Innspill til utkast til veileder i miljørettet helsevern

Vi viser til Sosial- og helsedirektoratets brev av 19. mai 2003 med anmodning om innspill til utkast til veileder i miljørettet helsevern.

1. Generelt

På bakgrunn av den korte høringsfristen har vi ikke fått anledning til å fordype oss i veilederens innhold i den grad som hadde vært ønskelig. Helsetilsynets kommentarer må derfor i hovedsak bli generelle og prinsipielle.

Det foreliggende utkast til veileder i miljørettet helsevern viser at Sosial- og helsedirektoratet har nedlagt et betydelig arbeid med å utforme en veileder som hjelp til forståelse og implementering av den nye forskriften om miljørettet helsevern. Helsetilsynet vil likevel presisere at veilederen har et betydelig forbedringspotensiale.

Intensjonen med veilederen synes å være å presentere virkemidler og handlinger som kan medvirke til praktiske løsninger av miljøspørsmål og dermed forebygge helsefare. Dette gjelder først og fremst kunnskaps- og risikohåndtering basert på en integrering av ulike kunnskapskilder. Men også betydningen av samhandling og samarbeid som tiltak og virkemidler for å skape forståelse og innsikt er vektlagt.

Formålet med forskrift om miljørettet helsevern er å fremme folkehelse, bidra til gode miljømessige forhold, fremme helsen og forhindre at det oppstår helseproblemer. Det fremgår av følgebrevet at målsettingen med veilederen i hovedsak er å utfylle forskriften, forklare funksjonskrav og være et oppslagsverk. Både forvaltningen i kommunene og de ulike virksomhetene (kirker, diskotek, sykehjem mv.) er oppgitt som målgrupper i denne sammenheng.

Sosial- og helsedirektoratet sier i sitt følgebrev: ”Formålet med veilederen er skissert i høringsbrev til forskrift om miljørettet helsevern av 29. 04. 2002 fra Helsedepartementet hvor det sies: ” Ettersom kravene i forskriften er gitt som generelle funksjonskrav og ikke som teknisk detaljerte bestemmelser, kan kravene oppfattes som upresise og dermed vanskelig tilgjengelige. Et slikt system forutsetter derfor veiledere og/eller gode referanser som nærmere forklarer eller presiserer kravene. Sammen med forskriften skal det derfor utgis et veiledningsmateriale om hvordan virksomheter og kommuner kan gå frem for å drive helsemessig forsvarlig””.

Til dette vil Helsetilsynet påpeke at når forskriften med kommentarer er funksjonsrettet og svært vidtfavnende, uten faglige konkretiseringer, må det stilles store krav til at veiledningsmaterialet er oversiktlig disponert, og gir en så presis og god faglig rettledning som mulig til brukergruppene.

Slik forskriften er utformet, vil veiledningen til og implementeringen av den være helt avgjørende for resultatet/effekten. Vanskelighetsgraden ved å skulle lage én veileder som oppfyller alle disse intensjonene synes å være for stor. Det ville vært langt enklere å utvikle én veileder til forvaltningen og én (eller flere) for berørte virksomheter. Det foreliggende utkastet til veileder synes da også først og fremst å rette seg til helseforvaltningen i kommunene, og i liten grad til virksomhetene.

Det er imidlertid virksomhetenes egen kunnskap om forskriften og deres oppfølging av bestemmelsene i form av intern-kontroll mv. som vil være avgjørende for etterlevelsen av forskriften i praksis. Derfor er det viktig at virksomhetene får lett tilgang på egnet informasjon, som klarlegger miljøkravene og/eller skjønnsgrunnlaget til virksomhetene så konkret som det er mulig å gjøre det.

Vi synes for eksempel ikke at veiledningen er særlig tydelig på forventninger til kommunene når det gjelder utøvelse av myndighetsrollen.

Som det fremgår av det som er sagt ovenfor, ser vi prinsipielle problemer med den løsningen som er valgt. Dette kan Direktoratet rette på gjennom å rendyrke den foreliggende veilederen som et verktøy til forvaltningen, for deretter å utvikle egnet veiledningsmateriell beregnet på virksomhetenes behov.

