Nedleggelse av ambulansetjenesten på Kunes

Det vises til Deres brev til Statens helsetilsyn av 3. februar 2003, samt kopi av brev til Helsedepartementet av 6. februar s.å vedrørende nedleggelse av ambulansetjenesten på Kunes.

Saken gjelder:

Lebesby kommune har i sitt brev til Statens helsetilsyn av 3. februar 2003 anmodet Helsetilsynet om å vurdere forsvarligheten av vedtaket i Helse Finnmark HF om nedleggelse av ambulansetjenesten i indre Laksefjord. Kommunen har også anmodet Helsetilsynet om å gi Helse Finnmark HF pålegg om å opprettholde ambulanse tjenesten her.

Fylkeslegen i Finnmark (etter 1. januar 2003, Helsetilsynet i Finnmark) har i brev av 17. desember 2002 vurdert forsvarligheten av vedtaket om nedleggelse av ambulanse tjenesten i indre Laksefjord. Fylkeslegen fant den gang at vedtaket ikke kunne anses som uforsvarlig. Kommunens henvendelse til Statens helsetilsyn blir etter dette å anse som en anke på Fylkeslegens vurderinger i saken. Helsetilsynet har etter avtale med Fylkeslegen i Finnmark funnet å behandle henvendelsen fra Lebesby kommune uten at saken formelt er oversendt Fylkeslegen for uttalelse.

Helsetilsynet legger til grunn:

Fakta grunnlag Lebesby kommune:

Lebesby kommune har en spredt bosetting med totalt ca. 1500 innbyggere. Det bor ca. 50 personer på Kunes, 150 på Lebesby kirkested og totalt ca. 210 innbyggere i området Ifjord, Lebesby, Bekkarfjord og Hopseidet. Primærhelsetjenesten i indre Laksefjord består av kommunelege i 20 % stilling, dvs, lege som er tilstede 4 døgn pr. mnd., samt en sykepleier ved Lebesby Aldershjem.

Nærmeste sykehus, er Kirkenes sykehus (223 km) og Hammerfest sykehus (267 km). (målt fra Ifjord)

Frem til nedleggelsen 1. februar 2003, var det ansatt to ambulansepersonell med fagbrev i 100 % stillinger ved ambulansetjenesten på Kunes. Tjenesten dekket en befolkning på i alt 260 mennesker. Det var ikke etablert noen fast ledsagertjeneste og ambulansen opererte derfor som hovedregel med enmannsbemanning.

Nærmeste bilambulanse vil etter nedleggelsen av tjenesten på Kunes være kommune senteret Kjøllefjord (120 km), Mehamn (106 km) og Lakselv (123 km), regnet fra Ifjord. Alle disse ambulansebilene er tomannsbemannet og har døgnberedskap.

Nærmeste flyplass som kan motta ambulansefly er Mehamn (106 km). Det er stasjonert ambulansefly i hhv. Kirkenes og Alta.

Nærmeste ambulansehelikopter (redningshelikopter fra 330- skvadronen) er stasjonert ved Banak. Helikopteret er fast bemannet med anestesilege. Flytid fra Banak til Lebesby er anslått til ca. 0:30 ved normale værforhold og ca. 1:20 ved dårlig vær. Utkallingstiden/reaksjonstiden for redningshelikopteret varierer fra 20 50 minutter. Tall fra perioden 1995 — 98 viser at oppdragsfrekvensen til Lebesby kommune har variert mellom 8 — 19 oppdrag pr. år.

Det eksisterer ikke båtambulansetjeneste som dekker indre Laksefjord

Strekningen Ifjord — Mehamn/Kjøllefjord (Bekkartfjord — Hopseidet) er under vinter halvåret særlig utsatt for kolonnekjøring og stengning pga. vanskelige vær- og føre- forhold. Dette gjelder i noen grad også strekningen Ifjord — Kirkenes (Ifjordfjellet). Veien Ifjord — Lakselv over Børselvfjellet, er imidlertid sjelden stengt og har relativt gode kjøreforhold.

