Høring - Statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten

A) Generelt om lovforslaget
Statens rolle

B) Om tilsyn med helsetjenesten
Samlet tilsyn med helsetjenesten
Organisatorisk tilknytning
Pålegg
Internkontrollkrav i lov om spesialisthelsetjenesten
Særlig om fylkeslegene

C) Merknader til de enkelte kapitlene

Statens helsetilsyn vil først komme med noen A) generelle synspunkter på høringsnotatet, B) merknader om tilsyn med helsetjenesten, C) merknader til de enkelte kapitlene og D) andre forhold som er lite berørt i høringsnotatet.

A) Generelt om lovforslaget

Statens helsetilsyn er enig i forslaget om at staten overtar sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten. Den viktigste begrunnelsen, slik Helsetilsynet ser det, er at Norge har en befolkning på ca. 4,5 millioner, og det er ikke hensiktsmessig å dele ansvaret for spesialisthelsetjenesten på 20 enheter i et land av den størrelsesorden. Reformen endrer ikke de helsepolitiske målene.

En organisering av spesialisthelsetjenesten i helseforetak og datterforetak vil gi store utfordringer i å samordne en overordnet statlig målstyring og et fristilt lokalt driftsansvar. Helsetilsynet vil påpeke at eierreformen i seg selv ikke bedrer helsetilbudet til befolkningen, men at reformen gjennom de foreslåtte strukturendringer kan legge grunnlaget for dette.

Gjennom en nødvendig tilpasning av strukturen for spesialisthelsetjenesten, bl a. i form av lokalisering av sykehus og funksjonsfordelingen mellom dem, vil det kunne oppnås en mer effektiv sykehusdrift. Samtidig vil reformen med en eier gi større mulighet til føringer mht. intern organisering i sykehusene. Dette gjelder bl a. i forhold til pasientflyt, rasjonell drift og klare interne ansvarsforhold bl a mellom profesjonene.

En bedre koordinering mellom somatisk spesialisthelsetjeneste, psykisk helsevern og rehabilitering/habilitering og mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten kan gi en bedre ressursutnyttelse. En forutsetning for at strukturendringene skal føre til at befolkningen får en bedret helsetjeneste, er at de helsepolitiske målene opprettholdes: et likeverdig tilbud om helsetjenester, uavhengig av kjønn, alder, rase, bosted og sosioøkonomiske forhold (lov om spesialisthelsetjeneste § 1-1). Det er en forutsetning at pasientgrupper ikke nedprioriteres i strid med de nasjonale mål for helsepolitikken ut fra økonomiske hensyn i helseforetak og datterforetak.

Helsetilsynet mener at høringsnotatet ikke gir tilstrekkelige føringer på hvordan nasjonale helsepolitiske mål skal nås gjennom helseforetak og datterforetak. Det bør klargjøres nærmere hvordan ulike styringsverktøy som regelverk, styringssignaler/styringshjul, kvalitetskontroll, tilsyn og finansieringsordninger skal vektlegges, og hvordan de til sammen kan sikre en likeverdig helsetjeneste for alle.

Statens rolle

Staten får styringsvirkemidler både som myndighetsutøver og eier. I tillegg har staten finansieringsansvaret. Om dette fører til økt sentral styring eller sterkere desentralisert ansvar, avhenger av hvordan staten benytter sine virkemidler, bl a. gjennom vedtekter, styreutnevnelse, foretaksmøtet, overprøving av vedtak fattet av helseforetakets styre, og hvilke saker som anses å være av prinsipiell betydning for departementet.

En hovedutfordring for Stortinget, Regjeringen og departementet blir å begrense den statlige styringen til overordnede spørsmål ved å styre i stort og delegere i smått. Helsetilsynet vil peke på at den nasjonale effekten av et statlig eierskap særlig vil vise seg i lokaliserings- og strukturspørsmål.

B) Om tilsyn med helsetjenesten

Spørsmål knyttet til tilsyn med helsetjenesten er lite berørt i notatet, utover pkt. 5.12 om adgangen til å gi pålegg i lov om spesialisthelsetjenesten § 8-1. Helsetilsynet er ikke ukjent med å ha tilsynsansvar for statlig virksomhet. Når hele spesialisthelsetjenesten blir statlig ansvar, blir dette likevel en prinsipiell endring. I den planlagte reorganiseringen må det vurderes nærmere hvordan tilsynet skal innrettes, og hvilket nivå som vil være tilsynssubjekt i de ulike typer saker. Det er videre behov for en mer grundig og konkret vurdering av forhold der det kan oppstå rollekonflikter. Helsetilsynet forutsetter at dette vil bli nærmere drøftet i forbindelse med den bebudede omorganiseringen av den statlige helseforvaltningen. Vi finner likevel grunn til å ta opp noen forhold i tilknytning til denne høringen.

