Høring - forslag til ny felles forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Det vises til høringsnotatet fra Helsedepartementet datert 9. juli 2002.

Sammendrag

Helsetilsynet mener at arbeidet med en ny forskrift for helsestasjons- og skolehelsetjenesten bør inngå som en del i en helhetlig strategi for å få en bedre tjeneste, og ses i sammenheng med den bebudede Folkehelsemeldingen.

Videre mener Helsetilsynet at fastlegenes rolle i forhold til helsestasjons- og skolehelsetjenestevirksomheten bør avklares. Kravet til medisinsk- faglig ansvarlig for de aktuelle tjenestene må tydeliggjøres. Helsetilsynet støtter at kommunene må sikre at de gravide får en god svangerskapsomsorg i henhold til nasjonale retningslinjer og medisinsk faglig forsvarlig praksis, herunder tilbud om jordmortjenester, uten at den fysiske plasseringen av dette tilbudet detaljreguleres.

Helsetilsynet mener at det må sikres at evt etablering av helsestasjoner for ungdom ikke uthuler og svekker skolehelsetjenesten ytterligere. Etablering av helsestasjon for ungdom må konsekvensutredes før det evt. pålegges kommunene.

Innledningsvis

vil Helsetilsynet uttrykke støtte til arbeidet om å lage en felles forskrift for kommunens arbeid på disse områdene. En felles forskrift vil legge bedre til rette for at kommunen skal kunne ivareta sine oppgaver på en helhetlig og samordnet måte. Helsetilsynet savner imidlertid en drøfting av regelverket sett i forhold til en bredere og mer helhetlig strategi (der flere virkemidler må brukes) for å nå de ønskede målene for denne tjenesten. Dette ville lagt et bedre grunnlag for å vurdere svakheten eller manglene ved dagens regelverk og for å vurdere utkastet til ny forskrift.

Vår erfaring fra fylkeslegenes landsomfattende tilsyn med skolehelsetjenesten i år 2000 var at de funksjonskravene som er uttrykt i dagens forskrift for skolehelsetjenesten, sammen med veilederen for denne tjenesten, hadde gitt kommunene nødvendig kunnskap om hvordan virksomheten burde være. Den nødvendige styringen for å nå de målene var imidlertid mangelfull i mange av de aktuelle kommunene. Tilsynet avdekket at mange kommuner ikke sikret at tjenesten ble planlagt, organisert, gjennomført og fulgt opp slik at myndighetskravene ble innfridd. Som eksempel kan det nevnes at i mange kommuner var det ikke skolehelsetjeneste i videregående skole og i flere av kommunene fant fylkeslegene at det medisinsk faglige ansvaret for tjenesten ikke var tilfredsstillende ivaretatt. I tilsynet gikk ikke fylkeslegene inn i årsakene til den påviste svikten, men i mange rapporter kom det frem at tjenesten opplevde en svært vanskelig ressurssituasjon.

På denne bakgrunnen mener Helsetilsynet at det trengs noe mer enn en ny forskrift, og at den nye forskriften må ses i sammenheng med andre tiltak og virkemidler som settes inn. I så måte ville det kanskje være naturlig å avvente den bebudede Folkehelsemeldingen.

Generelle kommentarer

For at en ny forskrift skal kunne bidra til måloppnåelsen, må den være entydig i form og innhold samtidig som den må åpne for at kommunene kan organisere tjenesten hensiktsmessig i henhold til lokale behov og forutsetninger. Målet må være at målgruppene for disse tjenestene, uansett bosted, alder og kjønn, skal ha tilgang på de samme tjenester med hensyn til innhold og omfang, selv om kommunene velger ulike måter å organisere tjenestene på. For å bidra til dette må forskriften være klar på hva slags innhold eller funksjoner som skal ivaretas, men unngå detaljert styring av hvordan tjenesten skal organiseres. Vi kommer i det videre tilbake til dette når vi kommenterer de ulike temaene i henhold til høringsnotatet.

