunne lykkes med dette vil enkelte former for kompetanse være avgjørende både for direktoratet og det nye Helsetilsynet:

• tilstrekkelig portefølje til å bli koplet til de nødvendige informasjonsstrømmene og arenaene
• tilgang til løpende kunnskap om hva som skjer i helsetjenesten
• tilstrekkelig bredde i egen stab til å kunne vurdere saker tverrfaglig og så bredt som stoffet krever, herunder helsefag, helserett, økonomi og organisasjon
• anledning til egen metode- og kunnskapsutvikling.

Én konsekvens av dette er at det bør være et prinsipp ved fordeling av oppgaver å sikre at begge organene får grunnlag for å bli oppfattet som faglig sterke hos brukerne.

3. Myndighet til å fortolke regelverk

Man kan tenke at regelverksforvaltningen legges dit de ulike fagfeltene blir fordelt. Helsetilsynet ønsker å knytte noen kommentarer for å bidra til nærmere avklaring av fordeling av oppgaver mellom tilsynet og direktoratet når det gjelder regelverksutvikling og administrasjon av regelverket, med utgangspunkt i SHD's høringsbrev.

Helsetilsynet går klart inn for følgende modell:
Tilsynet bør tillegges myndighet på relativt bred basis til å gi råd til helsetjenesten i forkant og til å føre tilsyn i etterkant. På denne måten vil tilsynet ha et formelt grunnlag for å gi helsefaglige råd i forkant og utføre tilsyn på helsefaglig basis. Det ville følge som en naturlig konsekvens av dette at tilsynet i forkant kunne gi råd om hvordan regelverket er å forstå, for eksempel i forhold til forsvarlighetskravet eller i forhold til den profesjonsbestemte taushetsplikten. Enkelthenvendelser om forståelsen av regelverket vil da ha tilsynsetaten som rette adresse, både der hvor helsetjenesten/helsepersonell tar kontakt og der pasienten eller andre berørte ønsker å få svar på hvilke rettigheter evt. plikter de har. Tilsynsetaten vil også måtte fortolke alle lov- og forskriftsbestemmelser innenfor helselovgivningen i forbindelse med tilsyn og i forbindelse med utøvelse av myndighet tillagt tilsynet i lov/forskrift. Erfaringer fra tilsyn vil være viktig grunnlag når det gis råd i forkant og ved fortolkning.

Direktorat/departement tillegges ansvar for regelverksutvikling og ansvar for å utarbeide generelle retningslinjer knyttet til regelverket. Det vil da være nødvendig for direktorat/departement i utviklingen av regelverket å innhente erfaringer fra tilsynet for å få kunnskap om hvilke erfaringer man har gjort med regelverket gjennom tilsynsvirksomheten.

Det synes relativt klart at et tilsyn som har tilstrekkelig formelt grunnlag for både å drive rådgivning på bred basis og utføre tilsyn vil ha et godt utgangspunkt for å bidra til kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Helsetilsynet legger til grunn at det er sentralt for oss å ha et bredt og tungt helserettslig miljø for å kunne være et troverdig og uavhengig tilsynsorgan.

4. Tilsynets normering

Vi tar utgangspunkt i Helsetilsynets tre tilsynsformer;
1. tilsyn med helsepersonell
2. tilsyn med helsetjenesten
3. overordnet faglig tilsyn

Dette vil også i fremtiden være kjernen i vår virksomhet.

Vi viser til grafen i vedlegg. Helsetilsynet normerer daglig helsetjenesten når det gjelder spørsmålet om virksomhet er uforsvarlig. Virksomhet skal være forsvarlig, og bør være "god praksis", som er kjernen i "forsvarlig virksomhet". God praksis beskrives normalt av de kliniske miljøene og forskningsmiljøene, men av og til må det også settes "myndighetsstempel" på hva som er god praksis, og ikke bare på hva som overskrider grensen til det uforsvarlige. Helsetilsynet må være normerende for hele dette kvalitetsspekteret i forbindelse med tilsyn (se vedlegg).

Derfor må det vurderes om sekretariatet til det virtuelle Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (se Helsetilsynets forslag til statsbudsjettet for 2002 i brev av 02.01.2001 og 01.03.2001) bør ligge i Helsetilsynet. Vi anbefaler det. Videreføringen av det arbeid med kvalitetssystemer / internkontroll i helsetjenesten som startet med Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten bør ligge i Helsetilsynet fordi det henger så vidt nært sammen med tilsynets formål og vår tilsynsmetodikk. Det må videre vurderes om stimulering av kvalitetsregistre (tildeling av midler, råd og veiledning, oppfølging) også bør ligge i Helsetilsynet. Tilsynet behøver resultatdata om helsetjenestens ytelser både for å stimulere helsetjenestens eget arbeid med kvalitetssystemer og i etatens arbeid med å overvåke helsetjenestens ytelser. Uansett plassering må Helsetilsynet sikres nær tilgang til disse miljøene.

