Høring - Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

Helsetilsynet har i brev fra Helsedepartementet av 21.07.2004 mottatt forslag til ny felles forskrift om rett til individuell plan etter helselovene og sosialtjenesteloven.

I all hovedsak synes dette forskriftsutkastet å være samsvarende med den forskriften som gjelder i dag. Det er i hovedsak tekniske endringer for å tilpasse forskriften til sosialtjenesteloven som er foretatt. Vi er ikke uenige i disse endringene. På bakgrunn av våre tilsynserfaringer er Helsetilsynet imidlertid av den oppfatning at når det nå skal utgis en ny forskrift om individuell plan, bør muligheten benyttes til å foreta endringer som kan tydeliggjøre kravene for tjenestene og personell i virksomhetene som har et ansvar for at forskriften blir etterlevd. Vi finner det derfor riktig å gjengi våre viktigste erfaringer før vi presenterer våre kommentarer til forskriftsutkastet.

Erfaringer fra tilsyn

Helsetilsynet har i de siste årene foretatt en rekke tilsyn med helsetjenesten der retten til individuell plan har vært ett av tilsynsområdene. Det gjelder i første rekke landsomfattende tilsyn med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer og landsomfattende tilsyn med helsetjenester til voksne med psykiske problemer. I flere fylker er det også gjennomført enkelttilsyn som har belyst bruken av individuell plan.

I det landsomfattende tilsynet med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer i 2002 ble det funnet at nesten ingen barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker utarbeidet individuelle planer.

Svært få av kommunene hadde igangsatt arbeidet med individuell plan. Kommunene opplyste dessuten at poliklinikkene nesten ikke deltok i deres arbeide med individuelle planer. Det ble også opplyst at poliklinikkene sjelden anmodet om deltakelse fra kommunen når de selv utarbeidet individuelle planer. Dette kan medføre manglende koordinering av tjenester til tjenestemottakeren.

Ved landsomfattende tilsyn med helsetjenester til voksne med psykiske problemer i 2003 ble det funnet at nesten ingen av virksomhetene sikret utarbeidelse av individuelle planer. Hele tre av fire akuttavdelinger har fått avvik på dette området.
 
Observasjonene som ligger til grunn for det store antall (den store andel) konstaterte pliktbrudd, kan grupperes slik:

• ved journalgjennomgang gjenfinnes få eller ingen konkrete planer som tilfredsstiller de innholdsmessige kravene
• lovkravet er lite kjent; plikten til å utarbeide individuell plan til alle pasienter innlagt under tvang er ikke kjent, det er dårlig kunnskap og bevissthet om at individuell plan er en rettighet, og at pasienter også har klagerett dersom de ikke får en plan
• virksomhetene har ikke laget prosedyrer for å informere pasientene, utarbeide og følge opp individuelle planer på en systematisk måte
• prosedyrer og retningslinjer for arbeidet er utarbeidet, men de følges ikke opp i praksis
• lovkravet er kjent, men ansvaret skjøvet over på samarbeidsparter i kommunen.

I tillegg til de foran omtalte landsomfattende tilsyn kan følgende tilføyes:
I 2002 gjennomførte Fylkeslegen i Rogaland (nå Helsetilsynet i Rogaland) tilsyn med samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten ved Sentralsykehuset i Stavanger og kommunehelsetjenesten. Det ble blant annet sett på samarbeidsavtaler, informasjonsoverføring, individuelle planer og veiledning av kommunehelsetjenesten. Det ble avdekket ett avvik: Ved sykehuset ble det ikke utarbeidet individuelle planer i tråd med forskriften.

I 2003 gjennomførte Helsetilsynet i Akershus tilsyn med deler av tjenestetilbudet til barn og unge med funksjonshemming og kronisk sykdom ved Akershus Universitetssykehus. Det ble ført tilsyn med ansvarsfordelingen mellom barnehabiliteringstjenesten og barne- og ungdomspsykiatrien, om sykehuset utarbeidet individuell plan og om kommunene ble gitt veiledning. Sykehuset hadde ikke utarbeidet rutiner som skal sikre individuelle planer for pasientene, det ble heller ikke funnet skriftlig materiale til individuelle planer i journalene.

I 2003 førte Helsetilsynet i Sør-Trøndelag tilsyn med tjenestetilbudet til barn og unge med særlige behov i Trondheim kommune. Det ble blant annet ført tilsyn med om samarbeidet var koordinert slik at barna/de unge fikk individuell plan. Det ble avdekket at arbeidet med individuell plan var igangsatt, men ikke alle med rett til slik plan hadde fått plan utarbeidet.

I Aust-Agder er det i 2003 og 2004 i seks kommuner blant annet ført tilsyn med om kommunene ivaretar deler av forskriftskravet til habilitering og rehabilitering, og om lovkravet til individuell plan ivaretas. Fire av kommunene fikk avvik på individuell plan, da det var flere brukere med sammensatte behov som ikke var tilbudt slik plan.

Kommentarer til forskriftsutkastet

Med bakgrunn i våre tilsynserfaringer mener vi at anledningen som nå byr seg med utarbeidelse av en ny forskrift bør benyttes til å vurdere endringer som synes nødvendige for å oppnå en bedre innfrielse av lovkravet til individuell plan enn hva tilfellet er i dag.