Samlet tilsyn med helsetjenesten

Blant de forslag som har vært reist underveis i arbeidet med planer for ny statlig helseforvaltning, har vært opprettelse av et eget sykehusdirektorat. Et forslag er at ansvaret for tilsyn med spesialisthelsetjenesten bør legges dit. Dette er ikke fulgt opp i høringsnotatet. Helsetilsynet har så sterke prinsipielle innvendinger mot en slik løsning at vi likevel ønsker å gi en kort kommentar til forslaget.

Statens helsetilsyn mener det er av avgjørende betydning at tilsynet med spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten holdes samlet både sentralt og regionalt. En vesentlig del av utfordringene for helsetjenesten ligger i grenseflatene mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og hvordan ressursene i de forskjellige deler av helsetjenesten bør virke sammen for å sikre gode helsetjenester for befolkningen. Departementet peker på dette bl a. i pkt. 2.3 Utfordringer i sykdomspanorama. Å dele tilsynet vil etter vår vurdering virke negativt i forhold til behovet for samordning i helsetjenesten og mulighetene for en helhetstilnærming fra tilsynsmyndighetenes side.

Organisatorisk tilknytning

Bør den nye organiseringen av spesialisthelsetjenesten få betydning for den organisatoriske tilknytningen til Helsetilsynet og fylkeslegene? Blir etatens evne til å føre et uavhengig tilsyn med spesialisthelsetjenesten svekket ved statlig overtakelse?

Departementet understreker i pkt. 5.12 i notatet tilsynsmyndighetenes uavhengige stilling og antyder at det vil bli behov for organisatoriske virkemidler for å skille utøvelsen av statens ulike oppgaver på dette området.

Det har fra tid til annen vært reist spørsmål om tilsynsorganet bør ligge under et annet departement enn det departementet som har eieransvar for virksomhetene det føres tilsyn med. Eksempler på dette er samferdselssektoren (jernbanedrift) og Willoch-utvalgets utredning om sikkerhets- og beredskapsarbeidet (NOU 2000:24).

Hovedargumentet for en slik utskillelse er å styrke tilliten til tilsynsmyndighetens uavhengighet.

Helsetilsynet uttalte seg til dette prinsipielle spørsmålet i høringen til NOU 2000:24, jf. vårt brev av 11. desember 2000 til Justis- og politidepartementet med kopi til Sosial- og helsedepartementet. Helsetilsynet har i flere sammenhenger understreket nødvendigheten av at tilsynsmyndigheten er faglig uavhengig av departementet både sentralt og regionalt. Dette er også understreket ved at det statlige tilsynet er regulert i egen lov. Vi har likevel konkludert med at vi ikke vil anbefale at tilsynet skilles ut under et annet departement enn Sosial- og helsedepartementet.

Samtidig som det er nødvendig å sikre tilsynsorganet uavhengighet, er det viktig at det har påvirkningskraft og kanaler for dialog og felles forståelse med det departementet som har det overordnede sektoransvaret på tilsynsmyndighetens ansvarsområde. Vi vil legge vekt på den kunnskap om helsetjenester som sektordepartementet har. Tilsynsorganets legitimitet i helsetjenesten er trolig bedre ved at det er lagt til det departementet som har det overordnete sektoransvaret. Ellers kan det bli oppfattet som et utenforliggende forvaltningstilsyn.

Ser en til eksempel på Jernbanetilsynet og forholdet til Samferdselsdepartementet, er forholdet annerledes enn i helsesektoren. Jernbanetilsynet gikk fra en organisasjonsform der alt var samlet til å skille drift og tilsyn. Helsetilsynet og fylkeslegene har lang tradisjon som tilsynsmyndighet, og spesialisthelsetjenesten har tilsvarende lang erfaring med å forholde seg til denne tilsynsmyndigheten. Det er liten grunn til å tro at dette vil endre seg vesentlig ved at eierskapet og den overordnede styringsstrukturen blir forandret.

Når Helsetilsynets rolle i forhold til departementet skal vurderes nærmere, er det etter vår vurdering nødvendig å skille mellom departementets rolle som statlig eier av spesialisthelsetjenesten og departementets rolle som overordnet ansvarlig for hele helsetjenesten. Et slikt skille er også lagt til grunn av departementet i pkt. 3.4.

