Spesialistutdanning i samfunnsmedisin – høringsuttalelse fra Statens helsetilsyn

Det vises til følgende oversendelser til høring fra Sosial- og helsedirektoratet :

1. Ny spesialistutdanning i samfunnsmedisin – utredning  utarbeidet av Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling (NR) på oppdrag fra direktoratet. Oversendt hit med følgebrev av 19. februar i år.
2. Samfunn + medisin = samfunnsmedisin ? En rapport om samfunnsmedisinens muligheter og problemer i Norge – utarbeidet av prosjekt i direktoratet ledet av prosjektleder Magne Nylenna. Denne rapporten supplerer foregående utredning. Oversendt hit med følgebrev 21. september i år.

Høringsfrist er satt til 31. desember i inneværende år for begge høringsnotatene, og disse vurderes under ett i foreliggende høringsuttalelse fra Helsetilsynet.

Helsetilsynets konklusjoner

1. Helsetilsynet vil peke på at de foreliggende utredningene nærmest utelukkende bruker begrepet samfunnsmedisin om et fagområde for leger og en spesialitet for leger og ikke om et arbeidsområde der også mange andre yrkesgrupper i tillegg til leger deltar. Lovverket stiller krav om at leger ivaretar en rekke samfunnsmedisinske oppgaver. Våre tilsynserfaringer tilsier et behov for samfunnsmedisinsk kompetanse på flere nivå.
2. For Helsetilsynet er det en sentral spørsmålsstilling hvilken kompetanse samfunnet trenger, hva leger kan bidra med og i hvilket omfang og på hvilken måte en egen legespesialitet er et hensiktsmessig virkemiddel for å ivareta samfunnets kompetansebehov. Helsetilsynet mener som et generelt utgangspunkt at samfunnet trenger den kompetanse leger kan tilby på dette fagområde.
3. Helsetilsynet mener det er behov for en egen legespesialitet for å ivareta og videreutvikle denne kompetansen. Det er gjennom faglige avgrensninger i form av definerte spesialiteter den løpende faglige utviklingen i det medisinske praksisfeltet tradisjonelt sett har foregått.
4. Det er et sprik mellom det som defineres som samfunnets behov og samfunnets etterspørsel etter samfunnsmedisinsk kompetanse.  Det er etter Helsetilsynets vurdering behov for en grundigere dialog mellom bestillere og utøvere (inkl. fagmiljøer) for å klargjøre og tydeliggjøre behovet for samfunnsmedisinsk kompetanse. Som ledd i dette er det behov for en ny klargjørende runde for å tydeliggjøre begrepsbruken på fagområdet.
5. Helsetilsynet vil understreke behovet for en spesialitet i samfunnsmedisin for å sikre faget faglighet, legitimitet, autoritet, posisjon og rekruttering. For å ivareta disse hensyn er det er imidlertid behov for å utvide spesialitetens fokus til også å gjelde andre arenaer for samfunnsmedisinsk virksomhet enn kommunene. For å kunne begrunne og forsvare en egen legespesialitet er det viktig å understreke det genuine ved at en lege har en slik spesialitet, nemlig kombinasjonen av den medisinsk-faglige kompetansen og den samfunnsrettede kompetansen.
6. I kravene til spesialiteten er det etter Helsetilsynets oppfatning viktig innholdet i tjenesten dokumenteres, at veiledning skjer ved kvalifiserte og motiverte veiledere og at den formelle utdanningen bør være akademisk forankret som for andre spesialiteter. I vurderingen av hva som skal være fagets innhold og ferdigheter bør man legge vekt på kjernen i faget, nemlig oversikt over helseforhold i samfunnet og kompetanse til å gi samfunnets beslutningstakere et grunnlag å basere beslutningene på. En kjerne med basiskompetanse som alle samfunnsmedisinere kan svare for supplert med moduler avhengig av virkefelt, virker hensiktsmessig. Helsetilsynet finner ikke å ville prioritere mellom modell A (6 år)  eller B (5 år) som utdanningsmodell.
7. Helsetilsynet vil understreke betydningen av at faget og fagutøvelsen gis rammebetingelser og stimulasjons- og motivasjonsfaktorer som fremmer rekruttering og forsvarlig virksomhet.
8. Utforming og dimensjonering av den samfunnsmedisinske andrelinjetjenesten bør drøftes av Sosial- og helsedirektoratet, Statens helsetilsyn og Nasjonalt folkehelseinstitutt sammen med relevante faginstitutter.

