Fremtidig organisering av LAR-tilbudet - Høringsmøte 22. august 2005

Vi viser til brev av 30. juni 2005 fra Helse- og omsorgsdepartementet med invitasjon til et høringsmøte den 22. august. Departementet inviterer til en bred drøfting av aktuelle problemstillinger knyttet Sosial- og helsedirektoratets evalueringsrapporter om LAR og deres anbefalinger av mai 2005 om oppfølgingen av disse.

På forespørsel har vi den 5. juni fått opplyst av seniorrådgiver Cathrine Dammen i departementet at bakgrunnen for høringsmøtet er å få belyst visse spørsmål om fremtidig organisering av LAR-tilbudet og eventuelle behov for regelverksendringer som følge av rusreformen.

Helsetilsynet ønsker i den anledning å gi uttrykk for noen prinsipielle synspunkter og oversender disse, som avtalt med departementet, i tilknytning til høringsmøtet. Vi vil komme tilbake til en nærmere utdypning av våre anbefalinger i forbindelse med den ordinære høringsrunden til lovendringsforslagene.

Synspunkter på problemstillinger tatt opp i LAR-evalueringene samt direktoratets anbefalinger

I diskusjonen nedenfor er det i tillegg til direktoratets anbefalinger til HOD særlig tatt utgangspunkt i SKR-rapport 7/2004: Bidrag til evaluering av LAR i Norge, Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer UiO.

Direktoratets overordnede konklusjoner er:

• LAR anbefales integrert organisatorisk i helseforetakene i den spesialiserte tverrfaglige behandling for rusmiddelmisbrukere.
• LAR anbefales alminneliggjort faglig som del av det generelle tiltaksapparatet for rusmiddelmisbrukere.
• LAR anbefales regulert gjennom samme lovgivning som annen spesialisert tverrfaglig behandling.

Vi er i hovedsak positive til disse overordnede konklusjonene, som ifølge direktoratet innebærer at pasientrettighetsloven skal gjelde fullt ut for LAR-pasienter.

Så vidt vi kan se av direktoratets evaluering legges imidlertid hovedvekten av drøftingen og anbefalingene til spesialisthelsetjenestenivået. Det diskuteres lite hvordan LAR skal organiseres og reguleres i den kommunale helsetjenesten, utover anbefalinger om at den nåværende hovedmodellen for LAR, som et trekantsamarbeide spesialistnivå/fastlege/sosialtjeneste, fortsatt bør gjelde.

Vi kan heller ikke se av direktoratets evaluering at de vurderer et sterkere rettsvern når det gjelder LAR-pasienters rett til sosial rehabilitering eller rett til sosiale tjenester. Det betyr at selv om departementet definerer denne behandlingen som en rettighet etter pasientrettighetsloven, vil tilgangen til sosiale tjenester forstsatt være regulert av sosialtjenesteloven, med de rammer og føringer som gjelder. Kommunene vil derfor fortsatt i forholdsvis stor grad ha rett til å nedprioritere rusmiddelmisbrukere når det gjelder tilgang til bolig, sysselsetting og tjenester på sosialtjenesteområdet. Dersom det legges opp til en styrking av rettsvernet mht til helsetjenester - uten at dette følges opp med styrket rettsvern på sosialsiden - er vi bekymret for at dette vil medvirke til at ”skadereduksjonsaspektet” blir viktigere enn ”rehabiliteringsaspektet”. Pasientene vil derved kunne havne raskere i ”skadereduksjonskøen”, noe som vil kunne bety en svekking av deres rehabiliteringsmuligheter.

Vi er enig i direktoratets anbefaling at alle henviste pasienter med omfattende rusproblemer skal bli vurdert i samme enhet i spesialisthelsetjenesten, og at denne må ha forsvarlig kompetanse på bredden av mulige tiltak som kan settes i verk. For å få forsvarlige system for oppfølging og behandling på spesialistnivå er det også viktig - som direktoratet anbefaler - at fagfeltet samles og videreutvikles innen spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder hele fagfeltet, som omfatter behandling av avhengighetsproblematikk, psykiatriske og somatiske lidelser, samt oppfølging av psykososiale problemer og av rusmiddelmisbrukernes pårørende. Som nevnt ovenfor er det imidlertid etter vårt syn like viktig at kompetanseoppbygging og utvikling av forsvarlige system for behandling og oppfølging videreutvikles i primærhelsetjenesten og sosialtjenesten.