Fastlege-ordningen

Kommunenes bruk av fastlegene er ikke berørt i høringsnotatet, noe som etter Helsetilsynets mening er den største svakheten med det foreliggende utkastet til forskrift. For at barn, unge og gravide i kommunen skal få det beste helsetjenestetilbudet, er det etter Helsetilsynets oppfatning en forutsetning at den aktuelle fastlegen og kommunens helsetjenester for øvrig etablerer et godt samarbeid. Vi vet at risikoen for svikt og manglende utnyttelse av synergieffekter er stor der det er flere aktører, etater og nivåer involvert. Barn og unge som er utsatt for helserisiko eller som har utviklet helseplager, må bli fanget opp og bli tatt hånd om av et helhetlig tjenesteapparat der ansvarsforholdene er klare og kommunikasjonen er god. I intensjonen for fastlegeordningen er behovet for kontinuitet og helhetlig ansvar fremhevet, og Helsetilsynet mener fastlegens rolle i forhold til kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid for øvrig, særlig da i forhold til legetjenesten i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, må avklares i forbindelse med den nye forskriften.

Det landsomfattende tilsynet som fylkeslegene gjennomfører i 2002, retter seg mot tjenester både fra kommunehelsetjenesten og fra spesialisthelsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer. I forberedelsen av dette tilsynet ble det klart for oss at det med dagens regelverk er vanskelig å ha klare forventninger til kommunene (og fastlegene) om hvordan samarbeidet og ansvarsfordelingen skal være når det gjelder tjenestene i kommunen overfor barn med spesielle behov. En ny forskrift som gjør dette klart vil gjøre det enklere for kommunen å etterleve kravene til forsvarlig tjenestetilbud.

Medisinsk-faglig ansvarlig for helsetjenesten

Helsetilsynet har også merket seg at utkastet til ny forskrift ikke tar med seg de tidligere bestemmelsene om at det skal være en medisinsk-faglig ansvarlig lege for tjenesten i helsestasjonen og for skolehelsetjenesten. Med tanke på at de legetjenester som ytes på dette feltet i dag ofte er fragmentert og fordelt på mange ulike leger i til dels svært små stillingsbrøker, mener Helsetilsynet at det er behov for tydelig faglig ledelse og ansvarsplassering. Selv med dagens regelverk som inneholder krav om medisinsk-faglig ansvarlig, avdekket tilsynet i 2000, som tidligere nevnt, at det medisinsk faglige ansvaret ikke var tilfredsstillende ivaretatt. Helsetilsynet mener det vil være uheldig å gi inntrykk av svekkede krav til kommunen når det gjelder ansvarsplassering og faglig ledelse i forhold til dagens forskrifter.

Forskriftsfesting av svangerskapsomsorg ved helsestasjon

Departementet foreslår å forskriftsfeste svangerskapsomsorg ved helsestasjon for barn. For Helsetilsynet er det uklart hva departementet mener med det. Betyr det at all svangerskapsomsorg skal skje ved helsestasjonen, og betyr det at alle helsestasjoner for barn også skal ha svangerskapsomsorg?

Helsetilsynet er av den oppfatning at kommunen skal ha et tilbud om svangerskapsomsorg der jordmor inngår som en del av tilbudet. Dette kan gjerne lokaliseres til en helsestasjon for barn som er egnet for det, og det vil da være et spesielt godt tilbud til de gravide som skal fortsette å gå til samme helsestasjon med barnet etter at det er født. Dersom dette skulle gjelde for alle, måtte imidlertid alle helsestasjoner for barn også ha tilbud om svangerskapsomsorg. Det vil, etter Helsetilsynets mening, pålegge kommunen altfor store forpliktelser f.eks i forhold til medisinsk teknisk utstyr. I noen kommuner kan det også være hensiktsmessig og like forsvarlig å legge tilbudet om svangerskapsomsorg til andre lokaliteter, f.eks til lokalitetene for helsestasjon for ungdom dersom den er riktig utstyrt for formålet, eller ved egne helsestasjoner for gravide som finnes i noen kommuner.

Departementet viser til at den refusjonsberettigede svangerskapsomsorgen utføres i samarbeid mellom jordmor og lege i helsestasjon. Vi leser av høringsnotatet at departementet tolker det slik at legen fysisk skal være på helsestasjonen sammen med jordmor. Dersom dette er riktig forstått, finner Helsetilsynet det uhensiktsmessig. En god og forsvarlig svangerskapsomsorg kan etter vår oppfatning like godt ivaretas gjennom jordmor i samarbeid med den gravides fastlege (som arbeider på sitt kontor), dersom avtalene om oppgave- og ansvarsfordeling er klare. På samme måte kan svangerskapsomsorgen være godt ivaretatt gjennom helsestasjonen ”alene”, dersom kommunen velger å ansette egen lege for dette på helsestasjonen og de gravide ønsker å benytte seg av det tilbudet. Det krever imidlertid også godt samarbeid med fastlegen som ellers skal ha hånd om den gravide.