Innledning

Samfunnsmedisin som begrep brukes noe ulikt. Av og til brukes begrepet utelukkende om legens tilnærming til et vidt definert folkehelsearbeid, mens i mange andre sammenhenger brukes samfunnsmedisin både som betegnelse på en legespesialitet og et arbeidsområde der også mange andre yrkesgrupper i tillegg til leger deltar.

De foreliggende utredningene bruker begrepet samfunnsmedisin nærmest utelukkende om et fagområde for leger og en legespesialitet.

I stillinger som er definert som hel- eller deltids samfunnsmedisinske (i de fleste tilfelle kommunelege I/kommuneoverlege/bydelsoverlege-stillinger i kommune/bydel) beskrives et bilde med svak rekruttering, dårlig stabilitet i stillingene, mange vakante stillinger, høy gjennomsnittsalder blant stillingsinnehavere, lav status og lite konkurransedyktig avlønning. Det pekes også på paradokset at de fleste slike stillinger er besatt av leger uten spesialiteten i samfunnsmedisin mens de fleste samfunns-medisinere arbeider i stillinger som ikke er definert som samfunnsmedisinske.

Begge høringsnotatene fremhever at det er et stort behov for  samfunnsmedisinsk kompetanse på alle nivåer i samfunnet. Samtidig konstateres det at etterspørselen etter de samme tjenester og den samme kompetanse er svak.

Det pekes videre på at endringer i samfunnet og i helsetjenesten tilsier en endring av faget samfunnsmedisins innretning og spesialitetsreglene til den samfunnsmedisinske spesialitet.

Situasjonen for den samfunnsmedisinske yrkesutøvelsen beskrives som problemfylt og den kjennetegnes ytterligere av problemer knyttet til fagområdet samfunnsmedisin som uklart begrepsbruk og -forståelse, uklar fagkompetanse, små og fragmentariske fagmiljø, mangel på rollemodeller og mangelfull identitet og rolleforståelse.

Helsetilsynet vil peke på at lovverket stiller krav om at leger ivaretar en rekke samfunnsmedisinske oppgaver kfr. bl.a Lov om helsetjeneste i kommunene og Lov om vern mot smittsomme sykdommer. Dette kan si noe om de forventninger lovgiver har til fagområdet.

Våre tilsynserfaringer tilsier et behov for samfunnsmedisinsk kompetanse på flere nivå. På flere områder – eksempelvis i utformingen og dimensjoneringen av helsetjenesten, smittevern, miljørettet helsevern, og i beredskapsarbeidet – er det påvist svikt og manglende initiativ og aktivitet som i mange tilfelle kan knyttes mer eller mindre direkte opp til manglende eller mangelfull samfunnsmedisinsk kompetanse. Denne manglende kompetansen kan skyldes en rekke ulike faktorer, bl.a. at den samfunnsmedisinske legen mangler eller at den ansvarlige samfunnsmedisiner er for lite tilgjengelig for samfunnsmedisinske oppgaver, eller at legen ikke har den nødvendige samfunnsmedisinske kompetanse, evt. en kombinasjon av disse faktorer. 

Helsetilsynets vurderinger

For Helsetilsynet er det en sentral spørsmålsstilling hvilken kompetanse samfunnet trenger for å kunne realisere sine visjoner og mål. Gitt de visjoner og mål samfunnet har knyttet til folkehelsearbeid, helsetjenesten og utvikling av velferdssamfunnet finner Helsetilsynet det naturlig og nødvendig at samfunnet trenger en omfattende tilførsel av kunnskap og kompetanse fra mange fagfelt, herunder også de helsefaglige fagområder. I forhold til den aktuelle problemstillingen i denne høringen, nemlig krav og innhold i legespesialiteten samfunnsmedisin, er det relevant å stille spørsmål i forhold til legens bidrag til å oppfylle samfunnets kompetansebehov og i hvilken grad og på hvilken måte en legespesialitet i samfunnsmedisin er et hensiktsmessig redskap for oppfylle dette kompetansebehovet. Disse spørsmål er ikke i tilstrekkelig grad drøftet i de oversendte høringsnotater. De bærer i for stor utstrekning preg av å ville avklare profesjonens behov for og tilrettelegging av spesialiteten samfunnsmedisin.

