Påbud i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 8-1 og tilsynsloven § 5 - ambulansetjenesten i Finnmark

Statens helsetilsyn viser til varsel om påbud av 20. desember 2000 og brev av 17. januar 2001.

Saken gjelder

Fylkeslegen i Finnmark har i forbindelse med at Finnmark fylkeskommune har inngått nye ambulanseavtaler for perioden 2001-2007, oversendt en rapport av 11. desember 2000 vedrørende ovennevnte og bedt Helsetilsynet vurdere om ambulansetjenesten som etableres fra 1. januar 2001 er faglig forsvarlig.

Forhold som tas opp gjelder i hovedsak ivaretakelse av funksjonen medisinsk faglig ansvar for ambulansetjenesten i Finnmark, rutiner og prosedyrer for virksomheten, kvalifikasjoner for ambulansepersonell og sikring av tilstrekkelig bemanning av I ambulansetransport der det er pasienter som trenger behandling eller tilgang på medisinsk utstyr under transport.

Hvilke myndighetskrav som gjelder

Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-1 andre ledd pålegger fylkeskommunen å sørge for at befolkningen tilbys ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt. Ambulansetjenesten defineres i sykehusloven som: " beredskap for eller transport i forbindelse med undersøkelse eller behandling av pasienter som pga. sykdom eller skade har behov for å bli transportert på båre eller som har behov for medisinsk behandling eller tilgang på medisinsk utstyr under transporten". Det fremgår i Ot. prp nr. 10 (1998-99) til lov om spesialisthelsetjenesten at legaldefinisjonen i sykehusloven § 15 første ledd bokstav k vedrørende ambulansetjeneste fortsatt skal være et utgangspunkt når det gjelder fylkeskommunens plikter etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1.

At fylkeskommunen har ansvar for ambulansetjenesten, innebærer ikke et krav om at fylkeskommunen selv må drive tjenesten. Fylkeskommunen kan oppfylle sine
forpliktelser ved å inngå avtaler med kommuner eller private utøvere, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-1. Fylkeskommunen vil imidlertid fortsatt være ansvarlig for at tjenesten er organisert og drevet forsvarlig. Rettslig sett har fylkeskommunen et overordnet ansvar for tjenesten, selv om den etter avtale utføres av andre. Helsetilsynet viser til vårt rundskriv IK-35197 der det følger en redegjørelse for ansvarsforhold i ambulansetjenesten.

I medhold av lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 har enhver som yter helsetjeneste plikt til å etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Eksempel på dette vil være at det utarbeides prosedyrer for pasientbehandling, taushetsplikt og dokumentasjon, opplæring, tilsyn og kontroll med medisinsk- teknisk utstyr m.m. Fylkeskommunen plikter også å forsikre seg om at tjenesteyter har de faglige, kompetanse- og ressursmessige forutsetninger som er nødvendig for å kunne utøve tjenesten i samsvar med ovennevnte krav.

Fylkeskommunen har ansvar for at ambulansetjenesten er forsvarlig, jf. spesialisthelstjenesteloven § 2-3. At helsetjeneste som tilbys eller ytes skal være forsvarlig er et krav til at innholdet i tjenesten skal være i samsvar med en minstestandard. Det ligger i forsvarlighetskravet og den nevnte plikt til å etablere internkontrollsystem at det må etableres systemer som i størst mulig grad sikrer at tjenestenier forsvarlig. For å sikre at tjenesten er forsvarlig, må ulike komponenter være til stede. Eier og ledere må blant annet sørge for at utstyr er i orden, at personale har tilstrekkelig kompetanse, at ansvarsforhold er avklart, at forsvarlige vaktordninger er etablert m.v. I utgangspunktet kan forskjellige organisatoriske løsninger velges dersom minstestandarden blir overholdt. Dersom svikt i tjenesten oppstår og det er nødvendig med økt ressursinnsats for å bringe tjenesten i samsvar med forsvarlighetskravet, må det forutsettes at eier/ledelse foretar seg det som er nødvendig for at svikten skal opphøre.

