Klage fra Aker Universitetssykehus HF - pålegg om stansing av prøvetaking i forskningsprosjekt

Statens helsetilsyn oversender med dette klage fra Aker Universitetssykehus HF på vårt pålegg av 23. september 2005 om å stanse biopsitaking av pasienter i forskningsprosjektet ”Kartlegging av risikofaktorer ved hoftebrudd, en prospektiv case-controll studie”.

Klagen er datert 13. oktober 2005 og er rettidig fremsatt.

Innledningsvis vil Statens helsetilsyn påpeke at vi i spesialisthelsetjenesteloven § 7-1 er gitt myndighet til å pålegge stenging av helsetjenester som drives i strid med bestemmelser gitt i loven eller bestemmelser gitt i medhold av loven, dersom driften antas å kunne ha skadelige følger for pasienter. I følge spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 skal de helsetjenester som tilbys være forsvarlige. Et brudd på forsvarlighetskravet kan således medføre pålegg om stenging.

Det heter i spesialisthelsetjenesteloven § 7-1 annet ledd at virksomheten skal få en frist for når retting skal være utført.

Stedfortredende direktør Solveig Fretland ble den 22. september 2005 i telefonsamtale med helsedirektør Lars Hanssen informert om at Statens helsetilsyn vurderte å pålegge foretaket å stanse deler av ”Hoftebruddsprosjektet”. I telefonsamtalen mellom helsedirektør Lars Hanssen og spes. rådgiver helsefag Øyvind Bergesen den 23. september 2005 ble det opplyst at foretaket ikke så det som nødvendig å stanse og ta ben- og muskelbiopsier. Det ble blant annet vist til at det blir innhentet samtykke fra pasientene. Det ble videre opplyst at foretaket skulle vurdere saken uken etter.

Statens helsetilsyn fant, på grunnlag av en helhetlig vurdering, at det var nødvendig å fatte vedtak om å stanse den delen av prosjektet som gjaldt å ta biopsi av pasientene. Bakgrunnen for dette var som det fremgår av pålegget, at vi ikke har fått fremlagt dokumentasjon som i tilstrekkelig grad begrunner å ta ben- og muskelbiopsi i prosjektet. Når det gjelder å ta prøver eller gjennomføre andre prosedyrer som ikke er del av behandlingen, følger det av forsvarlighetskravet at det stilles strenge krav til den medisinskfaglige begrunnelsen. Dette skjerpes ytterligere dersom pasienten utsettes for en økt risiko for komplikasjoner. Etter Statens helsetilsyns vurdering medfører det å ta ben- og muskelbiopsier en betydelig utvidelse av operasjonene med økt fare for komplikasjoner. Det ble vist til at det er tale om eldre pasienter. Utvidelsen er ikke begrunnet i gjennomføring av den aktuelle behandling, men i et forskningsprosjekt. Under henvisning til at det er en mangelfull begrunnelse for å ta de omtalte biopsiene og at inngrepet medføre en økt risiko, fant vi det uforsvarlig å gjennomføre prøvetakningen, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Sakens bakgrunn

Da sakens faktum er komplisert, velger Statens helsetilsyn først å gi en beskrivelse av prosjektet slik det fremsto på tidspunktet da pålegget om å stanse biopsitakingen ble fattet. Saksfremstillingen bygger på det som fremkommer av den skriftlige korrespondansen samt møte avholdt med ledelsen ved Aker universitetssykehus HF 28. juni 2005, og intervjuer med direktør, spesialrådgiver helsefag, veileder for prosjektet, prosjektleder og annet ansatt helsepersonell ved sykehuset den 5. og 7. september 2005.  Fra side 7 refereres det nærmere fra korrespondansen mellom Aker Universitetssykehus  HF og Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn mottok 30. mars 2005 en bekymringsmelding vedrørende et forskningsprosjekt på Aker universitetssykehus HF som omtales som ”Hoftebruddsprosjektet” (”Kartlegging av risikofaktorer ved hoftebrudd, en prospektiv case-controll studie”). På bakgrunn av meldingen opprettet vi i april 2005 en tilsynssak for å foreta en nærmere vurdering av prosjektet. Denne tilsynssaken er ikke ferdig avsluttet pr. dags dato.

Ifølge bekymringsmeldingen ble det gjennomført forskning på pasienter innlagt med akutt hoftebrudd. Det ble anført at det blant annet ble innsamlet biologisk materiale uten at det ble innhentet samtykke fra pasientene. Det ble også hevdet at flere pasienter kan ha blitt påført skader på grunn av feilaktig prøvetakingsmetodikk. En metode som senere ble endret.

Studien består av flere deler. I tillegg til ”hofteprosjektet” består studien av et klinisk ernæringsfysiologi studie og tannhelsestudie. Påleggsvedtaket omhandler bare den ortopediske delen i ”hofteprosjektet”. Ansvarlige for prosjektet er klinisk stipendiat Gurkipal Singh og prof. dr. med. Knut Strømsøe.

Beskrivelse av prosjektet

I 2003 startet Aker universitetssykehus et forskningsprosjekt der de tok ben - og muskelbiopsi samt blodprøver, anamnese, spesielt kostanamnese, fysioterapivurdering og senere tannhelsestatus på pasienter over 65 år som innkom med hoftebrudd. Det er to typer hoftebrudd som er inkludert i prosjektet; brudd i lårhals og trokantære brudd. Formålet er oppgitt til å være å kartlegge risikomomenter og eventuelt finne forhold som kan disponere for slike brudd. Alle pasienter innlagt for akutt hoftebrudd skulle ifølge ”prosjektbeskrivelsen” inkluderes, også senildemente. Kontrollgruppen skulle plukkes ut fra randomiserte lister fra Sentralkontoret for folkeregistrering, matchet for kjønn og alder. Fra kontrollgruppen skal det ikke tas ben- eller muskelbiopsi.

Senere er prosjektet endret og utvidet gjentatte ganger, og det er inkludert andre forhold, blant annet tannhelse. Retningslinjer for informasjon og samtykke er endret, og prosedyrebeskrivelse for alle deler av prosjektet er endret. Spesielt er prosedyren for å ta ben – og muskelbiopsi endret.