Som et generelt utgangspunkt er Helsetilsynet av den oppfatning at samfunnet trenger den kompetanse leger kan tilby på det samfunnsmedisinske fagområde og at det er behov for en egen spesialitet for at denne kompetansen skal kunne ivaretas og videreutvikles.

Situasjonen for den samfunnsmedisinske yrkesutøvelsen er problematisk og alvorlig og det er beskrevet mange problemområder av forskjellig karakter. Dette tilsier etter Helsetilsynets oppfatning et bredt spekter av virkemidler og dyptgripende tiltak hvis det skal være mulig å bedre situasjonen. Enkeltstående og løsrevne tiltak kan neppe anses som tilstrekkelig. Helsetilsynet vil punktvis kommentere en del sentrale problemstillinger.

Forholdet mellom behov og etterspørsel
Helsetilsynet vil som tidligere nevnt og som et generelt utgangspunkt si seg enig i at det er et stort behov for samfunnsmedisinsk kompetanse på alle nivåer i samfunnet. Høringsnotatene beskriver en rekke endringer i helsetjenesten og samfunnet som skulle tilsi økt behov for samfunnsmedisinsk kompetanse, men det gås ikke tilstrekkelig i dybden på å begrunne behovet for og rollen til samfunnsmedisineren. Helsetilsynet  konstaterer at dette behovet ikke reflekteres i en tilsvarende etterspørsel. Dette kan bero på en lang rekke faktorer, herunder 

• manglende innretning av kompetansen i forhold til samfunnets behov, 
• manglende kjennskap til hva samfunnsmedisinsk kompetanse er og i så fall kan bidra med,
• ulike oppfatninger av hva man mener man kan trenge av samfunnsmedisinsk kompetanse,
• manglende formidling og markedsføring av hva samfunnsmedisinsk kompetanse kan tilby,
• motvilje mot samfunnsmedisinens anliggende som kan være kontroversielt og verdiladet, m.v.

Etter Helsetilsynets oppfatning er det behov for en grundigere dialog mellom de ulike aktuelle bestillere av samfunnsmedisinsk kompetanse og utøverne og fagmiljøene i samfunnsmedisin for å tydeliggjøre hva som ligger i samfunnsmedisinsk kompetanse og dernest en drøfting av hva som er behovet for slik kompetanse. Man kan ikke uten videre forvente at bestillerne har den nødvendige kjennskap til samfunnsmedisinen til å kunne beskrive behovene for denne tjenesten. Det er  en stor utfordring for de samfunnsmedisinske yrkesutøverne og fagmiljøene å definere og tydeliggjøre hva samfunnsmedisinsk kompetanse innebærer , hva denne kompetansen kan tilby og begrunnelsen for hvorfor man mener samfunnet trenger kompetansen. Det er i den utdypende kommunikasjonen mellom bestillerne og utøverne at behovet kan klarlegges, defineres og at en reell etterspørsel kan følge som en resultat av en slik prosess.

Samfunnsmedisin både som spesialitet og arbeidsområde også for andre yrkesgrupper
Muligens kan den noe ulike bruk av begrepet samfunnsmedisin være noe av kilden til at begrepet samfunnsmedisin kan oppfattes som uklar trass i at det i flere år har vært flere anvendelige definisjoner, eksempelvis den som ble brukt allerede i 1980 av Skogland-utvalget : Grupperettet legearbeid for å kartlegge sykdom og helse i en befolkning og de samfunnsfaktorer som påvirker helsetilstanden, tilrå, iverksette og administrere helsetiltak og helsetjenester og tilrå fordeling av helseressurser. Det kan være behov for å gå en ny, klargjørende runde for å tydeliggjøre hva samfunnsmedisin er både som legespesialitet og som arbeidsområde med mange andre aktører enn leger. Det bør også nevnes at folkehelse og folkehelsearbeid er  innarbeidete begrep, mens samfunnshelse og samfunns-helsearbeid brukes lite selv om disse muligens uttrykker bedre hva arbeidsområdet dreier seg om og er i større samsvar med begrepsbruken i mange andre land (eks. community health) det er naturlig å sammenligne seg med.. Da vil man kunne bruke de ulike profesjoners tilnærming på en mer enhetlig måte : samfunnsmedisiner for legen, samfunnsykepleie for sykepleieren, samfunnspsykolog for psykologen, osv. Helsetilsynet vil fremheve – uansett hvilke benevnelser man bruker - at så vel spesialiteten som arbeidsområdet må styrkes i tråd med de krav utviklingen i helsetjenesten og samfunnet tilsier. 