I rollen som eier vil departementet ha behov for å sikre seg at virksomheten oppfyller de krav departementet stiller til helseforetakene gjennom foretaksmøtet, avtaler mv. Oppgavene med å kontrollere dette bør legges til interne eller eksterne kvalitetsrevisorer eller sikres ved andre oppfølgingsstrategier, men ikke av tilsynsmyndighetene. Bruk av tilsynsmyndigheten til å ivareta eieransvar vil medføre rollesammenblanding og svekket legitimitet for tilsynet, både i forhold til helsetjenesten og befolkningen generelt.

I rollen som overordnet ansvarlig for hele helsetjenesten ser vi klart departementets behov for å være i dialog med Helsetilsynet om prioritering av tilsynsområder. For å unngå fare for sammenblanding av roller ber Helsetilsynet departementet vurdere om det bør utvises tilbakeholdenhet med å gi konkrete anvisninger til tilsynsmyndighetene om hvilke deler av spesialisthelsetjenesten som bør underlegges tilsyn.

Helsetilsynet er enig med departementet i at det er viktig å understreke tilsynsmyndighetenes faglig uavhengige stilling, og at det er påkrevet med organisatoriske virkemidler for å få dette til.

Helsetilsynet vil konkludere med at uavhengigheten som faglig tilsynsorgan bør sikres innenfor rammen av dagens organisasjonsstruktur der tilsynsmyndigheten fortsatt er underlagt det departementet som har det overordnede sektoransvaret.

Pålegg

Det vises til pkt. 5.12 i høringsnotatet. Spørsmålet om styringsrett og uavhengighet blir særlig tydelig ved formelle reaksjoner mot helsetjenesten. Etter gjeldende praksis rettes reaksjoner fra Helsetilsynet som hovedregel mot fylkeskommunen som eier. Departementet framholder at etter statlig overtakelse skal reaksjoner rettes mot helseforetakene, men åpner likevel for at reaksjoner kan rettes direkte mot staten som eier. Helsetilsynet forutsetter at sistnevnte mulighet vil utgjøre unntakene. Det er behov for at departementet klargjør hvilke forhold det er korrekt å holde staten direkte ansvarlig for.

Helsetilsynet er enig i at en eventuell klagebehandling av våre reaksjoner må organiseres slik at det ikke oppstår tvil om troverdigheten for avgjørelsen. Vi antar dette bør legges til et annet departement enn Sosial- og helsedepartementet.

Ved pålegg direkte til departementet kan det reises spørsmål om flytting av klagebehandlingskompetansen til et annet departement vil gi tilstrekkelig legitimitet. Helsetilsynet forventer at departementet vil komme tilbake med nærmere vurderinger av dette på et senere tidspunkt.

Internkontrollkrav i lov om spesialisthelsetjenesten

Overføring av ansvaret for spesialisthelsetjenesten til helseforetak aktualiserer behovet for å sikre at virksomhetene er i samsvar med gjeldende myndighetskrav. Helsetjenesten er etter tilsynsloven underlagt plikt til å føre internkontroll. Etter Helsetilsynets vurdering vil det være mest logisk om denne plikten kommer inn i lov om spesialisthelsetjenesten. Plikten til systematisk å arbeide for å sikre at regelverket blir overholdt må sees i sammenheng med de plikter virksomheten pålegges og bør reguleres i samme lov. Under arbeidet med lov om spesialisthelsetjenesten ble dette foreslått regulert, men ble tatt ut før forslaget ble framlagt for Stortinget. Helsetilsynet ber om at plikten til internkontroll blir tatt inn i lov om spesialisthelsetjenesten i forbindelse med den revisjon som nå blir nødvendig. Vi viser til Sosialkomiteens vurderinger ved behandlingen av St.meld. nr. 28 (1999-2000), jf. Inst. S nr. 99 (2000-2001), særlig kap.3.1. Der ber blant annet komiteens flertall Regjeringen legge frem et forslag om å hjemle kommunenes plikt til internkontroll i lov om kommunehelsetjenesten.

Særlig om fylkeslegene

I arbeidet med statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten har det vært forutsatt at det vil bli et mindre antall helseforetak enn antallet fylkeskommuner, trolig i nærheten av antall helseregioner i dag. Det aktualiserer spørsmålet om organiseringen av regionalt tilsyn og fylkeslegenes oppgaver. Departementet kommenterer ikke dette spørsmålet i notatet. På bakgrunn av at det samtidig legges planer for omorganisering av hele den statlige helseforvaltningen, finner Helsetilsynet det naturlig at organisering av fylkeslegenes tilsynsoppgaver tas opp på et senere tidspunkt.

