Høringsuttalelse forslag til finansiering av spesialisthelsetjenesten

Vi viser til Helsedepartementets brev av 17.desember 2002 om høring på forslag til finansiering av spesialisthelsetjenesten med høringsfrist 15.mars.

Vi vil innledningsvis berømme utvalget for en grundig og ryddig framstilling, som viser innsikt i helsetjenestens kompleksitet og mange målkonflikter. Utredningen er omfattende og Helsetilsynet kommenterer derfor de forslagene som er mest relevante ut fra vår rolle som tilsynsmyndighet og med bagrunn i tilsynserfaringer.

Innledningsvis vil vi gi en punktvis oppsummering av Helsetilsynets hovedsynspunkter, ytterligere kommentarer er disponert i tråd med utvalgets forslag:

Oppsummering av Helsetilsynets hovedsynspunkter

• Helsetilsynet støtter forslaget om at finansiering av spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver skal gå via regionale helseforetak
• Helsetilsynet savner en utredning av finansieringsmodellens konsekvenser for samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten
• Helsetilsynet støtter forslaget om at behandling finansieres etter diagnose, behandlingsprogram eller behandlingsforløp
• Vi vil understreke at forslaget forutsetter at det må utføres et betydelig arbeid for å utvikle valide og fungerende klassifikasjonssystemer, og at det må arbeides særskilt med områdene rehabilitering/habilitering og psykiatri. Vi vil poengtere behovet for ulike typer overgangsordninger og nødvendigheten av å iverksette ulike typer tiltak for å unngå uforutsette vridningseffekter.
• Helsetilsynet er uenig i forslaget om å legge ansvaret for å tilby helsehjelp i de tilfeller der den fastsatte tidsfristen blir brutt, til et organ utenfor de regionale helseforetakene.
• Helsetilsynet støtter forslaget om at all finansiering fra staten til spesialisthelsetjenesten kanaliseres via de regionale helseforetak.
• Helsetilsynet er skeptisk til at for stor andel av bevilgningen til forskning skal fordeles etter antall doktorgrader og publikasjonspoeng
• Helsetilsynet savner en diskusjon i utredningen av hvordan ambulansetjeneste, herunder luftambulansetjeneste, samt medisinsk nødmeldetjeneste skal finansieres
• Helsetilsynet poengterer behovet for en tilsvarende helhetlig gjennomgang av finansieringsordningene i primærhelsetjenesten, med fokus på samhandling mellom nivåene.

Generelt

De foreslåtte finansieringsordninger bygger på svært krevende forutsetninger når det gjelder klassifikasjonssystemer, registreringer og beregning av ønsket aktivitet. Slike valide og fungerende klassifikasjonssystemer er helt avgjørende for å oppnå den ønskede balansering mellom ulike hensyn og målsettinger i helsetjenesten. Uvikling av slike systemer for alle spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver og som også skal benyttes som grunnlag for å utvikle avtaler om aktivitetsnivå, er en ambisiøs oppgave og vil kreve tid. Vi vil poengtere behovet for ulike typer overgangsordninger og nødvendigheten av å iverksette ulike typer tiltak for å unngå uforutsette vridningseffekter.

Overordnede finansieringsordninger vil trolig i begrenset grad være egnet som statlig styringsvirkemiddel for å sikre kvalitativt gode tjenester og riktig prioritering. Utvalgets forslag til statlig finansiering med bakgrunn i avtalt aktivitet og toppfinansiering vil kunne benyttes i forhold til eventuell prioritering av hovedområder. De ulike RHF foreslås å ha mulighet for fri prissetting av tjenester for å legge til rette for lokal prioritering. Overordnet statlig styring av kvalitet og prioritering ivaretas trolig bedre gjennom andre statlige styringsvirkemidler. Samtidig må det sikres at finansieringsordninger ikke har insentiver som kan gi negative vridningseffekter. Vi vil i denne sammenheng peke på at forslag til finansieringsmodell er best tilpasset finansiering av somatiske spesialisthelsetjenester. Spesialisthelsetjenestens oppgaver innen forebyggende arbeid, pasient undervisning m.v. er lite omtalt i utredningen. Helsetilsynet vil peke på behovet for økt oppmerksomhet for sikre at denne type oppgaver ikke marginaliseres.

