Høringssvar - forslag til endringer i pasientrettighetsloven

Helsetilsynet viser til Helsedepartementets brev av 4. november med høringsfrist 6. januar 2003. Av ukjent årsak kom dette brevet ikke til Helsetilsynet før 20. desember. Utsatt høringsfrist ble satt til 13. januar.

Generelt

Under lovforarbeidet til gjeldende § 2-1 i pasientrettighetsloven var det omfattende diskusjoner om denne formen for regulering ville være et hensiktsmessig virkemiddel for å sikre riktige prioriteringer, rettferdig fordeling og effektiv ressursbruk i spesialisthelsetjenesten. Det er etter Helsetilsynets oppfatning uheldig at effektene av denne formen for lovregulering i så liten grad er kartlagt og evaluert, før det foreslås en ytterligere skjerping av dette virkemiddelet. Det gjør det også vanskelig for høringsinstansene å ha noen velbegrunnet oppfatning av om de foreslåtte endringene er hensiktsmessige.

De opplysninger som foreligger tyder på at bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 2 ikke fullt ut er tatt i bruk i spesialisthelsetjenesten og at forståelsen av lovbestemmelsenes innhold og praktiseringen av dem er svært varierende. Det er dermed grunn til å reise spørsmål om det er effektive strategier for iverksetting og harmonisering av praksis som bør prioriteres, framfor ytterligere lovregulering.

Helsetilsynet vil særlig vektlegge behovet for å styrke og intensivere arbeidet med å bedre kvaliteten på de vurderinger og avgjørelser som gjøres i forhold til rett til nødvendig helsehjelp, herunder sikre beslutningsstøtte gjennom prioriteringskritereier og andre prosesser for faglig konsensus.

Helsedepartementet påpeker i sin drøftelse under pkt 2.6.3.1 at det er vesentlig at finansieringsordningen stimulerer de regionale helseforetakene til å prioritere pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. Det er Helsetilsynet enig i. Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp er imidlertid ikke noen homogen gruppe.
Helsetilsynet er bekymret for at de foreslåtte lovendringene vil stimulere til å prioritere pasienter med lidelser som er klart definerbare og "kurante" å utrede og behandle, på bekostning av pasienter med mer sammensatte, omfattende og langvarige behov for helsehjelp. Det er de førstnevnte grupper som vil ha størst mulighet til å velge blant helsetjenestetilbud innenlands og utenlands og derigjennom kunne påføre de regionale helseforetakene ekstra utgifter hvis kapasiteten innenfor regionen er utilstrekkelig.

Departementets drøftelser i høringsnotatet og de enkelte deler av lovforslaget

Departementet benytter gjennomgående begrepet nødvendig helsehjelp om den tjenesteytingen spesialisthelsetjenesten skal gi dersom pasienten tilstås rett til nødvendig helsehjelp. Innledningsvis i 2.1.1 presiseres at helsehjelp ikke bare er behandling, men også helsetjenester som har forebyggende, diagnostisk, helsebevarende, rehabiliterende, pleiende og omsorgsgivende formål. Helsetilsynet slutter seg til en slik forståelse. Vi viser til vårt brev av 9. januar der vi drøfter forståelsen av § 2-2 og slutter oss til at det er nødvendig helsehjelp det skal settes frist for. Brevet er vedlagt i kopi. Etter Helsetilsynets vurdering må dette innebære at det må foretas endringer i første ledd, f eks ved at andre setning tas helt ut og at kravene til informasjon samles i tredje ledd.

Forutsigbarhet om når pasienten kan forvente helsehjelp er et viktig gode for pasienten. Helsetilsynet støtter at det i forbindelse med vurderingen settes en frist for når nødvendig helsehjelp vil bli gitt for pasienter med rett etter § 2-1.

I høringsnotatet pkt 2.4.2 drøftes grunnlaget for fastsettelse av frist for nødvendig helsehjelp. Slik ordlyden er formulert i § 2-1 og framstilt i drøftelsen, skal fristen settes til det seneste tidspunkt det fortsatt vil være medisinsk forsvarlig å gi helsehjelp. Slik vi forstår dette vil det innebære at den etterfølgende subsidiære helsehjelpen vil måtte ytes på et tidspunkt som i utgangspunktet ansees som medisinsk uforsvarlig. Det synes som en lite heldig løsning. Forutsatt at spesialisthelsetjenesten prioriterer å tilby helsehjelp til de pasientene det haster mest med vil det for de øvrige pasienter som har et mindre prekært behov for helsehjelp være et tidsmessig slingringsmonn for hva som må anses som forsvarlig ventetid. Helsetilsynet mener følgelig at lovteksten og omtalen av bestemmelsen bør endres slik at helsetjenesten ikke inviteres til å innrette fristen mot det seneste tidspunkt helsehjelpen fortsatt vil være forsvarlig. Det bør etter vår oppfatning være tilstrekkelig å fastslå i lovteksten at fristfastsettelsen bør bygge på et forsvarlig medisinsk skjønn. Forutsatt at tildelingen av det subsidiære tilbudet kan skje relativt raskt, vil da denne helsehjelpen også kunne utføres innenfor hva som ansees som medisinsk forsvarlig.