Relevante dokumenter i saken:

Lebesby kommune, ved ordføreren, har i brev av 1. november 2002 bedt Fylkeslegen i Finnmark (nå Helsetilsynet i Finnmark) om å vurdere forsvarligheten av vedtaket i Helse Finnmark HF. Fylkeslegen har i sakens anledning innhentet en redegjørelse fra Helse Finnmark HF. Redegjørelsen som er datert 15. november 2002 inneholder bl.a. en risiko- og sårbarhetsanalyse, hvor helseforetaket har vurdert pasientgrunnlag, avstander, vei, og klimatiske forhold knyttet til nedleggelsen av ambulansetjenesten på Kunes. Det er også foretatt en konkret gjennomgang av alle akutt- og hasteoppdrag under perioden 1/1-2001 til 10/10-2002. Gjennomgangen viste at det under denne perioden på 22 måneder ble gjennomført i alt 121 ambulanseoppdrag hvorav 9 var akuttoppdrag og 14 var hasteoppdrag. Dette gir et gjennomsnitt på hhv. 0,4 og 0,6 akutt- og hasteoppdrag pr. mnd. For fire av de ni akuttoppdragene ble det benyttet enmannsbetjent ambulanse, og således ikke gitt medisinsk behandling under transporten.

Helseforetaket har videre vist til at behovet for legehjelp ved akutte sykdoms- og skadetilstander i dag ivaretas av vaktlege stasjonert i Kjøllefjord, Mehamn eller Lakselv. Etter nedleggelse av ambulansetjenesten på Kunes vil ambulanse som tidligere nevnt tilkalles fra samme sted, noe som muliggjør at lege kan følge med i ambulansen.

Fylkeslegen i Finnmark har besvart henvendelsen fra Lebesby kommune i brev av 17. desember 2002. Fylkeslegen fant her at nedleggelsen av tjenesten på Kunes vil øke responstiden for befolkningen i indre Laksefjord. Fylkeslegen viser i den sammenheng til at responstiden for bilambulanse i områdene Ifjord og tettstedet Lebesby under perioder med dårlig vær vinterstid vil kunne være langt over en time. Ut fra en samlet vurdering fant Fylkeslegen likevel at nedleggelsen av ambulansen på Kunes ikke kunne anses som uforsvarlig.

Lebesby kommune har i brev av 3. februar 2003 bedt Statens helsetilsyn vurdere forsvarligheten av vedtaket i Helse Finnmark HF om nedlegge ambulansetjenesten i indre Laksefjord. Kommunen har i sitt brev anført at de anser at det primært er Helse Finnmark HF som har ansvar for den akuttmedisinske beredskapen og ikke kommunen.

Lebesby kommune har i brev av 6. februar 2003 anket vedtaket i Helse Finnmark HF inn for Helsedepartementet. Kommunen har i telefaks til Statens helsetilsyn av 9. februar s.å. bedt Helsetilsynet om å vektlegge de argumenter som er fremført i brevet til departementet. I tillegg til de momenter kommunen har fremført i sitt brev til Helsetilsynet har man her også pekt på en befolkningsøkning i indre Laksefjord, turisttrafikk og de forslag til responstider for ambulansetjenesten som er fremmet av Akuttutvalget (NOU 1998:9) og av daværende Sosial- og helsedepartementet i St. meld. nr. 43 (1999-2000). Kommunen har også anført at de ikke er uenig i helse foretakets vurdering av at ordningen med enmannsbetjent ambulanse ikke kan anses som forsvarlig, men har samtidig vist til at kommunen har vært villig til å bidra med en ledsagerordning som kunne ivareta kravet til tomannsbetjening.