Benbiopsien er tatt ved å benytte et hult borr når det lages hull for å sette inn naglen som er ledd i behandlingen av bruddet. Muskelbiopsien som tas er 1x1x1 cm. I en tidligere fase (2003) av prosjektet ble det tatt en muskelbiopsi på 7x7x7 mm. Dette tas fra en muskel (vastus lateralis) som i behandlingen ved trokantære brudd delvis løsnes fra sitt feste under operasjonen. Ved behandling av lårhalsbrudd skjæres det normalt ikke i muskelen, men dette må gjøres for å ta biopsien. Det er angitt at en del av studien skal undersøke om det er forskjeller mellom pasienter med brudd i selve lårhalsen (cervicale brudd) og pasienter med trokantære brudd (brudd i overgangen mellom lårben og lårhals). Nedenfor følger en beskrivelse av hvordan disse inngrepene foregår og en angivelse av tidsøkning som følge av prosjektet: 

Ved brudd i selve lårhalsen (cervicale brudd) fikseres bruddet med to LIH-nagler. Ortopedisk avdelingens metodebok omtaler ikke hvilket snitt som skal brukes ved denne operasjonen. I følge avdelingsoverlegen er anbefalt snittføring ikke forandret fra før prosjektet ble startet. Det fremkom under intervjuer med kirurger og sykepleiere som har gjennomført og deltatt ved gjennomføringen av prosedyren fram, at en del kirurger før prosjektet startet, brukte såkalt percutan (kikkhulls-) teknikk med to små snitt på 1-2 cm, mens alle nå bruker åpen teknikk med ett større snitt. Fordi man må dissekere en del ekstra for å kunne ta muskelbiopsien, anga de fleste intervjuede at snittet blir lengre når det tas biopsi.

Ved intervjuene ble det uttalt at å ta muskelbiopsi nødvendiggjør mer disseksjon. Det framkom også at det fra ledelsen ved avdelingen var anbefalt at man satte en sutur på hver side av biopsiområdet i muskelen før biopsien på 1x1x1 cm ble tatt. De fleste intervjuede anga at det ble mer blødning pga biopsitakingen, og at dette nødvendiggjorde bruk eller mer bruk av diatermi (for koagulering av blodårer). Økt blødningsrisiko var også angitt som årsak til at bruk av antikoagulantia (Marevan) tidlig i forsøksperioden var lagt til som eksklusjonskriterium. Dette framgår ikke av prosjektplanen.

For å ta benbiopsien, bruker man først et hulbor for å ta ut en bensylinder, i stedet for å starte med det ordinære boret for LIH-naglene. Deretter bores det videre med ordinært bor til full lengde for naglen. Det ble opplyst i intervjuene at det har vært en del problemer med hulboret. Noen ganger har det brukket og noen ganger har det gått varmt. Sykehuset har opplyst at metoden ble prøvet ut under en såkalt ”handlingstest” som omfatter utprøving av metoden på 100 pasienter. Benprøver fra 10 av disse pasientene er delvis analysert. De øvrige benprøvene er ikke analysert da disse undersøkelsene er svært kostbare. Muskelprøvene ble ikke analysert på grunn av feil fryseteknikk. Denne teknikken er endret fra januar 2005.

Det ble videre opplyst at uten biopsitaking bruker en erfaren kirurg 20-25 minutter på selve operasjonen (reposisjonstiden ikke medregnet) med LIH-nagling. Samme kategori kirurg bruker 8-10 minutter på biopsitaking når metoden er innøvd. En mindre erfaren kirurg bruker lengre tid på begge deler. I tillegg kommer lengre tid for å sy igjen et lengre snitt. Samlet operasjonstid blir følgelig forlenget med opp mot 40 %.

Ved trokantære brudd (brudd i overgangen mellom lårben og lårhals) bruker avdelingen en såkalt glideskrue med plate, d.v.s. at en stor skrue som settes opp gjennom lårhalsen kan teleskopere i en hylse på platen. Metoden benevnes ofte CHS (Compression Hip Screw) eller DHS (Dynamic Hip Screw).

Biopsitakingen influerer ikke på snittets lengde og neppe vesentlig på disseksjonen ved trokantære brudd.

Benbiopsien tas med samme hulbor på ”frihånd” inntil en ledepinne for collumskruen (glideskruen). Hullet etter biopsien skal falle innenfor hullet for glideskruen etter at dette er boret opp. Risikoen for at så ikke skjer er liten, men kan ikke utelukkes. I så fall kan resultatet bli et større hull med svekkelse av benet.

Siden det ved trokantære brudd ikke er behov for vesentlig mer disseksjon for å ta muskelbiopsien, blir tiden som går med til prosedyren for å ta muskelbiopsi kortere enn ved LIH-nagling. Uten biopsitaking bruker en erfaren kirurg omkring en time ved en DHS-operasjon. Forlengelsen av operasjonstiden blir følgelig på anslagsvis 10-15 %.

Antall pasienter inkludert i prosjektet

I løpet av saksbehandlingen har vi fått klarlagt at det fra desember 2003 til juli 2004 ble innlemmet 100 pasienter i prosjektet. Disse pasientene ble tatt blodprøver av ved innkomst og det ble tatt ben - og muskelbiopsi under operasjonen. Av det biologiske materialet fra disse 100 er det bare 10 benprøver som er analysert. Forsøkene utført på disse pasientene omtales i ettertid som en ”handlingstest”. Det er uklart om dette inngår som en ordinær del av prosjektet eller ikke. Det er videre ikke klart hva den omtalte ”handlingstest” er, da dette ikke er definert eller omtalt i prosjektbeskrivelsen og heller ikke er et begrep brukt i forskning.

Formålet med ”handlingstesten” var ifølge prosjektledelsen å se om teknikken de ønsket å bruke fungerte, og ”om det i det hele tatt var mulig å hente benbiopsi på den ønskede måte”. Det er også uttalt at formålet var å lære opp og øve kirurgene i den nye operasjonsteknikken, og å prøve ut diamantboret (det omtaltet sylinderboret) som er lagd til prosjektet. Kirurgene ble gitt instruksjon før operasjon, men ikke veiledning under operasjonen med mindre de ba om det.