2.5 Forslag om organisering av det subsidiære tilbudet om nødvendig helsehjelp

Ved den statlige overtakelsen av spesialisthelsetjenesten ble fylkeskommunens ansvar for å "sørge for" helsetjenester til befolkningen overtatt av regionene. Gjennom foretaksorganiseringen er det samtidig innført en ny styringsform. Det er etter vår vurdering vesentlig at dette blir godt etablert og finner sin form. Det må derfor foreligge tungtveiende grunner dersom det på dette tidspunkt skal etableres ordninger som endrer ansvarsforholdene eller at det foretas strukturelle endringer utenfor rammen av foretaksstrukturen. Dersom plikten til å tilby tjenester i de tilfeller der spesialisthelsetjenesten ikke overholder de frister de selv setter skal løftes vekk fra de regionale helseforetakene, vil det medføre at deres plikt til å sørge for ikke gjelder helt likevel. Etableringen av et statlig organ som skal tilby helsehjelp vil få en uklar rolle i forhold til de regionale helseforetakene. Det er etter Helsetilsynets vurdering ikke tilstrekkelig tungtveiende grunner til å foreslå en såpass radikal løsning på det nåværende tidspunkt.

En ordning som gir pasienten anledning til å ta kontakt med det regionale helseforetaket dersom fristen for å yte helsehjelp er utløpt, vil være langt mer i samsvar med slik ansvaret for å tilby tjenester er plassert. Det regionale helseforetaket vil da få anledning til å avklare om fristbruddet beror på svikt som ikke knytter seg til kapasitet, og dermed kan tilby helsehjelp innenfor egen eller i en annen region, eller tilby tjenester ved hjelp av private innenlands eller utenlands. Ved at disse pasientene henvises til de regionale foretakene gis foretakene anledning og incitament til å følge opp og forbedre virksomhetene de har ansvaret for.

Helsedepartementet framholder at det ut fra pasientens ståsted bør være en annen instans som bør tilby den subsidiære helsehjelpen, enn den instans som opprinnelig hadde ansvaret. Helsetilsynet antar at pasientens relasjon til helsetjenesten først og fremst er til det sykehus el. som vedkommende har vært i kontakt med. Ved den nye organiseringen av spesialisthelsetjenesten er det lite grunnlag for å hevde at pasienten ikke vil kunne ha tilstrekkelig tillit til at det aktuelle regionale helseforetaket, som overordnet ansvarlig, vil være i stand til å ordne opp.

Helsetilsynet er enig i at det må være et system for forhåndsgodkjenning før det offentlige dekker behandling i utlandet. Vi er åpne for at forslaget om at et sentralt organ skal forhandle og kjøpe inn helsetjenester både fra private innenlands og i utlandet for pasienter der fristen for nødvendig helsehjelp er brutt, og for helsehjelp det ikke er kompetanse til å yte i Norge, kan være hensiktsmessig ut fra de grunner departementet anfører. Det er imidlertid ikke noe i veien for at de regionale helseforetakene beholder ansvaret for å sørge for nødvendig helsehjelp, men at det etableres et sentralt organ som gjennom forhåndsgodkjenning og kvalitetssikring av institusjoner, kan bistå de regionale foretakene ved behov for kjøp av private helsetjenester innenlands og utenlands.

Departementet bør vurdere å forskriftsregulere hvordan pasienten skal gå fram for å få helsehjelp i tilfeller fristen brytes. Lovteksten gir inntrykk av at pasienten her står fritt til å agere på egen hånd, noe slik vi oppfatter departementet ikke har vært meningen.

Helsetilsynet savner en drøftelse/beskrivelse av hvordan pasientrettigheter i praksis kan/skal ivaretas ved kontraktsinngåelser, og hvordan pasienten og/eller organet skal kunne påberope seg slike rettigheter i behandlingsforløpet og i etterkant. Med unntak av mer formelle rettigheter som journalinnsyn som er egnet for avtaleregulering mellom den enkelte virksomhet og det sentrale organ, er det etter Helsetilsynets mening rimelig å anta at behandlingen m.v. i praksis vil skje i henhold til andre lands lovgivning uansett avtale. For den enkelte pasient vil det også være lite praktisk å argumentere for en avtales innhold eller norske ordninger.

Helsetilsynet savner også en nærmere beskrivelse av hvordan ”…organet ivaretar kvalitetssikring av de tjenester som tilbys, i sær gjelder dette tjenesteytere i utlandet der man ikke kan støtte seg på tilsynsmyndigheten.”, og hvordan prosjektet i RTV har lykkes med å..”.. forhandle frem avtaler med utenlandske sykehus basert på krav til kvalitet mv” og hvordan prosjektet har lykkes med å ”overvåke medisinsk kvalitet ved utenlandske sykehus og følge opp disse…”, jfr. høringsutkastet punkt 3.2.2.