I rundskriv IK-35/97 er det lagt til grunn at fylkeskommunens ansvar kan ivaretas på en hensiktsmessig måte ved at det utpekes personell, som på fylkeskommunens vegne kan ivareta det faglige ansvaret for at tjenesten drives i samsvar med gjeldende regler. Dette ansvar kan benevnes som et systemansvar. Det personell som ivaretar denne funksjonen vil på fylkeskommunens vegne påse at de nødvendige rutiner og prosedyrer som nevnt ovenfor er på plass. Dersom funksjonen som systemansvarlig fordeles på flere personer, er det viktig at den enkeltes ansvarsområder er klart definert både faglig og geografisk.

For øvrig kan nevnes at Sosial- og helsedepartementet vurderer å utdype de generelle krav til forsvarlig virksomhet for ambulansetjenesten som er regulert i spesialistjenesteloven § 2-3 jf. tilsynsloven § 3. Sosial- og helsedepartementet har lagt frem St. melding nr. 43 som stiller spesifikke krav med hensyn til kompetanse og bemanning. Det er planlagt at denne skal behandles for Stortinget i vårsesjonen 2001.

De faktiske forholdene

På bakgrunn av rapporten av 11. desember 2000 fra Fylkeslegen i Finnmark ga Statens helsetilsyn varsel om påbud i medhold av sykehusloven § 18 og tilsynsloven § 5 i brev av 20. desember 2000.

Det fremgår av varselet at Helsetilsynet legger til grunn at planlagt ambulansevirksomhet fra 1. januar 2001 for Finnmark fylke kan antas å få skadelige følger for pasientene og innebære uforsvarlig ambulansetjeneste, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 8-1, jf. § 2-3.

Helsetilsynet bemerket i brev av 20. desember 2000 følgende:

'Medisinsk faglig ansvar/rutiner
Statens helsetilsyn finner at det medisinsk faglige ansvaret for ambulansetjenesten i Finnmark ikke synes å være klart plassert og at funksjonen for det medisinsk faglige ansvaret ikke er tilstrekkelig ivaretatt.

Helsetilsynet viser til at ambulansetjenesten er en helsetjeneste som det er forutsatt skal ha et medisinsk innhold og hvor det foregår behandling av pasienter i svært krevende situasjoner. Det stilles betydelige krav til både medisinsk-faglig ansvarlig for tjenesten, behandlende lege og ambulansepersonellet selv. Ambulansepersonell vil i mange situasjoner opptre på egen hånd uten lege til stede. For at tjenesten skal kunne anses som forsvarlig, forutsettes det at det er utarbeidet prosedyrer for hvordan ambulansepersonellet skal opptre i ulike situasjoner og hvilke delegasjoner som er gitt når lege ikke er tilstede og behandlede lege ikke har kunnet gi delegasjon.

Krav til kvalifikasjoner
Helsetilsynet finner at det ikke er dokumentert at personellet i ambulansetjenesten i Finnmark fylkeskommune fra 1. januar 2001 har tilstrekkelige kvalifikasjoner til å utføre det arbeidet de er forventet å gjøre på en forsvarlig måte. Fylkeslegen viser til at Fylkeskommunen i møte den 18. desember fastholder at de dispenserer fra formelle krav vedrørende kompetanse til personellet i år 2001, samtidig som det ble opplyst om at Fylkeskommunen er i dialog med Høgskolen i Finnmark om å fa en snarlig oppstart av utdannelse tilsvarende forslaget i NOU-76:2. Helsetilsynet slutter seg til Fylkeslegens vurdering og presiserer at fylkeskommunen må sørge for at ambulansetjenesten må være forsvarlig til en hver tid. Dersom ambulansetjenesten har mangel på kvalifisert personell i en overgangsperiode, er Fylkeskommunen ansvarlig for å sørge for tiltak som kompenserer for dette.

