Spesialitetsstrukturen i indremedisin og kirurgi

Statens helsetilsyn viser til den langvarige debatt som har vært om tilpasning av de store spesialitetene indremedisin og kirurgi til en skiftende sykehusstruktur. Det er fortjenestefullt at Nasjonalt Råd har gjennomført en omfattende prosess for å finne frem til forslag som kan ivareta noen av de momenter som er fremmet i debatten

Helsetilsynet viser til de høringsuttalelser vi har avgitt i forhold til utredningen om spesialitetsstrukturen i indremedisin i 2002 og kirurgi i 2003, der vi ga tilslutning til prinsippene om å tilpasse spesialitetsstrukturen til endrede faglige strukturer samt en tilpasning til Europeiske standarder.

Helsetilsynet har merket seg enkelte hovedlinjer i den foreliggende utredningen, og vil knytte kommentarer til disse:

Endringer i de medisinske fagfelt

Det pekes på at kunnskapsutviklingen (molekylærbiologi og genteknologi) vil skape nye utfordringer og legge grunnlag for nye spesialfelt. Samtidig fremhever Nasjonalt Råd at det sannsynligvis er for tidlig å legge spesialitetsstrukturer knyttet til slike forventede utviklingstrekk. Det vises også til at den teknologiske utvikling skjer på tvers av etablerte fagdisipliner, men at det også på dette området er for tidlig å gjøre omfattende endringer i etablerte strukturer.

Helsetilsynet slutter seg til vurderingen av at tiden antagelig ikke er moden for å gjøre  inngripende endringer i de kjente spesialitetsstrukturer. Det vil også være vanskelig i relasjon til vår tilknytning til et europeisk arbeidsmarked. Samtidig vil vi peke på at de endringer som gjøres nå, ikke må legge nye hindringer i veien for en fremtidig mer grunnleggende omlegging.

Tilpasning til et europeisk arbeidsmarked

Utredningen legger til grunn at norsk helsetjeneste må forholde seg til de internasjonale avtaler vi er forpliktet av og ta hensynt il den frie flyt av arbeidskraft i EU-området.

Helsetilsynet har gjennom vår tilsynsvirksomhet erfart at det kan herske noe uklarhet om hvilken reelle kompetanse som finnes hos spesialister fra ulike land, samt om deres kompetanse er tilpasset de krav som stilles spesielt ved små norske sykehus. Dette er et argument for å tilpasse den norske spesialitetsstrukturen til den europeiske utvikling så langt det er mulig.

Helsetilsynet støtter en tilpasning av utdanningens lengde til det som er generelle trekk i Europa, og kan ikke se at det er lagt fram dokumentasjon for hvorfor man vil opprettholde en lengre spesialistutdanning enn det som gjelder i de øvrige land.

Treghet i systemet og omkostninger ved endring

Utredningen gir etter vår vurdering en god beskrivelse av de krefter som tilsier en forsiktig og gradvis endring i eksisterende strukturer. Det kan likevel stilles spørsmål ved om de foreliggende forslag er mer konservative enn nødvendig. Vi vil peke på at de to delutredningene fra 2002 og 2003 gikk noe lengre i å tilpasse spesialitetsstrukturen til de internasjonale endringer det er vist til.

Satsing på kompetanseområder og arbeidsgivers styringsmuligheter

Det er både i tidligere utredninger og i det foreliggende forslag lagt vekt på at det aldri vil være mulig å imøtekomme alle ønsker om å opprette nye formelle spesialområder. Omkostningene ved dette er trukket frem, og det har vært en berettiget motstand mot opprettelse av nye subspesialiteter (barneneurologi, neuroradiologi osv.).

Helsetilsynet vil fortsatt støtte en restriktiv linje med hensyn til opprettelse av nye spesialiteter. Det vil alltid skje en viss spesialisering av oppgaver innenfor de enkelte foretak, og med den nye eierskapsreformen og det overordnede ”sørge for” ansvaret til de regionale helseforetakene vil vi etter hvert se en økende grad av funksjonsfordeling, som igjen vil føre til at nøkkelpersonell utvikler spesialkompetanse innenfor mindre områder.

Det vises til forslaget om å opprette en ny spesialitet i mamma- og endokrin kirurgi. Helsetilsynet er enig i den grunnleggende vurdering at mammacancer er et stort fagfelt som krever en gjennomtenkt struktur for diagnostikk og behandling med krav til et visst pasientvolum. Dette har også vært påpekt i tidligere utredninger. Det er fortsatt slik at tilbudet om mammakirurgi bør begrenses til et lavere antall sykehus i Norge. Vi stiller oss likevel tvilende til om behovet for en spesialisert og tverrfaglig behandling best sikres ved opprettelse av en ny kirurgisk spesialitet. Med en bedre styring og funksjonsfordeling innen de regionale helseforetakene vil man kunne ivareta behovet for sentralisering av denne type kirurgi, og større enheter med et større pasientvolum vil igjen drive frem spesialenheter med særlig kompetanse og et bredt undervisningsmateriale.

Styrking av helsetjenester for eldre med sammensatte lidelser

Helsetilsynet viser til de utredninger og det arbeid som har vært gjort gjennom 10 år for å øke oppmerksomheten om de særlige utfordringer ved helsetjenester til eldre. Vi ser forslagene om geriatri som egen spesialitet og sykehjemstjeneste som tellende for spesialistutdanningen som bidrag til å styrke oppmerksomheten om dette store fagfeltet. Samtidig vil det være en utfordring å sikre at sykehjemstjeneste for leger blir gitt et slikt innhold (bl.a. med strukturert veiledning) at det reelt sett styrker kompetansen når det gjelder utfordringene knyttet til denne pasientgruppen.

Helsetilsynets konklusjoner

• Helsetilsynet støtter forslaget om å redusere utdanningstiden til 6 ½ år
• Helsetilsynet støtter forslaget om å opprette geriatri som egen spesialitet med mulig rekruttering fra andre områder enn generell indremedisin
• Helsetilsynet slutter seg til vurderingen av at det fortsatt vil være behov for generelle indremedisinske spesialister, spesielt på grunn av den norske sykehusstrukturen. Vi finner likevel at betegnelsen ”grenspesialitet i generell indremedisin” er en vanskelig semantisk konstruksjon, og vil være vanskelig å markedsføre for norske spesialister i utlandet.
• Helsetilsynet er positiv til forslaget om å inkludere sykehjemstjeneste som en del av spesialistutdanningen under forutsetning av at tjenesten gis et hensiktsmessig innhold
• Helsetilsynet viser til det som er sagt over og går imot forslaget om å opprette en egen spesialitet for mamma- og endokrin kirurgi

Med hilsen

Saksbehandler: Jørgen Holmbo

Kopi: Fylkesmannen, helseavd.