Etter vår vurdering bærer dagens behandling av rusmiddelmisbrukere preg av manglende helhetlig tilnærming. Slik LAR-tilbudet er utformet synliggjøres dette ved at det ikke er forutsigbarhet i behandlingstilbudet for pasienter som ikke fyller kriteriene for LAR, eller som skrives ut fra LAR. Dette understreker etter vårt syn behovet for å styrke retten til sosial- og helsetjenester, uavhengig om det anvendes medisinsk substitusjonsbehandling eller ikke. Det synes derfor, med bakgrunn i en videre utvikling av hele fagfeltet som skissert ovenfor, å være et skritt i riktig retning å frafalle den særreguleringen som i dag gjelder for LAR, dvs inntaks- og utskrivningsreglene, godkjenningskravet for behandlingsopplegget, forskrivningsreglene, etc.

Vi er enig med direktoratet at hovedmodellen i dagens LAR med trekantsamarbeid mellom spesialistnivå/fastlege/sosialtjeneste fortsatt bør gjelde. Vi finner imidlertid direktoratets anbefaling om at forskrivning av opiater med substitusjonsformål skal avgjøres og igangsettes på spesialistnivå, uklar. Etter vår vurdering vil en slik anbefaling innebære en klar innskrenking i forskrivningsretten i forhold til dagens ordning. Dette gjelder både ved kortsiktig og langsiktig substitusjonsbehandling.

Når det gjelder kortvarig avvenning/nedtrapping har vi som kjent tidligere fremhevet at slik behandling unntaksvis kan gjennomføres i et tverrfaglig opplegg tilrettelagt av kommunehelsetjenesten etter skriftlig plan og i samarbeid med spesialisthelsetjeneste for rusmiddelbehandling, selv om den fortrinnsvis bør gjennomføres ved innleggelse i institusjon eller poliklinisk (jf også vårt brev av 21. februar 2005 til direktoratet ”Rekvirering av Subutex (buprenorfin) til opioidmisbrukere i et kortvarig nedtrappingsprogram”).

Når det gjelder forskrivning med langsiktig rehabiliteringsformål har praksis i flere fylker hele tiden vært slik at noen sentre ikke har ”LAR-leger”, men fra starten av knytter kontakt med fastlege. Dette gjelder alle fylkene i Helseregion Øst utenfor Oslo og alle i ”Trefylkesamarbeidet” (Vestfold, Buskerud og Telemark). Kommunehelsetjenesten og ulike primærleger i disse fylkene har altså stått for den medisinske oppfølgingen og forskrivningen av morfinstoff, mens LAR-teamene har hatt som oppgave å utvikle og kvalitetssikre rehabiliteringsarbeidet og bistå og veilede kommunene ved inntak og utskrivning, ved oppfølging av enkeltpasienter og ved deltagelse i ansvarsgrupper (den såkalte desentraliserte modellen). Vi har ikke funnet i SKR-rapportene at det er funn som tilsier at dette utgjør en fare for pasientsikkerheten, eller at det er tydelige forskjeller mht resultater som rusmestring, retensjon i behandling, osv. Tvert imot heter det i SKR-rapport 7/2004 at ”….En modell hvor fastlegene samarbeider med sosialsenteret om behandlingen synes å gi like gode resultater som en modell der LAR-senteret er hovedansvarlig. Desentralisering synes vellykket når den følges opp av LAR-senter eller rustjeneste…..”
Det kan derfor synes som om direktoratets anbefaling om ”at forskrivning ….avgjøres og igansettes på spesialisthelstjenestenivå og pasienten overføre til videre behandling i kommunen når dette er forsvarlig…” vil innebære en omorganisering, som riktignok vil kunne bidra til mer enhetlig praksis, men som kanskje ikke nødvendigvis vil bidra til bedre resultater.

Dersom det skal praktiseres særlige ”inntakskrav” til LAR som antydet ovenfor, ved at kun spesialisthelsetjenesten skal kunne avgjøre og starte opp behandling, mener vi at dette må forankres rettslig ved forskrift eller lov.