Det fremgår ikke av veilederutkastet eller følgebrevet hva slags prosess som ligger bak utarbeidelsen av foreliggende veileder, eller hvem som har deltatt. Veilederens tilblivelse har betydning for hvordan den vil bli mottatt og anerkjent av målgruppene. Vi vil anbefale at man følger veiledningen i IK 3653: Retningslinjer for retningslinjer, for å oppnå dette.

2. Utforming og omfang

Det vil være en stor fordel for brukerne om veilederen følger forskriftens kapittelinndeling, og gir råd konkret til den enkelte bestemmelse (jfr. veileder til miljørettet helsevern i barnehager og skoler mv.). I det foreliggende utkastet synes innhold og stoffdisponering å være utformet uavhengig av kapittelinndeling mv. i forskriften og kommentarene. Vi mener at dette bør endres.

Veilederen er meget omfangsrik, og på flere områder av forholdsvis generell karakter. Det vil alltid være vanskelig å prioritere stoffmengden i veiledere som dette. Mye og generelt stoff, som kan være nyttig i en lærebok, kan lett kamuflere det som er særlig viktig for forståelse og bruk av forskriftens bestemmelser. Stoffmengden bør i dette tilfellet søkes redusert/omarbeides med det sistnevnte hensynet for øyet.

Nummereringen er noe uklar, (del 2 mangler). Etter vår vurdering bør man imidlertid se nærmere på hvordan veilederen kan inndeles i kapitler for å nå målsettingen om veilederen som et oppslagsverk. Det er naturlig å starte med en kort, generell del med litt historie, noen visjoner og dagens utfordringer. Introduksjonen av John Snow fungerer bra.

Direktoratet bør vurdere å omtale § 1-4 i kommunehelsetjenesteloven for eksempel som en innledning til kap 5. §1-4 kan ses mer som en rådgiverfunksjon enn myndighetsutøvelse.

Kunnskap om saksbehandling er viktig og bør utvides eventuelt i en oppfølgende veileder. For best mulig å klargjøre Direktoratets utfyllende kommentarer og eksemplifiseringer foreslås det slik organisering:

1. Forskriftsteksten
2. Departementets kommentarer
3. Hva betyr dette utdyping og eksemplifisering

Dette vil kunne gi en bedre og mer systematisk oversikt og man vil unngå tvil om Direktoratet utdyper en problemstilling, har egne synspunkter eller bare siterer departementet. Slik det er nå er det til tider uklart hva som er hva.

Den løse og muntlige formen er muligens et bevisst valg, men medfører fare for at innholdet blir mer utydelig enn nødvendig.
Det kan se ut som man har forsøkt å gjøre målgruppen bred gjennom å variere bruken av pronomen du/vi i enkelte kapitler, men det blir forvirrende og tjener ikke sin hensikt. Det skaper heller usikkerhet om det som omtales retter seg mot kommunal saksbehandler, kommunelege I eller annet personell som arbeider med/skal behandle saker som gjelder miljørettet helsevern, eller mot virksomheter som skal rette seg etter krav.

Allment aksepterte faglige normer er ikke lenger et begrep i tilsynsloven og bør heller ikke benyttes i veilederen. Kapitlet om medvirkning omtaler ”distriktsoverlegen”. Denne tittelen benyttes ikke lenger.

Om målgruppe og leservennlighet

De største svakhetene ved veilederen er for det første uklarhet når det gjelder målgruppe for veilederen og for det andre mangelen på en ”leserveiledning” som forklarer hvorfor veilederen er bygget opp slik den er og hvordan den skal brukes. Uten en klargjøring av disse to forhold, er det fare for at veilederen kan virke rotete i oppbygningen. Dersom dette skal være en veileder til den nye forskriften, bør forskriften kommenteres innledningsvis:

• på den ene siden regulerer den hvordan kommunen skal jobbe med miljørettet helsevern. Dette gjelder de to hovedoppgavene 1) oversikt og planlegging og 2) tilsyn med virksomheter
  
• på den andre siden fastsetter forskriften krav til virksomheter i kommunen, både kommunale og private, som kommunen fører tilsyn med.