Etaten vil ha følgende referanseramme for sitt tilsyn og sin rådgivning:

• Kravet om faglig forsvarlighet - god praksis
• Andre krav i helselovgivningen
• Behovsdekning og tilbudsutforming i forhold til nasjonale mål og prioriteringer

Etatens rådgivning kan være basert på

• kunnskap hentet inn gjennom tilsyn
• kombinasjonen av tilsynserfaringer og kunnskap fra andre relevante kilder (statistikker, forskningsrapporter m.v.)
• de rammer regelverket og nasjonale mål og prioriteringer setter for ulike løsninger i helsetjenesten.

Dette vil si at rådene både er en følge av kunnskap vi innhenter og erfaringer vi gjør, og mer proaktive ved at vi formidler vår tolkning av krav, nasjonale målsettinger og prioriteringer både generelt og i forbindelse med mer konkrete problemstillinger.

Vurderinger av behov for helsetjenester og tilgangen til disse er overordnet faglig tilsyn som er en kjerneoppgave for Helsetilsynet. Forskningsmiljøene må også arbeide med disse problemstillingene, men formål, arbeidsmetodikk og tidsrammer vil være ulike.

Prioriteringsvurderinger er nært politisk knyttet og må ligge i direktoratet. Prioriteringsvurderingene er bl.a. basert på metodevurdering og direktoratet må ha nær tilgang (evt. bestillerrolle) overfor metodemiljøene. Til prioriteringsarbeidet og til arbeidet med helsereformer må direktoratet ha tung kompetanse på organisering og helseøkonomi. Også tilsynet må ha kompetanse på organisering og helseøkonomi for sitt arbeid med overordnet faglig tilsyn. Direktoratet trenger også tung kompetanse på gjennomføring av politiske vedtak for å sikre effekt av nasjonal forebygging og handlingsplaner etc.

5. Tilsyn med sosiale tjenester

Helsetilsynet har i vårt svar på høringsbrevet støttet forslaget om at tilsynet med rustjenester og de delene av omsorgstjenestene som er regulert av sosialtjenesteloven legges til Helsetilsynet. I dag er ansvaret for utøvelse av dette tilsynet lagt til fylkesmannen. Når Helsetilsynet tillegges dette ansvaret, vil utøvelsen av tilsynet bli delegert fylkeslegen. Imidlertid vil det være en sentral og krevende oppgave for Helsetilsynet å utvikle og samordne metodikken for dette tilsynet med metodikken som anvendes på helsetjenestene. Videre vil Helsetilsynet lede og utvikle årlige fellestilsyn på særlige områder innenfor disse sosiale tjenestene.

Utvikling av felles eller harmonisert regelverk for tjenestene vil også være sentralt for Helsetilsynet. Slik vi ser det i dag kan systemtilsyn, overordnet faglig tilsyn og hendelsesbasert tilsyn være aktuelt for sosialtjenestene. Helsetilsynet har etterspurt internkontrollplikt også i sosialtjenestene. Dette vil legge grunnlaget for gjennomføring av systemrevisjoner etter samme mal som brukes overfor helsetjenesten. Det er videre et spørsmål om regelverket bør endres slik at også hendelsesbasert tilsyn kan skje etter samme metodikk og samme reaksjonsmetode som for helsepersonell og helsetjeneste.

Helsetilsynet vil igjen ta opp spørsmålet om tilsyn med barnevernstjenester. Etter vårt syn bør disse sees i sammenheng med barne- og ungdomspsykiatrien. Dette mener vi samfunnet vil være best tjent med.

Helsetilsynet vil i forbindelse med den mer konkrete planleggingen av institusjonene i helseforvaltningen, komme tilbake til hvilke ressurser vi antar at dette arbeidet vil behøve. Det er sentralt for departementet å merke seg at det til nå ikke er noen instans som har hatt ansvaret for utvikling og oppfølging av felles tilsynsmetodikk for disse tjenestene tilsvarende den oppgaven som Helsetilsynet nå tillegges. Området representerer således et nytt område med et nytt ressursbehov som i utgangspunkt ikke kan dekkes ved overføring av personell som har arbeidet med dette i andre institusjoner i sentral helseforvaltning. Helsetilsynet anbefaler at nye ressurser tilføres for disse oppgavene.

