Høringssvar - forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

Det vises til Helsedepartementet høringsbrev av 6. mai 2004 vedrørende utkast til forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Videre vises det til telefonsamtale med avdelingsdirektør Heidi Langås av 10. august. Helsetilsynet ble gitt utsatt høringsfrist til 17. august.

Statens helsetilsyn har følgende merknader til høringsnotatet:

Innledningsvis vil Helsetilsynet påpeke at forskriften inneholder flere bestemmelser som også fremgår av øvrig helselovgivning. Av pedagogiske hensyn vurderer vi det imidlertid som formålstjenlig at disse bestemmelsene også inngår i en forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.

Sammendrag:

• Det bør inntas en bestemmelse om at alle ledd i den akuttmedisinske kjede fortløpende skal drive virksomhetsregistrering. I tillegg bør det utarbeides nasjonale krav til hvilke data som skal registreres for de ulike tjenestene.
• Det bør inntas en egen bestemmelse om at sykehus med akuttfunksjon skal være tilgjengelig i det lukkede helseradionettet.
• Nåværende kompetansekrav til operatører i AMK- og LV-sentraler bør videreføres, tydeliggjøres og styrkes.
• AMK-sentralenes funksjon ift. redningstjenesten og medisinsk rådgivning til norske skip bør omfattes av de funksjonskrav som oppstilles for AMK-sentralene. 
• Kravet om at kommunen skal etablere og drifte legevaktsordninger, samt et fast telefonnummer til legevakt som fungerer hele døgnet, bør presiseres.
• For ambulansepersonell nr. to, bør det oppstilles krav om kompetansebevis for utrykningsførere.
• Helsetilsynet vurderer at beslutningen om ikke å stille krav til responstid for ambulansetjenesten fremstår som lite helsefaglig begrunnet.
• Krav om tilstedevakt i ambulansetjenesten, uten samtidige krav til responstid og økonomisk kompensasjon for evt. økte kostnader, kan påvirke responstiden negativt ved at det totale antall ambulanser og ambulansestasjoner reduseres.
• Det bør oppstilles krav om at den medisinske behandlingen som ytes i ambulansetjenesten skal være i tråd med oppdaterte og anerkjente behandlingsprinsipper.

Kapittel 1 Innledende bestemmelser

Av merknadene til forskriftens § 3-2 fremgår det at kommunenes organisering av legevakt skal baseres på risiko- og sårbarhetsvurderinger som bl.a. tar hensyn til lokale ambulanse- og sykehusressurser.

Helsetilsynet deler departementets vurdering av at det bør foretas risiko- og sårbarhetsvurderinger i forbindelse med planlegging og organisering av legevakt. Slike vurderinger bør imidlertid også inngå i planlegging og organisering av øvrige akuttmedisinske tjenester. Helsetilsynet vil derfor foreslå at det i forskriftens kapittel 1 inntaes at organisering av akuttmedisinske tjenester skal bygge på risiko- og sårbarhetsvurderinger.

Av forskriftens § 1-5 fremgår det at departementet ved enkeltvedtak kan bestemme at de regionale helseforetakene og kommunene skal rapportere bestemte data angående de akuttmedisinske tjenestene.

Dagens datagrunnlag fra de akuttmedisinske tjenestene er svært mangelfullt. Dette kommer bl.a. til uttrykk i Akuttutvalgets innstilling (NOU 1998:9) og SINTEF Unimed analyse av økonomiske konsekvenser ved innføring av akuttutvalgets forslag til responstidskrav i ambulansetjenesten.

Helsetilsynet vurderer det som viktig å utvikle et empirisk datagrunnlag som beskriver hvordan ulike deler av den akuttmedisinske kjeden fungerer. Dette vurderes både som viktig ift. å fremskaffe styringsinformasjon til daglig drift, men også for å fatte kvalifiserte beslutninger om fremtidig organisering av tjenestene. Et slikt datagrunnlag vil også kunne ha betydning for helsemyndighetenes vurderinger om fremtidige behov for å regulere ulike sider av tjenestenes virksomhet, ref. denne høringsuttalelsens diskusjon om behovet for krav til responstider i ambulansetjenesten.

