Legemiddelassistert rehabilitering – manglende behandlingskapasitet

Statens helsetilsyn ønsker med dette å uttrykke bekymring for de vedvarende mangler i behandlingskapasiteten for LAR, som fører til lange ventelister og ventetider.

Sosial- og helsetjenester til rusmiddelmisbrukere er et av de tema som Statens helsetilsyn prioriterer for områdeovervåkning. Vi har bl.a. vært opptatt av om det er geografiske forskjeller i tilgjengeligheten og utformingen av behandlingen til legemiddelassistert rehabilitering (LAR), og om dette har fått betydning for kvaliteten av tjenestetilbudet til pasientene. Videre har vi vært opptatt av om sikkerheten rundt forskrivning og utlevering av legemidler som brukes i behandlingen har vært tilstrekkelig ivaretatt. Vår informasjon baserer seg bl.a. på vår løpende kontakt med de regionale sentrene, deres rapporteringssystemer, årsmeldinger, publikasjoner, etc. samt vår tilsynserfaring på området.

Siden tilbudet om legemiddelassistert rehabilitering ble landsdekkende i 1998, har antall klienter økt raskt i alle regioner. Helsetilsynet konstaterer med tilfredshet at denne behandlingen, som innebærer langvarig substitusjon med morfinstoff og tett psykososial oppfølging med ulike støttetiltak, har vist seg å gi gode resultater for mange av de tyngste narkotikamisbrukerne.

Opprinnelig ble tilbudet i Norge planlagt med en kapasitet på 600 pasienter, ut fra en antagelse at vi hadde 5-8000 misbrukere med tunge rusproblemer. Det ble imidlertid antatt at mange av disse hadde et blandingsmisbruk uten tydelig opioid dominans, eller at de av andre grunner ikke ville være aktuelle for LAR. Siden har det anslåtte antallet personer med tungt sprøytedominert rusbruk økt til 10 000-15 000. I dette bruksmønsteret er heroinbruken blitt stadig mer dominerende.

Fra fagmiljøene anslås at behandlingsbehovet omfatter ca 70 % av 10 000 tunge sprøytenarkomane, dvs. ca 7000 pasienter. I dag er vel 2400 pasienter i behandling. Vel 3500 pasienter har vært inkludert i LAR-tiltak. På tross av kapasitetsutvidelsene har ventelistene i landet som helhet holdt seg svært høye i hele perioden etter oppstarten i 1998. Ved årsskiftet 2003/2004 var 353 pasienter på venteliste. I dette bildet må imidlertid også føyes til en søkerliste på 197 pasienter; dvs. pasienter som enda ikke hadde fått sin søknad vurdert. Samlet var det altså ved årsskiftet en venteliste på 550 pasienter. Ventetiden før inntak har noen steder vært oppe i ca 3 år. Den er nå redusert i noen regioner, men er økende i andre, slik at noen pasienter fremdeles må vente inntil 2 år før inntak.

 I tillegg er det grunn til å påpeke at det foreligger ”uoffisielle ventelister” i mange kommuner og bydeler, som av ulike grunner ikke saksbehandler søknader slik at de blir innsendt til LAR-tiltakene. Vi har også fått opplyst fra det nasjonale kompetansesenteret MARIO at en viktig grunn til ventelisteproblematikken er at det mange steder er vanskelig å skrive ut pasientene til videre behandling i bydeler/kommuner, fordi disse mangler kompetanse/kapasitet til å overta behandlingsansvaret.

Kapasitetsproblemene medfører store lidelser for pasienter som må vente uakseptabelt lenge på nødvendig helsehjelp. Men det skaper også svært vanskelige situasjoner for primærleger og sosialtjenesten som sitter igjen med ansvaret for pasientene i ventesituasjonen. En del leger starter egne substitusjonsopplegg som kan være i grenseland i forhold til eksisterende regelverk. Også tilsynsmyndigheten møter problematikken i forbindelse med forskrivningssaker, som kan representere store dilemma i forhold til forsvarlighetsvurderinger.

