Nasjonal ROS- og beredskapsanalyse innen helse – høringssvar

Innledning
1. Dokumentets status er uklar
2. Svakheter ved anvendt metodikk
3. Sosialtjenesten er ikke omtalt i analysene
4. Behov for klargjøring av rapportens omtale av ansvarsprinsippet og av samordningskrav og – utfordringer
5. Informasjonsberedskapen
6. Klargjøring av begreper og helsemyndighetenes rolle
7 Mangelfull omtale av viktige grunnlagsdokumenter og av instanser med viktige roller i beredskapsarbeidet
8. Rapportens omtale av lovverket
9. Innspill vedrørende forslag til tiltak
Avslutning 

 

Innledning

Statens helsetilsyn viser til Sosial- og helsedirektoratets brev av 23. juni 2005 der rapporten ”Nasjonal ROS- og beredskapsanalyse innen helse” ble sendt på høring.

Helsetilsynet ser positivt på at det gjennomføres vurderinger av de risikoer som den norske sosial- og helsetjenesten står overfor, sammen med analyser av tjenestenes sårbarhet og en klargjøring av de krav som vil bli stilt til tjenestene i ulike beredskapssituasjoner. Gjennomføringen av slike analyser på nasjonalt nivå vil kunne gi viktige innspill til ansvarlige tjenesteytere på ulike nivåer når de skal etterleve kravene til beredskap som blir stilt i lovgivningen.

Vårt høringssvar omfatter hovedrapporten, jf også Sosial- og helsedirektoratets brev.

Helsetilsynet har en del hovedanmerkninger til rapportens utforming og innhold. Nedenfor følger en kort oppsummering, mens forholdene beskrives mer utdypende senere i høringsbrevet.

1. Dokumentets forvaltningsmessige status må klarlegges, herunder må det eksplisitt tydeliggjøres om det er slik at analysen skal legges til grunn som planforutsetninger etter beredskapslovgivningen.
2. Valg av metodikk har svakheter i forhold til å avdekke og analysere nasjonale utfordringer knyttet til risiko, sårbarhet og beredskap i sosial- og helsetjenesten.
3. En slik svakhet av vesentlig art er at den foreliggende analysen ikke omfatter sosialtjenesten. Det er heller ikke redegjort for om denne skal inngå i det videre utviklingsarbeidet.
4. Helsetilsynet mener det bør vurderes om rapportens redegjørelse for og framheving av ansvarsprinspippet er tilstrekkelig klargjørende for virksomheter som skal benytte dokumentene i sitt videre planarbeid. Videre er det behov for klargjøring der kravet om samordning av beredskap og
    beredskapsplanverk er omtalt. 
5. Risiko- og sårbarhetsvurderinger knyttet til informasjonsberedskap er mangelfullt omtalt, både generelt og i forhold de seks temaene.
6. Det er uklart hvem som i rapporten menes med ”helsemyndighetene” Omtalen av Statens helsetilsyns rolle i fht. beredskapsarbeid og krisehåndtering bør presiseres.
7. Vi savner omtale av viktige grunnlagsdokumenter og omtale av instanser med viktige roller i beredskapsarbeidet.
8. Vi reiser spørsmål om rapporten bør omtale lovverket i større grad da lovgivningen inneholder vesentlige planforutsetninger. 
9. Vi har enkelte kommentarer til forslagene til tiltak under noen av temaene.
10.   Hovedrapporten bør fremstå og kunne leses som et selvstendig dokument, jf. den etterbruken som er tiltenkt dokumentet. I sin nåværende uforming er det bl.a. ikke god nok sammenheng mellom konklusjonene i kapittel 4 og forslag til tiltak i kapittel 5. Videre bør bakgrunnen for utvelgelse av tiltakene beskrives mer eksplisitt.

1. Dokumentets status er uklar

Status for rapporten er uklar, jf. både det som sies innledningsvis på s. 4 om videreføring av foreslåtte tiltak, og det som i pkt. 7.1 sies om oppfølging av tiltak. Det må klargjøres hvilke forventinger som rettes til kommuner og helseforetak. Er de opplistede forlag til tiltak i matrisene å regne som forslag for videre bearbeidelse i det omtalte rammeverket (jf. pkt. 7.2), eller er det krav til at disse forslagene skal iverksettes av RHF’er resp. kommuner? Er det f.eks. krav om at kommuner og foretak ved første evaluering og oppdatering av beredskapsplanene skal innarbeide tiltakene? I den sammenheng vises også til at tiltakene iht. lovgivningen ligger under RHF’enes og kommunenes ansvarsområde, jf. pkt. 7.1 første avsnitt.