C) Merknader til de enkelte kapitlene

3.3.1 Klart og enhetlig ansvar

Staten får et klart og enhetlig ansvar (sektoransvar, finansieringsansvar og eieransvar) og kan inngå avtaler som bestiller og med foretaket som utfører (side 17). På side 24 heter det imidlertid at den nye helseforetaksformen gir et godt grunnlag for avklaring av og skille mellom departementets ansvar og rolle som eier, helseforetakets rolle som "konsernledelse" og bestiller/oppdragsgiver og sykehusene rolle som tjenesteprodusent.

Helsetilsynet forstår det slik at helseforetaket er utøver av den statlige helsepolitikken og opptrer som bestiller av tjenester innenfor sitt område. Dette kunne vært enda tydeligere kommentert.

3.3.8 Beredskapsmessige forhold - akuttmedisinsk beredskap

Det vises til pkt. 3.5.7 om ambulansetjenesten, samt pkt. 5.4 femte avsnitt om luftambulansetjenesten. Faglige krav til de ulike ledd av den akuttmedisinske kjede er grundig behandlet i NOU 1998:8 Luftambulansetjenesten i Norge, NOU 1998:9 Hvis det haster... og St. meld. nr. 43 (1999-2000) Om akuttmedisinsk beredskap. Utredningene og stortingsmeldingen viser at hovedproblemene for disse tjenestene er oppsplittet ansvar, uensartet organisering, varierende faglige og operative standarder og mangel på nasjonale myndighetskrav.

Helsetilsynet mener at det er store organisatoriske og faglige gevinster å hente ved å organisere medisinsk nødmeldetjeneste og bil,- båt- og luftambulansetjenesten i en og samme organisasjon under helseforetakene, jf. lovutkastet § 2-1a pkt. 4 og § 2-2 som Helsetilsynet foreslår endret i samsvar med dette.

I organiseringen må det legges vekt på å utvikle samarbeidet mellom de prehospitale helsetjenester og spesialisthelsetjenesten.

På sikt bør det vurderes om nåværende ordninger for syke-transport og skyss av helsepersonell også bør inkluderes i en slik organisasjon.

3.3.9 Bedre ivaretakelse av forskning og utdanning

Sykehusets oppgaver omfatter utdanning av helsepersonell og forskning, jf. lov om spesialisthelsetjenesten §§ 3-5 og 3-8. Helsetilsynet er enig i at lovbestemmelsen opprettholdes. I løpet av 1990- årene er utdanningskapasiteten av helsepersonell mangedoblet. Dette stiller store krav til økonomi og praktisk tilrettelegging. Antall turnuskandidater er økende, og Helsetilsynet har i økende grad gitt pålegg til sykehus for å sikre nok turnusplasser. Staten må sikre tilstrekkelige rammebetingelser slik at helseforetakene kan ta ansvar for nødvendig deltakelse i utdanning og opplæring av helsepersonell ihht. lov om spesialisthelsetjenesten, jf. lov om helsepersonell § 16.

Sykehusenes pasientbehandling stimuleres gjennom innsatsstyrt finansiering. Dette har skapt et ekstra økonomisk press på institusjonene, og har enkelte steder skapt vanskeligheter med oppgaver knyttet til opplæring og utdanning av helsepersonell og forskning. Praksisplasser for helsepersonell er ressurskrevende. Helsetilsynet har tidligere foreslått statlig stykkprisfinansiering av turnuskandidater, men det er i dag bare en begrenset godtgjøring til veiledning pr. kandidat. Det vises til Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling som har foreslått stykkprisfinansiering av spesialistkandidater for leger i sykehusbaserte spesialiteter, jf. utredning nr. 1 fra Nasjonalt råd januar 2001.

Helsetilsynet foreslår at det i vedtektene for helseforetakene sikres at bevilgninger til undervisning og forskning benyttes til formålet. Helseforetak må gjennom vedtekter tilpliktes å påta seg ansvaret for utdannings-, veiledningsoppgaver og forskning i hele spesialisthelsetjenesten. Ved inngåelse av avtale med private aktører må det som hovedregel stilles krav om en tilsvarende plikt.

3.5.1 Sammenheng mellom de enkelte helsetjenester

Det vises til punktene 3.5.2-3.5.6 der de ulike deltjenestene omtales. Videre vises til pkt. 3.10 som omtaler samme tema. Statens helsetilsyn er enig i at helseforetakene skal omfatte somatiske helsetjenester, rehabilitering/habilitering, laboratorier, radiologiske tjenester og psykisk helsevern. Helseforetakene forutsettes å inngå avtaler med dagens private avtalespesialister. Helsetilsynet viser til forslaget under pkt. 3.3.8 om at den akuttmedisinske kjeden utenfor sykehus bør inngå i helseforetakets ansvarsområde.

