Sedasjon i terminal fase ved kreftsykdom

Spørsmålet om bruk av sedasjon i terminal fase ved kreftsykdom har vært gjenstand for stor debatt med utgangspunkt i den såkalte Bærumsaken. Helsetilsynet finner det på denne bakgrunn riktig å orientere sykehusene om de prinsipper Helsetilsynet har lagt til grunn ved vurderingen av Bærumsaken.

Helsetilsynet er klar over at denne vurderingen ikke dekker alle situasjoner som kan oppstå ved sedasjon i terminal fase. Det vises til at Den norske lægeforening har nedsatt en arbeidsgruppe som skal utarbeide utkast til retningslinjer for terminal sedering i klinisk praksis. Helsetilsynet vil gjennomgå de prinsipper vi har lagt til grunn i Bærumsaken når disse foreligger.

Helsetilsynets vurdering bygger på de krav som er satt i helselovgivningen og seks sakkyndige vurderinger. Det følger av tilsynsloven § 3 første ledd at sykehus har plikt til å etablere internkontrollsystem. Sykehus ved direktøren skal ved internkontroll sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Etter Helsetilsynets vurdering har avdelingsleder ved en enhet i helsetjenesten et ansvar for at det gis forsvarlig behandling ved enheten. Dette ivaretas blant annet ved utarbeiding av rutiner m.v. Det enkelte helsepersonell har ansvar for å etterleve de krav som retter seg mot dem. Dette er f.eks. kravet om at virksomheten skal utøves forsvarlig slik det fremgår bl.a. av legeloven § 25 første ledd.

Det rettslige grunnlag for å vurdere saken omfatter også kravene til føring av journal for pasienter, jf. legeloven § 43 og forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989 nr. 277 (journalforskriften), legeloven § 25 tredje ledd om informasjon til pasient og lovens § 26 om opplysninger til pårørende og krav om forsvarlig virksomhet for sykehus, jf. bl.a. utledet av sykehusloven § 18.

Helsetilsynet legger til grunn at det med sedasjon i terminal fase menes å redusere pasienters bevissthetsnivå ved hjelp av medikamenter i livets sluttfase for å redusere sterke vedvarende smerter og lidelse.  Administrasjonsformen forutsettes å være intravenøs tilførsel.

Statens helsetilsyn finner at det kan aksepteres som faglig forsvarlig å benytte sedasjon som behandlingsform under særlige vilkår for pasienter med kreft i  terminal fase. Etter Helsetilsynets vurdering bør behandlingen ta sikte på å ha en beroligende eller døsende effekt på pasienten uten at denne gjøres bevisstløs. Helsetilsynet vil presisere at det kan være forsvarlig å gi behandling som medfører at pasienten mister bevisstheten i de tilfeller hvor nødvendig smertelindring ikke kan oppnås på annen måte og alt annet er prøvd.

Forutsetninger for at det kan være forsvarlig å gi sedasjon i terminal fasen er etter Helsetilsynets vurdering:

• Pasienten har en langt fremskredet kreftsykdom
• Pasienten er i en terminal fase med antatt få dager, under en uke, igjen å leve. (Helsetilsynet er innforstått med at en slik vurdering er vanskelig og vil være beheftet med usikkerhet.)
• Pasienten har sterke vedvarende smerter eller andre sterkt plagsomme symptomer
• Smertene eller symptomene skal være refraktære, dvs. alternativ smertelindring er vurdert og aktuell smertelindring er forsøkt uten å gi nødvendig effekt.
• Pasienten må gi sitt samtykke til behandlingen
• Det skal være tilgang på tverrfaglighet i beslutningsprosessen

Sedasjon i terminal fase for å redusere sterke vedvarende smerter og lidelse er en inngripende behandling som medfører at det må stilles strenge krav til beslutningsprosess, gjennomføring og dokumentasjon.

Medikamentell lindrende behandling til svært syke pasienter i livets sluttfase vil i enkelte tilfeller innebære at pasienten gis så store doser at dødstidspunktet fremskyndes noe. Dette omtales ofte som en "dobbel effekt". Behandlingen lindrer, men forkorter livet. Dette kan vurderes som forsvarlig i den grad det er en følge av nødvendig behandling som gis pasienten.

Beslutningsprosessen

Før behandlende lege treffer beslutningen om sedasjon skal gis, bør spørsmålet vurderes tverrfaglig med annet helsepersonell med erfaring på området og/eller med særlig kjennskap til den aktuelle pasienten.