2. Svakheter ved anvendt metodikk

Et vesentlig formål med en risikoanalyse kan være å legge grunnlaget for vurderinger av effektive beredskapstiltak og den kapasiteten disse må ha i gitte situasjoner. I og med at kommunene og foretakene har et vesentlig planansvar, burde ”bottom-up” perspektivet vært sterkere vektlagt ved utviklingen av analysen. Den nasjonale utfordringen vil være å svare på de spørsmål og problemer som kommuner og RHF’er presenterer i sitt beredskapsarbeid.

Helsetilsynet merker seg at risikoanalysen tar utgangspunkt i et sett med typehendelser. Dette er en metodisk innfallsvinkel ved risiko- og beredskapsanalyser som særlig relaterer seg til enkelte virksomheters ansvarsområde. Vi er noe mer i tvil om det er et hensiktsmessig startpunkt for en analyse av nasjonale utfordringer knyttet til risiko, sårbarhet og beredskap i sosial- og helsetjenesten.

Den type hendelser som er brukt som ”inngangsvariabler” i de foreliggende studiene, vil rimeligvis bli håndtert vesensforskjellig avhengig av om de forekommer i et befolkningsrikt område der store ressurser er raskt tilgjengelig, eller om det samme skjer i grisgrendte strøk. Slike forskjeller kunne blitt synliggjort dersom de ulike hendelsene hadde blitt konstruert og utviklet i analysen som scenarier i et par ulike omgivelser. Ved å ha benyttet en slik scenariemetodikk, ville en ha oppnådd å simulere en ”fra bunnen og opp” analyse; noe som igjen ville ha avspeilet ansvarsforholdene i henhold til beredskapslovgivningen. En relevant tilnærming av denne art finnes i NOU 1997:3 Om redningshelikoptertjenesten, særlig kapittel 5 og vedlegg 3. I stedet er hendelsene gjort til gjenstand for umiddelbare ekspertvurderinger, noe som etter vår vurdering reduserer validiteten i forhold til RHF’ers og kommuners behov for tydelige planleggingssignaler.

I og med at analysen tar utgangspunkt i ulike hendelser uten at disse blir relatert til konkrete tjenestesystemer, mister derfor analysen noe av muligheten til å fange opp svake punkter i dagens organisering av sosial- og helsetjenestene. Det er rimelig å anta at en rekke svakheter i tjenesteytingen vil kunne relateres til usikkerhet og uklarhet omkring ansvarsforholdene i gitte situasjoner.

På dette punktet mener Helsetilsynet at analysene hadde blitt styrket gjennom å legge til grunn tiltakskjedebetraktningene, jf. det som det ble redegjort for i St. meld. nr. 43 (1999-2000) Om akuttmedisinsk beredskap. Omtale av dette dokumentet savnes også i kapittel 1.4 om underlagsdokumentasjon. Tilsvarende gjelder for NOU 2001:31 Når ulykken er ute. Begge disse dokumentene vil kunne gi svar på noen av de utfordringene som nå er fremmet for ytterligere klargjøring i det videre forløpet.

Samlet sett tror vi at slike grep hadde klargjort sårbare punkter ved organiseringen av sosial- og helsetjenestene tydeligere. I den foreliggende dokumentasjonen kommer disse forholdene som trenger ytterligere avklaring, nå bare fram i eksempel i oppfølgingsmatrisen i kapittel 5 i hoveddokumentet. Det er etter vår oppfatning beklagelig at den gjennomførte prosessen ikke har klarlagt dette allerede.

Den valgte metodikken med stor vekt på ekspertvurderinger medfører også at valg av eksperter framstår som en kritisk faktor for validiteten av analysene. Det er gjort rede for dette i hoveddokumentet (s. 5, andre avsnitt). Helsetilsynet savner en vurdering av hva som med dette utgangspunktet blir analysenes svake sider, jf. også det som er nevnt nedenfor om mangelfull dekning av sosialtjenesten i analysene.

Helsetilsynet finner at SWOT-analysene som er utført, bare i begrenset utstrekning tar høyde for de beredskapsplaner og -tiltak som er, eller ikke er, utarbeidet i kommune- og spesialisthelsetjenesten.

3. Sosialtjenesten er ikke omtalt i analysene

Etter vår vurdering er det en stor svakhet at sosialtjenestene ikke synes å være omtalt. Dette er etter vår vurdering en stor svakhet i de foreliggende dokumentene. Erfaringene fra for eksempel tsunamihendelsen i desember 2004 tyder på at sosialtjenestene var ganske viktige, for eksempel ved etablering av mottak i Norge.