Behov for en spesialitet
Det har vært reist spørsmål ved hvorvidt det er hensiktsmessig å ha en spesialitet som samfunnsmedisin. Til tross for de problemene samfunnsmedisin sliter med, har opprettelsen av spesialiteten etter Helsetilsynets mening likevel gitt faget en legitimitet, autoritet og posisjon som det ellers ikke kan anta det ville hatt. En egen spesialitet gir muligheter for å skape arenaer og faglig utvikling det antas det ellers er vanskelig å få til. Uten en slik spesialitet er det fare for at den samfunnsmedisinske kompetansen og interessen for – og dermed rekrutteringen til -fagområdet vil svekkes ytterligere fra legene. Det er vanskelig å se at leger i tilstrekkelig grad vil rekrutteres til et fagområde som ikke har en egen spesialitet, ikke minst tatt i betraktning den realitet og situasjon at andre medisinske fagområder bekrefter sin posisjon og legitimitet gjennom å ha spesialitet knyttet til fagfeltet. En egen spesialitet vil dessuten kunne virke stimulerende på og gi drahjelp til arbeidsområdet sett i en flerfaglig sammenheng, jf. psykiatri som egen legespesialitet i forhold til det omfattende arbeidsområdet psykisk helse der mange aktører med ulik fagbakgrunn deltar.

En spesialitet kan også ha sin selvstendige begrunnelse i og sitt  eget løp i forhold til medisinen som fag. Det medisinske faget trenger vedlikehold og utvikling av den faglighet og den kunnskapsbase som tilhører dette fagområdet og som vi ikke kan se vil bli ivaretatt uten en slik spesialitet. Det er innenfor definerte spesialiteter at den praktiske medisinske virksomheten tradisjonelt sett finner sin faglige utvikling. Det er ingen grunn til å anta at ikke også det samfunnsmedisinske fagfeltet har behov for en slik avgrensning for å skape en passende arena for løpende faglig kontakt og rom for utvikling for praktikerne i feltet. Dette poenget kommer i liten grad fram gjennom de foreliggende dokumentene.

Utvidelse av spesialitetens fokus
Den samfunnsmedisinske spesialitet ble opprettet nærmest som en primærmedisinsk spesialitet og dermed sterkt knyttet til kommunehelsetjenesten. I tråd med den utvikling helsetjenesten og samfunnet har gjennomgått de senere år, der bl.a. samfunnsmedisinsk kompetanse utøves også på flere arenaer innen spesialisthelsetjenesten og i forvaltningen (så vel i sentral stat som i regional stat), er det behov for å utvide fokus i samfunnsmedisinen til å gjelde også andre sektorer enn kommunehelsetjenesten – både for å sikre at også andre arenaer er tellende til spesialiteten, at rekrutteringen til slike stillinger også blir attraktive for samfunnsmedisinere og ikke minst at spesialiteten blir en tjenlig innretning for samfunnet. Det er likevel etter Helsetilsynets oppfatning viktig at samfunns-medisinen både som spesialitet, og som arbeidsområde og fag, har et solid ankerfeste lokalt – så vel i kommunene som i helseforetak - samtidig som man har fokus og samspill i forhold til andre viktige arenaer for samfunnsmedisinsk yrkesutøvelse.