Pasienten bør trekkes inn i beslutningsprosessen og må gi sitt samtykke. Etter Helsetilsynets vurdering er det strenge krav til informasjon før pasienten kan samtykke il sedasjon i terminal fase. Pasienten bør være gitt informasjon om:

• sin tilstand
• sin prognose
• at smertene vil vedvare
• at alternativ smertelindring ikke forventes å kunne gi nødvendig effekt
• hva sedasjon i terminal fase innebærer

Pårørende kan trekkes inn i beslutningsprosessen dersom pasienten samtykker til at pårørende skal gis informasjon.

Gjennomføring

Spørsmål knyttet til bevissthetstilstand
Det skal løpende vurderes om ønsket effekt oppnås. Det kan i denne sammenheng være nødvendig å redusere doseringen for å kunne kommunisere med pasienten regelmessig.

Oppfølging
Hvor tett oppfølgingen ved sedering i terminal fase skal være må bero på en konkret vurdering i det enkelte tilfellet. Dette kan endre seg under forløpet av behandlingen. Den løpende oppfølgingen bør etter Helsetilsynets vurdering omfatte observasjon av vitale funksjoner, bevissthetsnivå og effekt av smertelindring og sederende behandling. Oppfølgingen må være tilstrekkelig til at det kan foretas en løpende medisinskfaglig vurdering av behandlingen i det enkelte tilfellet. Dette vil etter Helsetilsynets vurdering innebære at lege bør se til og vurdere pasienten minst en gang i døgnet.

Valg av medikamenter og dosering
Når det gjelder valg av medikamenter og dosering ved sedasjon i terminal fase legger Helsetilsynet til grunn at dette er en medisinsk vurdering som foretas i forhold til den konkrete pasient.

Tilføring av væske og ernæring
Etter Helsetilsynets vurdering vil det medisinsk sett som regel ikke være påkrevet med tilføring av ernæring og væske ved sedasjon i terminal fase utover det som må tilføres ved den intravenøse tilførsel av medikamenter.

Forholdet til annen behandling
Etter Helsetilsynets vurdering må spørsmålet om annen behandling skal fortsette vurderes konkret i det enkelte tilfellet. Det må i denne sammenheng legges vekt på at det er pasienten selv som velger om han eller hun skal motta behandlingen. Dersom pasienten ønsker at tidligere behandling skal fortsette bør dette gjøres dersom dette ikke er mer til skade enn gavn. Det vil imidlertid ikke være riktig å tilby pasienten fortsatt behandling, dersom denne ikke kan forventes å ha effekt.

Løpende vurdering av om behandling skal opprettholdes
I likhet med annen behandling skal det løpende vurderes om sedasjonen skal fortsette. Dette omfatter en vurdering av alle behandlingsmessige tiltak, herunder bl.a. valg av medikamenter, dosering m.v. Ved vurderingen skal det i tillegg til det som fremgår under oppfølging trekkes inn hvordan pasienten responderer på behandlingen, vurdering av evt. bivirkninger m.v. Det bør sikres tverrfaglighet under den løpende vurderingen, på samme måte som ved igangsetting av behandlingen.

Dokumentasjon

Slik det fremgår over er den aktuelle behandlingen av meget inngripende karakter. Ved behandlingen benyttes dessuten medikamentene med en annen indikasjonsstilling og dosering enn vanlig. Dette innebærer at det må oppstilles strenge krav til opptegnelser i journalen som skal dokumentere behandlingen. Journalen skal være ført på en slik måte at den sikrer overføring av informasjon til helsepersonell som deltar eller skal delta i behandlingen på et senere stadium.

Etter Helsetilsynets vurdering skal beslutningsprosess og de overveielser som er gjort før det besluttes å tilby sedasjon i terminal fase, dokumenteres i journalen.

Det kan etter gjeldende rett ikke utledes et krav om at det skal innhentes skriftlig samtykke fra pasienter før behandlingen iverksettes. Etter Helsetilsynets vurdering bør det i journalen dokumenteres om samtykke er innhentet og hvilken informasjon som er gitt.

Hvor ofte det skal gjøres nedtegnelser i journalen må bero på en konkret vurdering i det enkelte tilfellet. Etter Helsetilsynets vurdering skal det i tilknytning til den løpende vurderingen av behandlingen fortløpende nedtegnes observasjoner, hvilke vurderinger som gjøres og hvilke behandlingsmessige beslutninger som tas. Helsetilsynet legger til grunn at lege bør se til pasienten minst en gang i døgnet. Dette medfører at det skal foretas journalnedtegnelser like ofte.

Med hilsen

Petter Øgar
kst. helsedirektør Gorm Are Grammeltvedt
underdirektør

 

Kopi:
Den norske lægeforening
Norsk sykepleierforbund
Fylkeslegene

Saksbehandler: Gorm Are Grammeltvedt, tlf.: 22 24 89 68