Høring - rundskriv for rekvirering av sentralstimulerende legemidler som ledd i behandling av barn, unge og voksne pasienter med hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD og narkolepsi

Det vises til høringsbrev av 26. november 2004 om nye retningslinjer for rekvirering av sentralstimulerende legemidler.

Innledning

Sosial- og helsedirektoratet har også tidligere (brev av 13. august 2003) varslet at det ville utarbeides nye regler for rekvirering av sentralstimulerende legemidler, og at nye faglige retningslinjer (behandlingsveileder) samtidig skulle foreligge. Den gang uttalte Statens helsetilsyn (muntlig kommunikasjon) at vi ikke hadde motforestillinger til at søknadsprosedyrer for enkeltpasienter opphører, så lenge det stilles klare krav til spesialistvurdering for diagnose og oppstart av behandling.

Retningslinjene for rekvirering av sentralstimulerende midler er hjemlet i narkotikaforskriften. Det uttales i høringsnotatet som nå foreligger, at hensikten med det nye rundskrivet er å forenkle regelverket. Rundskrivet gir retningslinjer for hvilke prosedyrer som skal følges for søknad om generell og spesiell rekvireringstillatelse, og for kriteriene for å gi slike tillatelser når det gjelder behandling med sentralstimulerende legemidler til barn, unge og voksne pasienter med hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD og narkolepsi.

Det går frem at den planlagte faglige utrednings- og behandlingsveilederen for hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD ikke er ferdigstilt. Det tas imidlertid sikte på at både behandlingsveilederen og retningslinjene for rekvirering av sentralstimulerende legemidler vil trå i kraft samtidig.

Statens helsetilsyn ser det som hensiktsmessig at retningslinjene for søknader om forskrivningstillatelse for behandling med sentralstimulerende midler nå forenkles og samordnes, samtidig med at det utarbeides oppdaterte og kunnskapsbaserte faglige retningslinjer som beslutningsstøtte og ledd i kvalitetssikringen av diagnostiseringen og behandlingen av hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD.   

Endringer i forhold til nåværende regelverk

I dagens retningslinjer er det stilt krav om at man må være spesialist i barne- og ungdomspsykiatri, psykiatri, nevrologi, pediatri eller annen relevant spesialitet for å få forskrivningstillatelse til å starte opp behandling med sentralstimulerende legemidler. Primærlege kan, i eventuelt samarbeid med spesialist som har instituert behandlingen, få spesiell forskrivningstillatelse i den videre oppfølgingen av enkeltpasienter.

I utkastet til nye retningslinjer er det ikke foreslått vesentlige endringer i forhold til dagens praksis. Det foreslås at det som hovedregel fortsatt bare skal kunne gis generell rekvireringstillatelse til spesialister, mens fastlege eller annen behandlende lege vil kunne gis spesiell forskrivningstillatelse i forbindelse med behandlingen av enkeltpasienter.

Det differensieres noe mellom hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD og narkolepsi når det gjelder kravene til spesialistvurdering i den diagnostiske utredningen og vurderingen. Den diagnostiske vurderingen av narkolepsi skal utføres av spesialist i nevrologi eller pediatri i samarbeid med spesialist i klinisk nevrofysiologi.

Når det gjelder hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD henvises til retningslinjer i den planlagte behandlingsveilederen. Det fremgår av rundskrivet at det ikke vil være et absolutt krav til at endelig diagnostisk vurdering skal være foretatt av spesialist, mens dette altså er klart uttrykt når det gjelder narkolepsi.

Statens helsetilsyn mener at endelig diagnostisk vurdering av hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD, hvor behandling med sentralstimulerende legemidler kan være indisert, er en spesialistoppgave som bør foretas av medisinsk personell med relevant kompetanse. Vi vil derfor fastholde vår tidligere vurdering at det som hovedregel bør stilles krav til spesialistvurdering for diagnose og utprøvning/oppstart av behandling med sentralstimulerende legemidler, også for hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD. Dersom dette fremgår av behandlingsveilederen, har vi ikke motforestillinger til forslagene i rundskrivet hva angår prosedyrer for søknad om generell og spesiell rekvireringstillatelse og kriteriene for å gi slike tillatelser.

Forslag til noen presiseringer i rundskrivet

Under avsnittet Innledning foreslås en omformulering i annet ledd til:
Siden behandlingen gis på spesielle vilkår, understrekes at det vil være særskilte krav til aktsomhet og dokumentasjon ved bruk av sentralstimulerende legemidler.

Under avsnittet Diagnostisering foreslås følgende formulering:
Diagnostisering av hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD skal gjøres i tråd med de retningslinjer som er anbefalt i behandlingsveilederen. Den diagnostiske kartleggingen kan startes opp i primærhelsetjenesten, dersom det er klart at kriteriene i veilederen kan følges. Endelig diagnostisk vurdering skal utføres av relevant spesialist.

Under Indikasjon for behandlingsforsøk med sentralstimulerende midler foreslås i annet ledd denne formuleringen:
Forsøksbehandling med sentralstimulerende legemiddel kan gjøres av lege med generell forskrivningstillatelse. Videre oppfølging av oppstartet behandling kan utføres av fastlege eller annen lege. Ved behov skal veiledning og råd om oppfølgende behandling gis av spesialisthelsetjenesten eller den spesialist som har initiert behandlingen, jf spesialisthelsetjenesteloven § 6-3. Veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten.

Under avsnittet Andre forhold, første strekpunkt, forslås:
- Leger som har tilstrekkelig faglige kvalifikasjoner/ mye erfaring med behandling av hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD, kan også søke om generell rekvireringstillatelse når spesielle forhold vanskeliggjør vurdering og oppstart av behandling hos spesialist. Søknad om dette sendes til Fylkesmannen.

Det anbefales også at det foretas en gjennomgang av utkastet slik at begreper som forskrivningstillatelse/rekvireringstillatelse og utprøvende behandling / behandlingsforsøk / oppstart av behandling /iverksetting av behandling benyttes på en konsistent måte.

Konklusjon

Statens helsetilsyn ser det som hensiktsmessig at retningslinjene for søknader om rekvireringstillatelse for behandling med sentralstimulerende midler nå forenkles og samordnes, samtidig med at det utarbeides oppdaterte og kunnskapsbaserte faglige retningslinjer som beslutningsstøtte og ledd i kvalitetssikringen av diagnostiseringen og behandlingen av hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD.   

Vi har vi ikke motforestillinger til forslagene i rundskrivet hva angår prosedyrer for søknad om generell og spesiell rekvireringstillatelse og kriteriene for å gi slike tillatelser. Etter vår vurdering bør det imidlertid i behandlingsveilederen stilles klare krav til spesialistvurdering i forbindelse med endelig diagnostisk vurdering og oppstart av behandling med sentralstimulerende legemidler for hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD, slik det er foreslått for narkolepsi. Dersom dette gjennomføres er det etter vårt syn ikke betenkelig at fastlege eller annen lege kan videreføre behandlingen under veiledning av spesialist.

Med hilsen

Saksbehandler: Liv H. Rygh

Kopi: Helsetilsynet i fylkene