Forslag om statlig overtakelse av deler av fylkeskommunens ansvar for rusmiddelmisbrukere - høring

>Det vises til brev av 9. januar 2002 med høringsnotatet ”Statlig overtakelse av deler av fylkeskommunens ansvar for tiltak for rusmiddelmisbrukere.”

Helsetilsynet vil innledningsvis gi departementet honnør for at tiltaksapparatet for rusmiddelmisbrukere nå gjennomgåes. Utgangspunktet for forslagene er en erkjennelse av at det er behov for å tydeliggjøre helsetjenestens ansvar for behandlingen, og for å styrke helsetjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere. Vi ser positivt på at vi nå får en avklaring av ansvarsforhold. Videre vil en klargjøring av rettigheter bidra til å sikre rusmiddelmisbrukere den samme tjenesten som andre.

I høringsnotatet foreslår departementet at staten ved de regionale helseforetak får ansvar for å sørge for deler av fylkeskommunens nåværende ansvar for tiltak og behandling for rusmiddelmisbrukere.

Videre fremmes forslag om endringer i lov om sosiale tjenester og i lov om helseforetak. Forslaget innebærer at fylkeskommunene beholder ansvaret for institusjoner som yter omsorg og sosial- og arbeidsrettet rehabilitering.

Departementet foreslår også at fylkesnemndene skal kunne vedta tvangsbehandling i statens spesialisthelsetjeneste etter reglene i sosialtjenesteloven.

Høringsinstansene bes om merknader til høringsnotatet, og er spesielt bedt om å uttale seg om følgende punkter:

1. Departementet antar at når det er nødvendig med avrusing i forbindelse med innleggelse uten eget samtykke, og selv om ikke avrusingen innebærer medisinske komplikasjoner, bør dette foregå i spesialisthelsetjenesten blant annet av hensyn til behov for kompetanse og for visse bygningsmessige forutsetninger.
2. Forslaget om å overføre ansvaret for tvangstiltak til statens spesialisthelsetjeneste medfører også at det blir nødvendig å se nærmere på saksgangen i forbindelse med en tvangssak. Som en følge av høringsforslaget bør det vurderes om legen skal ha en lovfestet plikt til å uttale seg og at slik behandling ikke skal kunne skje uten legens uttalelse, eller om sosialtjenestens vurdering alene, som i dag, skal være tilstrekkelig.

Generelt

Helsetilsynet gir generelt sin tilslutning til hovedintensjonene i høringsnotatet, og deler Nesvåg-gruppens synspunkt om behov for en tydeliggjøring av helsetjenestens ansvar. Det anses nødvendig å treffe tiltak for å sikre rusmiddelmisbrukerne bedre behandling for helsemessige problemer, samt å sikre forsvarlig medisinsk tilsyn når dette måtte være påkrevd.

Det fremgår av en upublisert studie fra Østfold i år 2000, at en fjerdedel av pasientene som ble lagt inn på en akuttpsykiatrisk avdeling som øyeblikkelig hjelp, var pasienter med et akutt rusproblem. De fleste ble innlagt gjentatte ganger og da for tvungen observasjon med hjemmel i Lov om psykisk helsevern. Nær alle ble utskrevet innen 2 døgn etter innleggelsen. Rus var den sterkeste prediktor for kortvarig opphold i studien.

Dette kan illustrere mangel på adekvat behandlingstilbud og mangel på adekvat tvangshjemmel ved akutt rusproblematikk.

Rusmiddelmisbrukere har behov for en rekke forskjellige tiltak, med forskjellig innhold, avhengig av blant annet alder, kjønn, type rusmidler, lengden på misbruket og hvor i tiltaksforløpet de befinner seg. Medisinsk, og da særlig nevrobiologisk behandling, har ofte dominerende betydning i den akutte og tidlige fasen av et behandlingsforløp, mens psykososial behandling vil være hovedingrediensen senere i forløpet. Norge har et forholdsvis vel utbygget institusjonstilbud med psykososiale behandlingsopplegg, mens akuttfasebehandling forutsettes utført ved indremedisinske og akuttpsykiatriske avdelinger.

Foreslått ansvarsfordeling

I høringsnotatet foreslår departementet at regionale helseforetak får ansvar for å sørge for følgende spesialisthelsetjenester til rusmiddelmisbrukere:

• avrusing (etter henvisning) som krever tett medisinsk og helsefaglig oppfølging
• utredning og kartlegging av egnet behandlingsbehov
• spesialisert behandling, poliklinisk eller i institusjon
• tilbud til rusmiddelmisbrukere med ulike psykiske lidelser
• ansvar etter sosialtjenesteloven §§ 6-2 og 6-2a.

