Høring: forslag til tiltak på tannhelsetjenestens område

Vedlegg 1 Detaljerte kommentarer til Helsedepartementets rapport
Vedlegg 2 Oversiktstabell. Tannhelsepersonell 1985-2002 Ikke publisert på nett. 

Vi viser til Helsedepartementets brev av 22. august d.a., hvor Helsetilsynet er bedt om å gi en høringsuttalelse om Helsedepartementets rapport: Tannhelsetjenesten. Geografisk fordeling, hensiktsmessig oppgavefordeling og samarbeid mellom offentlig og privat sektor.

Helsetilsynet vil innledningsvis bemerke at vi ser det som positivt at det blir satt søkelys på de ulike utfordringene innen tannhelsetjenesten. Vi vil videre peke på at Helsedepartementet i tildelingsbrevet for 2003 har bedt Helsetilsynet om å fokusere på om de prioriterte gruppene jf. tannhelsetjenesteloven § 13 får de tannhelsetjenester de har krav på.

Vår høringsuttalelse er i stor grad basert på det arbeidet vi har gjort i inneværende år, og vi finner det derfor riktig å beskrive dette nærmere før vi kommenterer enkelte deler av Helsedepartementets rapport.

Helsetilsynets fokusering på tannhelsetjenesten
Som vi ble bedt om, har Helsetilsynet i 2003 satt fokus på tannhelsetjenesten. Hovedmålet med arbeidet har vært å vurdere omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten til de prioriterte gruppene jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3. Vi ønsket å beskrive situasjonen på landsbasis og på fylkesnivå, å belyse fylkesvise forskjeller og å identifisere faktorer som kan forklare ulikheter i tannhelsetjenestetilbudet.

Utgangspunktet for vårt arbeid har i hovedsak vært to kilder for tannhelsetjenestestatistikk: SSBs fylkes-KOSTRA, og Helsetilsynets årsmeldinger for Den offentlige tannhelsetjenesten.

Flere endringer har skjedd med statistikken om tannhelsetjenesten i løpet av de siste par årene. I 2001 overtok SSB ansvaret for tannhelsetjenestestatistikken fra Helsetilsynet. Dette betyr at tannhelsetjenestestatistikk for statistikkåret 2001 og senere er tilgjengelig elektronisk på SSBs webside (fylkes-KOSTRA). Tannhelsetjenestestatistikk for statistikkårene 1999-2001 er også tilgjengelig elektronisk på Helsetilsynets webside (årsmeldingene for Den offentlige tannhelsetjenesten). Tannhelsetjenestestatistikk for årene før 1999 var tilgjengelig kun i papirversjon (Helsetilsynets årsmeldinger for Den offentlige tannhelsetjenesten).

For å gjøre tannhelsetjenestestatistikk lettere tilgjengelig for ulike brukere har Helsetilsynet bygget opp en database med sammenlignbar tannhelsetjenestestatistikk med data fra 1985 og framover. Helsetilsynet har registrert, systematisert og kvalitetssikret data som tidligere bare var tilgjengelig i papirversjon. Arbeidet har omfattet en gjennomgang, tilrettelegging, bearbeiding og vurdering av statistikken.

Overføringen av ansvaret for tannhelsetjenestestatistikken fra Helsetilsynet til SSB utløste et behov for å vurdere hvilke konsekvenser overføringen har hatt for tidsseriene og tolkningen av dataene. Helsetilsynet har identifisert metodiske endringer og beregnet noen variabler på nytt, slik at beregningsmetodene er de samme over hele tidsperioden.

Arbeidet vil resultere i en rapport: Tannhelsetjenesten i Norge. Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten for de prioriterte gruppene, bemanningssituasjonen i tannhelsetjenesten, og tannhelsetjenestestatistikk. Arbeidet med å ferdigstille rapporten pågår. Statistikken vil etter offentliggjøring være tilgjengelig.