Helsetilsynets konklusjoner og anbefalinger

Som nevnt mener vi at behandlingen av rusmiddelmisbrukere bærer preg av manglende helhetlig tilnærming. Et hovedproblem er også mangelen på tilbud generelt. Ikke minst gjelder dette ”lavterskeltilbud” og tilbud i LAR-opplegg. Dette gjør at mange av de som venter på inntak eller ikke fyller kriteriene for LAR eller får plass i institusjon, ikke får noe tilbud i det hele tatt. Resultatet blir uverdige livsforhold og varierende substitusjonsbehandling fra fastlege, til dels utenfor gjeldende regelverk.
 
Når det gjelder LAR er det vist at den norske modellen skiller seg ut i europeisk sammenheng ved å legge større vekt på rehabilitering og forbedring av livssituasjon og mindre på skadereduksjon. Den har vunnet bred faglig aksept gjennom de senere årene. Modellen er imidlertid krevende og forutsetter et nært samarbeid mellom pasient, sosialsenter og fastlege, og et godt fungerende apparat i kommunene både mht kompetanse og ressurser.

Etter vårt syn er det svært viktig å ta vare på de gode erfaringene i den norske LAR-modellen. Samtidig blir det en hovedutfordring fremover å sørge for differensierte tilbud til rusmiddelmisbrukere og etablere forsvarlige og hensiktsmessige system for utredning og utvelgelse av pasienter til de ulike tilbudene. Det må også legges til rette for smidige overganger mellom de ulike tilbudene, slik at den enkelte rusmiddelmisbruker til enhver tid sikres et forsvarlig behandlingsopplegg som er mest mulig tilpasset hans/hennes status i behandlingen/rehabiliteringen. Det må i den forbindelse erkjennes at behandlings- og/eller rehabiliteringsmålene vil kunne endres kontinuerlig, og at ulike tiltak må settes inn avhengig av tilstand, motivasjon, etc.

Vi støtter således de anbefalinger som er gitt fra Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer (SKR-rapport 7/2004), der det heter at LAR-modellen bør beholdes i sin nåværende form, men at den nyanseres slik at en i tillegg har:

• en modell for krisesituasjoner
• en modell for lavterskeltiltak
• en modell for tidsavgrenset behandling for personer som er tidlig i sin utvikling av rusmiddelmisbruket og ikke har gjennomgått samme grad av sosial funksjonssvikt som i dag kreves for å få tilbudet
• konkrete modeller for samarbeid med egnede fastleger både i ventesituasjoner og som alternativ til oppstart i LAR

Etter vår vurdering vil en slik utvikling kunne ivareta behovet for en LAR-modell med ambisiøse mål for rehabilitering, samtidig som alternative modeller utvikles for de pasientene som ikke vil være i stand til (varig eller midlertidig) å gjennomføre denne behandlingen.

Slik vi ser det er det imidlertid nødvendig, både fra et tilsynsperspektiv og fra pasientenes rettsikkerhetsperspektiv, at det utformes noen faste kriterier som fremover skal styre de vurderingene som foretas i forhold til hvilke behandlingsopplegg som skal gis i spesialisthelsetjenesten. Slike vurderinger bør være både av medisinskfaglig, psykologisk og sosialfaglig art. Fra vårt tilsynsperspektiv er det videre nødvendig å ha en rettslig forankring ved vurdering av styringen med det kommunale behandlings- og rehabiliteringstilbudet til denne pasientgruppen. Reglene må være utformet slik at de sikrer rusmiddelmisbrukere nødvendige tjenester i kommunen (både knyttet til helse og sosial), og uavhengig av om det anvendes medisinsk substitusjonsbehandling. Faglige retningslinjer på dette området må ha forankring både i helse- og sosiallovgivningen.

Etter vår oppfatning er det nødvendig å utforme et regelverk for behandling og rehabilitering av rusmiddelmisbrukere som styrker deres rettsvern både i forhold til deres rett til helsetjenester og til deres rett til omsorgstjenester og sosial rehabilitering. Helsetilsynet mener således at pasientrettighetsloven nå bør endres til å gjelde fullt ut denne gruppen. I tillegg bør dette følges opp med et styrket rettsvern i sosialtjenesten.
 
Det betyr at sosialtjenesteloven må endres slik at LAR-pasienter og andre rusmiddelmisbrukere sikres klare materielle rettigheter ved behov.

Med hilsen

Lars E. Hanssen Elizabeth Loe Tollefsen
seniorrådgiver

Saksbehandler: Liv Rygh
Elizabeth Loe Tollefsen

Kopi: Sosial- og helsedirektoratet
Helsetilsynet i fylkene 
Statens legemiddelverk