Høring - forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Det vises til Sosialdepartementets brev av 14. oktober 2002 med høringsfrist 15. januar 2003.

Helsetilsynet ser positivt på forslaget om en felles kvalitetsforskrift for tjenestemottakere uavhengig om omsorgstjenestene er forankret i helse- eller sosialtjenestelovgivningen. Et felles regelverk bedrer tilgjengeligheten til bestemmelsene, og derved også effektiviteten av forskriften.

Som det fremkommer av vårt høringssvar vil vi på bakgrunn av Helsetilsynets tilsynserfaring fra pleie- og omsorgssektoren, anbefale at departementet foretar en mer omfattende endring av forskriften slik at den bedre tilpasses forhold og brukergrupper innen hjemmebaserte tjenester, og tydeliggjør kommunens ansvar i samsvar med det som følger av internkontrollforskriften og andre relevante myndighetskrav.

Vår erfaring med tilsvarende forskrift i helsetjenesten

Den foreslåtte forskrift er i prinsippet uendret fra den nåværende kvalitetsforskrift i helsetjenesten bortsett fra at listen over eksempler på grunnleggende behov er utvidet med to punkter om hhv. enerom og tilrettelagte tilbud for personer med aldersdemens.

Helsetilsynet finner grunn til å understreke at vår tilsynserfaring tilsier at det er et behov for en mer omfattende endring av forskriftens formuleringer.
Forskrifter skal tydeliggjøre statens krav til tjenestene og bør formuleres slik at det fremstår tydelig hvilke krav som gjelder for så vel tjenesten, som tjenestemottakere. Vår erfaring er at kvalitetsforskriften i for stor grad fokuserer på et system av skriftlige prosedyrer som virkemiddel for måloppnåelse. Den er samtidig for utydelig på hvilke krav som er absolutte (skal krav) og hvilke som bør innfris, kfr. nedenstående framstilling om forholdet mellom grunnleggende behov og forsvarlighetskravet.

Det er viktig at forskriften i større grad vektlegger praksis. Vi har erfart at forskriftens formulering i §3 har bidratt til at de skriftlige prosedyrene har blitt et mål i seg selv uten at det har vært lagt tilsvarende vekt på å få alle de øvrige elementene i et styringssystem(internkontroll) til å fungere.

Dette fører i liten grad til bedre tjenestekvalitet og kan oppleves som unødig papirarbeid av tjenesteutøvere. Den nåværende ordlyd angir at oppgaveløsningen skal styres gjennom et system av prosedyrer. Dette er i seg selv misvisende fordi prosedyrer bare er et av flere elementer i et styringssystem. Andre elementer er organisasjonsbeskrivelser, delegasjonsreglement, opplæringstiltak og planer, bygninger, utstyr, personell m.v. Når forskriften ensidig peker på et element, blir dette ofte tolket slik at de andre elementene ikke er like viktige for å oppfylle kommunens ”sørge for” plikt., Forskriften blir derved ofte et lite hensiktsmessig redskap for tjenesteyterne og tilsynsmyndigheten. Vår erfaringer tilsier er at det ikke er lett å føre tilsyn med bestemmelsen slik den er formulert i §3.

Den vedtatte internkontrollforskriften kan bøte på noe av dette, men det er da viktig at forskriftens tiltak blir knyttet opp mot virksomhetenes system for internkontroll, og således blir en integrert del av internkontrollen. Den generelle internkontrollforskriften bidrar også til at behovet for klarhet i materielle krav i andre forskrifter.'

På bakgrunn av dette mener Helsetilsynet det bør gjøres en mer omfattende endring i forskriften.

Forslag til endring av § 3

Forskriftens krav til skriftlighet kan bidra til å sikre kontinuitet tjenestene og vil være et grunnlagsmateriale i utøvelsen av tilsyn. På den annen side ser vi et behov for å knytte forskriftens tiltak opp mot virksomhetens internkontrollsystem slik at disse blir en integrert del av internkontrollen. Det er, etter vår vurdering, viktig å tydeliggjøre at det her dreier seg om mer enn bare prosedyrer ,og spesifisere at det i alle fall dreier seg om organisatoriske tiltak. rutiner personell, kompetanse, utstyr og bygninger m.v. Vi vil derfor foreslå følgende endringer i forskriftens § 3.
Første ledd endres til:
"§ 3 Oppgaver og innhold i tjenestene
Kommunen skal gjennom systematiske tiltak i sin internkontroll sikre at”:

Første del av andre ledd foreslås endret til:
”For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen gjennom organisatoriske tiltak, rutiner og ressurser sikre at brukere av pleie- ogomsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.:”

Forholdet mellom de opplistede eksempler på grunnleggende behov og faglig forsvarlighet

Vi kan se at forskriften , slik den er utformet og med sentralt formål om å sikre at omsorgsmottakerne får ivaretatt ”grunnleggende behov”, vil kunne skape uklarhet i forhold til kommunens plikt til å sørge for "forsvarlige og nødvendige” tjenester som er forutsatt i forskriftens hjemmelslover. Som eksempel kan en tenke seg det tilfellet at tilsynsmyndighetene i et virksomhetstilsyn finner at kommunen yter forsvarlige tjenester iht. lovgivningen, men ikke sikrer tilbud til varierte og tilpassede aktiviteter både ute og inne, fordi slike tilbud ikke finnes i kommunen. Ut fra en vanlig språkforståelse kan det være vanskelig å forstå at kravet til forsvarlighet er oppfylt uten at tjenestemottakeren får dekket det som i forskriften er definert som grunnleggende behov. Denne uklarheten bidrar også til å redusere forskriften som et hensiktsmessig virkemiddel for et effektivt tilsyn. Vi forslår derfor at departementet vurderer om dette er tidspunktet for å revidere forskriftens struktur slik at den skiller mellom grunnleggende behov som skal dekkes av kommunen gjennom tjenesteutøvelsen, og andre ytelser som kan ha stor betydning for den enkeltes livskvalitet, men som i større grad vil være av subjektiv karakter og avhenge av lokale forhold. Et eksempel er forskriftens krav om at tjenestemottakeren skal sikres tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter. For at slike behovene også blir ivaretatt, foreslår vi at det tas inn en bestemmelse i forskriften om at kommunen selv forpliktes til å utforme og vedta konkrete livskvalitetsstandarder som skal gjelde for tjenestemottakerne i deres kommuner.