Vårt arbeid med tannhelsetjenestestatistikken har vært omfattende. Tannhelsetjenestestatistikken er komplisert og vanskelig. En faktor som gjør vurdering av tidsserier vanskeligere er at SSBs statistikk og statistikk i Helsetilsynets årsmeldingene er presentert på litt forskjellige måter.

På basis av vårt arbeid har vi sammenlignet den beskrivelsen av tannlege- og tannpleiermarkedet som er presentert i vår rapport med den som er presentert i Helsedepartementets rapport. Vi har funnet at de to beskrivelser er ulike. Helsetilsynet mener at beskrivelsen i Helsedepartementets rapport gir et misvisende bilde av situasjonen. Vedlagt følger en detaljert redegjørelse som begrunner denne påstanden (vedlegg 1).

Utvikling i tannlege- og tannpleiermarkedet
Vi henviser til vedlagt oversiktstabell (vedlegg 2) fra vår rapport, som viser følgende:

Det har vært en økning på 15 % (ikke 7 % som angitt i HDs rapport) i antall tannlegeårsverk for alle tannleger, en økning på 31 % i antall privatpraktiserende tannleger, og en nedgang på 15 % (ikke 33 %, som angitt i HDs rapport) i antall utførte årsverk av offentlige tannleger, i perioden 1985 til 2002.

Bemanningssituasjonen er fortsatt forbedret, når økningen i befolkningen tas i betraktning (antall personer per tannlegeårsverk).
Hvis tannpleiere inkluderes i beregningen, er antall utførte årsverk i Den offentlige tannhelsetjenesten (tannpleiere og tannleger) redusert med bare 5 % fra 1985 til 2002. Tannpleierårsverk er ikke presentert i tabell 1 i Helsedepartementets rapport.

Geografisk fordeling av tannleger
Helsetilsynets statistikk viser følgende:
Det er Midt-Norge Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag som har de største problemene når det gjelder bemanning. Oslo, Hordaland og Troms har den høyeste bemanningen (antall personer i de prioriterte gruppene per utført tannlegeårsverk).

Situasjonen i Nord-Norge er som følger:
Finnmark har det laveste bemanningsnivået for privatpraktiserende tannleger. Nordland har også et lavt bemanningsnivå for privatpraktiserende tannleger og Troms har et middels bemanningsnivå.
Finnmark, Troms og Nordland kommer på henholdsvis 1., 2. og 3. plass med høyest bemanning i Den offentlige tannhelsetjenesten.
Bemanningsnivået totalt i Nordland er 12 prosentpoeng lavere enn landsgjennomsnittet, i Finnmark 11 prosentpoeng lavere enn landsgjennomsnittet og i Troms 5 prosentpoeng høyere enn landsgjennomsnittet.

Forslag til tiltak
Beskrivelsen av utvikling på tannlege- og tannpleiermarkedet og fylkesvis fordeling av tannhelsepersonell (HDs rapport kapittel 3 sidene 14-29) og forslag for å oppnå bedre geografisk fordeling mellom tannleger og tannpleiere og et mer hensiktsmessig samarbeid mellom offentlig og privat sektor (HDs rapport kapittel 7) må sees i sammenheng.

Noen av tiltakene kan være hensiktsmessige uansett bemanningssituasjonen. For eksempel er et mer hensiktsmessig samarbeid mellom offentlig og privat sektor klart ønskelig. Andre tiltak for eksempel tiltak for å løse rekrutteringsvansker, og tiltak for å oppnå en hensiktsmessig geografisk fordeling av tannleger må vurderes i forhold til de faktiske endringene i tannlegemarkedet og en korrekt beskrivelse av de geografiske forskjellene.

Punktene 6.6 og 7.4 Oppgavefordeling mellom tannleger og tannpleiere
Rapporten tar flere steder for seg oppgavefordeling mellom tannlege og tannpleier. Det legges til grunn at det er ønskelig med mer utbredt bruk av tannpleiere. Med dette utgangspunkt hevdes det at oppgavefordelingen mellom tannlege og tannpleier langt fra er ideell.