Samfunnsmedisin som legespesialitet
For å kunne begrunne og forsvare en egen legespesialitet i samfunnsmedisin er det viktig å fremheve det genuine ved at en lege innehar en slik spesialitet. Etter Helsetilsynets oppfatning ligger det genuine i kombinasjonen av og i grenseflaten mellom den medisinsk-faglige kompetanse og den samfunnsrettede kompetansen, som bl.a. består av befolknings-, miljø- og systemforståelse og tilfang fra en lang rekke fagområder ikke minst innenfor de samfunnsvitenskapelige fag. I den medisinsk-faglige kompetansen ligger så vel teoretisk medisinsk kunnskap som klinisk erfaring og ferdigheter. Legenes forankring og kontaktnett i helsetjenesten vil også kunne spille en viktig rolle. Ivaretakelse av denne genuine kombinasjonen krever et målrettet arbeid for å gi identitet og rolleforståelse – noe som så vel utdanningen som yrkesutøvelsen bør legges til rette for. En god rolleforståelse og -bevissthet er viktig for å kunne utøve faget på en troverdig og tillitvekkende måte. Selvstendighet, uavhengighet, hva arbeidet krever av arbeidsinnsats (jf. bl.a. stillingsstørrelser), det tverrfaglige samarbeid og rollekonflikter er blant de sentrale temaer i en slik forståelse og bevissthet. Det flerfaglige aspektet i grenseflaten til mange andre samfunnsrettede fagområder er og bør være en bærende bjelke som kjennetegner faget.

Krav til spesialiteten
Helsetilsynet finner ikke å kunne gå i detalj vedrørende de spesifikke krav som stilles til spesialiteten, men vil likevel fremheve følgende :

Tjeneste
Kravene til tjeneste bør inneholde et visst minimum fra så vel kommunehelsetjeneste som spesialisthelsetjeneste, og dessuten bør tjeneste fra forvaltningen og andre relevante arenaer (eksempelvis arbeidslivet) for samfunnsmedisinen være tellende og kvalifiserende for å oppnå spesialiteten. Kravene til tjeneste bør være noe mer enn passiv tilstedeværelse i en stilling i et definert tidsrom. Det bør forutsettes at visse oppgaver (etter oppgaveliste/ ferdighetsliste for eksempel) er foretatt og at dette dokumenteres. Uten et slikt krav vil legitimiteten til spesialiteten kunne svekkes.

Veiledning
Veiledning er av stor betydning – så vel på gruppenivå som på mester-svenn nivå. Det forutsetter imidlertid at det er kvalifiserte og motiverte veiledere (mestere) tilgjengelig og at veiledning på gruppenivå lar seg gjennomføre med den praktiske hverdag. Så vidt Helsetilsynet er kjent med er mangelen på kvalifiserte og tilgjengelige veiledere i dag et stort problem. Gjennomføringen av veiledningen bør kunne innholdsmessig dokumenteres slik som i dag.

Utdanning
Den formelle utdanningen bør være akademisk forankret på linje med andre spesialiteter. Dette krever et nærmere samspill og en tettere kontakt mellom de relevante instituttene og de utøvende samfunnsmedisinere.

Fagets innhold og ferdigheter
Innholdet og ferdighetene i faget og spesialiteten samfunns-medisin er nøye beskrevet i de foreliggende høringsnotatene og Helsetilsynet vil i hovedtrekk gi sin tilslutning til de prinsipielle omlegginger som foreslås både hva gjelder innhold (kap. 8 fra NR) og verktøykasse (Nylenna-rapporten). Det er viktig å holde fast ved kjernen i faget, nemlig

a. å ha oversikt over forhold i samfunnet av betydning for befolkningens helse og
b. å kunne gi samfunnets beslutningstakere et grunnlag å basere sine beslutninger på.

Dette krever kompetanse og ferdigheter i kunnskapshåndtering og i å overvåke (herunder statistikk og epidemiologi koblet med medisinsk kunnskap og innsikt i samfunnsprosesser) og i å kommunisere og formidle relevant og målrettet kunnskap til de aktuelle målgrupper. Selv om det bør legges opp til en  fleksibilitet i hvordan man oppnår spesialiteten, bør det likevel være en kjerne alle godkjente spesialister kan svare for. Bestillerne av samfunnsmedisinsk kompetanse bør kunne vite hvilken kjernekompetanse en samfunnsmedisiner har. En utdanningsmodell med en kjerne av basiskompetanse som alle spesialister i samfunnsmedisin har supplert fleksibelt med moduler som reflekterer og er tilpasset de aktuelle arenaer man utøver yrket i, virker hensiktsmessig.