I høringsutkastet uttales at et sentralt organ vil falle utenfor tilsynsmyndighetens jurisdiksjonsområde, og at derfor vil være nødvendig å bygge opp gode rutiner for internkontroll og avvikshåndtering. Etter Helsetilsynets mening vil organet måtte anses som del av helsetjenesten hvis det får ansvar for å sørge for et subsidiært tilbud om nødvendig helsehjelp. Av pkt 3.6 framgår det at pasienten vil ha klagerett på tildelingen fra det sentrale organet dersom pasienten mener tilbudet ikke fyller vedkommendes krav på nødvendig helsehjelp. Etter Helsetilsynets mening er det vanskelig å se at det foreslåtte sentrale organ, med de beskrevne oppgaver, ikke skal kunne underlegges tilsyn.

I drøftelsen i pkt 3.5.2 gjør departementet et skille mellom norsk og internasjonal medisin når det gjelder vurderinger om dokumentert nytte. Det gir et inntrykk av at norsk medisin befinner seg i et vakuum. For vurdering av nytte benytter norsk helsetjeneste de samme internasjonale kilder som helsetjenesten i andre land. Dokumentasjonskravene er således de samme når det gjelder effekt av behandling, godkjente forskningsprotokoller, randomiserte studier, publikasjon i referee-baserte tidsskrifter og gjennomgang i Cochrane eller Senter for metodevurdering.

3.6. Vurdering av klagebehandling og klageorgan

Helsetilsynet er enig i at fylkeslegen, dvs Helsetilsynet i fylkene, fortsatt skal behandle klager på beslutninger om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp og at det etter høringsforslaget også bør innebefatte fastfastsettelsen av frist til å yte nødvendig helsehjelp.

En forutsetning for at en klageordning på dette området skal være noe nyttig for pasienten, må være at klagebehandlingen går rimelig raskt. Samtidig vil det kunne kreve særskilt sakkyndighet, innhenting og vurdering av pasientdokumentasjon for å kunne vurdere om det er grunnlag for å overprøve spesialisthelsetjenestens avgjørelse. Det vil kreve tid. Det vil være behov for å finne en balanse mellom grundighet og tidsbruk i disse sakene som tilsier at forventningene til klageordningen som rettsikkerhetsgaranti må være begrensede. Pasientenes trygghet for at det foretas korrekte vurderinger og avgjørelser vil i all hovedsak måtte knyttes til kvalitetssikringen i spesialisthelsetjenesten.

Helsetilsynet har ikke innvendinger mot at det benyttes i egen klagenemnd for avgjørelser om behandling i utlandet der det ikke er fagkompetanse i Norge.

Helsetilsynet vil imidlertid påpeke at den delen av departementets argumentasjon som knytter seg til forholdet mellom departementet og tilsynsmyndighetene, er i strid med de konklusjoner som er truffet om tilsynet med spesialisthelsetjenesten generelt. Vi har ansett dette som avklart i forbindelse med innføringen av statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten og de drøftelser som var om organiseringen av tilsynet og vurderingen av forholdet mellom departementet og tilsynsmyndigheten. Dette er også lagt til grunn i Ot prp 105 (2001-2002) om innføring av tvangsmulkt overfor spesialisthelsetjenesten. Helsetilsynet stiller seg derfor noe undrende til departementets bruk av dette argumentet.

4. Utvidelse av retten til fritt sykehusvalg

Helsetilsynet støtter forslaget om at retten til valg av sykehus skal omfatte alle private sykehus som de regionale helseforetakene inngår avtaler med. Det bør imidlertid vurderes om ikke dette også bør medføre at disse virksomhetene i større grad underlegges de samme reguleringer som øvrige sykehus, særlig med hensyn til regulering av legestillinger. Helsetilsynet er gjennom arbeidet i Nasjonalt råd for legefordeling og spesialistutdanning kjent med at det har vært vanskelig å regulere legestillinger i private institusjoner. Dersom disse kan unndra seg fordelingssystemet, kan vi risikere at private institusjoner trekker til seg mange spesialister, slik at de offentlige sykehusene får økende problemer med å ivareta pålagte oppgaver som vakttjeneste, undervisning og kompliserte pasientbehandlinger.

Helsedepartementet knytter i høringsnotatet retten til valg av sykehus til de enheter som er godkjent som sykehus. Helsetilsynet mener det er behov for å drøfte dette noe nærmere. Slik vi oppfatter situasjonen pr i dag har organiseringen av de enkelte enheter i spesialisthelsetjenesten ikke medført tilsvarende endringer i godkjenningsdokumentene mange steder. Ved den nye organiseringen i helseforetak ser dette ut til å tilta. Det vil derfor være behov for å vurdere andre måter å identifisere pliktsubjektene på enn de opprinnelig godkjente enhetene.

Med hilsen

Saksbehandler: Anders Haugland

Vedlegg: Brev av 9. januar 2003 fra Helsetilsynet til Helsedepartementet

Kopi:
Sosial- og helsedirektoratet
Helsetilsynet i fylkene