Sosial- og helsedirektoratets rapport IS-1098 Oppgave fordeling mellom yrkesgrupper i tannhelsetjenesten konkluderer med at et hensiktsmessig forholdstall mellom tannleger og tannpleiere i Norge sett under ett bør være mellom 1:1 og 3:1. Det nåværende forhold er i følge den samme rapporten 7,8:1.

En upublisert rapport fra England The Professionals Complementary to Dentistry: Systematic Review and Synthesis viser at annet tannhelsepersonell med tilstrekkelig øvelse kan utføre screening og diagnostisering like godt som tannleger.
En del av tannlegers tid er brukt til profylakse og forebyggende tiltak. Kvalitetsmessig vil det sannsynligvis være positivt at denne delen overtas av tannpleiere, som har spisskompetanse på nettopp dette området.

Helsetilsynet stiller seg positiv til en utvikling der tannpleiere overtare tannhelsekontroller som overveiende er av forebyggende karakter.

Punktene 6.7 og 7.5 Samarbeid mellom offentlig og privat sektor sektorinndeling
Et økt samarbeid mellom offentlig og privat virksomhet har lenge vært etterspurt. Et slikt samarbeid vil kunne føre til mer effektiv utnyttelse av ressursene og også bidra til et mer likeverdig tilbud for befolkningen sett under ett. Sannsynligvis vil et økt samarbeid øke forståelsen sektorene imellom, noe som igjen kan være med på å styrke kvaliteten i tannhelsetjenesten generelt.

Punkt 6.8 Klinikkstruktur i både privat og offentlig sektor
For å øke utnyttelsen av tannhelsepersonell er det i flere fylker satset på sentralisering og større klinikker. Dette gjelder både for offentlig og privat virksomhet. Helsetilsynet ser positivt på denne utviklingen. Det gjør det lettere for tannhelsepersonell å drive forsvarlig virksomhet med hensyn til blant annet øyeblikkelig hjelp, samarbeid med andre, henvisning og omsorgsfull hjelp.

Arbeidsgruppen har vurdert tilskudd til privatpraktiserende tannleger i form av driftstilskudd og støtte til praksissammenslåing. Driftstilskuddet kan også omfatte en forpliktelse til å utføre offentlige arbeidsoppgaver. Helsetilsynet ser positivt på en slik ordning, som både kan øke utnyttelsen av personellressurser og bidra til å sikre kvaliteten på tjenestene.

Punkt 7.3.3 Fagutvikling mv.
Arbeidsgruppen foreslår tiltak som bedre muligheten til videreutdanning, prosjekt- og utredningsoppdrag, studiepermisjoner mv. Helsetilsynet ser positivt på slike tiltak.

Punkt 7.5.3
Punkt 7.5.3 gir en skisse til modell for kombinasjonsstilling med driftstilskudd innen for tannhelsetjenesten. Det skisseres flere måter å organisere en slik kombinasjonsstilling på. For tannlegene vil en tilgang på ulike pasientgrupper være motiverende og kompetansehevende, og derfor representere en heldig utvikling. Hvordan tilskuddene fordeles kan være avgjørende. Tilskuddsordningen bør være egnet til å opprettholde en tilfredsstillende kvalitet på tjenestene. Blant annet bør ordningen stimulere til å overholde plikter gitt i helsepersonelloven, som bruk av hjelpepersonell, henvisning til spesialist osv.

Med hilsen

Lars E. Hanssen
helsedirektør Linda Grytten
rådgiver

Saksbehandler: Linda Grytten, tlf.: 22 24 88 47

Kopi:
Helsetilsynet i fylkene
Sosial- og helsedirektoratet

Vedlegg:
Vedlegg 1. Detaljerte kommentarer til Helsedepartementets rapport
Vedlegg 2. Oversiktstabell. Tannhelsepersonell 1985-2002

Vedlegg 1. Detaljerte kommentarer til Helsedepartementets rapport
Vedlegg 1
Detaljerte kommentarer til Helsedepartements rapport:
Tannhelsetjenesten. Geografisk fordeling, hensiktsmessig oppgavefordeling og samarbeid mellom offentlig og privat sektor