Om de tillegg som er foreslått

Når det gjelder forslaget om å definere enerom inn under begrepet ”grunnleggende behov”, stiller vi som tilsynsmyndighet spørsmål om dette er hensiktsmessig på det nåværende tidspunkt. Det vises i den forbindelse til høringsbrevet der det står at dette ikke kan realiseres i enkelte kommuner før år 2005, og at tilsynsmyndighetene skal ta hensyn til dette. I henhold til sykehjemsforskriftens § 4-1 annet ledd er det i dag fastsatt at enerom skal være hovedregelen. Dette gir, slik Helsetilsynet ser det, utrykk for det reelle innholdet av kommunens forpliktelser fram til 2005. Når det gjelder tjenestemottakere i boliger med heldøgnsomsorg etter sosialtjenesteloven vil disse sikres et forsvarlig botilbud gjennom kvalitetsforskriftens generelle krav til ro og skjermet privatliv, jf. § 3 annet ledd, og være et myndighetskrav som er gjenstand for tilsyn. Høringsforslaget medfører i realiteten at det vil eksistere to forskriftsbestemmelser om retten til enerom som langt på vei inneholder samme rett for den enkelte tjenestemottaker Dette vil kunne skape forvirring om rettsforståelsen i kommunene og blant tjenestemottakere, og være lite hensiktsmessig.

Den andre bestemmelsen som er foreslått tatt inn i forskriften for at kommunen skal kunne dekke grunnleggende behov, er plikten til å ha tilbud tilrettelagt for personer med demens. Helsetilsynet er enig i at dette kan tydeliggjøre at omsorgstjenester rettet mot senil demente krever en særlig tilrettelegging. Det vil imidlertid være mange andre brukere av omsorgstjenester som har funksjonshemminger/lidelser som vil ha behov for særlig tilrettelagte tilbud. Vi anser det derfor vel så hensiktsmessig at dementes behov kan utdypes i en veileder i sammenheng med andre utsatte gruppers særlige behov.

Annet

Slik deler av forskriften er utformet, synes den først og fremst å være rettet mot eldre tjenestemottakere i boliger og institusjoner med heldøgnsomsorgstjenester . Vi kan ikke se at det er drøftet nærmere om det er hensiktsmessig at den overføres til brukere av hjemmebaserte tjenester uten at det også skjer en endring i forskriftens hjemmelslover. Dette forholdet kan belyses med eksemplet i forskriftsbestemmelsen § 3 annet ledd der det bl.a. inn under begrepet ”grunnleggende behov ”, som kommunen skal sikre, defineres tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter til mennesker ute og inne. Verken kommunehelsetjenesteloven eller sosialtjenesteloven pålegger kommunen en plikt til å sørge for aktivitetstilbud for hjemmeboende En forskrift som utfra ordlyden gir utrykk for en rettighet som ikke er reell, vil kunne redusere tilliten til det offentlige hjelpeapparat og svekke forskriftens intensjoner og målsetting.

I forbindelse med at forskriften blir hjemlet i lov om sosiale tjenester, foreslår vi evt. ved en endring av forskriften at. definerte krav til tjenestene suppleres med et punkt om ” å tilby kontakt med andre deler av tjeneste- og hjelpeapparatet ved behov”.
Dette er en operasjonalisering av myndighetskravene i sosialtjenesteloven. § 3-2 som gir sosialtjenesten i oppgave å ta saken opp med rette vedkommende dersom det blir påvist mangler ved tjenester som andre deler av forvaltningen skal yte til personer med særlig hjelpebehov. Bestemmelsen supplerer kravet i helsepersonellovens § 32 første ledd om at helsepersonell som avdekker at en bruker lever under forhold som bør føre til tiltak fra sosialtjenestens side, av eget tiltak skal gi sosialtjenesten opplysninger om slike forhold med de begrensninger som personvernbestemmelsene setter.

Økonomiske konsekvenser

Vi kan heller ikke tilslutte oss høringsutkastets forutsetning om at de forslåtte endringene ikke medfører vesentlige økonomiske konsekvenser for kommunene. For at kravet om tilrettelagte tilbud til senil demente skal føre til en effektiv sikring av tjenestetilbudet, vil dette, uansett om de fysiske betingelser er tilstede, føre til økt behov for å styrket kompetanse for å sikre et faglig forsvarlig tilbud. Dette vil i de fleste tilfelle medføre en økt kostnad i kommunen.

Kravet om at kommunen skal tilby enerom for langtidsopphold for å dekke grunnleggende behov vil på sikt dessuten kunne kreve flere ressurser enn det som tilføres kommunene gjennom eldreplanen. Behovet for enerom er ikke statisk eller forutsigbart, og kan derved heller ikke fastsettes presist i forkant.

Med hilsen

Saksbehandler: Elizabeth Loe Tollefsen