Helsetilsynet er også bekymret for den sterke økningen i metadonrelaterte dødsfall som er rapportert fra Folkehelseinstituttet. Ifølge Folkehelseinstituttet ser det ut til at bare et mindretall av de døde har vært med i LAR. Det er sannsynlig at noen av de som går på metadon, selger videre til andre. Dette er svært alvorlig med tanke på at en enkeltdose metadon kan være dødelig for en som ikke er tilvendt, særlig hvis det tas i tillegg til andre stoffer. Helsetilsynet er bekymret for at økningen i metadon-relaterte dødsfall indikerer svakheter i kontrollopplegg rundt forskrivning og pasientenes inntak av legemidlet; noe som igjen kan være en indikasjon på manglende kapasitet og ressurser i LAR-tiltakene.

Helsetilsynets ser positivt på at de regionale helseforetakene fra 1. januar har fått ansvar for å tilby rusmiddelmisbrukere tverrfaglig spesialisert behandling, og at finansierings- og oppgaveansvaret for legemiddelassistert rehabilitering derved er overført til de regionale helseforetakene. RHF’ene har med dette fått ”sørge-for”- ansvar for denne type tjenester, og rusmiddelmisbrukerne har fått rettigheter etter pasientrettighetsloven. I styringsdokumentet for 2004 til RHF’ene under punkt 1. Kap.732, post 71 er omtalt den basisramme som er tilført hvert enkelt RHF, og som skal dekke drift av offentlige og private behandlingsinstitusjoner, kjøp av gjestepasientplasser og LAR-tiltakene. For Helse Øst forutsettes videre, at det gjennom samarbeid med Oslo kommune, legges til rette for et helhetlig og sømløst behandlingstilbud for rusmiddelmisbrukere i Oslo. Under punkt 2.1.2 Nærmere om særskilt prioriterte områder heter det under Tilbudet til rusmiddelmisbrukere at det i forbindelse med RHF’enes ”sørge-for”-ansvar særlig skal fokuseres på ”dobbeltdiagnosepasienter” (rus/psykiatri), unge misbrukere og rusmiddelmisbrukere med langvarig rusmiddelmisbruk. Det pekes bl.a. på utfordringer knyttet til forbedring av spesialisthelsetjenestens tilbud for rusmiddelmisbrukere med helserelaterte lidelser/tilstander, styrking av kvaliteten på tverrfaglige spesialiserte behandlingstilbud for rusmiddelmisbrukere og kompetansehevende og holdningsskapende arbeid vedrørende rusmiddelproblematikk og -behandling i tjenesteapparatet. Videre vises det til behovet for styrking av samhandlingen mellom den kommunale helse- og sosialtjenesten for å sikre den enkelte et helhetlig behandlingsopplegg, jfr. individuell plan.

Helsetilsynet vil peke på at forutsetningen for å oppfylle rusreformens målsettinger om å styrke helsetjenestene for rusmiddelmisbrukerne og sikre dem et bedre og mer helhetlig behandlingstilbud, fortsatt vil være avhengig av nødvendige prioriteringer og tilstrekkelig opprustning, ikke bare fra nasjonale myndigheter, men også fra de regionale helseforetakenes side og i kommunene.

På bakgrunn av de foruroligende opplysningene som foreligger om kapasitetsproblemer knyttet til legemiddelassistert rehabilitering er Helsetilsynet bekymret for at mangel på nødvendig opprusting av tilbudet og mangel på kompetansehevende tiltak fortsatt kan bety køer og uakseptable ventetider. Helsetilsynet vil derfor følge utviklingen i regionene nøye, også med tanke på geografiske ulikheter i tjenestetilbudet og hvordan pasientenes rettigheter ivaretas.

Vi viser også til at fylkesmennene skal også gjennomføre et landsomfattende tilsyn med de kommunale sosialtjenestene til rusmiddelmisbrukere i 2004.

Med hilsen

Lars E. Hanssen.
helsedirektør Liv H. Rygh seniorrådgiver

Kopi:
Eieravdelingen
Helsedepartementet
Sosialdepartementet
Sosial- og helsedirektoratet
Helsetilsynet i fylkene
Fylkesmennene
De regionale helseforetakene
Nasjonalt kompetansesenter,
MARIO

Saksbehandler: Liv H. Rygh