Helsetilsynet finner det derfor beklagelig at sosialtjenestenes bidrag i beredskapsarbeidet ikke fremkommer av de foreliggende analysene. Helsetilsynet mener at det er av vesentlig betydning å ta hensyn dette forholdet i det videre plan- og utviklingsarbeidet.

4.  Behov for klargjøring av rapportens omtale av ansvarsprinsippet og av samordningskrav og – utfordringer

4.1 Ansvarsprinsippet
Selv om ansvarsforholdene er definert i lovgivningen, anser Helsetilsynet at det særlig i forbindelse med ekstraordinære situasjoner/påkjenninger på tjenestene er nødvendig å tydeliggjøre hvilken rolle og hvilke oppgaver som vil bli ivaretatt eller koordinert av sentrale myndigheter, og hvilken støtte de ansvarlige kan forvente fra de statlige overordnete organer (f eks Sosial- og helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet, Statens Strålevern mm.).

Det er f eks et spørsmål om ansvarsprinsippet i enkelte tilfeller bør vurderes i forhold til ekstraordinære situasjoner som krever nasjonal samhandling, jf. erfaringene fra tsunamihendelsen, varslingsdelen av Barents Rescueøvelsen og legionellautbruddet i Østfold. 

Helsetilsynet mener at det også er nødvendig å vurdere hva som skal til for at fullmaktsbestemmelsen i helse- og sosialberedskapslovens § 1-5 nr. 2 skal gjøres gjeldende. Behovet for slike vurderinger synliggjøres også ved det som er nevnt i hoveddokumentets kapittel 1.7 (side 11, femte avsnitt), nemlig om forventningene rettet mot nasjonale instanser i akutte situasjoner. Dette til tross for at ansvarsprinsippet tilsier at regionale/lokale instanser skal være ansvarlige for håndteringen. Det vises i den forbindelse bl.a. til den nylig gjennomførte varslingsøvelsen der departementet påla SHdir å styre ressursene.

4.2 Samordning av beredskapsplaner (jf. pkt. 5.1)
Etter vårt syn er samordning av planer mellom de ulike nivåer sentralt og helt avgjørende for at slike planer skal kunne fungere i konkrete beredskapssituasjoner, som ved f eks. masseskade. For å få til den nødvendige samordning av planverkene er det etter vår vurdering ikke tilstrekkelig å peke på at dette skal følges opp på alle nivåer, jf punkt 5.1, tiltak nr. 6. Vi mener at det i praksis ikke kan forventes at den enkelte kommune skal samordne sine beredskapsplaner helt opp til RHF-nivå.

Helsetilsynet mener det er viktig at også nasjonale planer og tiltak for helsemessig og sosial beredskap samordnes med øvrige deler av helse (- og sosial)tjenesten, jf. kravet til utarbeidelse og samordning av planverk i helse- og sosialberedskapsloven § 2-2 og forskrift om krav til beredskapsplanlegging § 6. 

5. Informasjonsberedskapen

Helsetilsynet finner det beklagelig og litt overraskende at informasjonsberedskapen i så liten grad er omtalt som et sårbart felt. All erfaring fra uventede hendelser – i det daglige eller av store omfang – viser at nettopp informasjon er et kritisk forhold. Vi mener derfor at Sosial- og helsedirektoratet bør vurdere dette eksplisitt. 

6. Klargjøring av begreper og helsemyndighetenes rolle

6.1 Klargjøring av begreper
Begrepet ”helsemyndighetene” nyttes i rapporten – uten av det klargjøres hvilke instanser en her tenker på. Dette kan virke forvirrende, noe som må unngås. Kommunene og regionale helseforetak vil også kunne være helsemyndigheter innenfor sine områder. Helsetilsynet mener begrepet ”helsemyndighetene” i dette dokumentet bør vurderes brukt synonymt med Sosial- og helsedirektoratet, og at hva som menes med begrepet bør klargjøres, jf. rapporten omtale av begrepsbruk i punkt 1.5.

6.2  Sosial- og helsedirektoratets rolle
Vi mener også at det er behov for at Sosial- og helsedirektoratet må klargjøre sin egen rolle i forhold til å ivareta og/eller koordinere innsatsen innen helsetjenesten ved større hendelser.  Sosial- og helsedirektoratet har i utgangspunktet en avventende/tilbaketrukket rolle i forhold til den operative helsetjenesten etter ansvarsprinsippet, samtidig som erfaringene viser behovet for nasjonal koordinering. Vi mener derfor at det må klargjøres tydelig og bekjentgjøres når Sosial- og helsedirektoratet eventuelt går inn i en mer operativ rolle, jf. også punkt 4.1, siste avsnitt ovenfor.