Statens helsetilsyn har i brev av 24. februar 2003 fra Helse Finnmark mottatt en redegjørelse om kapasiteten ved ambulansetjenesten i Lakselv, samt statistikk for ferdsels-begrensninger for strekningen Bekkarfjord — Hopseidet mv. Helseforetaket viser i sin redegjørelse til at nedleggelse av ambulansen på Kunes vil medføre en oppdragsøkning for ambulansetjenesten i Lakselv. Oppdragsøkningen vurderes imidlertid til å være begrenset til det antall oppdrag som Kunes —ambulansen tidligere gjennomførte under de deler av vinterhalvåret hvor strekningen Bekkarfjord — Hopseidet- Mehamnelv bru — Kjøllefjord/Mehamn er stengt eller kolonnekjørt. Helseforetaket har beregnet at dette maksimalt utgjør mellom 16 — 20 pasient- transporter pr. år. Helseforetaket finner at ambulansetjenesten i Lakselv har kapasitet til å håndtere den økte oppdragsmengden.

Helsetilsynet vil anføre at Helseforetakets gjennomgang av Kunes-ambulansens virksomhet for perioden 1/1-2001 til 10/10-2002, viste at det under vinterhalvåret, dvs. november — mars, kun ble gjennomført 3 —5 akutt- og hasteoppdrag fra indre Laksefjord.

Helsetilsynets vurdering:

Den akuttmedisinske kjeden omfatter de tiltak og tjenester som er etablert for å yte nødvendig medisinsk hjelp ved akutt, behandlingstrengende sykdom eller skade. Lokal akuttmedisinsk beredskap utgjøres av medisinsk nødmeldetjeneste (AMK- og LV sentraler), kommunal legevaktstjeneste, samt ambulansetjeneste med bil eller båt. Luftambulansetjenesten anses som et supplement til den lokale akuttmedisinske beredskap.

Kommunens ansvar:

Kommunens plikt til å sørge for allmennlegetjeneste, herunder fastlegeordning og legevaktordning følger av § 1-3 annet ledd nr. i og nr. 2 i lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven). Videre følger det av § 2-1 i pasientrettighetsloven at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten, herunder øyeblikkelig hjelp.

Det sentrale etter bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven er at kommunen skal organisere allmennlegetjenesten slik at det er mulig å f kontakt med lege for øyeblikkelig hjelp hele døgnet. Plikten til å organisere øyeblikkelig hjelp tilbud omfatter både kommunenes faste innbyggere, herunder de som har fastlege i kommunen, og andre som oppholder seg i kommunen.

Kommunen bestemmer selv — innenfor lovgivningens rammer - hvordan den vil organisere øyeblikkelig hjelp tilbudet fra allmennlegetjenesten. Kommunens organisering må imidlertid legge til rette for at allmennlegene kan oppfylle kravene til øyeblikkelig hjelp og forsvarlighet, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a og helsepersonelloven § 4 og 7.

Om kommunenes helseberedskap følger det av § 1-5 i kommunehelsetjenesteloven:

Kommunen plikter å utarbeide en beredskapsplan for sin helsetjeneste i samsvar med lov om helsemessig og sosial beredskap. Helseberedskapsplanen skal samordnes med kommunens øvrige beredskapsplaner.

Av § 3 i forskrift av 23. juli 2001 nr. 881 om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. heter det videre om kravene til helsemessig og sosial beredskap:

Virksomheten skal gjennom risiko- og sårbarhetsanalyser skaffe oversikt over hendelser som kan føre til ekstraordinære belastninger for virksomheten. Risiko- og sårbarhetsanalysen skal ta utgangspunkt i og tilpasses virksomhetens art og omfang. Risiko- og sårbarhetsanalysen skal alltid omfatte selve virksomheten, virksomhetens ansvarsområde og lokale forhold som innvirker på virksomhetens sårbarhet. Forutsetningene risiko- og sårbarhetsanalysen bygger på skal dokumenteres.

Avdekket risiko og sårbarhet reduseres gjennom forebyggende og skadebegrensende tiltak. Beredskapsplaner skal sikre en tilstrekkelig produksjon av tjenester ved mulige hendelser knyttet til avdekket risiko og sårbarhet i samsvar med § 4 til § 9.