Utvalget har ikke behandlet bruk av egenandeler som finansieringskilde for spesialisthelsetjenesten. Dette kan muligens også sies å ligge utenfor utvalgets mandat. Ved iverksetting av ny finansiering av spesialisthelsetjenesten bør temaet berøres. Vi legger til grunn at fastsetting av nivå på egenandeler fortsatt skal være gjenstand for offentlig styring.

I. Finansiering av spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver

Helsetilsynet støtter forslaget om at finansiering av spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver skal gå via det regionale helseforetak (RHF). I tråd med utvalgets mandat støtter dette opp om den vedtatte organisering av spesialisthelsetjenesten og forsterker RHF's sørge-for ansvar.

Finansieringsmodellen innebærer en mer enhetlig styringsstruktur og med klarere ansvarslinjer enn dagens ordning. Styringssystemer med tydelig plassering av ansvar og definerte krav til aktivitet basert på behovsvurderinger legger til rette også for tilsynsmyndighetens arbeid med å sikre at krav i lov og forskrift ivaretas.

De tjenester en pasient mottar ved behandlingsbehov inngår i en kjede av sammenhengende tjenester fra både primær- og spesialisthelsetjeneste. De senere års utvikling har også vist en endret oppgavefordeling mellom de to nivåene. Våre tilsynserfaringer viser at samhandlingen mellom de to nivåer har svakheter. Dette innebærer fare for svikt ved at ansvarsplassering for pasienten ikke blir tydelig nok og der økonomiske forhold kan bidra til at pasienter blir ”kasteballer” mellom nivåene. Eksempler på dette er: problematikken rundt utskrivningsklare pasienter, diskusjon om hvilke tjenester pasienter har behov for, manglende finansiering av spesialisthelsetjenester utført utenfor institusjon eller poliklinikk osv.

Tilsynsmyndigheten har omtalt denne type problemer blant annet i Tilsynsmeldingen for 2000, kartlegging av korridorpasienter og ferdigbehandlede pasienter i 2002 m.v. Vi vil poengtere betydningen av at en ny finansieringsordning av spesialisthelsetjenesten ikke ytterligere bidrar til samhandlingsproblematikken mellom nivåene. Det hadde derfor vært ønskelig med en nærmere utredning av foreliggende forslag til finansieringsmodell og hvilke konsekvenser denne modellen får for samhandling og pasientflyt mellom tjenestenivåene. Vi beklager at utredningen ikke inneholder konkrete forslag som kan bidra til bedret samhandling mellom henholdsvis primær- og spesialisthelsetjenesten.

Vi støtter derfor utvalgets forslag om at det prøves ut samarbeidsmodeller og nye organisatoriske løsninger for bedre samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

Hovedprinsipp 1: Samlet avtaleansvar

Helsetilsynet støtter forslaget om at RHF som hovedregel bør være avtalepart med offentlig og private aktører. Dette synes som en naturlig konsekvens av foretaksorganiseringen med tilhørende ansvarsfordeling.

Vi har ikke sterke synspunkter på valg av kontraktstype, men vil påpeke utfordringene i forhold til helsetjenesters kompleksitet. Å bestille og kontraktsfeste levering av en tjeneste er enklere jo mer målbar tjenesten er. Jo mer komplisert det er å måle tjenestens kvalitet, kvantitet og kostnader, jo mer ressurskrevende er det å forhandle, skrive og monitorere kontrakter. Kontraktsstyring krever kompetanse for begge kontraktspartnere og kan medføre høye transaksjonskostnader. Utvikling av kontraktsstyring vil innebære behov for å etablere denne type kompetanse både på RHF nivå og hos offentlige og private tilbydere av helsetjenester.