Bemanning/ledsagertjeneste
Statens helsetilsyn kan ikke se at Fylkeskommunen har sikret tilstrekkelig bemanning av ambulansetransport der det er pasienter som trenger behandling eller tilgang på medisinsk utstyr under transport. Helsetilsynet er av den oppfatning at det er fylkeskommunens ansvar å sørge for forsvarlig bemanning av ambulansetjenesten. Fylkeskommunen må som ansvarlig for tjenesten sørge for at det blir inngått forpliktende avtaler om bemanning slik at tjenesten kan anses som faglig forsvarlig.

Lange transporter er en utfordring for ambulansetjenesten, men er i seg selv ikke faglig uforsvarlig, forutsatt at det forefinnes tilstrekkelig med personell, utstyr og kompetanse. Helsetilsynet er av den oppfatning at det ikke kan anses som faglig forsvarlig å gjennomføre ambulansetransporter med pasienter som
er i behov av overvåkning, medisinsk behandling eller medisinsk utstyr under transport, hvor ambulansen ikke er bemannet med personell som under hele transporten kan bistå pasienten i bårerommet."

Helsetilsynet ba om Finnmark fylkeskommunes redegjørelse for hvordan forsvarlig drift av ambulansetjenesten er opprettholdt i Finnmark fylke fra 1. januar 2001. Finnmark fylkeskommune ble gitt frist til 12. januar 2001 kl. 13.00 til å dokumentere dette.

Statens helsetilsyn mottok foreløpig notat fra Finnmark fylkeskommune mottatt per telefaks den 4. januar 2001. I brev av 4. januar 2001 fra Statens helsetilsyn fremkommer at man ikke kan se at Fylkeskommunen i tilstrekkelig grad avklarer hvordan Fylkeskommunen skal sikre forsvarlig drift av ambulansetjenesten i Finnmark fra 1. januar 2001.

Statens helsetilsyn mottok en redegjørelse fra Finnmark fylkeskommune i brev av 12. januar 2001. På bakgrunn av ovennevnte ble det avholdt et møte med representanter for Finnmark fylkeskommune den 16. januar 2001.

I brev av 17. januar 2001 til Finnmark fylkeskommune gjentok Helsetilsynet at det ikke er mottatt dokumentasjon som viser hvordan Fylkeskommunen skal sikre forsvarlig drift av ambulansetjenesten. Helsetilsynet fant det nødvendig å presisere våre forventninger til Fylkeskommunens videre arbeid i saken, som lyder:

" Finnmark fylkeskommune må umiddelbart-fa etablert det medisinsk faglige ansvar for ambulansetjenesten i Finnmark. Dokumentasjon på ovennevnte skal foreligge snarest mulig og senest innen fredag 26. januar 2001 kl. 13.00.

Finnmark fylkeskommune gis en frist på 6 måneder for å dokumentere at det er utarbeidet et internkontrollsystem for ambulansevirksomheten, deriblant dokumentasjon for at nødvendige prosedyrer for drift, samarbeidsrutiner mellom sykehusene og primærhelsetjenesten og opplæringsprogram m.v. er etablert. Dokumentasjon på ovennevnte skal foreligge så snart som mulig og senest innen 16. august 2001.

Inntil ambulanseplanen oppfylles ved neste årsskifte, vil et minimumskrav til forsvarlig ambulansevirksomhet i en overgangsperiode tilsi at minst ett av ambulansepersonellet per bil per vakt skal ha dokumentert medisinsk faglig kompetanse med minimum kompetanse NOU 76:2, eller tilsvarende formell eller realkompetanse. Dokumentasjon på ovennevte skal foreligge snarest mulig og senest innen fredag 26. januar 2001 kl. 13.00.

Avtale om fast ledsagertjeneste må være Helsetilsynet i hende senest 1. mai 2001. Fylkeskommunen opplyser at fjorårets ordning gjelder inntil avtaler er inngått.".