Statens helsetilsyn finner etter dette å legge til grunn at Lebesby kommune gjennom sitt ansvar for organisering av allmennlegetjeneste, herunder legevakt, har et selvstendig ansvar for å sikre forsvarlig akuttmedisinsk beredskap i kommunen. Videre at kommunen plikter å utarbeide beredskapsplaner for sin virksomhet, gjennomføre risiko og sårbarhetanalyser og iverksette forebyggende og skade begrensende tiltak ift. avdekkede risiko og sårbarhet innen kommunehelsetjenesten. Kommunen kan velge å løse deler av disse oppgavene i samarbeide med nabo kommunene.

De regionale helseforetakenes ansvar.

De regionale helseforetakenes plikt til sørge for ambulansetjeneste med bil-, båt-, eller luftambulanse følger av § 2-1 a, annet ledd i lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialist helsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven). De regionale helseforetakenes plikten til å yte øyeblikkelig hjelp følger også av § 2-1 i pasientrettighetsloven, hvor det oppstilles krav om at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, herunder øyeblikkelig hjelp.

Om utforming av helseforetakenes helsemessige beredskap, samt samarbeid med kommunene følger det av spesialisthelsetjenestelovens § 2-1 b:

Det regionale helseforetaket skal utarbeide beredskapsplan etter lov 23. juni 2000 nr. 56 om helsemessig og sosial beredskap for institusjoner og tjenester som det regionale helseforetaket skal sørge for, jf § 2-la i denne lov. Beredskapsplanen skal samordnes med kommunenes, fylkeskommunenes og de andre regionale helseforetakenes beredskapsplaner.

Helsetilsynet legger til grunn at § 3 i forskrift av 23. juli 2001 nr. 881 om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. også gjelder for de regionale helseforetakenes planarbeid.

Krav til forsvarlig virksomhet:

Helsetilsynets vurdering av hvorvidt vedtaket om nedleggelse av ambulansen på

Kunes kan anses som uforsvarlig, blir å vurdere opp mot gjeldende krav til forsvarlig virksomhet. Av § 2-2 i spesialisthelsetjenesteloven følger det at:

Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Det foreligger ikke annen lovgivning som presiserer kravet til forsvarlighet i ambulansetjenesten. Følgende vurderinger legges derfor til grunn for Helsetilsynets vurdering av forsvarlig ambulansetjeneste:

Bil- og båtambulansetjenesten skal sammen med kommunal legevakttjeneste utgjøre den lokale akuttmedisinske beredskap og har følgende hovedoppgaver:

• Utrykning til pasient/skadested for primær stabilisering av akutte skader og sykdomstilstander.
• Transport av pasienter som skal innlegges i sykehus (primæroppdrag,), under pågående medisinsk behandling og/eller observasjon.
• Transport av pasienter til-, fra- og mellom sykehus, herunder overflytting av pasienter til sykehus med høyere omsorgsnivå for endelig behandling (sekundæroppdrag)..

For å ivareta disse funksjoner forsvarlig forutsettes det at alle akuttambulanser er tomannsbetjente. Forutsetningen for å fravike kravet til fast tomannsbetjening er at det er etablert avtaler om fast og kvalifisert ledsagertjeneste.

Minst ett av personellet skal som et minimum inneha akuttmedisinsk, redningsteknisk og pleiefaglig kompetanse på nivå med kravene i NOU 1976:2.

Det foreligger ikke konkrete myndighetskrav om responstid for ambulansetjenesten. Forslaget til responstider i St. meld. nr. 43 (1999-2000) må derfor anses som veiledende.

Forsvarlig ambulansedekning og kapasitet i et geografisk område må vurderes ut fra de samlede ambulanseressurser i regionen, dvs, både bil-, båt- og luftambulanse ressurser.

Svikt i ambulansetjenesten kan innebære høy risiko for befolkningen. Dette stiller særlig krav til etablering av internkontrollsystemer og at helseforetakene fører kontroll med virksomheten på en slik måte at det kan forebygge svikt. Ut i fra de samme hensyn forutsettes det også at vesentlige organisatoriske endringer baseres på risiko- og sårbarhetsanalyser.