Vi støtter utvalget i deres påpekning av at kontrakter og avtaler som gir sterke insentiver til kostnadseffektiv drift kan føre til pasientseleksjon og/eller redusert kvalitet der kvalitet er vanskelig å måle.

Hovedprinsipp 2: Fri prissetting

Helsetilsynet ser at det kan være hensiktsmessig å legge til rette for ulik prissetting på tjenester mellom regionene. Vi legger til grunn at kostnader ved å produsere en tjeneste kan variere fra sted til sted. Vårt utgangspunkt er at avtalte priser bør dekke de faktiske kostnader for tjenesteprodusenten. Vi forutsetter at eventuell krav til effektivisering ivaretas ved forhandling av avtaler/kontrakter.

Helsetilsynet vil påpeke at det er et tydelig skille mellom finansiering av øyeblikkelig hjelp og planlagt behandling. Det er derfor behov for fleksible finansieringsordninger. Planlagt behandling er som regel mye lettere å prisfastsette enn øyeblikkelig hjelp, der en stor og varierende del av kostnadene er knyttet til selve beredskapen. Dette må gjenspeiles i de priser som avtales med ulike tjenesteprodusenter.

Hovedprinsipp 3: Behovsbasert finansiering

Helsetilsynet støtter forslaget om finansiering bort fra system basert på betaling for enkelttjenester og over til system der behandling finansieres etter diagnose, behandlingsprogram eller behandlingsforløp. Vi vil imidlertid påpeke utfordringen med å finne gode kostnadsberegninger i forhold til kompliserte, sammensatte og langvarige behandlingsforløp. Eksempler på dette kan være barn med store funksjonshemninger, psykisk utviklingshemmede med psykiske lidelser eller adferdsproblemer, aldersdemente med adferdsproblemer, eldre med sammensatte helseproblemer osv. Disse eksemplene fokuserer både behovet for samhandling mellom nivåene og utfordringer ved å kostnadsberegne tjenester til denne type pasienter.

Bruk av ISF/DRG-systemer kan innebærer insentiver som ikke nødvendigvis er i tråd med helsepolitiske målsettinger. Dette er insentiv til:

• kostnadsreduksjon ved å redusere kvaliteten på selve behandlingen
• å selektere de minst kostnadskrevende pasientene innen en DRG. Eksempelvis ved at man prøver å unngå å ta inn de mest kostnadskrevende pasientene. Dette er ofte de sykeste; de med størst behov for hjelp.
• å skyve kostnadene over på andre, eksempelvis kommunehelsetjenesten

Vi vil framheve behovet for at man ikke undervurderer nødvendigheten av og utfordringen med å utvikle systemer som kan motvirke mulige negative sider ved ISF/DRG systemet.

Forslag 1, 2, 3 og 4 kode- og klassifikasjonssystem

Vi støtter forslaget om at det bør utvikles et enhetlig kode- og klassifiseringssystem for all somatisk spesialisthelsetjenesten, at dette skal være et statlig ansvar og at det er behov for jevnlig oppdatering. Vi viser for øvrig til våre innledende kommentarer i forhold til at dette er en meget krevende oppgave og behovet for overgangsordninger.

Forslag 5 og 6 rehabilitering og habilitering

I kap. 9.5 beskrives utfordringene innenfor rehabilitering og habilitering. Vi støtter utvalget i at dagens finansieringsordning for rehabiliteringsfeltet er utilfredsstillende og bør endres. Rehabilitering er imidlertid et område der problemene med ISF/DRG kommer særlig tydelig fram. Bare det å komme fram til en hensiktmessig og enhetlig gruppering av pasientene er en stor utfordring. For at svakhetene ved ISF/DRG ikke skal slå for hardt ut er det nødvendig med et mer komplekst system enn bare diagnosebasert aktivitetsavhengighet. Utvalget har selv pekt på en del muligheter. Flere dimensjoner enn bare diagnose må ligge til grunn for grupperingen. Dette er en pasientgruppe med mange og sammensatte behov for helsetjenester og der diagnose ikke alltid reflekterer variasjoner i pasienttyngde. Det er viktig at områdets egenart i forhold til vanlig somatisk spesialisthelsetjeneste tas hensyn til.