Statens helsetilsyn mottok uttalelse fra fylkeskommunen med diverse vedlegg den 26. januar 2001.

Helsetilsynet vil bemerke

I lov om spesialisthelsetjenesen m.m. § 8-1 heter det:

" Dersom helsetjenester som omfattes av denne loven drives på en måte som er i strid med loven eller bestemmelser gitt i medhold av den, og driften antas å kunne ha skadelige følger for pasienter, kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette forholdene. Dersom Statens helsetilsyn finner det nødvendig, kan det gis pålegg om stenging av helseinstitusjonen.

Pålegg som nevnt i første ledd skal inneholde en frist for når retting skal være utført.

Pålegg som nevnt i første ledd kan påklages eller omgjøres uten klage etter reglene i forvaltningsloven kapittel VI. Klagen skal gis oppsettende virkning, hvis ikke Statens helsetilsyn bestemmer at vedtaket straks skal iverksettes."

Tilsynsloven har en tilsvarende bestemmelse i § 5.

Statens helsetilsyn har bedt om dokumentasjon som viser hvordan Fylkeskommunen skal sikre forsvarlig drift av ambulansetjenesten.

I forhold til ambulansetjenesten i Finnmark kan fylkeskommunen ikke sees å ha dokumentert at det er etablert internkontrollsystem for å sikre at krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift er oppfylt.

Helsetilsynet har i brev av 17. januar 2001 gitt 6 måneders frist for å utarbeide et dekkende internkontrollsystem. I tiden fram til et slikt ik-system er etablert vil fylkeskommunen likevel ha en plikt til å sikre at de ambulansetjenester som tilbys er forsvarlige.

Medisinsk faglig ansvar for ambulansetjenesten:
Helsetilsynet har bl.a. i brev av 17. januar 2001 fremholdt at fylkeskommunen umiddelbart må få etablert det medisinsk faglige ansvar for ambulansetjenesten i Finnmark. Slik Helsetilsynet vurderer situasjonen er det helt nødvendig at det medisinsk faglige ansvar ivaretas på en adekvat og tilfredsstillende måte. -I motsatt fall vil det være stor risiko for at ambulansetjenesten vil være uforsvarlig i daglig drift.

Om dette står det i telefaks av 26. januar 2001 fra Finnmark fylkeskommune følgende:

Medisinsk faglig ansvar:
" Fylkeskommunen har utpekt Peter Ranocha v/Kirkenes sykehus og Torben Wisborg v/Hammerfest sykehus som medisinsk faglig ansvarlige anestesileger for ambulansetjenesten. Disse legene sier (jf. vedlegg 1 og 2) seg villig til å påta seg dette ansvaret for hhv. Øst- og Vest Finnmark, men da under gitte forutsetninger."

I ovennevnte vedlegg fremgår det at Peter Ranocha påtar seg det overordnede medisinske systemansvar for ambulansetjenesten i Øst- Finnmark under forutsetning av at det blir bygd opp en driftsorganisasjon med driftsansvarlig person både i Øst- og Vest- Finnmark med kontakt ut mot ambulansetjenesten og at samarbeidet om det overordnede medisinske systemansvar også deles med anestesioverlege ved Hammerfest sykehus. I brev av 23. januar 2001 viser blant annet Torben Wisborg til at de fortsatt ikke anser seg som medisinsk faglig ansvarlig for fylkets ambulansetjeneste.

Helsetilsynet konstaterer at Finnmark fylkeskommune ikke har dokumentert at de har fatt etablert det medisinsk faglige ansvar for ambulansetjenesten i Finnmark.