Statens helsetilsyn støtter forslaget når det gjelder de spesialiserte rehabiliterings- og habiliteringsoppgavene som i dag drives av fylkeskommunen og private rehabiliteringsinstitusjoner. Helsetilsynet støtter at det må foretas en samlet gjennomgang av opptreningsinstitusjonene, som finansieres over folketrygden, og de fire spesielle helseinstitusjonene, som er direkte finansiert over statsbudsjettet.

Høringsnotatet tar i liten grad opp spørsmålet om private helseinstitusjoner som i dag inngår i offentlig helseplaner. Det forutsettes at dagens tilbud, også fra private helseinstitusjoner på offentlig helseplaner, er nødvendig for å oppfylle befolkningens rett til nødvendige spesialisthelsetjenester, jf. Lov om pasientrettigheter § 2-1, annet ledd.

Helsetilsynet støtter forslaget om hva den statlige overtakelsen skal omfatte. Dagens fylkeskommunale rehabiliterings- og habiliteringsoppgaver bør inngå i helseforetaket. For øvrige opptreningsinstitusjoner og spesielle helseinstitusjoner bør det foretas en særskilt gjennomgang. Det forutsettes at dagens avtalespesialister og private helseinstitusjoner innenfor offentlig helseplaner tilbys avtale med helseforetakene ved iverksetting av reformen.

3.5.8 Tannehelsetjenesten

Før 1984 var tannhelsetjenesten delt på et fylkeskommunalt og et kommunalt ansvar. Det har vært et økende rekrutteringsproblem i den offentlige tannhelsetjenesten, og dette antas å ha inntruffet til tross for et godt koordinert fylkeskommunalt tilbud. Tannbehandling har sterk tilknytning til den kommunale helsetjenesten, bl a. til prioriterte pasientgrupper innen kommunal pleie- og omsorgstjeneste. Tannhelsetjeneste kan faglig anses som et primærhelsetjenestetilbud, bl a. med sterkt innslag av forebygging, dog uten offentlig dekning av utgiftene for den voksne del av befolkningen. Helsetilsynet legger til grunn at det er store geografiske forskjeller i tannhelsetjenesten til forskriftsfestede prioriterte grupper. Mange små kommuner vil ha vansker med å rekruttere og holde på kvalifisert tannhelsepersonell. Etter reformen vil fylkeskommunen nesten være uten ansvar for helsetjenester. Tannhelsetjenesten vil ikke tjene på å forbli der som den eventuelt eneste fylkeskommunale helsetjeneste.

Helsetilsynet anbefaler at tannhelsetjenesten blir statlig på helseforetaksnivå.

3.5.9 Sykehusapotekene

Apotek og sykehusenes legemiddelforsyning er regulert i en ny særlov som har som utgangspunkt at offentlig eide sykehus skal betjenes av offentlig eide sykehusapotek.

Helsetilsynet slutter seg til høringsnotatets forslag om at sykehusapotekene overtas av foretakene.

3.5.10 Om behovet for samordning av de ulike delene av helsetjenesten

Spesialisthelsetjenesten har en utfordring ved på den ene side å skape en sammenhengende kjede av helhetlig helsetjeneste med nødvendig bredde og tverrfaglighet, og på den annen side sikre nødvendig spisskompetanse på høyt spesialisert nivå. Dette er dilemmaet mellom det brede generelle og det høyt spesialiserte.

Landsfunksjoner, flerregionale og regionale funksjoner tildeles i dag av Sosial- og helsedepartementet etter faglig råd. Denne ordningen er hensiktsmessig for å sikre effektiv utnyttelse av høyteknologiske ressurser og spisskompetanse og god arbeidsdeling mellom regionsykehusene. Helsetilsynet vil støtte at det opprettholdes et tilsvarende system.

Akuttfunksjon i sykehus er kostnadskrevende. Geografiske forhold tilsier ulike løsninger i ulike deler av landet. Helseforetakene må sikre en rasjonell fordeling av akuttfunksjonene som sikrer forsvarlig helsetjeneste og rett til nødvendig helsehjelp, jf. Lov om pasientrettigheter § 2-1.