Vi støtter derfor utvalgets forslag om finansiering etter behandlingsprogrammer uavhengig av hvor behandlingen foregår.

Forslag 7 psykiatri

For psykiatrien gjelder mange av de samme utfordringene som for rehabiliteringsfeltet og betenkelighetene er de samme. Helsetilsynet er enig i utvalgets påpekning av at elementer av DRG-finansiering er vanskeligere å innføre i psykiatri enn i somatisk medisin. På den annen side er det i flere sammenhenger påvist svært ulik produktivitet og effektivitet i psykiatriske behandlingstilbud. Dette, samtidig med at det er mangelfull dokumentasjon for effekt av ulike terapeutiske tiltak, gjør det nødvendig å finne frem til en alternativ finansieringsform.

Helsetilsynet støtter derfor forslaget om å arbeide videre med kostnadsvekter for psykiatrisk behandling. En slik utvikling av DRG og delvis stykkprisfinansiering vil også lette arbeidet med implementering av anerkjente behandlingsprogrammer.

Forslag 9 samhandling og desentralisering

Vi knytter dette forslaget primært til drøftingen i kapittel 9.6 om samhandling og desentralisering. Kapittelet handler mest om desentralisering av spesialisthelsetjenesten og fysisk samlokalisering mellom primær- og spesialisthelsetjeneste. Vi savner en omtale av å få til organisert samhandling rundt enkelt pasienter som trenger tjenester både fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten enten samtidig eller etter hverandre i tid. Kanskje har de også behov for tjenester fra flere andre instanser. Tilsynserfaringer tyder på at arbeidet med individuelle planer er kommet kort både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten.

I et ISF/DRG-system ligger det i utgangspunktet ingen insentiver til den samhandling som er nødvendig for at disse pasientene skal få koordinerte og gode tjenester. Vi kan heller ikke se at utvalget har noen forslag som omfatter dette. Det nærmeste man kommer er forslag 9. Vi har imidlertid inntrykk av at det her tenkes mest på utprøving av modeller for samlokalisering og samorganisering og ikke modeller for samarbeid mellom organisasjoner på ulike nivå. Dette kan med fordel presiseres og utdypes nærmere. ISF/DRG kan lett bli insentiv til å skyve kostnader over på andre f. eks.ved å skrive pasienter raskere ut. Totalt sett er dette nødvendigvis ingen innsparing. I tillegg kan det bli en kvalitetsreduksjon dersom pasientene må tas hånd om av personell i kommunene som kan ha manglende kompetanse.

Som nevnt tidligere støtter vi forslaget om etablering av prøveordninger, men vi vil anbefale at disse gis et videre mandat enn samlokalisering og samorganisering.

Forslag 11 høyspesialiserte funksjoner

Helsetilsynet slutter seg til utvalgets forslag for finansiering av landsfunksjoner og kompetansesentre, og at det opprettholdes et nasjonalt system med fordeling og overvåkning av slike funksjoner. Dette er antagelig relativt unikt for Norge, og har vist seg nyttig både for kompetanseutvikling, forskning og pasientbehandling. Helsetilsynet ser det som vesentlig at en ny finansieringsmodell med sterkere regionalt selvstyre, ikke hindrer videreføring av dette systemet. Finansieringen bør være så vidt robust at den ikke hindrer pasienter fra de ulike regioner i å dra nytte av slike nasjonale funksjoner.