Ambulansepersonellets kvalifikasjoner:
Finnmark fylkeskommune har i telefaks av 26. januar 2001 gitt opplysninger om styrking av ambulansetjenesten med flere nye ambulansesjåfører. Sett fra Helsetilsynets side kan det umiddelbart virke som fylkeskommunens bemanning tilfredsstiller de minstekrav til kvalifikasjoner som følger av forsvarlighetskravet. Samtidig er en rekke av ambulansepersonellet tilsynelatende helt nye i tjenesten. Det blir derfor særlig viktig å vurdere deres realkompetanse. For å ivareta fylkeskommunens ansvar for forsvarlig ambulansetjeneste er det den medisinsk faglige ansvarlige som til enhver tid må vurdere om ambulansepersonellet har tilstrekkelig kvalifikasjoner og om virksomheten er å anse som forsvarlig.

Inntil ambulanseplanen oppfylles ved neste årsskifte, vil et minimumskrav til forsvarlig ambulansevirksomhet i en overgangsperiode tilsi at minst ett av ambulansepersonellet per bil per vakt skal ha dokumentert medisinsk faglig kompetanse med minimum kompetanse NOU 76:2, eller tilsvarende formell eller realkompetanse.

Ambulansetjenestens bemanning og ledsagertjeneste

Det er i brev av 17. januar 2001 til fylkeskommunen presisert at for å tilfredsstille krav til faglig forsvarlig virksomhet for ambulansetjenesten, skal samtlige ambulansebiler som hovedregel være tomannsbetjent. Forutsetningen for å fravike kravet til ,tomannsbetjente ambulansebiler må være at det samtidig er etablert avtaler om fast ledsagertjeneste med kommunen/primærhelsetjenesten.

Ledsagertjenesten må fungere uavhengig av den lokale primærmedisinske akuttberedskap i kommunen. Ledsagerpersonell må oppfylle krav til helsefaglig kompetanse stilt i dette brevet. Fylkeskommunen har opplyst å ha startet arbeidet med å etablere nevnte avtaler. Bekreftelse på at dekkende avtaler er inngått må være Helsetilsynet i hende senest 1. mai 2001. Fylkeskommunen har i sin seneste telefaks av 26. januar 2001 skissert ny ordning for ledsagertjenesten.

Konklusjon

Helsetilsynet finner på grunnlag av foreliggende dokumentasjon at ambulansetjenesten i Finnmark fylke foregår på en slik måte at den kan ha skadelige følger for pasientene og således er å anse som uforsvarlig.

I medhold av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 8-1 og tilsynsloven § 5 gis Finnmark fylkeskommune påbud om

• uten opphold å få etablert tilfredsstillende medisinsk faglig ansvar for ambulansetjenesten i Finnmark
• umiddelbart å framlegge verifikasjon fra medisinsk faglig ansvarlig på at ambulansepersonellet har tilfredsstillende kvalifikasjoner
• umiddelbart å framlegge verifikasjon fra medisinsk faglig ansvarlig på at ledsagertjenesten er tilfredsstillende
• innen 1. mai 2001 framlegge bekreftelse på at nødvendige avtaler om ledsagertjeneste er etablert
• at minimumsbemanning for ambulansepersonellet per bil må være at minst ett av ambulansepersonellet skal ha dokumentert medisinsk faglig kompetanse minimum kompetanse NOU 76:2 eller tilsvarende formell kompetanse eller real kompetanse
• senest innen 16. august 2001 å utarbeide et internkontrollsystem for ambulansetjenesten, deriblant dokumentasjon for at nødvendige prosedyrer for drift, samarbeidsrutiner mellom sykehusene og primærhelsetjenesten og opplæringsprogram m.v.

Dette vedtak kan påklages til Sosial- og helsedepartementet, jf. forvaltningsloven kapittel VI. En eventuell klage har oppsettende virkning med mindre Helsetilsynet bestemmer noe annet.

Vedlagt oversendes skjema for klage med redegjørelse for fremgangsmåten ved klage.

Med hilsen

Kopi:
Fylkeslegen i Finnmark

Sosial- og helsedepartementet