Helsetilsynet foreslår derfor at det i forskriftens § 1-5 oppstilles krav om at alle virksomheter som inngår i den akuttmedisinske kjede fortløpende skal registrere og dokumentere sin virksomhet. I tillegg bør det utarbeides nasjonale krav til minste felles datasett for de ulike ledd av den akuttmedisinske kjede.

Kapittel 2 Medisinsk nødmeldetjeneste

Helsetilsynet beklager man i det foreliggende utkast til forskrift har tatt ut formålsbestemmelsene for medisinsk nødmeldetjeneste, ref. §§ 2-1 og 2-2 i gjeldende forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste av 1. desember 2000 nr. 1206.

I merknadene til forskriftens § 2-1 er det anført at sykehus med akuttfunksjon, uten mottak av medisinsk nødnummer, må sikre system for kommunikasjon med andre instanser i spesialisthelsetjenesten og eksterne ressurser.

Helsetilsynet vil påpeke at det i en beredskapsmessig sammenheng må anses som viktig at alle sykehus med øyeblikkelig hjelp funksjon kan kommunisere med medisinsk nødmeldetjeneste (AMK-sentraler), ambulansetjenesten, og andre sykehus med akuttfunksjon. For å muliggjøre direkte kommunikasjon mellom nevnte aktører, samt sikre at slike kommunikasjonsløsninger også fungerer ved bortfall av ordinære teletjenester, bør det etter Helsetilsynets oppfatning stilles krav til at sykehusene skal være tilgjengelig i det lukkede helseradionettet. Slike kommunikasjonsløsninger finnes i dag bl.a. ved Rikshospitalet i Oslo og ved Sykehuset Asker og Bærum. Helsetilsynet vil understreke at dette anses som en så vidt grunnleggende forutsetning for en tilfredsstillende medisinsk nødmeldetjeneste at et slikt krav bør fremgå av selve forskriftsteksten. Vi foreslår derfor at dette inntas som en egen bestemmelse.

I forskriftens § 2-2 er det oppstilt krav om at kommunen har ansvar for etablering og drift av et fast legevaktsnummer.

Helsetilsynets gjennomførte i 2002 en kartlegging av tilgjengelighet til lege i kommunene. Undersøkelsen viste at om lag halvparten av landets kommuner ikke hadde systemer som sikret kontakt med lege på dagtid. Helsetilsynet vurderer det derfor som viktig, både å presisere kommunens plikt til å organisere legevakt, og å etablere et fast telefonnummer til legevakt. Videre må det etter Helsetilsynets oppfatning stilles krav om at disse ordningene fungerer døgnkontinuerlig. Helsetilsynet vil derfor foreslå at det i § 2-2 litra a, inntas et krav som presiserer at kommunen har ansvar for etablering og drift av et fast legevaktsnummer som skal fungere hele døgnet. Bestemmelsen bør da lyde:

a) etablering og drift av et fast legevaktsnummer som fungerer hele døgnet.

I forskriftens § 2-4 er det oppstilt funksjonskrav til AMK-sentralene. Helsetilsynet finner at AMK-sentralenes funksjon ift. å varsle redningstjenesten ved behov for samordnet innsats, bør inngå i nevnte bestemmelse. Vi foreslår derfor at dette inntas som en ny litra f, som da bør lyde:

f) skal varsle redningstjenesten ved behov for samordnet innsats.

Av § 24 i forskrift om skipsmedisin fremgår det at norske skip skal få gratis råd fra lege ved sykdom eller ulykkestilfeller gjennom kystradiostasjonene eller fra den medisinsk nødmeldetjenesten. Helsetilsynet vurderer at det bør vurderes inntatt en korresponderende bestemmelse i foreliggende forskrift, fortrinnsvis som en ny § 2-4 litra g.

I gjeldende forskrift for medisinsk nødmeldetjeneste er det under § 5-2 oppstilt krav om at AMK-sentralen skal bemannes av helsepersonell, fortrinnsvis sykepleiere. Tilsvarende er det under § 5-3 oppstilt krav om at LV-sentraler fortrinnsvis bør bemannes av sykepleier. Der dette ikke er mulig kan annet helsepersonell delta i betjeningen.