6. Oppgaver som bør overføres til direktoratet

6.1 Smittevern

I vår høringsuttalelse pkt. 5.2 s. 16 konkluderes med:

Fordelingen av oppgaver bør i prinsippet følge den overordnede funksjonsfordeling som ligger til grunn for omorganiseringen. Den nærmere arbeidsdeling mellom de nye organene bør drøftes nærmere mellom de berørte instanser.

Smittevernloven inneholder både bestemmelser om tilsyn og beredskap. Loven gir i dag Helsetilsynet myndighet til å pålegge helsetjenesten å gjennomføre bestemte smitteverntiltak.

I mange sammenhenger må tilsyn og forvaltning sees i sammenheng. Tilsyn er å påse at smittevernet holder et forsvarlig faglig nivå og drives i samsvar med de krav myndighetene har satt i lover og forskrifter. I konkrete saker må Helsetilsynet som tilsynsorgan vurdere om det foreligger regelbrudd. I neste omgang kan oppgaven bli å ta standpunkt til om det gjennom forvaltning av smittevernloven skal gis reaksjoner eller gjennomføres andre nødvendige tiltak. Det bør derfor utredes nærmere hvilke deler av smittevernloven direktoratet respektive Helsetilsynet skal forvalte. Det må være et mål å etablere klare ansvarsforhold og lik tolkning av regelverket. Likevel vil det være viktigere å skape gode samarbeidsforhold mellom etatene enn alltid å lage skarpe skiller i oppgaveavgrensninger.
Det vises for øvrig til den oppgave- og ansvarsfordeling som fremkommer i Pandemiplanen. En tilsvarende fordeling innebærer at Folkehelseinstituttet ivaretar de faglige funksjoner, mens Helsetilsynet skal gi de nødvendige pålegg hvis liv og helse trues.

6.2 Bioteknologi

I vår høringsuttalelse pkt. 5.7 s. 23 konkluderes med at sekretariatet for Bioteknologinemnda legges til direktoratet. Beskrivelsen av dagens ansvarsdeling ble ikke presis, og vi presiserer:

Forvaltningen av bioteknologiloven er i dag delegert fra Sosial- og helsedepartementet til Statens helsetilsyn (lov 5. august 1994 nr. 56 om medisinsk bruk av bioteknologi). For å bistå Helsetilsynet med denne oppgaven er det opprettet et eget fagråd for medisinsk bruk av bioteknologi. Helsetilsynets oppgaver i tilknytning til bioteknologiloven er i hovedsak:
1. Godkjenne institusjoner i henhold til bioteknologiloven.
2. Innhente årlige rapporter fra godkjente institusjoner.
3. Gi råd til Sosial- og helsedepartementet på bioteknologiområdet.
4. Overvåke utviklingen innen området.

Fagrådet er en forutsetning for å ivareta disse oppgavene på en tilfredsstillende måte.

6.3 Medisinsk utstyr

I vår høringsuttalelse pkt. 5.7 s. 23 konkluderes med at

Helsetilsynet mener det viktigste er at området medisinsk utstyr ikke splittes opp, og at det synes å være flest argumenter for en fremtidig plassering i direktoratet. Dette er imidlertid i noen grad avhengig av hvor andre oppgaver forankres, og bør derfor drøftes nærmere når direktoratets fremtidige utforming er mer avklart.

Området er regulert av europeiske direktiver som forutsetter én fagmyndighet for hele området, én myndighet som produsenter/brukere, EU-kommisjonen og andre lands myndigheter kan henvende seg til og forholde seg til. Det er grunn til å understreke at regelverksforvaltning og tilsyn er tett sammenvevd og ikke kan skilles på noen hensiktsmessig eller fruktbar måte - en organisatorisk oppsplitting vil kunne føre til strid om ansvarsplassering, samarbeid og kompetansestrid. Noe slikt ville også i betydelig grad komplisere forholdet til andre EØS-land, og ikke minst gjør et allerede komplekst regelverk enda mer uoversiktlig for publikum.

Området bør plasseres i et organ med tilgang på helsefaglig kompetanse, og hvor det er mulighet til å spille på og benytte kunnskapen til medarbeidere på tilstøtende fagområder. Synergieffekter med andre fagområder er avgjørende for en god forvaltning av området. Smittevern, miljørettet helsevern og muligens forvaltningen av regelverket for bioteknologi er eksempler på fagområder hvor det kan hentes synergieffekter.