Forslag 12, 13, 14 og 15 private aktører

Helsetilsynet slutter seg til de generelle kommentarer om at private spesialisthelsetjenester kan være et viktig supplement til de offentlige helsetjenestene. Vi er også prinsipielt enige i at slike tjenester skal finansieres etter de samme prinsipper som de offentlige. Det forhold at de offentlige helsetjenestene vil være mer kostnadskrevende (tyngre pasienter, vaktberedskap, undervisning) vil måtte kompenseres ved ulik prising av tjenestene.

Selv om det totale volum av privat spesialisthelsetjeneste ikke er særlig stort, har det for enkelte deler av spesialisthelsetjenesten vokst frem et betydelig innslag av private tilbud; eksempelvis:

Praktiserende psykiatere og psykologer
Praktiserende indremedisinere og dermatologer
ØNH- og øyelegesentre
Røntgeninstitutter
Medisinske (klinisk kjemiske) laboratorier

For enkelte av disse områdene kan en stor grad av privat virksomhet føre til problemer knyttet til vakttjeneste og undervisning herunder spesialistutdanning. Det er også pekt på at for enkelte deler av privat virksomhet har det vært vanskelig å styre gjennom det etablerte legefordelingssystem.

Når finansieringen av private spesialisthelsetjenester skal vurderes, må det derfor legges inn forutsetninger om at disse må innordne seg i de regler som gjelder for legefordeling, samt ved behov delta i spesialistutdanning og eventuelle andre undervisningsaktiviteter.

Forslag 18 pasienters rett til behandling

Utvalgets forslag 18 er i samsvar med det forslag til endringer i pasientrettighetsloven Helsedepartementet nylig har hatt ute til høring. Vi viser til vårt høringssvar av 15. januar i år. Helsetilsynet er uenige i forslaget om å legge ansvaret for å tilby helsehjelp i de tilfeller der den fastsatte tidsfristen blir brutt, til et organ utenfor de regionale helseforetakene. Styringsreformen i spesialsisthelsetjenesten er ny og det foregår et omfattende arbeid for å finne fram til hensiktsmessige organiseringsformer. De regionale helseforetakene er tillagt ansvaret for å sørge for spesialisthelsetjenester til dem som bor eller oppholder seg i regionen. Etablering av et organ som skal ivareta ansvaret dersom det regionale helseforetaket ikke oppfyller sine plikter vil kunne bidra til å svekke betydningen av det ansvaret de regionale helseforetakene er tillagt, og redusere mulighetene til å styre helsetjenestene i egen region. Det er etter Helsetilsynets vurdering nødvendig at de regionale helseforetakene nå gis mulighet og handlingsrom til å vise sin evne til å ivareta det ansvaret de er pålagt.

II FINANSIERING AV REGIONALE HELSEFORETAK

Helsetilsynet er enig i at dagens finansiering av pasientbehandling er preget av et fragmentert system, der effektene er uklare og måloppnåelsen er vanskelig å vurdere. De ulike finansieringsordningene er administrert av forskjelligeoffentlige etater og tilskuddsmottakere er plassert på flere nivåer (RHF og HF/sykehus). Vi derfor støtter forslag 19 om at all finansiering fra staten til spesialisthelsetjenesten kanaliseres via RHF, herunder flertallets forslag om at statens nåværende takster og refusjoner styres inn mot regionale helseforetak, og ikke mot den enkelte tjenesteutøver.

Vi er enig i at regionale helseforetak ikke kan styre laboratorie- og røntgentjenester som allmennlegetjenesten generer. Vi vil likevel peke på at opprettholdelse av folketrygdfinansieringen knyttet til allmennlegetjenestens bruk av denne type spesialisthelsetjenester, kan gi uheldige vridningseffekter, og åpner for spillsituasjoner mer basert på økonomiske motiver enn hva som er hensiktsmessig for behandling og utredning av den enkelte pasient. Dette viser behovet for en gjennomgang av finansieringsordningens konsekvenser for samhandling mellom spesialist- og primærhelsetjeneste.