6.3 Helsetilsynets rolle
På side 11, siste avsnitt er det gitt en fremstilling av tilsynsmyndighetenes rolle i forhold til beredskapsarbeid og krisehåndtering. Her bør det i tillegg tas inn følgende:

Statens helsetilsyn og Helsetilsynet i fylkene skal overvåke helsetjenestens håndtering av aktuelle hendelser med særlig fokus på mobilisering av helsetjenesteressurser og samarbeide mellom ulike deler av helsetjenesten.

7. Mangelfull omtale av viktige grunnlagsdokumenter og av instanser med viktige roller i beredskapsarbeidet

På noen punkter, særlig i forhold til masseskadeutfordringene og hendelser til sjøs, savnes en vurdering av de plankrav som stilles ut fra internasjonale avtaler, for eksempel IAMSAR (IMO/ICAO), samt forventninger om ytelser i nordisk samarbeid (redningstjeneste- og helseberedskapsavtale).

Vi savner også en omtale av fylkesmannens rolle i fasen som følger etter de umiddelbart akutte tiltakene, jf. kgl. res. av 12. desember 1997.

Helsetilsynet vil, selv om det ligger utenfor rammene for denne høringsuttalelsen, også peke på at det er vesentlig at tiltakene som etableres ut fra de foreliggende analysene, ikke kommer i motstrid til relevante tiltak etter sivilt beredskapssystem (SBS-05).

I hoveddokumentet, side 21 pkt. nr. 4, er det nevnt aktuelle tiltak i forhold til redningstjenesten. LRS-legens funksjon er definert gjennom funksjonskrav fra departementet samt retningslinjer gitt av Statens helsetilsyn. LRS-legen er helsetjenestens medlem i den kollektive redningsledelsen ved LRS. LRS-legen oppnevnes av fylkesmannen (jf. vedlagte brev av 5. desember 2003 til Helsetilsynet i fylkene).

Vi antar videre at der det nevnes ”direktiv for redningstjenesten” bør det klargjøres at dette er betegnelsen på politiets tjenestedirektiv for redningstjenesten. Helsetjenesten er ikke forpliktet av dette, men av ”organisasjonsplan for redningstjenesten”, jf. kgl. res. 4. juli 1980.

Informasjon til pårørende omtaltes i hoveddokumentet, side 24 pkt. nr. 14. Det bør her henvises til planer for etablering av pårørendesentra i regi av politiet i tilknytning til hovedredningssentralene.

Under pkt. 1.7 ”Andre sentrale rammebetingelser for helseberedskapen”, er det beskrevet hvordan helsetjenestens beredskap er organisert i hht. ansvarsprinsippet. Beskrivelsen vurderes imidlertid ikke å være dekkende for hvordan varsling og håndtering av ulykker og andre større hendelser faktisk skjer. Dette er imidlertid godt beskrevet i Akuttutvalgets innstilling (NOU 1998:9), kap. 3, om faglige krav til den akuttmedisinske kjede. 

På smittevernområdet savner vi i hovedrapporten en kort omtale av det foreliggende dokumentets relasjon til dokumenter som ”Handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner 2004-2006”, ”Nasjonal beredskapsplan mot pandemisk influensa” samt gjeldende veiledere innenfor de aktuelle områdene, f eks Isoleringsveilederen. Disse kunne for eks. vært nevnt i kommentarfeltene ved de ulike tiltakene. Etter vår vurdering er det viktig for en helhetlig tilnærming til beredskapsplanleggingen og –arbeidet at også disse dokumentene eksisterer og er styrende for aktivitet og kvalitetssikring av smittevernbredskapen.

8. Rapportens omtale av lovverket

Helsetilsynet mener at lovverket tydeligere burde vært beskrevet, jf. bl.a. lov om helsemessig og sosial beredskap § 2-2 om kommunenes og de regionale foretakenes selvstendige plikt til planlegging, krav til beredskapsforberedelse og beredskapsarbeid og krav i forskrift om krav til beredskapsplanlegging § 3 om risiko- og sårbarhetsanalyse som grunnlag for beredskapsplan.

9. Innspill vedrørende forslag til tiltak

Helsetilsynet ønsker bare kort å peke på enkelte forhold vedrørende forslag til tiltak, jf. rapportens kap. 5.
   