Området medisinsk utstyr samarbeider i dag med mange nasjonale tilsyn og direktorater; Statens næringsmiddeltilsyn, Statens legemiddelverk, Statens strålevern, Direktoratet for arbeidstilsynet, Statens institutt for folkehelse, Produkt- og elektrisitetstilsynet m.fl. Det er viktig med en fremtidig plassering som gir mulighet til best mulig samhandling med alle disse etatene - vi tror plassering i et direktorat vil kunne gi en god posisjon i så måte (og at Helsetilsynet da inngår som en av flere samhandlende etater).

Området er i sterk vekst og utvikling, stadig nye teknologier og nytt regelverk som må implementeres. Av hensyn til norske brukere og pasienters sikkerhet samt Norges forpliktelser i hht EØS-avtalen, er det helt nødvendig at fagfeltet styrkes.

6.4 Statlige handlingsplaner - særlig om Opptrappingsplan for psykisk helse

Helsetilsynet forutsetter at Helsetilsynets oppgaver med statlige handlingsplaner overføres til direktoratet.

SHD er i ferd med å utarbeide en strategi som skal avløse Handlingplanen mot hiv/aids, som avsluttes til nyttår. Dette er sykdomsforebyggende arbeid som på statlig nivå bør legges til direktoratet.

Den største utfordringen når det gjelder opptrappingsplanen er å skape en helhetlig tenkning omkring tiltak, virkemidler og evaluering. Allerede nå ser vi at det er vanskelig å få fylkeskommunale planene til å samsvare med det behov som de kommunale planene har og omvendt. Likeledes er de fylkeskommunale planene svært overordnet og beskriver ikke i tilstrekkelig grad til nødvendige behandlingstiltak til prioriterte grupper. Dette innebærer at det er behov for betydelig råd og veiledning til spesialisthelsetjenesten om tjenestens organisering, dimensjonering og faglige krav til tjenesten for å ivareta intensjonen i Stortingsmeldingen og opptrappingsplanen.

Helsetilsynet gir ifm. opptrappingsplanen omfattende rådgivning om tjenestetilbud, dimensjonering og organisering til eierne i helsetjenesten. Rådgivningen er mer omfattende på dette tjenesteområdet enn på andre deler av helsetjenestene. Det er viktig at direktoratet gis et tilstrekkelig miljø til å følge opp arbeidet med opptrappingsplanen.

Det er samtidig nødvendig for Helsetilsynet fortsatt å ha tung kompetanse innen psykisk helsevern for sine tilsyns- og rådgivningsoppgaver.

6.5 Kode- og klassifikasjonsarbeid

En svakhet i det nåværende arbeidet med koder og klassifikasjoner er at kompetansen er splittet og at ansvarsforholdene er uklare. Det er gjort rede for dette i en utredning ("Framtidig organisering av arbeidet med helsetjenestens kodeverk, klassifikasjoner og termer") som ble avgitt 18. januar 2000 etter initiativ av SHD. Helsetilsynet har hatt ansvaret for ICD-10 og tidligere versjoner. Rasjonalet for dette har vært at ICD er et kodesystem knyttet til WHO og Helsetilsynet er norsk counterpart for WHO på dette området.

SHD's høringsnotat foreslår at ansvaret for kode- og klassifikasjonsarbeidet legges til Folkehelseinstituttet.

I nevnte utredning pekes det på at arbeidet omfatter styring og planlegging, utviklingsarbeid, driftsoppgaver, rådgivning, undervisning og kompetanseoppbygging samt evaluering av bruk. Det foreslås etablert et Nasjonalt senter for helsetjenestens klassifikasjoner, kodeverk og termer.

Helsetilsynet vil peke på at det er viktig at utviklingsarbeidet er forankret i et godt faglig miljø samtidig som det bør være et nært samarbeid med registrene. Vi vil imidlertid understreke at arbeidet også innebærer forvaltningsoppgaver, inkludert beslutninger om hvilke koder m.v. helsetjenesten skal bruke og at det utvikles styringssystemer utviklet på basis av dette bl.a. ISF. Arbeidet vil videre måtte ha en nær tilknytning til utviklingen av elektroniske pasientjournaler og elektronisk samhandling i helsetjenesten, kfr. også SHD's tiltaksplan " Si @!". Denne planen er ikke omtalt i høringsnotatet, men vi vil anta at arbeidet med denne bør legges til direktoratet. Helsetilsynet vil på bakgrunn av dette reise spørsmål om ikke ansvaret for arbeidet med kode og klassifikasjoner bør forankres i direktoratet. Behovet for implementering, opplæring m.v. tilsier også etter vår vurdering en slik plassering.