Samordning mellom somatikk og psykisk helsevern er viktig for å danne en helhetlig tiltakskjede, særlig for pasienter med sammensatte sykdomstilstander. Distriktspsykiatriske senter og barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, avdelinger og behandlingshjem bygger på prinsippet om sammenhengende allmennpsykiatriske behandlingskjeder med brukernærhet, tilgjengelighet og god samhandling med andre. Disse tilbudene må fortsatt være en del av spesialisthelsetjenesten innen helseforetaket, i et nært samarbeid med kommunal helse- og sosialtjeneste, skoleverket og andre samarbeidspartnere.

Ved gjennomgang av opptreningsinstitusjonene og tiltak innen rehabilitering/habilitering må dette sees i sammenheng med en avklaring av ansvarsfordelingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, jf. St.meld. nr. 21 (1998-1999) Ansvar og meistring - Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk.

I likhet med rehabilitering/habilitering er mange pasienter et felles ansvar i en slags gråsone mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Noen av disse pasientene er innlagt i sykestue. Det er ca. 100 plasser i landets sykestuer, og denne institusjonstypen er et eksempel på organisatorisk samarbeid mellom fylkeskommune og kommune. Helsetilsynet har oversendt en vurdering til departementet i februar 2001 om sykestuene sin framtidige rolle (Sykestuefunksjonen - the missing link?). Her blir det pekt på muligheten for at sykestuefunksjonen kan ivaretas i distriktssomatiske senter eller i sykehjem med medisinsk behandlingsaktivitet. Sykestuene bør vurderes i lys av departementets gjennomgang av sykehjemmets framtidige rolle og funksjoner. Helsetilsynet mener sykestuefunksjonen har sin plass som en del av spesialisthelse-tjenesten, nettopp for "gråsonepasientene", og bør inngå som del av helseforetaket. Det samme gjelder for dagens spesialsykehjem.

Helsetilsynet mener det er viktig at de framtidige helseforetakene videreutvikler arbeidet med ambulerende team, slik en blant annet har erfaring med fra geriatri, psykiatri og pediatri. Det er viktig å videreføre og utbygge sykehusenes utadrettede virksomhet. Dette må ivaretas i finansieringsordningene.

Det slås fast i høringsnotatets kap. 2.3 at "organiseringen må ta utgangspunkt i et stort behov for samhandling og balansert ressursinnsats mellom de ulike deler av helsetjenesten". Det blir i kap. 3.5.1 understreket at en slik tilnærming både gjelder innen somatikk, rehabilitering/habilitering og psykiatri.

Helsetilsynet er enig i at samhandlingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er en av de største utfordringene helsetjenesten står overfor. Helsetilsynet kan ikke se at dette "utgangspunktet" er fulgt opp med forslag til tiltak, verken i første eller andre fase av arbeidet med statlig sykehusovertakelse. Helsetilsynet vil foreslå at plikt til samarbeid med kommunehelsetjenesten innarbeides i lov om spesialisthelsetjenesten, jf. lov om kommunehelsetjenesten § 1-4, femte ledd. Helsetilsynet foreslår derfor en ny paragraf i lov om spesialisthelsetjenesten: "Spesialisthelsetjenesten skal samarbeide med kommunehelsetjenesten slik at helsetjenesten i landet så langt som mulig kan framstå som en enhet."

Helsetilsynet grunngir dette med behovet for å bygge på et jevnbyrdighetsprinsipp i lovverket, og ser ikke at veiledningsplikten i den nåværende § 7-4 i lov om spesialisthelsetjenesten er tilstrekkelig til å ivareta dette. Denne plikten gjelder helsepersonell i offentlig helseinstitusjoner og omfatter helsemessige forhold til pasientene. Samarbeidsplikten, fastsatt i § 1-4 i lov om kommunehelsetjenesten, er en mer generell plikt til samarbeid som f eks. systemer for samarbeid, informasjons-utveksling, rutiner mv., og ikke bare om pasientenes helsemessige forhold.

Helsetilsynet har erfaring for at det er i overgangen mellom nivåene at svikt hyppigst oppstår. Dette kan være i form av mangelfull utnytting av erfaringer, undersøkelser og vurderinger i primærhelsetjenesten, manglende eller mangelfull kontakt med primærhelsetjenesten ved innleggelse og dårlig planlegging som kan føre til uforsvarlig utskrivning.

Helsetilsynet mener at lovgrunnlaget ikke er presist nok for å understreke det ansvaret spesialisthelsetjenesten har for samarbeid med primærhelsetjenesten. Helsetilsynet vurderer at behovet for en slik presisering blir særlig viktig for samhandlingen mellom datterforetak og kommunehelsetjenesten.