Det foreslås at staten ved de regionale helseforetakene overtar ansvaret for å organisere tiltak for tvangsbehandling av rusmiddelmisbrukere. Forslaget legger opp til at private institusjoner skal kunne inngå avtaler med helseforetakene.

Helsetilsynet gir sin tilslutning til prinsippet om at behandlingsansvaret overføres til spesialisthelsetjenesten med de lovendringer som dette forutsetter. For denne gruppen vil det være viktig å få en entydig og udiskutabel plassering av behandlingsansvaret innenfor spesialisthelsetjenesten.

Den medisinske spesialitet som har mest erfaring med å administrere nevrobiologiske og psykososiale behandlingstilbud er den psykiatriske spesialisthelsetjenesten. En økende andel av psykiatriske pasienter har et rusproblem. I enkelte fylker er tvangsbehandling av gravide rusmiddelmisbrukere allerede lagt til den psykiatriske spesialisthelsetjenesten. Alle medisinske diagnoser for rusavhengighet finnes i kapittelet for psykiske lidelser i diagnosemanualen ICD-10. Man vil innen psykisk helsevern måtte bygge opp sin ruskompetanse uansett hvilken organiseringsmodell som velges. Dette skyldes den raskt stigende forekomst av rusavhengighet blant psykiatriske pasienter. Helsetilsynet deler Nesvåg-gruppens skepsis til ”særomsorgs-tankegangen” når det gjelder helsetjenester til rusmiddelmisbrukere. En separat organisering av slike behandlingstilbud i egne helseforetak vil kunne forsterke inntrykket av særomsorg.

Helsetilsynet er videre enig i at det er behov for å følge opp det foreliggende høringsnotat med en vurdering av en framtidig organisasjonsmodell for det tiltaksapparat som blir igjen i fylkeskommunen. Vi vil understreke at samarbeid mellom ulike forvaltningsnivå er en betydelig utfordring innen helsevesenet. Helsetilsynet finner derfor grunn til å advare mot en løsning som innebærer at behandlings- og omsorgstilbudene splittes på tre ulike forvaltningsorgan. Organisering og eierform må utformes slik at tilbudet gis med utgangspunkt i den enkeltes behov og uten at misbrukere blir kasteballer mellom institusjoner med ulike ansvar eller finansieringsformer. Vår erfaring tilsier at en to-deling mellom stat og kommuner med ansvarsdeling etter de samme kriterier som for helsevesenet vil vært å foretrekke.

Avrusing som krever tett medisinsk oppfølging

Helsetilsynet deler Departementets synspunkt om at dette er en naturlig oppgave for spesialisthelsetjenesten, samt at det er store mangler ved dette tilbudet i dag. Det primære bør her være gjennom praktiske og økonomiske tiltak å bedre tilgangen til kvalifisert medisinsk behandling for rusmiddelmisbrukerne. Dette vil i praksis hovedsakelig bety tjenester fra spesialitetene psykiatri, indremedisin og anestesiologi (intensivbehandling).

Det mest hensiktsmessige vil være å opprette nye akuttplasser som organisatorisk har samme forankring som de øvrige behandlingstiltakene for rusmiddelmisbrukere. Det vil sikre mot ansvarsfraskrivning ved ”gråsoneproblematikk”. Av åpenbare praktiske grunner bør nye akuttplasser samlokaliseres geografisk med somatiske sykehus, for å sikre tilgang på medisinske spesialistressurser. Imidlertid er det kun psykiatriske akuttavdelinger som har rutiner og kompetanse for tvangstiltak, og en organisatorisk samorganisering med disse bør derfor vurderes.

Utredning og kartlegging av egnet behandlingsbehov

Vi er enige i departementets beskrivelse og vil spesielt peke på den betydelig somatisk oversykelighet blant rusmiddelmisbrukere. Videre vil det etter vår vurdering bli økende behov for nevrobiologisk utredning av pasienter som over lang tid har anvendt nyere typer rusmidler. Slik utredning forutsetter tilgang til klinisk kjemisk laboratorium og røntgenavdeling.

Spesialisert behandling poliklinisk eller i institusjon

Det er Helsetilsynets synspunkt at man burde ta skrittet fullt ut og legge alt behandlingsansvar på spesialistnivå til statlige foretak. Grenseoppgangen mot fylkeskommunale behandlingsoppgaver ut ifra definert behandlingslengde, slik departementet foreslår, vil etter Helsetilsynets oppfatning kunne bli vanskelig å praktisere i en virkelighet med behandlingsavbrudd, tilbakefall og reinnleggelser.

