Faglige retningslinjer for svangerskapsomsorgen - kommentarer til Sosial- og helsedirektoratets forslag

Det vises til Sosial- og helsedirektoratets brev av 12. juli 2004 med anmodning om å kommentere utkast til retningslinjer for svangerskapsomsorgen.

Innledningsvis vil vi påpeke at Helsetilsynets vurderinger er gjort i et tilsynsperspektiv. Det er hovedsakelig risiko- og sårbarhetsvurderinger, våre generelle erfaringer fra områdeovervåkningen, systemtilsynene med helsetjenestene og de mer konkrete erfaringer fra tilsynet med helsepersonell innen det aktuelle tjenestetilbudet som ligger til grunn for våre innspill.

Struktur

Helsetilsynet konstaterer at det foreliggende utkastet definitivt bryter med det tradisjonelle ”oppskriftskonseptet” som faglige veiledere hittil har vært preget av. Det nye formatet bygger på en systematikk hvor alle anbefalingene dokumenteres med relevante forskningsresultater.

Sosial- og helsedirektoratets intensjon med det nye verktøyet er at helsetjenesten fjerner seg fra dagens mer rituelle og tradisjonsbaserte svangerskapskontroller til en kunnskapsbasert helhetlig svangerskapsomsorg. Retningslinjenes nye struktur tilrettlegger for ulike bruksmuligheter, og kan ha funksjoner blant annet som veileder, lærebok, og oppslagsverk først og fremst for fagpersonell i helsetjenesten. På den andre siden kan presisjonsnivået i retningslinjene være et godt utgangspunkt for tilsynsmyndighetens tilsyn med de aktuelle helsetjenestene. Helsetilsynet stiller seg positivt til en slik tilnærming til faglige veiledere.

Helhetlig, brukerorientert svangerskapsomsorg - færre kontroller

En helhetlig svangerskapsomsorg defineres i innledningskapittelet som ”en målrettet innsats for å definere, eliminere og forhindre risikofaktorer som kan øke forekomsten av sykdom og plager gjennom å rette fokus på faktorer som styrker og støtter den gravide og hennes familie til å mestre den nye livssituasjonen”. I forslag til basisprogram er konsultasjonsfrekvensen redusert i forhold til dagens tilbud. Endringene er fundert på omfattende analyser av vitenskapelig dokumentasjon. Dessuten ligger utvilsomt samfunnsøkonomiske og helseressursmessige hensyn til grunn, selv om dette ikke er drøftet spesifikt. Forskningsresultatene viser at en svangerskapsomsorg hvor den gravide får mindre kontakt med helsetjenesten ikke har negative konsekvenser for kvinnens helse i svangerskapet, fødselsutfall, barseltid eller for det nyfødte barnet, sammenliknet med et tilbud med flere kontroller. I tillegg ønsker man å oppnå en demedikalisering av ukompliserte svangerskap hos friske kvinner. Helsetilsynet slutter seg til de vurderingene som ligger til grunn for forslaget om færre kontroller.

Helsetilsynet er likevel noe bekymret over den utelukkende objektive fokuseringen på en såpass kritisk livshendelse et svangerskap, fødselen og det å bli forelder tross alt utgjør for mange kvinner.. Selv om det er et mål at kontakten mellom den gravide og helsetjenesten blir oppgradert kvalitetsmessig og dermed er tenkt å oppveie et mindre frekvent kontakttilbud, vil det bli en stor utfordring for helsetjenesten å sikre at usikkerhet og uro hos den gravide blir fanget opp i tilstrekkelig grad.

Målgruppen for retningslinjene – behov for egen brukerversjon

Innholdet i innledningskapitlene, kapitlene 4, 5, og 8, 9, 10, 11 og 12, anbefalingens utforming, språkbruken generelt, det omfattende graderingssystemet for å vurdere kvaliteten av forskning på de ulike områder og bruken av medisinske begrep og uttrykk er etter Helsetilsynets oppfatning primært rettet mot helsefaglige tjenesteytere. Det er derfor uklart hvorfor Sosial- og helsedirektoratet fremhever at målgruppen for de faglige retningslinjene er først og fremst de gravide og blivende foreldrene. Dette til tross for at det i innledningen fastslås at det var et bevisst valg å ikke ha brukerrepresentasjon i arbeidsgruppen, og at dette kan ha preget det endelige utformingen av veilederen. Dersom Sosial- og helsedirektoratet likevel fastholder at gravide og blivende foreldre er en viktig målgruppe for de faglige retningslinjene, bør brukerrepresentantenes vurderinger av utkastet innhentes og innarbeides før endelig ferdigstilling.