Det vesentlige er at kommunen sikrer at de gravide får en god svangerskapsomsorg i henhold til nasjonale retningslinjer og medisinsk faglig forsvarlig praksis, herunder tilbud om jordmortjenester, og ikke hvor i kommunen denne tjenesten ytes.

Forskriftsfesting av helsestasjon for ungdom

Departementet uttrykker i høringsnotatet at det er behov for å omlegge skolehelsetjenesten og samordne den med helsestasjon for ungdom. For å møte dette behovet ønsker departementet å forskriftsfeste helsestasjon for ungdom. Det er imidlertid uklart for oss hva slags omlegging dette i realiteten er for skolehelsetjenesten. Er det oppgaver som skal ivaretas av skolehelsetjenesten i dag som helsestasjonen for ungdom kan tenkes å ha ansvaret for i fremtiden? Helsetilsynet vil understreke betydningen av å ha en god, lavterskel-helsetjeneste tilgjengelig der barna har sin hverdag. Helsetilsynet støtter departementets syn om at skolehelsetjenesten skal være lokalisert til skolen. Dersom en forskriftsfesting av helsestasjon for ungdom skal gjennomføres må det ikke skje gjennom ytterligere uthuling og svekkelse av skolehelsetjenesten.

Helsetilsynet har vurdert hjemmelsgrunnlaget for å forskriftsfeste helsestasjon for ungdom, og er sterkt i tvil om dette eksisterer. Dette må vurderes før forslaget om forskriftsfesting evt videreføres.

Helsetilsynet mener for øvrig at det i tillegg bør foretas en konsekvensutredning av en evt etablering av helsestasjon for ungdom, før kommunen får det som en ny lovpålagt oppgave. Departementet anfører at dette ikke vil medføre økte utgifter eller administrative konsekvenser for kommunene. Helsetilsynet tror ikke dette medfører riktighet, da vi vet at pålegging av nye oppgaver i tillegg til de tidligere pålagte oppgaver er ressurskrevende, og at de helsestasjoner for ungdom som eksisterer i dag i stor grad er finansiert gjennom ekstra midler fra Sosial- og helsedirektoratet og ikke gjennom kommunale midler.

Forskriftsfesting av barnevaksinasjonsprogrammet

Helsetilsynet er enig i utkastets forslag om å forskriftsfeste plikten til å tilby vaksinasjonsprogram, men finner det unødvendig å ta inn innholdet i programmet i forskriften. Det må her holde med å vise til det til enhver tid anbefalte vaksinasjonsprogram.

Å omtale kravet til oppdatert kunnskap for faglig forsvarlig virksomhet under dette punktet synes unødvendig, da dette kravet ivaretas for eksempel i helsepersonelloven og gjelder for all den virksomhet helsepersonell skal drive.

Når det gjelder meldeplikten vil Helsetilsynet minne om at meldeplikten tilligger virksomheten, jfr. forskrift om meldinger til system for vaksinasjonskontroll, og ikke til det enkelte helsepersonell (selv om det samsvarer med helsepersonelloven § 5).

Oppfølging av lov og forskriftsendringer

Helsetilsynet ser dette som rent tekniske endringer, og har ingen kommentarer til det. Vi vil imidlertid uttrykke tilfredshet med at forskriftsutkastet i §2-3 og merknaden til denne godt ivaretar at tjenestene skal ha oversikt over forholdene og at det skal rapporteres til kommunens ledelse.

Kommentarer vedrørende de enkelte paragrafer.

§1-1 Formål.

Denne forskrift skal først og fremst bidra til ivaretakelsen av barn og unges helse. Målgruppen slik den er uttrykt i utkastet, er en sammenblanding av barn, unge og voksne, ved at gravide er tatt inn i samme setning som barn og unge. Vi foreslår at formålsparagrafen splittes opp på de to målgruppene a) barn og unge, b) gravide og partner/ familie.

Helsetilsynet mener det kan være formålstjenlig å fokusere på at også den gravides partner og familie blir berørt av disse tjenestene vi her snakker om.