Ut fra dette vil en veileder til forskriften ha to målgrupper: 1) kommunen som ansvarlig for forvaltningen (planlegging og tilsyn) og 2) virksomheter som campingplasser etc.

Slik veilederen er utformet nå synes den først og fremst å være rettet mot kommunen som forvalter. Veilederen gir begrenset nytte for de virksomheter som har miljøkrav rettet mot seg som skal sørge for å unngå helsefare. Vi håper dette betyr at denne veilederen vil følges opp med veiledere som retter seg mot virksomhetene.

Med forskriften forventes det at virksomhetene er kjent med det regelverket som gjelder for dem, tar stilling til hva det innebærer og etablerer en systematisk praksis for å sikre at regelverket etterleves (dvs internkontroll). Når vi forlanger dette av virksomhetene, stiller det krav til hvordan vi veileder, særlig når veilederen har en så generell form. Dersom det ikke planlegges å komme med egen veiledning til virksomhetene, må dette vies langt mer oppmerksomhet i den foreliggende veilederen.

4. Innhold

Denne veilederen inneholder mye stoff som er viktig for det organ i kommunen som skal forvalte forskriften. Det er vanskeligere å finne veiledninger for de forskjellige brukere som skal etterleve kravene. Selv om også dette hevdes å være siktemålet med veilederen, kommer det ikke godt nok frem. Veilederen inneholder også mye teori, og blir dermed kanskje mindre matnyttig for de fleste.

Vi savner generelt eksempler og konkretiseringer i forhold til de aktuelle virksomhetene. Veilederen sier lite om hva kravene betyr for den enkelte virksomhet, eller hva som ligger i kravene.

Omtalen av delegering etter kommunelovens regler er uklar og kan bli misvisende.
Kommunehelsetjenesteloven § 4a-3 viser til kommunelovens regler som setter krav til hvem man kan delegere hva til.
Se kommuneloven §§10 nr. 2 og 23 nr 4. Kommunehelsetjenesteloven har ikke lenger egne delegasjonsregler.

Saksbehandling og saksgang - krav til forsvarlig saksbehandling.
Som nevnt i kapittel 2 ligger myndigheten etter kommunehelsetjenesteloven kap 4a til kommunestyret. Forutsetningen for at saker skal behandles i et underliggende organ er at oppgaven er delegert etter kommunelovens regler, herunder rådmannens ”overordnede” rolle og myndighet til alltid å fremme forslag. Det bør redegjøres nærmere for dette i kapittel 8, herunder helsetjenestens muligheter til å opptre autonomt i ”interne” konfliktsaker når viktige helsehensyn blir satt til side. Omgjøring av vedtak uten klage, forvaltningsloven § 35 bør også omtales.

Behandling av enkeltsaker er ”sikkerthetsnettet” når det ikke har lykkes å forebygge, eller løse saken med ”helsediplomatiet” beskrevet som kommunehelsetjenestens samarbeidsrelasjoner med de andre instansene som har ansvar på aktuelle saksfelt for å øke kompetansen på helsehensyn. Men ”broen” til råd og veiledning bør fremheves.

I stor grad savner vi i dette kapitlet omtale av kommunelegens rolle etter kommunehelsetjenesteloven § 3-5, andre og tredje ledd. Dersom miljørettet helsevern skal kunne ivaretas på en forsvarlig måte i kommunene, må det helsefaglige innspill skjerpes og styrkes, ikke minst gjennom faglig informasjon og kompetanseutvikling. Når tiltak både etter veileder og forskrift, i likhet med kommunehelsetjenesteloven kap 4a, skal bygge på funksjonskrav og hygienisk skjønn, kommer man ikke utenom et krav til medisinskfaglig kompetanse og ressurser. Mangel på medisinskfaglig tilråding og begrunnelse i enkeltsaker må anses å være en alvorlig saksbehandlingsfeil og ugyldighetsgrunn.