I ettertid har man likevel funnet det nødvendig å utarbeide en egen mer leservennlig brukerversjon for gravide og blivende foreldre. Utkastet til brukerveiledningen som er vedlagt her er imidlertid ikke nærmere vurdert av oss fordi det i sin nåværende form fremstår som uferdig. Helsetilsynet støtter ideen med at en egen leservennlig versjon til de gravide er nødvendig, men mener at det av hensyn til implementeringsprosessen vil være en fordel at begge versjoner blir tilgjengelig og tatt i bruk på samme tid.

Samarbeid på tvers av nivåene – sikring av kontinuitet

Retningslinjene omhandler i det alt vesentlige basistilbudet i svangerskapsomsorgen rettet mot friske gravide med ukompliserte svangerskap. Planlegging av samarbeid og organisering av oppfølgingsansvaret ved overgangen fra førstelinje til spesialisthelsetjenesten og tilbake til førstelinjen i forbindelse med henvisninger til undersøkelser, komplikasjoner som inntreffer i løpet av svangerskapet, selve fødselen, og barseltiden, er ikke omfattet av retningslinjene. Dette er etter Helsetilsynets oppfatning ikke i samsvar med de gjentatte poengteringer i de to innledningskapitlene hvor det fastslås at grunnleggende verdier i en helhetlig svangerskapsomsorg er samarbeid og kontinuitet. Helsetilsynet viser til at det i de foreløpige resultater av det landsomfattende tilsynet med fødeinstitusjonene er avdekket at risiko for svikt lett kan oppstå når det er et vakuum mellom tjenestetilbudene og -nivåene. Nettopp fordi antallet konsultasjoner i det foreslåtte opplegget er sterkt redusert i forhold til dagens program, og dette særlig gjelder svangerskapets første to trimestre, gjør en sterkere fokusering på ansvarsroller og øvrige forhold som sikrer kontinuiteten nødvendig. Helsetilsynet mener at retningslinjene på dette punktet bør styrkes og tydeliggjøres ved at et eget avsnitt under anbefalingene vies til samarbeid og sikring av kontinuitet.

Dokumentasjon – nytt helsekort

Som nevnt foran er det et klart mål for det nye opplegget at frigjort tid på grunn av mindre frekvens i antall konsultasjoner, skal anvendes til mer omfattende samtaler med utgangspunkt i den enkelte kvinnens informasjonsbehov. Tjenesteyter skal sikre at kvinnen har forstått all informasjon som gis. Det fremheves spesielt at den gravide utfordres til å gjøre aktive informerte valg og gi kunnskapsbasert samtykke i forhold til anbefalingene som gis under konsultasjonene med helsetjenesten i løpet svangerskapet. Det problematiseres med rette at implementeringen av disse vesentlig endrede tilnærmingsmetoder vil være en krevende utfordring for alle aktørene i svangerskapsomsorgen.

Det fastslås at dagens Helsekort for gravide ikke et godt nok egnet verktøy for å dokumentere all helsehjelp som ytes i henhold til de nye rutinene i svangerskapsomsorgen. Det vil derfor være hensiktsmessig at det planlagte nye helsekortet er klargjort for å kunne bli tatt i bruk parallelt med innføringen av de nye faglige retningslinjer. Dokumentasjon fra helsekortet vil også være en forutsetning for tilsynsmyndighetens tilsyn med svangerskapsomsorgen.

Behov for språkvask

Gjennomgående finns det en del språklige uryddigheter. Særlig i kapittel 1 og 2 er det unødig mange gjentakelser, på flere steder bærer teksten preg av direkte oversettelser fra engelsk. Dette forstyrrer lesevennligheten.

Med hilsen

Saksbehandler: Kristina Totlandsdal