I den første redegjørelsen fra prosjektansvarlig Gurkipal Singh (datert 3. mai 2005) er ikke de 100 første pasientene nevnt. Han nevner kun de 40 pasienter som er inkludert i prosjektet etter ny oppstart 24. januar 2005. De første 100 pasientene fikk vi først opplyst om, etter direkte spørsmål herfra, i telefonsamtale med (daværende sjefslege, nå spesialrådgiver helsefag) Bergesen den 10. mai 2005.

Fra oppstart i januar 2005 og frem til ledelsen ved Aker midlertidig stoppet prosjektet i april 2005 var 40 pasienter inkludert. Fra oppstart igjen i juli 2005 og frem til vårt pålegg om stansing er ytterligere 35 pasienter inkludert i prosjektet. Det er først etter at pålegget ble gitt, at vi har fått en liste med navn på alle pasienter som er inkludert i prosjektet.

Informasjon og samtykke

Det er i søknadene til REK nevnt at det skal gis informasjon til pasientene og at det skal innhentes samtykke. Det er bekreftet fra flere involverte ved sykehuset og i prosjektet at det ikke er innhentet samtykke i forkant av biopsitakingen. Dette fremgår blant annet av prosjektansvarlig Gurkipal Singh brev datert 3. mai 2005, og det fremkom i intervjuene. Begrunnelse for dette er at pasientene ofte er smertepåvirket, de er medisinert og at pasientene ikke er mottagelig for informasjon på grunn av alder og svekkelse. Det er videre uttalt at det ikke er mulig å innhente gyldig samtykke fra disse pasientene på grunn av stress og tidsnød i den akutte situasjonen.

Bergesen uttalte i telefonsamtale den 10. mai 2005 at de 100 første pasientene ikke ble forespurt på forhånd, men at de ble informert om prosjektet i etterkant av operasjonen eller på 3 måneders kontrollen. Gurkipal Singh uttaler i brev datert 7. juni 2005 at disse pasientene ble informert muntlig under oppholdet på avdelingen om at ben- og muskelbiopsi var tatt under operasjonen. Videre uttaler han at muntlig samtykke ble innhentet. I møte med Statens helsetilsyn den 28. juni 2005 uttalte Bergesen at de hadde tatt prøver av disse 100 pasientene før samtykke var innhentet, men at de hadde innhentet samtykke i ettertid. Knut Strømsøe uttalte imidlertid i samme møte at ingen av disse 100 hadde blitt bedt om samtykke, verken før, under eller etter inngrepet.

Hos de fleste pasientene inkludert i perioden fra januar 2005 til april 2005 er det innhentet etterfølgende samtykke ved 3-månederskontrollen, men noen få har også samtykket under oppholdet i avdelingen. Heller ikke av pasienter som er samtykkekompetente er det innhentet samtykke på forhånd. Sykehuset synes ikke å ha vurdert hvorvidt det i forhold til hver konkret pasient har vært mulig å innhente samtykke forut for inngrepet.

Slik Statens helsetilsyn forstår spes. rådgiver helsefag Øyvind Bergesens uttalelse den 23. september 2005 er det innhentet samtykke forut for inngrepet fra pasientene inkludert i prosjektet fra juli 2005.

Forholdet til biobankloven

Statens helsetilsyn har mottatt kopi av den korrespondanse som har vært mellom Sosial- og helsedirektoratet (Shdir) og Gurkipal Singh.

Sosial- og helsedirektoratet godkjente i vedtak av 3. november 2004 opprettelse av biobank, forutsatt at forskningsbiobanken oppfyller de nødvendige krav til godkjenning, konsesjon mv i henhold til relevant regelverk.

Det fremgår av korrespondansen at Shdir ikke var kjent med at materiale fra demente personer som ikke er i stand til å avgi gyldig samtykke skulle inkluderes i biobanken. Shdir har derfor ikke vurdert biobankloven § 12 siste ledd. Denne bestemmelsen fortolkes og praktiseres slik at en lovlig opprettet biobank ikke kan omfatte humant biologisk materiale fra myndige personer uten samtykkekompetanse. Forskningsbiobanken til prosjektet ved Aker er derfor ikke lovlig opprettet.

I vedtak av 5. september 2005 påla Shdir forskningsprosjektet å stanse innsamlingen av biologisk materiale fra pasienter uten samtykkekompetanse, og å destruere allerede innsamlet materiale fra denne gruppen.

Forholdet til andre godkjenningsinstanser

Prosjektet har fått tilrådning i flere omganger av Regional komité for medisinsk forskningsetikk, REK I Øst-Norge. Opplysningene i søknaden til REK gir inntrykk av at biopsitakingen medfører en ubetydelig utvidelse av operasjonen. I søknadene er det krysset av for at samtykke skal innhentes og at informasjon skal gis til pasientene. Videre er det vedlagt både samtykkeerklæring og brev med informasjon til pasientene om prosjektet. Det er ikke i noen av søknadene til REK oppgitt at demente personer uten samtykkekompetanse skal inkluderes i prosjektet.

Det er til sammen sendt seks henvendelser/søknader til REK. Det vises spesielt til søknaden til REK datert 2. april 2003 som er grunnlaget for tilrådning fra REK. I søknadsskjemaet heter det følgende under punkt 4 om prosjektbeskrivelse: ”Hensikt: Kartlegging av risikofaktorer for hoftebrudd. Målsettingen er å spore opp risikopasienter tidlig slik at man kan sette i gang forebyggende tiltak.

Hypotese: Den er at det er forskjell i fysiognomien (Kroppslig sammensetning) hos de pasienter som får lårhalsbrudd og de som får pertronkært brudd.

Tidligere har man betraktet hoftebruddpasienter som en gruppe. Det er nødvendig å dele de pasientene i to grupper ut fra den bruddtypen de får siden behandling, morbiditet og mortalitet er vidt forskjellig i de to gruppene.

Metode: Undersøkelsen vil bli gjort som en matchet case-control studie. Studie starter medio mai 2003. Vi vil inkludere etter samtykke alle pasienter fortløpende som kommer inn med et akutt hoftebrudd til Aker universitetssykehus HF i løpet av ett år. De vil bli herunder kalt cases.