I lov om spesialisthelsetjenesten er lovens formål i § 1-1 å fremme folkehelsen og motvirke sykdom. Staten må sikre at helseforetaket ivaretar dette ansvaret, f eks. ved utnyttelse av data om helserisiko, forebygging og helsefremmende forhold ved rådgivning til kommunehelsetjenesten og befolkningen. Dette bør synliggjøres tydeligere i dokumentene.

Staten må konkretisere hvilke plikter helseforetaket skal ha for å sikre samarbeid med andre deler av spesialisthelsetjenesten og andre deler av helsetjenesten, ikke minst kommunehelsetjenesten.

Helsetilsynet mener at staten gjennom vedtekter for helseforetakene må sikre nødvendig samarbeid mellom ulike deler av spesialisthelsetjenesten for å fordele akuttfunksjoner og utnytte begrenset spisskompetanse ved fordeling av regionale/flerregionale/nasjonale funksjoner ut fra et nasjonalt perspektiv. Helsetilsynet ser positivt på fortsatt å ha en rolle som rådgiver for departementet innen høyspesialisert medisin.

I vedtektene bør det framgå at helseforetaket skal ha plikt til å sikre et sammenhengende tjenestetilbud, også for "gråsonepasientene", gjennom nært samarbeid mellom somatikk og psykisk helsevern og med kommunehelsetjenesten, jf. rett til individuelle planer for personer med langvarige og sammensatte tjenestetilbud. Sykestuer og spesialsykehjem tilrås lagt til helseforetakene.

Helsetilsynet mener at det gjennom vedtektene må fremkomme en plikt på helseforetak og datterforetak til både gjennom plan og årsmelding (§ 33) spesielt å omhandle følgende områder:
- helsefremmende og forebyggende arbeid
- habilitering og rehabilitering
- samarbeid med kommunehelsetjenesten
- veiledning av kommunehelsetjenesten.

Helsetilsynet foreslår at lov om spesialisthelsetjenesten skal likestilles med lov om kommunehelsetjenesten mht. plikt til samarbeid.

3.5 Hvordan skal det statlige eierskapet organiseres?
Når det gjelder antall helseforetak, er det ikke fremmet konkrete forslag. Hvis antall helseforetak økes utover dagens fem helseregioner, innebærer dette at et eller flere helseforetak etableres uten eget regionsykehus. Det enkelte helseforetak kan inngå avtale om kjøp av regionsfunksjoner ved landets regionsykehus. Dersom helseforetaket skal ha hele behandlingskjeden innen eget helseforetak, begrenser det valgfriheten mht. antall helseforetak.

Det er mange faglige vurderinger som virker inn på hvor mange helseforetak en bør ha. Helsetilsynet forutsetter at en kan komme tilbake til departementet med faglig råd i dette spørsmålet.

Når det gjelder datterforetakenes antall og størrelse, vil helseforetakene stå fritt til å organisere sin virksomhet, under forutsetning av at overordnede helsepolitiske mål kan nås.

Helsetilsynet tilrår at Sosial- og helsedepartementet gir føringer når det gjelder anbefalt størrelse for og antall datterforetak innen helseforetaket for å sikre best mulig ressursutnyttelse, og for å unngå å spre personellkrevende akuttberedskap og høyt spesialiserte tjenester svært mange steder. Det bør gis føringer om at de enkelte datterforetak bør være av en viss størrelse for å unngå utilsiktet fragmentering.

3.6 Finansieringsordninger

Helsetilsynet mener at det overordnede prinsipp bør være at finansiering av spesialisthelsetjenesten må sikre en rasjonell balanse mellom pasientbehandling, utdanning av personell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende, jf. lov om spesialisthelsetjenesten. Det bør i prinsippet være slik at det er prisnøytralt hvor behandlingen finner sted, dog slik at det stimuleres til en rimeligst mulig løsning for det offentlige samlet sett. LEON-prinsippet må således fortsatt legges til grunn, slik at enhver pasient får behandling på hensiktsmessig nivå. Betalingssystemet bør over avgrensede perioder benyttes til å stimulere til prioritering av pasientgrupper som er utpekt som særlige statlige satsningsområder.

Nye oppgaver, slik som opplæring av pasient og pårørende, råd og veiledning til kommunehelsetjenesten mv. har i dag lite eller intet økonomisk incitament. Positive stimuleringstiltak bør innarbeides i de statlige finansieringsordningene, og det bør særlig gis incitament til samarbeid med kommunehelsetjenesten, både på pasient- og systemnivå.