Et hovedproblem mener vi er at ansvarsplasseringen for individuell plan ikke er entydig. Vi tror det skaper alvorlige problemer når ansvaret er plassert flere steder samtidig. Resultatet kan bli at ansvaret da forblir uplassert, og at arbeidet derfor ikke blir igangsatt.

Dette er det for øvrig forsøkt å rette på i NOU 2004:18: ”Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene” i kapittel 10 og i utkastet til lov §3-6.

Etter det landsomfattende tilsynet med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer oppsummerte Helsetilsynet sine tilsynserfaringer med individuell plan slik:

”Det er grunn til å reise spørsmål om hva som er årsakene til at lovkravet ikke etterleves. Noe av forklaringen kan være at bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven ikke er likelydende. Kommunens helsetjeneste skal utarbeide individuelle planer for de med behov for langvarige og koordinerte tjenester, mens for pasienter som er under psykisk helsevern skal det utarbeides individuelle planer uavhengig av om pasienten har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Betydningen av ulikhetene knyttet til psykiatriens og kommunehelsetjenestens plikt til å utarbeide individuelle planer er trolig størst når det gjelder spørsmålet om igangsetting av arbeidet. Det fremgår av lovbestemmelsene og forskriften § 5 at både kommunen og helseforetaket har selvstendig ansvar for å utarbeide individuelle planer, og at det er den som pasienten henvender seg til som har plikt til å igangsette arbeidet. Samtidig fremgår det at hvis pasienten er under psykisk helsevern har institusjonen ansvaret.

Dette innebærer at kommunehelsetjenestens plikt til å igangsette arbeidet inntrer når pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester henvender seg eller de blir gjort oppmerksom på slike pasienter, men trolig ikke hvis pasienten er under psykisk helsevern. På den annen side inntrer psykiatriens plikt til å igangsette utarbeidelse av slike planer for alle som er til undersøkelse og behandling på grunn av psykisk lidelse.

Samtidig med at spesialisthelsetjenestens plikt er tydelig i psykisk helsevernloven, uttales det i Sosial- og helsedirektoratets veileder på s.10 at kommunen vil ha ansvaret for en rekke tjenester til brukeren, og at det derfor vil være naturlig at det individuelle planarbeidet forankres i kommunen. Videre sies det at i den grad det er aktuelt å igangsette arbeidet i spesialisthelsetjenesten, bør dette gjøres i samarbeid med kommunen.”

Etter Helsetilsynet mening er dette egnet til å skape uklarhet om ansvarsspørsmålet. Vi vil anbefale at den nye forskriften tydeliggjør ansvarsplasseringen og at detaljene følges opp gjennom en ny veileder.

Vi mener også at det finnes sider av selve arbeidet med individuell plan som kan medføre risiko for svikt. Det gjelder blant annet behovet for kontinuitet i arbeidet når det er nødvendig å skifte kontaktperson av ulike grunner – for eksempel ved livsfaseoverganger, når brukerens behov endrer seg, når ansatte slutter  m.m. Det er viktig at individuell plan kan være et aktivt verktøy for oppfølging av tiltak som forutsetter en plan og som endrer seg med brukerens behov. For å ivareta dette bør forskriften ha en bestemmelse som sikrer slik kontinuitet.

Når det gjelder behovet for samtykke vil Helsetilsynet peke på at dette ikke må hindre at brukere uten samtykkekompetanse blir tilbudt individuell plan på grunn av det ekstra arbeidet det måtte medføre.

Videre vil Helsetilsynet foreslå at samme begrep benyttes i hele forskriften. Slik den foreligger benyttes i hovedsak ”tjenestemottaker”, men i enkelte paragrafer videreføres pasientbegrepet. Vi kan ikke se at det er nødvendig å operere med begge begrepene. Der hvor utkastet i §§ 7 og 9 viser til pasientrettighetsloven kan det kanskje benyttes ”mottakere av helsetjenester” fremfor pasienter for å unngå at mottakerne fremstår på en ulik måte.

I § 4 heter det i forskriftutkastet at det er kommunens helse- og sosialtjeneste og helseforetaket som er pliktsubjekt. I den gjeldende forskriften heter det at det er kommunen som sådan og helseforetaket som er pliktsubjekt. Vi vil foreslå at teksten ikke endres på dette punktet.

I merknadene til § 2 Formål har helseforetaket falt ut i første avsnitt.

I neste avsnitt er det lagt til en setning om ” å sikre at det alltid er én tjenesteyter som har hovedansvaret…”. Dette mener vi er en god formulering da det fokuserer enda tydeligere på koordineringsansvaret.

I tredje avsnitt i merknadene til §2 benyttes ”..målsettingen for den enkelte..”  Vi vil foreslå at den bestående teksten beholdes, bare med en endring til tjenestemottaker, for eksempel: ”den enkelte tjenestemottakers mål”. Hensikten med dette er å understreke at det er tjenestemottakerens egne mål som er viktige.

I merknadene til §4 forekommer fylkeskommunen, mens det rette uttrykket antas å skulle være foretaket.

Med disse kommentarene ønsker Helsetilsynet å bidra til at den nye forskriften kan fremstå på en måte som sikrer brukernes rett til individuell plan i større grad enn vi hittil har erfart.

Med hilsen

Anne Wyller Shetelig e.f.
avdelingsdirektør Astri Teien
rådgiver

Saksbehandler: Astri Teien, tlf.: 21 52 99 61