Kontrollene vil bli plukket fra randomiserte lister fra Sentralkontoret for folkeregistrering og det vil bli foretatt matching for alder og kjønn. Disse vil høre til de bydelene som har Aker universitetssykehus som sitt lokal sykehus i kirurgi.

Tidsrom: Mai 2003 – september 2004 (Både cases og kontroller)

I henhold til vedlagte spørreskjemaer vil vi foreta et intervju angående sykehistorie, livsstilvariable og grundig kostanamnese mv. Gripestyrken i hendene og hudfoldtykkelse vil bli måle henholdsvis ved hjelp av henholdsvis et isometrisk dynamometer og et hudfoldmeter.

Alle pasienter med hoftebrudd blir operert. Under operasjon vil vi ta en 7x7mm stor muskelbit fra m. vastus lateralis og benbiopsi fra benmelet under boring. Gruppen holder på å utarbeide protokoll om hvordan disse biopsiene skal bearbeides. Før analysering av disse biopsiene startes vil vi underrette REK om vår plan og be om tillatelse. Benbiopsi tas fra benmelet som produsere når en borer opp før nagling. Størrelse på muskelbiopsi er såpass liten at den ikke vil påføre pasienten noe ekstra traume.

Videre vil bli tatt en del blodprøver.

I henhold til protokoll skal det gjøres nevrofysiologisk undersøkelse 2-4 uker etter operasjon.

Viser ellers til medfølgende prosjektbeskrivelse og spørreskjemaer.”

I den udaterte prosjektbeskrivelsen som fulgte med søknaden er ikke biopsier nevnt. REK ga studien tilrådning i møte 23. april 2003. Den 28. mai 2003 ble det sendte en ny oppdatert søknad til REK, hvor det opplyses at det nå er utarbeidet et opplegg for ben- og muskelbiopsier. I den udaterte prosjektbeskrivelsen heter det under punktet ”Ad hovedmål” at: ”Alle pasienter med hoftebrudd blir operert i henhold til tidligere rutiner. Hullet for glidenagle/naglene bores opp med en diamant hulbor som preserverer benstrukturen i form av en bensylinder med en diameter på 7 m m. Dette representerer benbiopsi. Vi vil også ta en 7x7mm stor muskelbit fra m. vastus lateralis. Det utføres histomorfometri og strukturell mikro CT på benbiopsi. Det er etablert samarbeid med AO Research Institute, Davos Sveits (dr.med. Marcus Egerman). Av muskelbiopsi utføres karakterisering av fibertyper, grader av atrofi, inflammasjon, nekrose etc. Det er for dette vi har etablert samarbeid med prof. Sigurd Lindahl Universitetssykehuset Nord Norge, Tromsø.”

Det er kun i søknaden til Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste (NSD) det er oppgitt at demente personer uten samtykkekompetanse er inkludert i prosjektet. Begrunnelsen for dette er i henhold til søknaden at prosjektet ønsker å bevise vitenskapelig at senil demens anses som en risikofaktor for forekomst at hoftebrudd.

Det fremgår imidlertid ikke klart av det utfylte meldeskjemaet til NSD at det skal tas biopsi av pasientene. Dette fremgår kun kort i den skriftlige redegjørelsen til NSD datert 2. juni 2003.

Personvernombudet (NSD) fant at samfunnsinteressen var større enn ulempen for enkeltindividene, og tilrådet at opplysninger om ikke- samtykkekompetente pasienter skulle kunne behandles med hjemmel i personopplysningsloven §§ 8 pkt. d og 9 pkt. h. På bakgrunn av tilrådning fra NSD ga Datatilsynet den 16. oktober 2003 konsesjon til å behandle helseopplysninger i forbindelse med prosjektet, jf. helseregisterloven § 5, jf. personopplysningsloven § 33, jf. § 34.

Korrespondansen i tilsynssaken

Nedenfor følger en gjennomgang av korrespondansen mellom Aker Universitetssykehus og Statens helsetilsyn i tilsynssaken:

Statens helsetilsyn mottok 30. mars 2005 en bekymringsmelding vedrørende forskningsprosjektet ”Hoftebruddsprosjektet”. På bakgrunn av meldingen opprettet vi tilsynssak, og i brev datert 27. april 2005 ba vi om å få tilsendt ”kopi av protokoller og annen dokumentasjon sendt til Regional komité for medisinsk forskningsetikk i forbindelse med at forskningsprosjektet ble forelagt komiteen for etisk vurdering. Vi ber videre om kopi av den regionale komiteens vurdering og tilrådning. Det bes også om kopi av eventuelle interne retningslinjer, prosedyrer mv. som er utarbeidet som ledd i gjennomføringen av prosjektet. Det bes endelig om en redegjørelse for hvordan prosjektet er gjennomført i praksis.”

I brev fra Aker Universitetssykehus datert 4. mai 2005 fikk vi oversendt følgende dokumenter:

• utfylt søknadsskjema til de regionale komiteer for medisinsk forskningsetikk, datert 28.05.03,
• invitasjon til hofteundersøkelse ved Aker universitetssykehus HF med samtykkeerklæring,
• forespørsel til hofteundersøkelse ved Aker universitetssykehus HF med samtykkeerklæring,
• udatert prosjektbeskrivelse,
• brev av 28.04.03 fra REK I vedrørende tilrådning,
• brev av 06.06.03 fra REK I vedrørende tilrådning,
• brev av 11.02.04 fra REK I vedrørende prosjektutvidelse og opprettelse av biobank,
• brev av 10.03.04 fra REK I vedrørende utvidelse av studien og opprettelse av biobank,
• brev av 22.04.04 fra REK I vedrørende utvidelse av studien,
• konsesjon fra Datatilsynet datert 16.10.03,
• brev av 03.11.04 fra Sosial- og helsedirektoratet vedrørende forskiningsbiobank og overføring av biologisk materiale til utlandet,
• intern prosedyrebeskrivelse ”Benbiopsi brudd i proksimale femur”, februar 2005,
• intern prosedyrebeskrivelse ”Muskelbiopsi” og ”Benbiopsi”,
• utkast av 11.01.05 til ”Retningslinjer for inklusjon av voksne personer med manglende eller redusert samtykkekompetanse i helsefaglig forskning”, fra REK hjemmeside internett,
• brev av 02.06.03 til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS,
• brev av 26.06.03 fra Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS med vedlagt innstilling til Datatilsynet.