Forslag til spesialitetskrav fra Nasjonalt Råd
De nye spesialitetskrav som Nasjonalt Råd legger opp til, spesielt vedørende den delen som kalles akademisk trening, er omfattende og kan oppfattes å være rigide og lite fleksible. Det foreslås 2 alternative modeller, alternativ A og alternativ B. Alternativ A benevnes som en omfattende styrking av utdanningen, mens alternativ B kalles en moderat styrking av utdanningen. Forskjellene ligger i

c. at alternativ A tilsier en utdanningstid på 6 år, alternativ B 5 år,
d. at alternativ A krever 2 års klinisk tjeneste (minst ett år i henholdsvis i allmennmedisin og spesialist-helsetjeneste), alternativ B 1 års tjeneste (1/2 års tjeneste på hvert nivå), og
e. at selv om alternativ A og B krever like lang samfunnsmedisinsk tjeneste, krever alternativ A at minimum 1 ½ års tjeneste skal skje på såvel kommunalt og statlig nivå, mens alternativ B krever tilsvarende minimum ett års tjeneste på hvert av de to nivåene.

Det er viktig at samfunnsmedisin oppfattes å være en likeverdig spesialitet med andre medisinske spesialiteter, blant annet gjennom akademisk forankring, lengde på utdanningen, dokumentasjon av det man utfører og gjennom tydelige krav. Likevel er denne spesialiteten særegen og kan kreve tilpasninger utfra sin spesielle karakter, bl.a. ved sin nære tilknytning til mange samfunnsfag. Det er dessuten slik at rekrutteringen til spesialiteten er svak samtidig som samfunnets behov for denne kompetanse anses å være stor. Hvorvidt en lengre eller kortere utdanningstid vil virke heldig eller uheldig på rekrutteringen til spesialiteten er usikkert. Her vil bl.a. hensynet til likeverdighet med andre spesialiteter  veies opp mot at mange aktuelle kandidater til denne spesialiteten allerede har flere års til dels meget relevant yrkespraksis bak seg uten at dette har vært tellende til spesialiteten. Selv om de nevnte hensyn alene vanskelig kan være utslagsgivende for de vurderinger som må gjøres i forhold til spesialitetskravene, bør de likevel være med som vurderingstema. For Helsetilsynet er det avgjørende at spesialitetskravene reflekterer realkompetanse av nytte for samfunnet.

Rammebetingelser for fagutøvelsen
Det ligger utenfor Helsetilsynets område å uttale seg i lønnspørsmål. Helsetilsynet merker seg likevel den gjennomgående tråd i beskrivelsene om svak ressurstilgang, herunder avlønning, til samfunnsmedisin de senere år. Helsetilsynet vil derfor understreke behovet for at ressurstilgangen og rammebetingelsene til samfunnsmedisin og samfunnsmedisinske stillinger blir slik at faget kan utøves forsvarlig, og ivareta så vel de lovpålagte som andre viktige samfunnsoppdrag på en god og hensiktsmessig måte. Det vises for øvrig til kapittel 10 i utredningen fra Nasjonalt Råd om forutsetninger for en hensiktsmessig fagutøvelse.

Stimulerings- og motivasjonsfaktorer
Tilretteleggelsen av gode og hensiktsmessige rammebetingelser er med på å motivere og stimulere yrkesutøvere. Viktig er det imidlertid også at videreutdanningen i samfunnsmedisin gjøres attraktiv og at gode samfunnsmedisinske arenaer skapes/videreutvikles til så vel fagets som utøvernes beste, herunder også for andre yrkesgrupper som arbeider innenfor arbeidsområdet samfunnsmedisin.

Samfunnsmedisinsk andrelinjetjeneste
Det etterlyses en utvikling/videreutvikling av den samfunnsmedisinske andrelinjetjenesten. Dette er ikke minst et ansvar Sosial- og helsedirektoratet, Statens helsetilsyn og Nasjonalt folkehelseinstitutt bør drøfte sammen med de relevante faginstitutter. En god andrelinjetjeneste vil bidra til en styrking av faget og dets utøvere.

Avslutning

De foreliggende utredningene har grepet fatt i viktige problemområder for faget samfunnsmedisin og dets yrkesutøvelse, og har dessuten drøftet en rekke tiltak for å løse disse problemer. Helsetilsynet vil understreke behovet for å tenke helhetlig, koordinert og dyptgripende for å løse de problemer man står overfor i forhold til samfunnsmedisin.

Med hilsen

Saksbehandler: Helge Worren, tlf.: 21 52 99 34