Om samarbeid med andre myndigheter
Kap 7 har mye godt stoff. Vi ser det som svært positivt at veilederen så tydelig anbefaler tett samarbeid med andre sektorer og myndigheter i planfaser (jf 7.4.2) som den primære fremgangsmåten, fremfor å opptre som distansert myndighet med uttalelser sent i prosessene eller vedtak i ettertid.

Tatt i betraktning av at dette er en veileder som både skal brukes av kommunene og av virksomheter, virker det likevel som veilederen har fått en uheldig slagside ved at den så uttalt ”velger side” og går for ”helsediplomati”. Dette kan synes lettvint og vil ikke gjøre det enkelt å være kommunene som skal ta stilling/vurdere/treffe vedtak.

Når omtalen av samarbeid i stor grad vektlegger samarbeid med andre myndigheter, særlig innad i kommunen, må det i denne sammenheng nevnes noe om hvilken rolle miljørettet helsevern har og hvor den skal ha sin lojalitet, slik at man unngår å bli oppfattet som ”bukken som passer havresekken”.

Dimensjonen råd og veiledning til virksomheter er ellers lite berørt og utdypet. Veilederen trekker frem en del av det som omhandles i forskriftens § 5, men kanskje ikke det vesentligste. Det er en klar og positiv erfaring fra alt tilsynsarbeid at råd og veiledning til virksomheter og enkeltpersoner bør prioriteres fra myndighetens side. Det er også en klar erfaring at dette kan være med på å løse problemer før de oppstår.

Om inndeling av miljøfaktorer (del IV)
Det er positivt at veilederen i del IV legger seg på den inndeling av miljøfaktorer som Asplan bruker når det gjelder konsekvensutredninger. Denne måten å inndele miljøfaktorene på er langt mer hensiktsmessig enn den noe tilfeldige opplistingen av 18 ansvarsområder som mange har brukt til nå. Den nye måten å inndele faktorene på bør også brukes i det innledende kapitlet om miljørettet helsevern.

Malen for gjennomgang av hver faktor virker fornuftig, men også krevende. Faren med en så streng mal er at innhold som kanskje brukes som eksempler, forstås uttømmende. Inndelingen er foreløpig ikke konsistent for hver miljøfaktor. På temaet inneklima er for eksempel støy nevnt i første rubrikk, men ikke nevnt i det videre. Når man bruker begrepet innemiljø, bør det dessuten defineres og omtales i sin helhet eller med klare avgrensninger. I følge WHO er innemiljø definert som: termisk (temperatur), atmosfærisk (luftkvalitet), akustisk (støy og klang), aktinisk (lys og stråling), mekanisk (ergonomisk), estetisk og psykososialt miljø.

5 Internkontroll og tilsyn med virksomheter

Generelt om omtale av internkontroll
Internkontroll håndteres ulikt gjennom veilederen. Dette er svært uheldig. I omtalen av internkontroll bør en ta utgangspunkt i den begrepsbruk som ble fastslått ved utarbeidelse av forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten.

Slik det står nå fremstilles internkontroll som noe som handler mer om papirarbeid enn systematisk praktisk arbeid. Av denne grunn foreslår vi for eksempel at begrepet internkontrollsystem utgår. Dette begrepet oppfattes lett til å handle om ”permer i en hylle” fremfor det daglige systematiske arbeidet.

Det bør vises til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, særlig § 4 om innholdet i internkontrollen. Flere av virksomhetene som omfattes av den nye forskriften vil også omfattes av IK-forskriften for helsetjenesten. For øvrig bør det vises til HMS-forskriften. Begge disse forskriftene har egne veiledere. Ettersom internkontrollkravet i foreliggende forskrift retter seg mot virksomhetene, bør det i større grad forklares og omtales hva internkontroll betyr for disse gjerne med noen konkretiseringer og eksempler.

Helsetilsynet har arbeidet mye i forhold til den nye forskriften om internkontroll i helse- og sosialtjenestene. Helsetilsynet holder på med utarbeidelse av en veileder om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Vi kan, om ønskelig, tilby å skrive tekst til dette kapitlet.