Kommentarer til tabell 1 (side 15)

1. Tallene for 1985, 1990, 1995 og 2000 viser budsjetterte årsverk (dvs. antall utførte årsverk pluss antall ledige stillinger). Tallene for 2002 er utførte årsverk. Siden antall ledige stillinger er trukket fra antall “budsjetterte årsverk” for alle år, er ledige stillinger trukket fra 2 ganger for 2002. Helsetilsynets statistikk viser at det var en faktisk økning i antall utførte tannlegeårsverk fra 2000 til 2002, ikke en nedgang. Tabell 5 på side 23 viser utførte årsverk for alle år, og viser denne økningen.
2. Tallene i tabell 1 omfatter ikke alle typer tannleger som jobber i Den offentlige tannhelsetjenesten. Kategorien tannleger med avtale mangler.
3. Tannlegeårsverk er ikke omregnet til stilling som heltids tannleger (tilsvarende tannlege 2).
   I Helsetilsynets årsmeldinger for Den offentlige tannhelsetjenesten er tannlegeårsverk for de forskjellige typer tannleger omregnet når det er summert, fordi:
   
   Tannleger 1 jobber 1282,5 timer per år
   Tannleger 2 jobber 1620 timer per år (1648,8 t i 1995, 1634,3 t i 2000).
   Tannleger med avtale jobber 900 timer per år.
   
   Det kan diskuteres om det er hensiktsmessig å omregne tannlegeårsverk eller ikke, fordi etter hvert er det blitt færre og færre tannleger A (tidligere tannlege 1). Om noen år blir det ingen tannlege A igjen, siden ingen nye tannleger A blir ansatt.
   SSB har valgt å ikke omregne tannlegeårsverk i sine publiserte statistikker. Tallene om totalt antall tannlegeårsverk og antall ledige stillinger for 2002, og en tidsserie fra 1992 til 2002 er å finne på SSBs webside, under tannhelse. Tallene som er presentert er utførte årsverk, og årsverk er ikke omregnet til å tilsvare et tannlegeårsverk med 1620 timer.
   For statistikkåret 2002 har omregning liten betydning. I 2002 var antall utførte tannlegeårsverk 1 062 ikke omregnet og 1 027 omregnet. Med andre ord: for 2002 er antall utførte årsverk bare 3 % lavere, hvis årsverk er omregnet.
   Men omregning er viktigere i en tidsserie som går tilbake til 1985, fordi forholdet tannlege1/tannlege 2 har forandret seg mye i løpet av de siste 17 årene. I 1985 var 47 % av alle tannleger som jobbet i Den offentlige tannhelsetjenesten tannlege 1, sammenlignet med 11 % i 2002. I 1985 var antall utførte tannlegeårsverk 1 348 ikke omregnet, og 1 205 omregnet. Med andre ord: for 1985 er antall utførte årsverk 10 % lavere, hvis årsverk er omregnet. Hvis tall fra 1985 og 2002 sammenlignes, uten at tallene er blitt omregnet, er feilkilden stor.
4. Det står som fotnote til tabellen: “det foreligger ikke ledighetstall fra 1985”. Derfor har arbeidsgruppen beregnet antall ledige stillinger som 55. Helsetilsynets Årsmelding for Den offentlige tannhelsetjenesten 1993, s. 11 viser at antall ledige stillinger i 1985 var 36 (34,4 omregnet).