Forslag 20, 21, 22 og 23 forskning og undervisning

Forskning
Forskning og undervisning er og bør være en sentral og viktig oppgave for offentlig spesialisthelsetjeneste på alle nivåer. Utvalgets drøfting av forskningsfinansiering og nivå på kostnader ved forskning er komplisert. Slik vi forstår utredningen innebærer forslaget økt nivå på midler til forskning. Helsetilsynet støtter dette.

Vi ser det som hensiktsmessig med et formelt organ, med et klart mandat, som har ansvar for fordeling av forskningsmidler m.v. Helsetilsynet har ikke sterke synspunkter på hvem som bør være ankeinstans ved uenighet i samarbeidsorganet.

Helsetilsynet ser det som viktig at det legges til rette for et bredt spekter av forskningsaktiviteter på alle nivåer innen den offentlige spesialisthelsetjenesten. Det bør legges til rette for klinisk forskning i front, men det bør også være rimelig rom for utdanning av forskere og gjennomføring av forskningsprosjekter uten at det til enhver tid skal stilles krav om doktorgrad eller publisering i anerkjente tidsskrifter. Det bør være rom for forskningsaktiviteter som ikke nødvendigvis i første omgang har et slikt konkret resultat, men som har et lenger tidsperspektiv eller en mer ”utprøvende” profil. Det bør også være rom for aktivitet av mer utredningspreget karakter.

Helsetilsynet er derfor skeptisk til at for stor del av bevilgningen til forskning skal fordeles etter antall doktorgrader og publikasjonspoeng.

Vi er enig med utvalget i at det i tillegg til midler til forskning og undervisning er behov for ressurser til generell kompetanseoppbygging, metodeutvikling og vurdering.

Undervisning
I spesialisthelsetjenestelovens §3-5 pålegges de regionale helseforetakene å sørge for at behovet for undervisning og opplæring av helsefaglige elever, lærlinger, studenter, turnuskandidater og spesialister dekkes innen helseregionen. Gjennom vår tilsynsrolle ser vi både viktigheten av undervisning i utdannelse av helsepersonell, undervisning i sammenheng med spesialistutdanning og videreutdanning generelt og undervisning til pasienter og pårørende.

Mye av både student- og spesialistundervisning foregår i spesialisthelsetjenesten, mest på universitetssykehusene, men også noe på andre sykehus. Vi ser det som viktig at denne tradisjonen kan fortsette og at økonomiske forhold ikke hindrer dette. I flere av våre tilsynssaker har vi påpekt viktigheten av at virksomheter til enhver tid har en bemanning som er tilstrekkelig kompetent.

Vi forstår utvalget slik at de påviste kostnadene ved å ha turnuslege eller assistentlege i spesialistutdanning også vil få konsekvenser for størrelsen av det økonomiske tilskuddet til institusjoner som har personell under utdanning. Det er vår erfaring at personell under opplæring trenger ekstra personell på vakt for at sikkerheten i helsetjenesten skal kunne opprettholdes. Supervisjonsordninger av ulike slag krever ressurser inkludert økonomiske. Det er vår mening at økonomi som skal sikre en forsvarlig bemanning, er de regionale helseforetakenes ansvar.

Vi ser det derfor som naturlig at undervisningskostnader og kostnader til supervisjon i spesialisthelsetjenesten formidles gjennom de regionale helseforetakene. Vi støtter således utvalgets forslag på dette punktet.

Vi vil anbefale å se universitetssykehusenes undervisning av utdanninger som er forankret på universitetsnivå i sammenheng med universitetsfunksjonen. Det synes derfor rimelig at denne type studenter på disse institusjonene finansieres gjennom universitetene.