Formålet med medisinsk nødmeldetjeneste er å sikre at befolkningen ved behov for øyeblikkelig hjelp, kan komme i direkte kontakt med kvalifisert helsepersonell. Økt sentralisering av AMK- og LV-sentraler, samt medisinsk og teknologisk utvikling innen fagområdet prehospital medisin, tilsier et behov for faglig styrking av det personell som håndterer henvendelser til medisinsk nødmeldetjeneste.

Helsetilsynet vil anføre at vi ser det som nødvendig å stille krav om at AMK- og LV-operatører, for det første har en helsefaglig basiskompetanse på nivå med sykepleiere. Dernest at operatørene er gitt nødvendig tilleggsopplæring for å kunne ivareta de særlige funksjoner som tilligger hhv. AMK- og LV-sentralene.

Helsetilsynet foreslår derfor at gjeldende kompetansekrav for AMK- og LV-operatører tas inn i forskriftens §§ 2-4 og 2-5. I tillegg bør det inntas en formulering som presiserer at helsepersonellet må gis nødvendig tilleggsopplæring.

Kapittel 3 Kommunal legevaktordning

Under henvisning til våre merknader til § 2-2, finner Helsetilsynet at kommunens ansvar for å organisere en døgnkontinuerlig legevaktsordning bør tydeliggjøres. Vi foreslår derfor at dette inntas definisjonen i § 3-1 som da vil lyde:

Med kommunal legevaktsordning skal forstås kommunalt organisert legetjeneste som gjennom hele døgnet skal være tilgjengelig for å vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp, herunder foreta den oppfølging som anses nødvendig.

Kapittel 4 Ambulansetjeneste

 Akuttutvalget fant i sin innstilling om faglige krav til akuttmedisinsk beredskap (NOU 1998:9), at ambulansetjenesten faglig sett var det svakeste leddet i den akuttmedisinske kjeden. Utvalget foreslo derfor en rekke tiltak for å styrke kvaliteten i ambulansetjenesten. Bl.a. ble det foreslått å innføre minimumskrav til bemanning, kompetanse, konkrete responstider ved akutt- og hasteoppdrag, samt krav til teknisk utrustning av ambulanser med bl.a. automatisert defibrillator, utstyr for monitorering av blodtrykk, puls, EKG og oksygenmetning. Utvalget gikk inn for at nevnte krav skulle inngå i en fremtidig forskrift for prehospital akuttmedisin.

Statens helsetilsyn legger til grunn at kvalitet i ambulansetjenesten bl.a. kjennetegnes av følgende egenskaper/funksjoner:

• at publikum raskt får hjelp ved akutt- og hasteoppdrag,
• at ambulansen er bemannet med helsepersonell med nødvendige helsefaglige og redningstekniske kvalifikasjoner, 
• og at den medisinske behandling, evt. også den redningstekniske innsats som ytes, er i tråd med oppdaterte og anerkjente behandlingsprinsipper.

I det videre har Helsetilsynet vurdert i hvilken grad det foreliggende utkastet til forskrift ivaretar disse hensynene og derfor også formålet med forskriften.

Bemannings- og kompetansekrav:
Helsetilsynet finner at forskriftens krav om fast tomanns betjening, at minst ett mannskap pr. ambulanse har autorisasjon/fagbrev som ambulansearbeider, og at ambulansepersonell nr. to skal ha annen relevant akuttmedisinsk, pleiefaglig og redningsteknisk kompetanse, i hovedsak ivaretar de minimumskrav som må stilles til kompetanse. Helsetilsynet finner samtidig grunn til å påpeke at det for ambulansepersonell nr. to, må stilles krav om kompetansebevis for utrykningsførere. Dette for å sikre at forskriften ikke bidrar til en praksis, hvor det ambulansepersonellet som har de beste medisinsk-faglige kvalifikasjoner, dvs. ambulansepersonellet med fagbrev, må ivareta sjåførfunksjonen under gjennomføring av ambulanseoppdrag.