• I perioden 1985 til 2002 har samlet antall årsverk/stillinger økt fra 3 538 til 3 795 inkludert spesialister (økning på 257)
• I offentlig sektor er antall hele stillinger/utførte årsverk (korrigert for ledighet) gått ned fra 1 329 i 1985 til 891 i 2002 (reduksjon på 438, dvs. ca. 33 %)

Vi henviser til vedlagt oversiktstabell fra vår rapport (vedlegg 2), som viser følgende:
I 1985 var antall utførte årsverk for tannleger i Den offentlige tannhelsetjenesten 1 204. Tilsvarende tall for 2002 var 1 027. Dette er en nedgang på 177 tannlegeårsverk. (Årsverk er omregnet til å tilsvare et årsverk på 1648,8t (1992-2000), 1634,3t (2001) og 1620t (2002)).
Antall årsverk for privatpraktiserende tannleger var 2 209 i 1985, og 2 904 i 2002: en økning på 695 årsverk.
Antall tannlegeårsverk totalt på landsbasis har økt i denne perioden med 517.
Med andre ord, det som har skjedd er at det har vært en økning på 15 % (ikke 7 % som angitt i HDs rapport) i antall tannlegeårsverk for alle tannleger, en økning på 31 % i antall privatpraktiserende tannleger, og en nedgang på 15 % (ikke 33 %, som angitt i HDs rapport) i antall utførte årsverk av offentlige tannleger i perioden 1985 til 2002.
Bemanningssituasjonen er fortsatt forbedret, når økningen i befolkningen tas i betraktning. Antall personer per tannlegeårsverk har gått ned fra 1 217 i 1985 til 1 158 i 2002.

Hvis tannpleiere inkluderes i beregningen, er antall utførte årsverk i Den offentlige tannhelsetjenesten (tannpleiere og tannleger) redusert med bare 5 % fra 1985 til 2002. Antall tannpleiere har økt fra cirka 200 til over 300 i løpet av denne perioden (se vedlegg 2).
I Helsedepartementets rapport er statistikk om ledige stillinger og budsjetterte årsverk i Den offentlige tannhelsetjenesten brukt for å beskrive tannhelsemarkedet og geografiske forskjeller i tannhelsetilbudet. Disse indikatorene er usikre å bruke til å vurdere bemanningssituasjonen. Helsetilsynets statistikk viser at det er dårlig samsvar mellom tannlegedekning og antall ledige stillinger.

For eksempel: De tre nordligste fylkene har mange ledige stillinger, men likevel en høyere tannlegedekning i forhold til antall personer i de prioriterte gruppene per utført årsverk enn de andre fylkene. Vestfold har ingen ledige stillinger og lav bemanning av offentlige tannleger. I 2002 var antall personer i de prioriterte gruppene per budsjettert tannlegeårsverk i Finnmark 531 og i Vestfold 1 989.

Vi mener at den mest hensiktsmessige måten å se på bemanningssituasjonen er å se på utførte årsverk (for eksempel, antall personer i de prioriterte gruppene per utført årsverk).

Helsedepartementets rapport har en seksjon på side 18 om “spesielle problemer i de nordligste fylkene”. Vurdering er basert kun på ledige stillinger og utskiftning av tannleger, og ikke på de faktisk utførte årsverkene. Helsetilsynets rapport viser at det er Midt-Norge Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag som har de største problemene når det gjelder bemanning (antall personer i de prioriterte gruppene per utført tannlegeårsverk).

Basert på Helsetilsynets statistikk er situasjonen i Nord-Norge som følger:
Finnmark har det laveste bemanningsnivået for privatpraktiserende tannleger. Nordland har også et lavt bemanningsnivå for privatpraktiserende tannleger og Troms har et middels bemanningsnivå.

Finnmark, Troms og Nordland kommer på henholdsvis 1., 2. og 3. plass med høyest bemanning i Den offentlige tannhelsetjenesten.
Bemanningsnivået totalt i Nordland er 12 prosentpoeng lavere enn landsgjennomsnittet, i Finnmark 11 prosentpoeng lavere enn landsgjennomsnittet og i Troms 5 prosentpoeng høyere enn landsgjennomsnittet.

Totalt sett er bemanningen lavest i Midt-Norge: Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag.
Oslo, Hordaland og Troms har den høyeste bemanningen.

På side 28 i Helsedepartementets rapport presenteres et diagram som viser årsverk per 10 000 innbyggere i offentlig og privat tannhelsetjeneste 2002. Dette diagrammet viser at Troms og Finnmark har høy bemanning sammenlignet med de andre fylkene.