Nedleggelse av ambulansetjenesten i indre Laksefjord:

Nedleggelse av ambulansetjenesten på Kunes innebærer at en lokal enmannsbetjent ambulansetjeneste erstattes med en tomannsbetjent ambulanse som må rykke ut fra enten Kjøllefjord/Mehamn eller Lakselv. Området i indre Laksefjord har med unntak av to døgn hver andre uke, ikke tilgang til lokal lege i vakt. Den nye ordningen innebærer at ambulansen kan medbringe lege fra Kjøllefjord eller Lakselv ved behov. Isolert sett finner Helsetilsynet at denne ordningen, medisinsk faglig sett, må anses som bedre enn den tidligere ordninger med enmannsbetjent ambulanse på Kunes.

Samtidig synes det klart at den nye ordningen innebærer økt responstid for ambulanse til befolkningen i indre Laksefjord. Under normale forhold vil responstiden for ambulanse fra Kjøllefjord/Mehamn til Lebesby være ca. 50 — 70 minutter. Under perioder med dårlig vær vinterstid, vil særlig strekningen Bekkarfjord — Hopseidet medføre at responstiden for ambulanse fra Kjøllefjord/Mehamn vil kunne bli inntil to timer. Det er også velkjent at det i enkelte tilfeller ikke vil være mulig å trafikkere strekningen pga. ekstreme værforhold.

Under slike værforhold er det fra Helse Finnmarks side forutsatt at det skal benyttes ambulanse, evt. også lege, fra Lakselv. Responstiden for ambulanse fra Lakselv til områdene i indre Laksefjord er vinterstid beregnet til mellom 60 og 95 minutter. Ved dårlig vær vinterstid vurderes det ikke som sannsynlig at bruk av redningshelikopteret fra Banak fullt ut vil kunne kompensere for økt responstid med bilambulanse.

Etter Helsetilsynets vurdering vil en responstid for akutt helsehjelp på inntil i 1/2 time, normalt sett ikke kunne anses som tilfredsstillende. Opprettholdelse eller etablering av helsetjenester må likevel ta utgangspunkt i en vurdering av risiko, kostnadseffektivitet og kvalitet.

Risikoen ved nedleggelse av ambulansetjenesten på Kunes er i første rekke knyttet til håndtering av akutt- og hasteoppdrag i indre Laksefjord. Sett hen til at befolkningen under 12 av 14 ukedager heller ikke har tilgjengelig lokal lege i vakt, finner Helsetilsynet at nedleggelsen av ambulansen på Kunes bidrar til en reduksjon i helsetjenestetilbudet for befolkningen i indre Laksefjord, samt øker risikoen for svikt ift. diagnostisering og stabilisering av akutte sykdoms- og skadetilstander.

Spørsmålet om kostnadseffektivitet er knyttet til to elementer; forventet nytte og kostnader. Forventet nytte ved videreføring av ambulansetjenesten på Kunes må relateres til det befolkningsgrunnlag tjenesten dekker. Helsetilsynet finner at ca. 260 innbyggere, i et nasjonalt perspektiv, må anses som et svært lite befolkningsgrunnlag for en ambulansetjeneste. Av dette følger også at nytteeffekten ift. overlevelse og redusert helsetap ved akutt sykdom eller skade vil være begrenset. Denne vurderingen understøttes av Helseforetakets gjennomgang av Kunes-ambulansens virksomhet for perioden 1/1-2001 til 10/10-2002.

Hva angår spørsmålet om kostnader må dette spørsmålet både vurderes opp mot de faktiske utgifter som er knyttet til ved å opprettholdelse av tjenesten, men også til den alternative anvendelse av de helseressurser som er knyttet til virksomheten. Helsetilsynet vil i den sammenheng anføre at det helsepersonell som har vært tilknyttet Kunes-ambulansen, kompetansemessig, må anses å utgjøre en betydelig ressurs både for Helse Finnmark HF og Lebesby kommune.