Responstid:
Som tidligere nevnt gikk Akuttutvalget inn for at det i forskift om prehospital akuttmedisin skulle oppstilles konkrete krav til ambulansetjenesten responstid ved akutt- og hasteoppdrag.

I St. meld. nr. 43 (1999-2000) foreslo daværende Sosial- og helsedepartementet å gjøre akuttutvalgets forslag til responstider veiledende for fylkeskommunenes planlegging av ambulansetjenesten.

Stortingets behandling av sosialkomiteens innstilling om St. meld. nr. 43 og Innst. S. nr. 300 (2000-2001) resulterte i følgende formulering om responstidskravet:

Et flertall, unntatt Fremskrittspartiet og SV, mener det er behov for å se nærmere på Akuttutvalgets forslag til responstider. Ikke minst er det viktig å få avklart hvilke områder av landet som har særskilt behov for bedret tilgjengelighet av ambulanse, og å prioritere en styrking av ambulansetjenesten disse stedene. Flertallet ber derfor Regjeringen legge fram for Stortinget en økonomi- og tidsplan for styrking av ambulansetjenesten som bygger på Akuttutvalgets responstider.

SINTEF Unimed fikk i 2002 i oppdrag å vurdere de økonomiske konsekvensene ved innføring av Akuttutvalgets forslag til responstidskrav. SINTEF konkluderte med at innføring av slike krav ville medføre en årlig økning i driftskostnadene for ambulansetjenesten på 224 millioner kroner. Studien inneholdt ingen helsefaglige vurderinger av nytte-effekten, dvs. helsegevinsten, ved innføring av responstidskrav. Helsetilsynet er heller ikke kjent med at det senere i prosessen er innhentet kvalifiserte vurderinger av nytten ved innføring av redusert responstid for ambulansetjenesten.

Helsetilsynet legger til grunn at redusert responstid vil ha effekt ift. utfallet ved en rekke tidskritiske tilstander som for eksempel akutt hjerteinfakt (AMI), hjertestans og traumatiske skader etter ulykker m.fl. Det er derfor grunn til å forvente at en potensiell helsegevinst ved innføring av krav om responstid vil kunne måles i form av redusert dødelighet (mortalitet) og redusert sykelighet (morbiditet). Trolig vil redusert responstid også kunne få betydning for befolkningens trygghetsfølelse.

Å gjennomføre en samlet nytte-kostnadsanalyse vil være i tråd med anerkjente prinsipper for vurdering og prioriteringer av helsetiltak. Det vises i den sammenheng bl.a. til Lønning-II- utvalgets innstilling (NOU 1997:18 Prioriteringer på ny). At slike analyser ikke er gjennomført gjør at departementets beslutning om ikke å fremme krav til responstid i ambulansetjenesten fremstår som lite helsefaglig begrunnet.

Departementet har foreslått innført et krav om at ambulansene som hovedregel skal være bemannet med ambulansepersonell i tilstedevakt. Samtidig er det lagt opp til unntaksbestemmelser for ambulansevirksomheter, som enten dekker områder med lavt befolkningsgrunnlag, som har et lavt antall akuttoppdrag pr. år, eller hvor personell kan være med ambulansen innen forsvarlig tid etter oppringning. Vilkårene for at nevnte unntaksbestemmelser kan gjøres gjeldende er ikke nærmere beskrevet.

Helsetilsynet mener at krav til tilstedevakt både kan bidra til å redusere ambulansetjenestens responstid, men også til at ambulansepersonellet får avsatt tid til fagutvikling, undervisning og ferdighetstrening. På bakgrunn i våre erfaringer fra tilsyn med ambulansetjenesten i Finnmark i 2002, vil Helsetilsynet understreke betydningen av at særlig små tjenester med lite pasientgrunnlag får avsatt nødvendig tid til faglig oppdatering, trening og vedlikehold av ferdigheter.

Tilstedevakt har i motsetning til responstid ingen direkte effekt på utfallet ved tidskritiske sykdoms- og skadetilstander. Tilstedevakt bør derfor ikke benyttes som kvalitetsindikator for ambulansetjenesten.