Helsetilsynet vil bemerke at lovendringene generelt synes lite harmonisert og vurdert i forhold til helselovgivningen. Det gjelder særlig bestemmelsene om tvang, som fremstår som kompliserte.

Vi vil peke på at det rådende prinsipp i helselovgivningen er at i utgangspunktet skal behandlingen være basert på kriteriene i pasientrettighetsloven (rett til nødvendig helsehjelp), frivillighet og faglig forsvarlighet. Blant hovedvilkårene for bruk av tvang er at den behandling som kan gis er faglig forsvarlig, at frivillig behandling er forsøkt og at behandlingen som kan tilbys under tvangsbehandling har effekt.

Med dette utgangspunktet drøfter vi nedenfor noen av de dilemmaer og uklarheter vi ser i det foreliggende forslag.

Etter forslaget i høringsnotatet vil det fortsatt være fylkesnemnda som har ansvaret for beslutning om tvangsinnleggelse. I prinsippet innebærer dette at nemnda både tar stilling til om vilkårene for tvangsinnleggelse er oppfylt og til behovet for undersøkelse og tilrettelegging av slik behandling. I motsetning til etter lov om psykisk helsevern, hvor det er helsetjenesten som tar stilling til vilkårene, behovet og tilbudet i den enkelte sak, skal tiltaket foreslås av sosialtjenesten og besluttes av nemnda.

Samtidig anfører departementet at det er sterke faglige argumenter for å overføre ansvaret for tvangstiltak til spesialisthelsetjenesten. I høringsnotatet understrekes det at klienter som oppfyller vilkårene for bruk av tvangsinnleggelse har behov for helsefaglig oppfølgning og at tvangsinnleggelse innebærer stor grad av helsefaglig innslag. I forhold til dagens prosedyrer for nemdbehandling ber departementet om en vurdering av om det skal lovfestes at vedkommendes lege (fastlege) skal uttale seg.

Helsetilsynet vil peke på at tvangsinnleggelser av rusmiddelbrukere i en øyeblikkelig hjelp situasjon i dag ofte foretas med hjemmel i Lov om psykisk helsevern. Dette er etter vår vurdering et uttrykk for at dagens ordning med fylkesnemnder og vedtak med hjemmel i sosialtjenesteloven ikke er egnet i øyeblikkelig hjelp situasjoner. Det bør vurderes om det er behov for regulering av slik bruk av tvang i helselovgivningen, og om kontrollkommisjonene som nå fører tilsyn med de psykiatriske tvangsinnleggelsene bør kunne tillegges kontrollfunksjonen for slike tvangsinnleggelser.

Selve behandlingen knyttet til tvangsinnleggelser forutsettes av departementet gjennomført etter de regler som gjelder for spesialisthelsetjensten og innenfor de endringer som fremkommer i forslaget til sosialtjenesteloven § 7-11.

Det foreslås videre at de regionale foretak kan oppfylle sitt ansvar for å ta i mot tvangsinnleggelser ved å kjøpe plasser fra privat virksomhet.

Helsetilsynet vil stille spørsmål til en slik organisering og bruk av private virksomheter. Rent prinsipielt mener vi det er spørsmål om staten kan eller bør overlate tvangsinnleggelse, tilbakehold og tilbakehenting til private virksomheter. Når det ikke foreligger spesielle krav til godkjenning av og innhold til slike virksomheter, i motsetning til virksomheter under det psykiske helsevern, er forslaget etter vår vurdering meget betenkelig.

Avtalt tilbakehold på grunnlag av eget samtykke etter § 6-3 foreslås kun brukt av de resterende fylkeskommunale institusjoner, uten begrunnelse for hvorfor spesialisthelsetjenesten ikke kan bruke tilsvarende ordning.

Forholdet mellom helsetjenestens plikt til å utarbeide individuelle planer, faglige kompetanse og oppfølgingsansvar, og sosialtjenestens tiltaksansvar og planansvar er heller ikke drøftet i særlig grad.

Det foreslås at utskrivning fra spesialisthelsetjenester skal følge helsetjenestens regelverk, se forslagets § 7-6 siste ledd. Hva som menes med dette og hvilke konsekvenser dette skal få, er høyst uklart når selve initiativet og beslutningen om tvangsinnleggelsen er tillagt andre.

På bakgrunn av foranstående mener Helsetilsynet at lovendringer knyttet til frivillighet og tvangsbruk bør utredes nærmere. Ved overføring av behandlingsansvar fra sosialomsorgen til spesialisthelsetjenesten vil det etter vår vurdering være mest naturlig å hjemle behandlingsansvaret i helselovgivningen.