Statens helsetilsyn ba om ytterligere dokumentasjon og redegjørelse i brev datert 18. mai 2005. Aker Universitetssykehus besvarte henvendelsen i brev datert 8. juni 2005 med følgende vedlegg:

• redegjørelse av 07.06.05 fra prosjektleder Gurkipal Singh,
• utfylt og oversendt søknadsskjema til REK datert 02.04.03,
• informasjonsskriv: Invitasjon til hofte undersøkelser ved Aker Universitetssykehus HF datert september 2003,
• brev av 30.10.03 til REK med supplerende opplysninger,
• prosjektbeskrivelse datert februar 2003,
• brev av 25.11.04 fra Sentralkontoret for folkeregistrering, Skattedirektoratet,
• brev av 27.11.04 fra Sentralkontoret for folkeregistrering, Skattedirektoratet, med taushetserklæring signert av Gurkipal Singh,
• brev av 29.01.04 fra REK I vedrørende utvidelse av studien,
• brev av 02.03.04 til REK vedrørende biobanksøknad, revidert pasientinformasjon og samtykkeerklæring,
• utfylt og oversendt Meldeskjema til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste datert 24.03.03,
• utfylt og oversendt skjema for opprettelse av forskningsbiobank, utførsel av biologisk materiale og endret, utvidet eller ny bruk av tidligere innsamlet materiale datert 15.10.04.

I brev datert 20. september 2005 ba Statens helsetilsyn om en nærmere beskrivelse av parametre for analyse av ben- og muskelbiopsiene, den skriftlige korrespondanse som har vært mellom Aker sykehus og aktuelle laboratorier, opplysninger om hvilke genetiske analyser prosjektet ønsker å utføre, hvem sykehuset har samarbeidet med om dette, og opplysninger om de histologiske og billeddiagnostiske undersøkelsene.

Aker besvarte dette i brev datert 30. september 2005, og oversendte: 

• rapport etter undersøkelse av 10 benbiopsier ved AO Research Institute Davos, Sveits,
• korrespondanse mellom prosjektleder og AO Research Institute Davos, Sveits datert 09.12.04,
• korrespondanse mellom prosjektleder og AO Research Institute Davos, Sveits datert 19.01.05,
• korrespondanse mellom prosjektleder og Patologisk anatomisk avd., Universitetssykehuset i Nord Norge datert 27.01.05,
• korrespondanse mellom prosjektleder og Patologisk anatomisk avd. Universitetssykehuset i Nord Norge datert 12.02.05,
• korrespondanse mellom prosjektleder og Patologisk anatomisk avd, Universitetssykehuset i Nord Norge datert 14.02.05,
• korrespondanse mellom prosjektleder og Patologisk anatomisk avd. Universitetssykehuset i Nord Norge datert 16.02.05

Statens helsetilsyn ser det ikke som hensiktsmessig å referere fra de øvrige dokumenter i saken, men viser til at disse er vedlagt.

Statens helsetilsyn vil bemerke

I spesialisthelsetjenesteloven § 7-1 er Statens helsetilsyn gitt myndighet til å pålegge stenging av helseinstitusjoner som drives i strid med bestemmelser gitt i loven eller bestemmelser gitt i medhold av loven, dersom driften antas å kunne ha skadelige følger for pasienter. Denne bestemmelsen tolkes utvidende, slik at det ikke bare er institusjoner som kan stenges, men generell utøvelse av helsetjenester. I følge spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 skal de helsetjenester som tilbys være forsvarlige. Et brudd på forsvarlighetskravet kan således medføre pålegg om stenging.

Aker Universitetssykehus HF (AUS) hevder i klagen at pålegget bygger på uriktig faktagrunnlag som sykehuset ikke har fått mulighet til å korrigere i forkant. Sykehuset mener videre at biopsitakingen, som er godt begrunnet og tilfredsstillende beskrevet, ikke innebærer en betydelig utvidelse av operasjonene med økt fare for komplikasjoner.

På bakgrunn av klagen fra AUS har Statens helsetilsyn gått igjennom saken på nytt, og vurdert om det er grunnlag for å oppheve pålegget om å stanse biopsitakingen.

Statens helsetilsyns vurderingstema er hvorvidt forsvarlighetskravet og øvrig bestemmelser i helselovgivningen blir overholdt. Forskning på de aktuelle pasientgrupper kan gi verdifull kunnskap, men en forutsetning for all forskning på mennesker er at den er godt planlagt og følger de forskningsetiske prinsipper som gjelder for forskning, herunder at pasientene blir adekvat informert og at det innhentes samtykke.

Til påstanden om saksbehandlingen, vil Statens helsetilsyn bemerke at vi både muntlig og skriftlig, har klargjort for sykehuset at intervjuene som ble gjennomført ikke var en systemrevisjon. En systemrevisjon innebærer systematisk gransking av virksomhetene innenfor ett eller flere på forhånd angitte områder. Dette var ikke hensikten med intervjuene, men å få opplyst saken, da vi etter flere runder med skriftlig korrespondanse hadde flere ubesvarte spørsmål.

Det er riktig at det som fremkom i de omtalte intervjuene ikke er forelagt foretaket før vedtak om pålegg ble fattet. Opplysninger fremkommet i intervjuene er ikke tillagt vekt med mindre minst to personer har gitt samme opplysninger. Det at sykehuset ikke har fått forelagt opplysningen som fremkom i intervjuene, er etter vår ikke en saksbehandlingsfeil som har virket bestemmende på sakens innhold, jf. forvaltningslovens § 41.

Statens helsetilsyn la i pålegget til grunn at det i stor grad er uklart hva ben- og muskelbiopsiene skal brukes til, og hvilken betydning analyser av disse vil få. Det er på mange punkter uavklart hvilke analyser som skal utføres på biopsiene, og hvem som skal utføre disse. Og det ikke er framlagt fullstendig protokoll for registrering av analyser og funn hos den enkelte pasient.