Tilstedevakt kan påvirke responstiden positivt, dvs. redusere responstiden, ved at ambulansetjenestens aktiveringstid, (tidsintervallet fra utkallingsordre er gitt, til enheten rykker ut med full bemanning) reduseres. SINTEF Unimed har som ledd i sitt arbeid med å vurdere de økonomiske konsekvensene ved innføring av akuttutvalgets forslag til responstidskrav, beregnet at median aktiveringstid ved akuttoppdrag for ambulansetjenesten var 01:34 minutter av en samlet median responstid på 10:52 minutter. Til sammenligning var median aktiveringstid for AMK-sentralene 02:54 minutter.

Tilstedevakt påvirker ikke ambulansetjenestens utryknings-/kjøretid frem til pasient. Median kjøretid ved akuttoppdrag ble av SINTEF Unimed beregnet til 5:43 minutter.

Kravet om tilstedevakt, får i motsetning til responstidskravet ingen direkte konsekvenser for geografisk plassering av ambulansestasjoner eller ressursallokering. Det er derfor ikke grunn til å tro at innføring av krav om tilstedevakt vil redusere ambulansetjenestens utrykningstid. Krav om tilstedevakt uten samtidige krav til responstid kan derimot tenkes å påvirke responstiden negativt ved at økte kostnader ved etablering av tilstedevakt, søkes kompensert gjennom en reduksjon av det totale antall ambulanser og ambulansestasjoner.

Samlet sett finner Helsetilsynet at kravet om tilstedevakt i liten grad bidrar til å sikre forsvarlig responstid ved akutt- og hasteoppdrag. Samtidig vil innføring av tilstedevakt særlig for små og mellomstore tjenester kunne bidra til at ambulansepersonellet kan få avsatt nødvendig tid til fagutvikling, undervisning og ferdighetstrening.

De mulig negative konsekvensene ved innføring av krav om tilstedvakt, gjøre det imidlertid nødvendig å følge utviklingen av responstid i ambulansetjenesten nøye.

Faglige retningslinjer:
Helsetilsynet anser det som et viktig mål å sikre at medisinsk behandling av akutte skader og sykdomstilstander baseres på best mulig kunnskap.

Som tidligere nevnt foreslo Akuttutvalget at det skulle oppstilles konkrete krav til overvåknings- og behandlingsutstyr i ambulanser. Eksempler på dette var: automatisert defibrillator, samt utstyr for monitorering av blodtrykk, puls, EKG og oksygenmetning.

Utvikling av medisinske behandlingsmetoder for ulike sykdoms- og skadetilstander endrer kravene til kompetanse, utstyr og organisering av prehospitale tjenester. Prehospital trombolyse og rask defibrillering ved hjerteflimmer, er eksempler på slike nye behandlingsmetoder som har fått stor betydning for ambulansetjenesten.

Erfaringer fra ambulansetjenesten har vist at kompetansekrav alene, ikke sikrer at pasienter gis behandling i tråd med anerkjente og oppdaterte behandlingsprotokoller. Krav til medisinsk utstyr kan i noen grad påvirke valg av behandlingsstrategier ved at nødvendig utstyr og evt. legemidler er tilgjengelig, men kan ikke sies å være et virkemiddel for å sikre at beslutninger om behandlingstiltak blir basert på best mulig kunnskap. Forskriftsfestede krav til medisinsk utstyr vil også raskt bli utdaterte som følge av den pågående utvikling av nye behandlingsmetoder og medisinsk utstyr. Helsetilsynet støtter derfor departementets vurdering om ikke å forskriftsfeste krav til medisinsk utstyr i ambulanser i foreliggende forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.

For å sikre en mest mulig enhetlig praksis, samt at kliniske og operative beslutninger baseres på best mulig kunnskap, bør det imidlertid innta et eksplisitt krav om at den medisinske behandling, evt. også den redningstekniske innsats som ytes i ambulansetjenesten, skal være i tråd med oppdaterte og anerkjente behandlingsprinsipper.

Med hilsen

Geir Sverre Braut e.f.
ass. direktør Bjørn Jamtli
rådgiver

Kopi:
Helsetilsynet i fylkene
Sosial- og helsedirektoratet

Saksbehandler: Bjørn Jamtli