Vi vil i den forbindelse peke på at lov om psykisk helsevern er basert på at helsetjenesten bruker minst mulig tvang og at det er prosessuelle og materielle krav både ved etablering og gjennomføring. Det er de som er ansvarlig for gjennomføring av tiltakene som har ansvaret for beslutningene.

Om statens og de regionale helseforetakenes rolle

Helsetilsynet finner det ønskelig å nedbygge inntrykket av særomsorg for denne pasientgruppen. Selv om de regionale foretak skal ha stor grad av organisatorisk frihet, bør det understrekes at det kan virke uheldig å organisere behandlingstilbudet til rusmiddelmisbrukere i egne særskilte helseforetak da dette kan gi inntrykk av særomsorg.

Om konsekvensene for utøvelsen av tilsyn

Statens helsetilsyn skal fra kommende årsskifte ha overordnet tilsynsansvar for deler av de sosiale tjenester. Samtidig legges Fylkeslegen inn under Fylkesmannen. Helsetilsynet finner grunn til å påpeke behovet for en samordning av tilsynet, som vil bidra til at både helse- og sosialtjenesten til misbrukere har rett kvalitet.

Finansiering av drift

Helsetilsynet har grunn til å tro at det har oppstått vridningseffekter mellom virksomhet som er rammefinansiert (eksempel voksenpsykiatri) og virksomhet som er basert på innsatsstyrt finansiering (somatisk spesialisthelsetjeneste) når disse er samorganisert i felles helseforetak (tidligere fylkeskommuner). Helsetilsynet har ikke utført noen detaljert gjennomgang av dette, men baserer sitt inntrykk på tall fra Samdata som viser at flere fylkeskommuner reduserte sin egeninnsats til psykisk helsevern i år 2000. Utgifter til somatisk spesialisthelsetjeneste har økt betydelig raskere enn utgiftene til psykiatrisk spesialisthelsetjeneste også etter at opptrappingsplanen for psykiatri ble iverksatt. Årsakene er flere, men det er nærliggende å anta at noe av dette skyldes vridningseffekter mellom rammefinansiering og innsatsstyrt finansiering. Det er derfor viktig at finansieringsordningene blir gjenstand for en snarlig revisjon slik at måloppnåelsen ikke uthules for de deler av spesialisthelsetjenesten som ikke omfattes av den innsatsstyrte finansieringsordningen.

Konklusjon

Helsetilsynet gir sin fulle tilslutning til hovedintensjonene i sosialdepartementets høringsforslag. Vår erfaring tilsier imidlertid at det ikke er hensiktsmessig at tiltakene er fordelt på tre forvaltningsorgan. Det er behov for å gjøre tiltaksapparatet mindre fragmentert og den samme todeling som er innført for helsevesenet vil derfor vært å foretrekke.
Etter Helsetilsynets mening må helselovgivningens pasientrettigheter i forhold til frivillighet, medvirkning og rett på nødvendig helsehjelp drøftes nærmere, og spesielt i forhold til bruk av tvangsinnleggelser og kontrollordninger. Det er også nødvendig at forholdet mellom sosialtjenestens tiltaksansvar og helsetjenestens behandlingsansvar drøftes nærmere.

Helsetilsynet har videre understreket følgende:

• Ved den foreslåtte omorganiseringen vil det være viktig å ikke opprette en ny særomsorg.
• For øyeblikkelig hjelp innleggelser med bruk av tvang bør det etableres hensiktsmessige rutiner for tvangsanvendelse og kontroll av denne, tilsvarende de ordninger som eksisterer innen psykisk helsevern.
• Vi finner grunn til særskilt å peke på behovet for nye behandlingsplasser for avrusing som krever tett medisinsk oppfølging. Slike akuttplasser bør etableres ved somatiske sykehus.
• Den pågående reorganisering av statlig tilsyn bør bidra til at det stilles likeverdige krav til tjenestenes kvalitet uavhengig av eierform og organisering.
• På spørsmål om de regionale foretak kan oppfylle sitt ansvar for å ta imot tvangsinnleggelser ved å kjøpe plasser fra privat virksomhet, mener vi dette rent prinsipielt er høyst betenkelig da det ikke foreligger spesielle krav til godkjenning av og innhold i slike virksomheter.
• En samorganisering av ulike typer tjenester i felles helseforetak vil forutsette finansieringsordninger som ikke skaper vridningseffekter mellom tjenestene. Det er grunn til å tro at dagens ordninger skaper vridningseffekter til ulempe for de ikke-somatiske rammefinansierte tjenester.

Med hilsen

Anne Wyller Shetelig e.f.
avdelingsdirektør Hans Løvdahl
seniorrådgiver

 

 

Saksbehandler: Hans Løvdahl