For noen tiltaks vedkommende, for eksempel tiltak for å håndtere kjemikalieeksponering og mikrobiologiske trusler, mener vi at det bør gjøres mer dyptgripende, evidensbaserte konsekvensvurderinger før tiltakene anbefales implementert i beredskapssystemene.

Det er tidvis vanskelig å lese tydelige sammenhenger / konsistens mellom konklusjonene (kap. 4) på hvert av de seks områdene og de forslag til tiltak som er listet opp for tilsvarende område i kap. 5.  Eksempelvis kan man ikke lese ut av konklusjonene under pkt 4.3 at det er behov for forbedringstiltak i fht. varslingssystemer og planverk på smittevernområdet, mens dette er med som tiltak i pkt 5.3. Videre fremgår det under flere punkter under 5.1 (masseskade) behovet for samordning av beredskapsplaner, mens dette ikke er med i konklusjonene under det samme området. 

I NOU 1998:9 Når det haster er vesentlige deler av varslingssystemet allerede beskrevet, jf. pkt 5.1 tiltak nr 1. Vedr. pkt 5.1 tiltak nr. 4 om bl.a. etablering av LRS vises til Helsetilsynets brev av 5. des. 2003 (vedlagt).  

Under pkt. 5.1 tiltak nr. 7 er det gitt en beskrivelse av status for kommunenes arbeid med beredskapsplaner. Helsetilsynet vil peke på at vi har avdekket mangler også ved helseforetakenes planer for helsemessig og sosial beredskap, jf. tidligere orientering til Sosial- og helsedirektoratet om disse manglene og om vår tilsynsmessige oppfølging.   

Vedr. pkt 5.1 tiltak nr 8 og 9 fremgår at Helsetilsynet sammen med kommunene er oppfølgingsetat. Vi mener at her bør fylkesmannen og Sosial- og helsedirektoratet fremgå, men Helsetilsynets rolle som tilsynsmyndighet tydeliggjøres. 

Under pkt. 4.3 og pkt. 5.3 omtales utbygging av isolater og isolatbehov, der det også henvises til RHF’enes smittevernplaner. Det er ut i fra våre erfaringer variabelt og usikkert i hvilken grad de isolatbehov som presenteres i de regionale helseforetakenes smittevernplaner er basert på konkrete risiko- og behovsvurderinger. Det vises her også til omtale av behovsvurderinger i gjeldende isoleringsveileder (Smittevern 9, 2004) samt Handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner (2004-2006) der det under innsatsområde 7 fremgår ulike etaters oppdrag. Det bør også vurderes om man i beredskapssammenheng bør vurdere isolatbehovet på nasjonalt fremfor på regionalt nivå. 

Helsetilsynet er også av den oppfatning at dokumentene ikke gir de nødvendige avklaringer om forventninger som stilles til kommuner og foretak når det gjelder materiell- og legemiddelberedskap, f. eks med hensyn til kapasitet, standarder for utstyr og kunnskapsgrunnlaget for de valgte standardtiltakene. Videre inneholder etter vår vurdering ROS-analysene ikke oppdatert informasjon om status for helseforetakenes beredskap for svikt i forsyninger av helsemateriell og legemidler (se pkt 5.6 og 5.7). Helsetilsynets kartleggingsundersøkelse våren 2005 viste at bare 6 av 32 helseforetak opplyste at de hadde planer for dette. Vi mener at mangel på planverk bør resultere i tiltak både fra Sosial- og helsedirektoratet (rådgivning/normering av myndighetskravene) og fra tilsynets side.

Avslutning

Av hensyn til at det har vært et betydelig innsats fra tilsynsmyndighetens side i forhold til beredskapsplanarbeidet på de ulike nivåer i helsetjenesten, er det viktig at det foreliggende dokumentets status klargjøres samt at det utdypes i forhold til andre styrende dokumenter, f eks på smittevernområdet. Videre bør dokumentet ha en slik utforming at det kan fremstå og leses som et selvstendig og brukervennlig dokument.

Helsetilsynet håper at med de nødvendige avklaringer med mer, bør dokumentet bli et godt verktøy og hjelpemiddel for beredskapsarbeidet både i kommunene og helseforetakene (RHF’ene og HF’ene). 

Med hilsen

Geir Sverre Braut
fung. direktør Merete Steen
seniorrådgiver

Vedlegg:
Brev av 5. desember 2003 til Helsetilsynet i fylkene

Kopi:
Helsetilsynet i fylkene
Landets fylkesmenn

Saksbehandler: Merete Steen, tlf.: 21529970