Helsetilsynet mener det bør være tilnærmet like rammevilkår for alle høyskoleutdanninger når det gjelder godtgjøring til praksisstedet for veiledning av studenter i de kliniske studiene. Vi ser det som uheldig at mulighetene for godtgjøring til praksisfeltet for veiledning variere mellom ulike helsefagutdanninger. Praksisstedene bør gis økonomisk kompensasjon for den veiledning de forventes å bidra med til helsefagstudentene.

Forslag 24 syketransport og skyss av behandlingspersonell

Helsetilsynet vurderer at det foreligger en betydelig samordningsgevinst ved en bedret koordinering av ambulansetjenesten og syketransporttjenesten, og støtter derfor forslaget om at ansvar og finansiering av syketransport overføres til tjenesteyter enten regionalt foretak eller helseforetak.
Dette gjør det mulig å drive en mer rasjonell utnyttelse av ressursene og se forbruk av ressurser i en sammenheng. Dette vil i neste omgang komme pasientene til gode. Dette standpunktet er i tråd med Helsetilsynets høringssvar på forslaget til lov om helseforetak (Ot. prp. nr. 66, pkt. 5.4.3. )

Ambulansetjenesten/medisinsk nødmeldetjeneste:

Ambulansetjenesten, herunder luftambulansetjenesten, samt medisinsk nødmeldetjeneste er sentrale ansvarsområder for spesialisthelsetjenesten. Helsetilsynet savner en diskusjon i utredningen av hvordan disse tjenestene skal finansieres.

Tall fra SINTEF Unimed NIS (1993, 2000) viser at netto driftsutgifter til bilambulansetjenesten har økt fra 572 millioner kroner i 1992 til 926 millioner i 1999. I samme periode er det registrert en aktivitetsøkning på 42 prosent. (SSB 2003)

For luftambulansetjenesten økte utgiftene fra 190 mill i 1992 til 255 mill i 1997. ( NOU 1998:8) Av St. prp. nr 1 (2001 2002 ) følger det at det for 2002 er foreslått bevilget til sammen 397,5 mill. kroner. Av disse medgår 336,5 mill. kroner til luftambulansetjenesten og 61 mill. kroner til helsepersonell m.m.

Aktivitetsøkningen i bilambulansetjenesten (og AMK) kan tilskrives flere forhold:

• Økt antall øyeblikkelig hjelp innleggelser i sykehus
• Funksjonsfordeling/sentralisering av akuttfunksjoner
• Interkommunalt legevaktsamarbeid, reduksjon i tilbudet av ambulerende legevakt og opprettelsen av stasjonær legevakt. sentralisering av legevakt

Ambulansetjenesten har gjennom de senere år endret sin funksjon fra å være en transporttjeneste til et behandlingstilbud. Dette medfører endrede krav til kompetanse, bemanning, beredskap og investeringer i medisinsk utstyr. Det vises i den sammenheng til Storingets behandling av St. meld. nr. 43 Om akuttmedisinsk beredskap ( Innst. S. Nr. 300 (2000 2001).

Ovennevnte forhold tilsier etter Helsetilsynets oppfatning at fremtidig finansieringsordninger må bidra til å sikre forsvarlig kapasitet og kvalitet både i medisinsk nødmeldetjeneste (AMK-sentraler) og ambulansetjenesten. Samtidig må finansieringsordningen hindre ukontrollert utgiftsvekst innen sektoren. Sistnevnte ivaretas i noen grad ved at samme organisasjon (RHF) har finansierings- og driftsansvar både for sykehustjenester og ambulansetjenester (bil, båt og luft). Denne organiseringen ivaretar imidlertid ikke den aktivitetsøkning som er forårsaket av kommunenes organisering av legevakt.