Det er vist til at ”prosjektbeskrivelsen” er prosjektets forskningsprotokoll. I punkt 1-3 viser AUS til at de tidligere har oversendt forskningsprotokollen, samt at den vedlegges klagen. Statens helsetilsyn har til sammen fått tilsendt 3 prosjektbeskrivelser. To udaterte og en datert ”februar 2003”. Ved sammenligning ser vi at disse forskningsprotokollene er forskjellig, og det er opplyst av prosjektledelsen at den er endret underveis. Dette, at to versjoner er udaterte, har gjort det vanskelig å vite hvilke prosjektbeskrivelse som gjelder, men vi legger nå til grunn at det er den udaterte forskingsprotokollen i vedlegg 2 til klagen som er gjeldene. Omtalen av aktuelle analyser av biopsiene var ikke med i prosjektbeskrivelsen datert februar 2003 og var så langt vi kan se ikke med i den opprinnelige søknaden til REK, en søknad som var grunnlaget for tilrådning derfra. Det avsnittet som er tatt inn i en senere (udatert) prosjektbeskrivelse nevner en del av de analysene man har planlagt.

Av klagen fremgår det at arbeidshypotesen for denne delen av prosjektet, altså hva ben- og muskelbiopsiene skal brukes til, er hvorvidt det foreligger forskjell i fysiognomien (kroppslig sammensetning) hos pasienter med lårhalsbrudd (cervikale brudd) og brudd i overgangen mellom lårben og lårhals (pertrokantære brudd). Dette fremgår av ”Delmål 1” i forskningsprotokollen. Denne forskjellen vil ifølge klagen belyses ved bruk av analysemetodene micro-CT og micro-matrise. Det er imidlertid ikke opplyst noe om hvilke parametere man ønsker å følge ved disse analysene eller hvilke eventuelle forskjeller man er ute etter. Siden denne delen av studien medfører inngrep på pasienter, er det viktig at det før biopsitakingen starter er klargjort i detalj hva man ønsker å undersøke, hvordan det skal gjøres og hvor mange pasienter man trenger biopsier fra. I denne forbindelse finner vi også grunn til å nevne at det i intervjuene ble gitt forskjellig svar på hvilke analyser som skulle utføres ved AO Research Institute i Davos. Det fremgår videre av e-postkorrespondansen mellom AO Research Institute og Universitetet i Nord-Norge (UNN) og AUS, at det så sent som i perioden fra januar 2004 til februar 2005 foregikk en diskusjon om hvilke og hvordan analysene skulle utføres. Ifølge forsvarlighetskravet og god forskningsetikk skulle dette ha vært klarlagt før prosjektet startet opp. Dette er også nødvendig for å kunne innhente gyldig informert samtykke.

”Ad delmål 1” på side 4 angis at man med spiral CT vil måle bløtdelstykkelse og bentetthet hos pasienter og kontroller. En slik undersøkelse kan etter Statens helsetilsyns vurdering utvilsomt gi viktige opplysninger om forskjeller i tykkelsen på underhudsfettet, ”dempningsmateriale” ved fall, og bentetthet, et mål for benstyrke, hos bruddpasienter sammenlignet med friske individer. Det er imidlertid ikke samsvar mellom det som sies under ”Delmål 1” og ”Ad delmål 1”. Når det ikke skal tas biopsi av personer i kontrollgruppen, gir ikke undersøkelsene beskrevet i ”Ad delmål 1” svar på hypotesen angitt i ”Delmål 1”.

Hovedmålet med forskningsprosjektet er i prosjektbeskrivelsen angitt til å undersøke risikofaktorer hos pasienter med hoftebrudd og å avklare forutsetninger for senere mulige intervensjonsstudier. Under punktet ”Ad hovedmål” er det angitt at det skal tas et ”bestemt sett av blodprøver”, og at det skal tas ben- og muskelbiopsi av pasientene (cases). Det er etter Statens helsetilsyns vurdering ikke tilstrekkelig presist at det i en forskningsprotokoll ikke beskrives eksakt hvilke blodprøver som skal tas.

Det er i denne forbindelse grunn til å nevne at det stilles strenge krav til utformingen av forsøksprotokoller der man vil bruke biologisk materiale fra levende mennesker, og der uthenting av det biologiske materialet kan medføre en ekstra belastning på forsøkspersonene. Det gjelder selv om man skulle hevde at denne ekstra belastningen er liten eller teoretisk. Derfor er det vårt syn at det burde vært bedre klargjort hvorfor man vil utføre disse analysene og hvilken forskningshypotese dette bygger på. Etter vårt syn er uttrykket "det kan foreligge forskjell i fysiognomien" ikke tilstrekkelig presist i denne sammenheng. Forskerne burde også gjøre nærmere rede for hvordan mer kunnskap om forskjeller mellom de to bruddtypene kan gi grunnlag for å forebygge disse bruddene. I prosjektbeskrivelsen/forskningsprotokollen sies det ikke noe om hvilke forskjeller de antar foreligger og den inneholder ingen teori om hva man venter å finne ved analysene. Det sies heller ikke hvorfor man trenger biopsier for å finne eventuelle forskjeller i fysiognomien, med andre ord hvilke nytte man har av analysene. Det at det bare kan tas biopsier av pasientene og ikke av kontrollgruppen, svekker også behovet for biopsiene. Det vil således ikke være mulig å finne forskjell i fysiognomien hos pasienter med lårhalsbrudd og personer i kontrollgruppen. Det er heller ikke angitt hvilke konsekvenser forskjellen i fysiognomien kan ha for forebyggelse av lårhalsbrudd. Dette svekker etter Statens helsetilsyns vurdering samfunnsnytten av denne delen av prosjektet som begrunnelse for å ta biopsiene.

Det hevdes i klagen at analysene er protokollført for hver enkelt pasient. Statens helsetilsyn har bedt om å få fremlagt en analyseprotokoll/skjema som registrerer alle prosedyrer og funn som inngår i studien for hver enkelt pasient. Dette har vi pr. dags dato ikke fått fremlagt. Vi har videre bedt om å få lagt frem en oversikt over om det har forekommet skader på pasienter. Det eneste vi har fått fremlagt er en generell komplikasjonsbeskrivelse.

Den vitenskapelige artikkelen det vises til, gjelder undersøkelser gjort med ordinær CT og ikke ved biopsi. Samarbeidet med Davos er heller ikke nevnt i artikkelen.