Om fremgangsmåte i tilsyn med virksomheter
Kapittel 9 trenger omfattende bearbeiding både mht form og innhold. For eksempel kan omtalen av internkontroll føre til forvirring mht hva dette dreier seg om. Det medfører for eksempel ikke riktighet at inspeksjoner avløses av internkontrollplikten. Det vil fortsatt være aktuelt med tilsyn som inspeksjoner (verifikasjoner) etter at internkontrollplikten har kommet. Det vil imidlertid være naturlig å systemrette tilsynet, dvs å se på det systematiske arbeid virksomheten selv gjennomfører over tid for å sikre et helsemessig betryggende miljø i steden for bare å foreta en inspeksjon som gir et øyeblikksbilde av miljøsituasjonen.

For å gi et konkret eksempel fra tilsyn med barnehager: Der en før for eksempel kun inspiserte gjerdet mot en skrent for å sikre at det er helt, vil en nå be virksomheten redegjøre for hvordan de til enhver tid kan være sikre på at gjerdet er helt har de rutiner for å sjekke gjerdet?, hva gjør de hvis de finner at det begynner å gå i stykker?, hvem har ansvar for å utbedre? For å forsikre seg om at det som blir fortalt stemmer med virkeligheten kan tilsynsmyndigheten blant annet sjekke gjerdet (verifikasjon).

Kapitlet omtaler samarbeid mellom tilsynsmyndighet og virksomheter, nærmest som et alternativ til kontroll. Samarbeid mellom partene er selvfølgelig viktig. Vi må imidlertid ikke late som om en tilsynsmyndighet ikke er en kontrollinstans som skal bidra til bedret kvalitet på miljøarbeidet i virksomhetene.

Når det gjelder samordning av tilsyn bør en omtale gradene av samarbeid for å forenkle dette for virksomhetene: samordning ved å benytte felles metode, koordinering mellom myndighetene mht tid for tilsyn, evt fellestilsyn mv.

6. Ressurser

For øvrig bør veilederen omtale behovet for at kommunene prioriterer ressurser (tid/personell/kompetanse) til å ivareta oppgaver innen miljørettet helsevern. I den sammenheng vil vi påpeke at Helsetilsynet er bekymret for at samfunnsmedisinske oppgaver ikke blir ivaretatt i tilstrekkelig grad av kommunene.

7. Om sammenslåing av veiledere

Det ser ut til at man har valgt å slå sammen veilederen om miljørettet helsevern og veilederen om konsekvensutredninger. Det at temaene henger nøye sammen betyr ikke at de ikke bør håndteres hver for seg. Miljørettet helsevernfeltet er så omfattende at det kan være nyttigere med flere avgrensede veiledere enn én som slår alt sammen. Vi antar imidlertid at dette er en beslutning som står fast. Sammenslåingen kan fungere dersom ”leserveiledningen” forklarer bruken. For eksempel bør forholdet mellom konsekvensutredninger etter plan- og bygningsloven og kommunehelsetjenesteloven forklares, om samordning av prosessen etter plan- og bygningsloven og om vedtak som kun er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven.

8. Avslutning

Som det fremgår mener vi det bør arbeides videre med den pedagogiske fremstillingen med hensyn til organisering av stoffet og formidling av kunnskap og forståelse til virksomheter og enkeltpersoner. Veilederen bør dessuten reise noen forslag til hvordan forskriften kan implementeres. Vi savner noen føringer fra Sosial- og helsedirektoratet vedrørende dette, herunder målgruppenes behov for og plikter til å sette seg inn i den nye forskriften.

Vi tilrår at Direktoratet gis tilstrekkelig tid til sluttføringen av veiledningsarbeidet, slik at nødvendige justeringer, og ev ny høring kan gjennomføres.

Med hilsen

Anne Wyller Shetelig e.f.
avdelingsdirektør Astri Teien
rådgiver

 

Saksbehandler: Astri Teien