I tillegg har vi de siste 10-15 år på helsestasjonen og i skolehelsetjenesten fremholdt nødvendigheten av å fremme mestringsevnen hos brukerne, uansett hvilken helse de måtte ha. Vi ønsker derfor at ordet mestringsevne tas inn i formåls -paragrafen.

§ 2-1 Kommunens ansvar
Helsetilsynet støtter forslaget om at kommunen skal ha tilgang på nødvendig personell uten at forskriften detaljer regulerer hva nødvendig personell er her. Det må imidlertid bemerkes at dette stiller store krav til at oppgave- og funksjonsbeskrivelsene er så klare at kompetansebehovet er åpenbart. Vi opplever ved gjennomgang av utkastet at de beskrevne oppgavene i beskjeden grad kan sies å avklare legenes rolle i denne tjenesten.

§ 2-2 Organisering av…
Vi viser til kommentarene under punktet om svangerskapsomsorg, og mener at det IKKE skal forskriftsfestes hvor denne omsorgen skal lokaliseres.

Når det gjelder krav om helsetjeneste på den enkelte skole er vi på linje med departementet fordi tilgjengeligheten og synligheten av tjenesten er viktig.

Vedrørende helsestasjon for ungdom viser vi til eget punkt ovenfor. Dersom kommunen skal etablere det, mener vi det er riktig ikke å detaljregulere lokaliseringen.

I utkastet er bestemmelsen om at kommunen skal stille lokaler og utstyr til disposisjon for skolehelsetjenesten videreført fra dagens forskrift. Helsetilsynet kjenner til at dette har vært et aktuelt problem når det gjelder tjenesten i videregående skoler og i private skoler, der kommunen ikke er eier og driver av skolen. Utkastet slik det foreligger synes ikke å ha løst dette problemet. Helsetilsynet synes det må være rimelig at skolen, som har ansvaret for barna i henhold til opplæringsloven, sørger for lokalene som sikrer at barna får et helsetjenestetilbud på skolen.

§ 3-1 Personell

Paragrafen kan utgå fordi første ledd her fremgår av kommunehelseloven, og fordi det er selvsagt at kommunen ellers velger hvem og hva de vil ansette. Henvisningen til kravet om forsvarlig virksomhet følger av helsepersonelloven.

§ 3-2 Taushetsplikt etc
Bør utgå fordi helsepersonelloven gjelder. En henvisning til andre lover kan ikke bli utfyllende, og kan derfor i praksis bli villedende.

§ 4-1 Plikt til å tilby vaksinasjonsprogram
Se kommentarer i eget punkt om dette.

§4-3 Meldeplikt til SYSVAK
Bør utgå da det finnes egne forskrifter om melding av vaksinasjoner ( FOR 2000-12-21 nr 1370) og av bivirkninger (FOR 2000-12-21 nr 1380).

§ 5-1 Internkontroll og § 5-2 tilsyn
Bør utgå fordi det fremgår av tilsynsloven jfr kommentaren til § 3-2

§ 5-3 Dispensasjon
Helsetilsynet har nylig hatt til uttalelse en sak der en kommune søkte om dispensasjon fra forskriften om skolehelsetjeneste i videregående skole. I arbeidet med den saken savnet vi kriterier eller retningslinjer for evt dispensasjon. Saken endte opp i Statsråd der kommunen fikk avslag på sin klage. Denne saken tydeliggjør at staten vil ha skolehelsetjenesten i kommunene på plass, men den tydeliggjør også at en bestemmelse om mulig dispensasjon vil bli forsøkt brukt fra kommunene. Dersom det skal være en reell dispensasjonsmulighet for kommunene må det utarbeides hvilke kriterier som skal legges til grunn ved evt søknad om dispensasjon. Dersom man ikke ønsker å gi kommunene en reell mulighet bør § 5-3 utgå.

Avslutningsvis

vil Helsetilsynet kommentere at merknadene til forskriften er grundige og omfattende, men de får av og til preg av en veiledning til tjenesten som går utover det å fortolke de enkelte paragrafene. Vi tror det ville være hensiktsmessig å vurdere om noe av den informasjonen som fremkommer der, bør tas ut og legges inn i egnet veiledningsmateriell til bruk i implementeringsarbeidet som må følge når forskriften er endelig på plass.

Med hilsen

Saksbehandler: Heidi Merete Rudi
Ingrid Hauge Lundby

Kopi: Fylkeslegene