På bakgrunn av det ovennevnte opprettholder Statens helsetilsyn vurderingen fra påleggsvedtaket om at prosjektet har tatt biopsier av eldre pasienter uten at det fremgår av forskningsprotokollen hva dette skal analyseres opp mot og hva man venter å finne. Statens helsetilsyn kan ikke se at det i klagen fremkommer opplysninger som danner grunnlag for å endre denne vurderingen. Selv om det i den siste prosjektbeskrivelsen er noe bedre beskrevet hvilke analyser som skal utføres på muskelbiopsiene, er det fortsatt uklart hvorfor man ønsker å utføre nettopp disse analysene. For at man skal få klarlagt den sannsynlig nytte, og derved en akseptabel grunn for å ta biopsier, må det kunne kreves at man oppstiller en mer presis forskningshypotese enn at det kan være "forskjell i fysiognomi". På dette feltet stiller Helsinki-deklarasjonen strenge krav. I artikkel 13 i Helsinki-deklarasjonen heter det: ”Opplegget for og utførelsen av ethvert eksperiment som omfatter mennesker må være klart formulert i en forsøksprotokoll.” Statens helsetilsyn legger til grunn at dette også følger av kravet om forsvarlig virksomhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Statens helsetilsyn la i stansningspålegget til grunn at biopsitakingen ved cervicale brudd (brudd i lårhalsen) medførte lengre snitt i hud og bløtdeler, og mer disseksjon for å ta muskelbiopsi. Videre at biopsitaking medførte noe mer blødning og derved mer bruk av diatermi ved LIH-nagling. Ved trokantære brudd (brudd i overgangen mellom lårben og lårhals) la vi til grunn at operasjonstiden forlenges med 10-15 %, mens den forlenges med opp mot 40 % ved LIH-nagling. Forlengelse av en operasjon øker risikoen for komplikasjoner.

I klagens punkt 4-6 tilbakevises dette. Det hevdes det at ikke er signifikant forskjell i operasjonstiden, og det vises til en tabell med beregninger. Beregningen i tabellen viser at ved pertrokantære brudd har den gjennomsnittlige tidsbruken økt med 10 minutter, fra 56 minutter til 66 minutter. Dette representerer en økning på 17,9 %. Ved lårhalsbrudd angis det en nedgang i tidsbruk på ca 5 minutter.

Statens helsetilsyn kom frem til tidsbruken på bakgrunn av uttalelser fra operatørene i intervjuene. I intervjuene med operatørene fikk vi entydige opplysninger om at de aktuelle prosedyrene for å ta biopsiene tok 8-10 minutter for en trenet kirurg, noe lengre tid for en utrent kirurg. For Statens helsetilsyn er det opplagt at det å bore ut en benbiopsi og dissekere frem en muskelbiopsi tar tid. På denne bakgrunn kan ikke Statens helsetilsyn forstå hvordan sykehuset har kommet til at det ved lårhalsbrudd tar kortere tid å utføre operasjonen med biopsi enn uten biopsi. Som det fremgår av operasjonsbeskrivelsen overfor er det nettopp ved vanlige lårhalsbrudd det er nødvendig å foreta mer disseksjon for å få tatt muskelbiopsien. 

Det ble også opplyst av samtlige operatører at biopsitakingen medførte større snitt hos pasienter med cervicale brudd (brudd i selve lårhalsen). Flere av operatørene fortalte også om økt blødning ved inngrepet. Økt blødningsrisiko var også angitt som årsak til at bruk av antikoagulantia (Marevan) tidlig i forsøksperioden var lagt til som eksklusjonskriterium. Dette framgår ikke av prosjektplanen.

På bakgrunn av det ovennevnte kan ikke Statens helsetilsyn se at det fremkommer opplysninger i klagen som endrer vurderingene i påleggesvedtaket av 23.september 2005. Vi opprettholder således vurderingen om at det å ta ben- og muskelbiopsier medfører en betydelig utvidelse av operasjonene med økt fare for komplikasjoner. Det er tale om eldre pasienter, og utvidelsen er ikke begrunnet i gjennomføring av den aktuelle behandling, men i prosjektet. Under henvisning til at det er en mangelfull begrunnelse for å ta de omtalte biopsiene og at inngrepet medføre en økt risiko, finner Statens helsetilsyn det uforsvarlig å gjennomføre prøvetakningen, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Foretaket hevder avslutningsvis i klagen at det foreligger en klar begrunnelse for å ta prøvene og at det dermed er grunnlag for å innhente samtykke fra pasientene. Statens helsetilsyn finner i denne sammenheng grunn til å nevne at forskerne ved gjennomføringen av forskningsprosjektet, inkludert biopsitakingen, i hvert fall frem til oppstart i juli 2005 ikke innhentet samtykke fra pasientene forut for inngrepet. Det fremgår ikke klart av uttalelsen fra sykehuset om samtykke er innhentet i forkant av inngrepet på de 35 pasientene som det er tatt biopsier av etter oppstart juli 2005. Uttalelse fra spes. rådgiver helsefag Øyvind Bergesen i telefonsamtale med helsedirektøren den 23. september 2005 kan imidlertid tyde på dette.

Etter Statens helsetilsyns vurdering er det svært alvorlig at man innlemmer eldre pasienter i et forsøk uten at pasientene på forhånd er informert og har samtykket til dette. Kravet til samtykke er utgangspunktet for all medisinsk behandling og forskning, og er begrunnet i individets rett til å bestemme over seg selv, sin helse og sitt liv. I samtykkekravet ligger at pasientene skal ha en reell mulighet til å nekte å være med på et medisinsk forsøk. Kravet til informasjon skjerpes der pasienter utsettes for risiko eller belastning.