Hva angår spørsmålet om kvalitet i helsetjenestetilbudet, er dette relatert til flere forhold. I den angjeldende saken finner Helsetilsynet det vesentlig å anføre kompetanse (formal- realkompetanse), bemanning av ambulansen(en- eller tomannsbetjening), medisinsk ledelse, samt tilgang til medisinsk utstyr som vesentlige momenter ift. å sikre nødvendig kvalitet på tjenestetilbudet. Ift. ambulansetjenesten i indre Laksefjord synes det på den ene side klart at enmannsbetjeningen av tjenesten har medført at flere pasienttransporter, herunder akutt- og hasteoppdrag er gjennomført uten kvalifisert ledsager. Videre at tjenestens begrensede virksomhet gjør det vanskelig for helsepersonellet å vedlikeholde sin akuttmedisinske kompetanse. For å kompensere for dette, vil en videreføring av tjenesten på Kunes både forutsette en fast tomannsbetjening og at det iverksettes systematiske tiltak for å vedlikeholde helsepersonellets akuttmedisinske kunnskaper og ferdigheter. Slike tiltak vil for eksempel være: interntrening, kurs, rotasjonsordninger, hospitering osv.

Helsetilsynet finner etter dette at nedleggelsen av ambulansetjenesten i indre Laksefjord bidrar til å øke risikoen for svikt ift. diagnostisering og stabilisering av akutte sykdoms- og skadetilstander. Sammenholdt med det begrensede befolkningsgrunnlaget ambulansen på Kunes dekker, finner Helsetilsynet imidlertid at den forventede nytteverdien av en videreføring av tjenesten må anses som begrenset. Helsetilsynet finner videre at kostnadene ved en slik videreføring må anses som betydelige ift. den forventede nytteverdien. Samlet sett finner Helsetilsynet derfor at vedtaket om nedleggelse av ambulansetjenesten på Kunes ikke kan anses som uforsvarlig.

Konklusjon:

Ut fra en samlet vurdering finner Helsetilsynet at vedtaket om nedleggelse av ambulansen på Kunes ikke kan anses som uforsvarlig. Helsetilsynet vil samtidig peke på at begrenset tilgjengelighet til lege i indre Laksefjord, gjør at nedleggelsen av ambulansetjenesten, særlig under vinterhalvåret, innebærer en reduksjon i helse tjenestetilbudet og akuttberedskapen i indre Laksefjord. Vi vil også peke på den belastning og utrygghetsfølelse det innebærer for befolkningen når et etablert tilbud blir borte.

Lebesby kommune og Helse Finnmark HF, har både hver for seg, og i fellesskap, ansvar for fortløpende å vurdere om, og sikre at, den lokale akuttmedisinske beredskap Lebesby kommune er forsvarlig. Helsetilsynet forutsetter derfor at Lebesby kommune og Helse Finnmark HF i fellesskap finner løsninger som ivaretar alle deler av den akuttmedisinske behandlingskjede, herunder tilgjengelighet til:

• lokale helsepersonellressurser
• helsepersonell i vakt (medisinsk nødmeldetjeneste),
• undersøkelse og behandling av lege
• transport av pasient til lege/sykehus

I forlengelsen av vår saksbehandling i denne sak vil Statens helsetilsyn i samarbeide med Helsetilsynet i Finnmark (tidl. Fylkeslegen i Finnmark) vurdere behovet for å gjennomføre tilsyn med øyeblikkelig hjelp tilbudet for befolkningen i indre Laksefjord i løpet av inneværende år.

Med hilsen

Geir Sverre Braut e.f.
ass. direktør Jørgen Holmboe
avdelingsdirektør

 

Kopi:
Helsedepartementet
Helse Nord RHF
Helse Finnmark HF
Sosial- og helsedirektoratet
Helsetilsynet i Finnmark

Saksbehandler: Jørgen Holmboe tlf. 22 24 89 50