Ettersom helseforetakene får betydelig fristilling i sine prioriteringer, er det viktig at staten benytter finansieringssystemene til å oppnå tilsiktede vridninger og prioriteringer som samsvarer med overordnede helsepolitiske mål.

5.12 Pålegg

Det vises til pkt B) i Helsetilsynets svar.

D) Andre forhold

Høringsnotatet gjelder en eierreform, og noen viktige spørsmål er relativt lite omtalt i høringsnotatet. Helsetilsynet vil til sist omtale noen av disse.

Fast råd for helsefaglige spørsmål

Etter lov om spesialisthelsetjenesten § 2-3 skal helsetjenester som tilbys, være forsvarlige. Det framgår ikke hvordan medisinsk faglige spørsmål blir ivaretatt i ledelsen av helseforetaket. Dette vil bl a. avhenge av styrets sammensetning, lederstrukturen i helseforetaket og datterforetakene og statens direkte myndighetsutøvelse og føringer.

Helsetilsynet mener det i helseforetaket og datterforetakene må sikres tilstrekkelig helsefaglige råd i ledelsen av virksomheten. Helsetilsynet mener det bør være et rådgivende organ i helseforetaket som gir ledelsen helsefaglige råd før styret fatter vedtak i visse saker.

Helsetilsynet foreslår at lov om helseforetak § 30 får slikt tillegg:
"Styret kan fritt opprette rådgivende organer. Det skal for hvert helseforetak opprettes et fast råd for helsefaglige spørsmål. Rådets oppgave vil være å gi tilrådinger til styret i spørsmål som angår fordeling av funksjoner, opprettelse av nye medisinske tilbud, nedbygging av eksisterende tilbud, forhold som angår faglig samarbeid med kommunehelsetjenesten og samarbeid og funksjonsfordeling på tvers av foretaksgrensene."

Styrets sammensetning

Staten bør sikre at de samme interessemotsetninger som særpreget den fylkeskommunale forvaltningen av spesialisthelsetjenesten ikke videreføres etter en eventuell statlig sykehusovertakelse. Det kan blant annet sikres ved sammensetning av styret i helseforetaket.

Med økende antall kronisk syke og personer med langvarige og sammensatte helsetjenestebehov, er samarbeid mellom sykehus og kommunehelsetjenesten en av helsetjenestens viktigste utfordringer. Dette må komme til syne ved styrets sammensetning.

Helsetilsynet foreslår at det i vedtektene for helseforetaket bestemmes at kommunehelsetjenesten skal være representert i styret for helseforetaket og datterforetakene. Også i styret for datterforetakene bør det være et flertall med lokal tilknytning.

Regionale helseplaner

Det forutsettes at de regionale helseplanene, som eventuelt blir godkjent våren 2001, danner et viktig grunnlag for helseforetakene. Det er uklart i hvilken grad disse vil være bindende eller bare rådgivende for helseforetakene. Det er videre uklart hvordan departementet skal sikre seg faglig råd ved vurdering av helseforetakenes fireårige rullerende planer. I det regionale planarbeidet har Helsetilsynet til nå hatt en rådgivende rolle.

Helsetilsynet tilrår at departementet legger de regionale planene til grunn når helseforetakene skal framlegge sine planer for perioden 2002-5. Det må avklares hvilken rolle Helsetilsynet skal ha som eventuelt faglig rådgiver for departementet når helseforetakenes fireårige rullerende planer skal godkjennes.

Andre oppgaver i Helsetilsynet

Departementet kan i dag innhente råd fra Helsetilsynet ved godkjenning av sykehus, jf. Forskrift om godkjenning av sykehus og tilskudd til byggearbeider ved sykehus.

Helsetilsynet ser det som naturlig også etter en eventuell statlig sykehusovertakelse å bistå departementet med helsefaglige råd ved godkjenning av sykehus.

Statlige handlingsplaner

Det vises til bl a. til Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006 der Helsetilsynet har en betydelig rolle, og til Nasjonal kreftplan 1998-2002. Erfaringene tilsier at slike statlige handlingsplaner krever en tett sentral oppfølging og koordinering. Dette forholdet er ikke omtalt i høringsnotatet, men staten må sikre seg at Stortingets vedtak i slike saker blir gjennomført også på helseforetaksnivå.

Helsetilsynet tilrår at helseforetakene innarbeider de statlige handlingsplanene særskilt i de fireårige planene og rapporterer særskilt om disse i forbindelse med årsregnskap og årsmelding.

Med hilsen

Lars E. Hanssen
helsedirektør Jørgen Holmboe
avdelingsdirektør

 

 

Saksbehandler: Otto Christian Rø, tlf 22248974