Det grunnleggende kravet om forsvarlighet i helseretten gjelder også for forskning. At samtykkekravet også følger av forsvarlighetskravet fremgår av forarbeidene til helsepersonelloven (Ot.prp. nr. 13 (1998-99) punkt 4.2.6.3), og det refereres følgende:

”Forskning og utprøving av nye metoder må i utgangspunktet ikke skje uten at retningslinjer for slik virksomhet følges. Det gjelder bl a krav til innhenting av samtykke, sikkerhet og dokumentasjon. Hvilke risiki som kan tas innenfor forsvarlighetskravet, vil bero på pasientens tilstand og på alternative behandlingsmuligheter. Pasienten skal så vidt mulig høres og gis adekvat informasjon om formålet med og fremgangsmåten ved forsøket, samt om alternativer og risiki. Det er også en forutsetning at man blir gjort oppmerksom på at metoden primært benyttes som ledd i forsøksvirksomhet. Kravet til at pasientens informerte og velforståtte samtykke må innhentes, skjerpes dersom behandlingen bærer preg av forsøk eller eksperimentering. Videre må det stilles strenge krav til vurderingen av om det var forsvarlig å igangsette forsøket, og om den benyttede fremgangsmåte var faglig forsvarlig. Det vil imidlertid være situasjoner hvor ren eksperimentell behandling vil kunne ansees forsvarlig, f eks der slik behandling utgjør siste forsøk på å redde liv.

Forsvarlighetsvurderingen samt vilkårene for gyldig samtykke er noe annerledes ved ren forsøksvirksomhet enn i de tilfeller formålet med å benytte den utradisjonelle metode først og fremst er å oppnå en helbredende eller lindrende effekt hos vedkommende pasient. Men også i sistnevnte tilfelle må det stilles strenge krav.”

Etter Statens helsetilsyns vurdering er det ytterligere et brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 at informert samtykke ikke er innhentet. Statens helsetilsyn legger til grunn at for at et informert samtykke skal være gyldig, må det være basert på informasjon om formål, metode, risiko, ubehag, konsekvenser og annet av betydning. Under henvisning til den mangelfulle begrunnelse for å ta biopsiene og hva disse skal brukes til, finner Statens helsetilsyn at det ikke vil kunne bli innhentet et gyldig informert samtykke slik protokollen/prosjektbeskrivelsen foreligger på nåværende tidspunkt.

Statens helsetilsyn finner at forskningsprosjektet ved AUS har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 ved å ta ben- og muskelbiopsier som påfører pasienter en betydelig utvidelse av operasjonene med økt fare for komplikasjoner. Videre finner vi at forsvarlighetskravet er brutt ved at det ikke er innhentet informert samtykke fra pasientene i forkant av inngrepet. Etter Statens helsetilsyns vurdering vil det heller ikke være mulig å innhente et informert samtykke fra pasientene med den forskningsprotokoll/prosjektbeskrivelse som foreligger.

I forarbeidene til spesialisthelsetjenesteloven § 7-1 (Ot. prp. nr. 10 (1998-99) Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m punkt 8.1.4) sies det uttrykkelig at det ikke kreves at driften faktisk har hatt skadelige følger for pasienter. Det er tilstrekkelig for pålegg om stansing at tilsynsmyndigheten antar at dersom driften fortsetter på samme måte vil de kunne ha fysiske eller psykiske skadelige følger for pasienter.

Som drøftelsen overfor viser, kan det etter Statens helsetilsyns vurdering ikke utelukkes at en videre drift av den delen av prosjektet som inkludere biopsitaking kan ha skadelige følger for pasienter. Siden forventede funn i biopsimaterialet ikke er klart definert, er det ikke mulig å vurdere hvor mange pasienter det er behov for å ta biopsi fra. Siden biopsiene bare skal brukes for å sammenlikne de to bruddtypene, kan ikke Statens helsetilsyn se at det er tilstrekkelig begrunnet å ta biopsi fra alle pasientene som inkluderes i studien. Hvis f.eks. en viktig hensikt med benbiopsiene er å sammenlikne bentetthet ved de to bruddtypene, og man forventer forskjeller med klar klinisk betydning, kan trolig mindre enn 10 pasienter matchet for alder og kjønn i hver gruppe være tilstrekkelig. Å ta biopsi fra flere pasienter enn det reelt er behov for, må anses som uforsvarlig.

Det foreligger også et klart brudd på biobankloven § 12 siste ledd ved at det er tatt biologisk materiale fra pasienter som ikke er samtykkekompetente. Denne bestemmelsen fortolkes og praktiseres slik at en lovlig opprettet biobank ikke kan omfatte humant biologisk materiale fra myndige personer uten samtykkekompetanse. Forskningsbiobanken til prosjektet er derfor ikke lovlig opprettet.

Statens helsetilsyn kan ikke se at det fremkommer opplysninger i Aker Universitetssykehus klage datert 13. oktober 2005 som tilsier endring av vårt pålegg av 23. september 2005 om å stanse og ta de omtalte biopsiene i forskningsprosjektet ”Kartlegging av risikofaktorer ved hoftebrudd, en prospektiv case-controll studie”.

Det heter i spesialisthelsetjenesteloven § 7-1 tredje ledd at klagen skal gis oppsettende virkning, hvis ikke Statens helsetilsyn bestemmer at vedtaket straks skal iverksettes. Statens helsetilsyn kan ikke se at det er grunnlag for å gi klagen oppsettende virkning i herværende sak. Hensynet til fremtidige pasienters sikkerhet og rettssikkerhet må veie tyngre enn hensynet til å gjennomføre forskningsprosjektet.

Statens helsetilsyn vil avslutningsvis orientere om at vi den 30. september 2005 anmeldte forholdet til politiet og begjærte påtale etter helsepersonelloven § 67.

Konklusjon

Statens helsetilsyn opprettholder pålegget om å stanse og ta de omtalte biopsiene i forskningsprosjektet ”Kartlegging av risikofaktorer ved hoftebrudd, en prospektiv case-controll studie”. 

Klagen oversendes med dette Arbeids- og sosialdepartementet for endelig avgjørelse, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-1 tredje ledd, jf. kgl. res. av 21. desember 2002.

Klagen gis ikke oppsettende virkning.

Sakens dokumenter følger vedlagt i kopi.

Med hilsen

Lars E. Hanssen Hanne Knudsen
 rådgiver

 

Kopi: Aker Universitetssykehus HF v/direktøren
Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Helse- og omsorgsdepartementet
Helse Øst RHF

Saksbehandler: Hanne Knudsen
Helsefaglig saksbehandlere: seniorrådgiver Geir Stangeland og sakkyndig spesialist i ortopedi Norvald Langeland