Forslag 27 og 28 modell for statlig finansiering av regionale helseforetak

Vi har tidligere i foreliggende høringsuttalelse gitt uttrykk for at vi støtter at statens finansieringen av spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver går via RHF. Vi ser også positivt på forslaget om at rammen fordeles regionene etter nærmere definerte behovskriterier for henholdsvis somatikk og psykiatri. Vi vil imidlertid påpeke de utfordringer som ligger i dialogen mellom staten og de ulike RHF i forhold til å avtale spesifisert aktivitetsnivå og hvilke ressurser dette krever. Utvalget berører i liten grad spørsmål om man har et godt nok faktagrunnlaget for å beslutte omfang av og behov for ulike type spesialisthelsetjenester i regionene. Forutsetning for at RHF skal kunne ivareta sørge-for ansvaret i egen region er at det foreligger en omforent forståelse mellom staten og RHF om behov for spesialisthelsetjenester og at finansieringen er tilstrekkelig til å ivareta dette. Vi viser her til våre innledende bemerkninger om utfordringen ved å utvikle klassifikasjonssystemer, registreringer og beregning av ønsket aktivitet.

Helsetilsynet vil uttrykke bekymring for hvordan et eventuelt stort fokus på høy aktivitet og kapasitetsutnyttelse kan gå ut over kvaliteten på tjenestene. Selv om det finnes sparsomt med dokumentasjon som viser at kvaliteten går ned når kostnadseffektivitet blir sterkt fokusert, ligger det i helsetjenestenes kompliserte natur at dårligere kvalitet kan bli en konsekvens. Jo vanskeligere det er å måle kvalitet, desto vanskeligere er det å sikre kvalitetsnivået når andre faktorer som kvantitet og pris presses.

Som utvalget selv påpeker, er det vanskelig å knytte insitament til kvalitet gjennom det nasjonale generelle finansieringssystem. Slike insitamenter foreslås derfor eventuelt som supplerende ordninger, for eksempel kvalitetsbonuser. Helsetilsynet støtter imidlertid utvalget i at slike bonussystemer er lite aktuelle før vi har opprettet valide systemer for dokumentasjon av klinisk kvalitet. Bonusordninger basert på brukeropplevelser kan gi insitament til kvalitetskonkurranse fokusert på unødig høyteknologisk utstyr og de såkalte ”hotell-aspektene” ved helsetjenesteproduksjonen, en konkurranse som i verste fall både gir dårligere reell klinisk kvalitet og lavere effektivitet i tjenesteproduksjonen. Vi vil her stille spørsmål ved utvalgets definisjon av kvalitet i kap. 8.3.1: ”Begrepet kvalitet kan romme mye. Generelt kan manglende kvalitet betraktes som gapet mellom det som kan gjøres i henhold til beste kunnskap, og det som faktisk blir gjort”.

Det frie sykehus valg omtales som en drivkraft til god kvalitet. Vi er enig med utvalget i at pasienter har begrensede muligheter for å forhåndsvurdere kvaliteten på behandlingen. Andre viktig forhold er problemene med å utvikle tilgjengelige systemer, med valide data og som er sammenliknbare, og i tillegg er brukervennlige for syke mennesker/pårørende å orientere seg i. Vi vil også påpeke problemet med å finne sammenliknbare ”sykehus” å velge mellom. De ulike strukturendringer som er vedtatt i regionene medfører at det tidligere sykehus begrepet ikke lenger er en entydig definisjon.

Avslutningsvis vil vi poengtere behovet for en tilsvarende helhetlig gjennomgang av finansieringsordningene i primærhelsetjenesten. Det bør i en slik utredning fokuseres på samhandling og grenseflater mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Vi viser her til våre kommentarer om at den foreslåtte finansieringsordning for spesialisthelsetjenesten i liten grad har utredet forslagets konsekvenser for primærhelsetjenesten og samhandling mellom nivåene.

Med hilsen

Geir Sverre Braut e.f.
ass. direktør Anne Wyller Shetelig
avdelingsdirektør

 

Gjenpart:
Helsetilsynet i fylkene
Sosial- og helsedirektoratet

Saksbehandler: Ellen M. Thorbjørnsrud, tlf.: 22 24 87 08