6.6 Helsepersonellregisteret

Dette registeret er sentralt arbeidsredskap for Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAFH) og skal etter planen etterhvert overføres dit. Dersom SAFH (slik Helsetilsynet har foreslått) plasseres i direktoratet bør HPR også plasseres der.

6.7 En del helserettslige oppgaver

Helserettslige oppgaver Helsetilsynet i dag har som ikke er direkte tilsynsrettet bør overføres til direktoratet. Disse er:

• rettssaker psykisk helsevern
• arrangere årlig konferanse for kontrollkommisjonene i psykisk helsevern
• administrere vederlagsforskriften
• dispensere fra taushetsplikten i forbindelse med forskning
• fritak for taushetsplikt for domstolene.

6.8 Organisering av oppgaver som bør overføres til direktoratet

Arbeidet med statlige handlingsplaner vil så langt vi kan se bli overført til direktoratet. Vi vil peke på enkelte erfaringer fra arbeidet med handlingsplanene til det videre arbeid.

Får å få en synergigevinst ved å slå sammen forebyggingsinstitusjonene og få et samlet grep innen det sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeide bør det nye direktoratet organiseres etter funksjon og ikke etter fagområder. Det er en fare for at synergieffekten går tapt dersom det blir en avdeling for tobakk, en for ernæring og fysisk aktivitet etc. Ved en organisering etter funksjon kan kunnskapsoppbygning og handling på de ulike områdene koordineres. På den måten kan vi få et felles erfaringsgrunnlag for teoriutvikling, praktisk nytenkning og gjennomføring.

Strategiene som utvikles innenfor handlingsplan - uønsket svangerskap og abort retter seg for eksempel mot flere områder og målgrupper i ulike aldersgrupper - kjønn og kultur. De henger bl.a. sammen med og bør koordineres tett med:
Strategier - skolehelsetjeneste og ungdomshelsetjeneste
Strategier - forebygging av hiv og seksuelt overførbare sykdommer
Strategier - psykisk helsevern i kommunene
Strategier - utvikling av helsetilbud til flyktninger og innvandrere

Utvikling og gjennomføring av forebyggende strategier må skje på et kunnskapsbasert (faglig) grunnlag.

For eksempel er det gjennom handlingsplanen for forebygging av uønskede svangerskap spisset ut noen klare kunnskapsbaserte strategier som ser ut til å gi gode resultater - noen er basale og kan høyst sannsynlig benyttes på andre områder i det forebyggende arbeid.

Helsetilsynet har over noe tid arbeidet systematisk med integrering av kjønnsperspektivet i all sin virksomhet. Det å etterspørre kunnskap ev. mangelfull kunnskap om kjønnsspesifikk eller kjønnssensitiv helse, og sikre konsekvenstenkning av tiltak i forhold til kjønn, bør finne sted i alle de tre nye etatene, og vil også for direktoratet være et viktig moment i gjennomføring av statlig politikk.

Det er viktig at den nye helseforvaltningen har god kompetanse på bruk av internett og andre nye medier i sitt helsefremmende arbeid og bruker. Det betyr at det må etableres strategier og lages kvalitetskrav for denne type virksomhet.

7. Avsluttende kommentarer

Helsetilsynet vil understreke at den nye tilsynsetaten er helt avhengig av tillit og legitimitet både i samfunnet generelt, i helse- og sosialtjenesten og i det politiske system. Vi må på den ene side ikke ende opp med tilleggsoppgaver som andre ikke ønsker å utføre, eller som de ikke utfører godt. På den annen side må vi i tillegg til våre klare kjerneoppgaver, vurdere andre oppgaver som i samspill med våre tilsynsoppgaver naturlig bidrar til vår legitimitet og attraktivitet for å tiltrekke oss de beste medarbeiderne, slik at vi kan utføre våre kjerneoppgaver på den for samfunnet beste måte. I et slikt perspektiv er det godt mulig at vi sammen med andre etater kan vurdere om f. eks. Bioteknologinemnda og Senter for medisinsk metodevurdering likevel burde inngå sammen med Helsetilsynet, enten i en felles etat, eller i en løsere "cluster"-dannelse.

Dette vil vi gjerne diskutere med departementet.

Med hilsen

Bjørn-Inge Larsen
fung. helsedirektør Anne Wyller Shetelig
avdelingsdirektør

 

 

Saksbehandler: Helge Høifødt, tlf.: 22 24 88 28

Kopi:
Fylkeslegene
Tjenestemannsorganisasjonene på virksomhetsnivå

Vedlegg: Kvalitetslinjen jf. pkt. 4