Tilsyn med helsetjenester – møte med Helseministeren 1. juli 2005

Bakgrunn

Som en forberedelse til møtet mellom Helseministeren og Statens helsetilsyn den 1. juli 2005 vil vi her beskrive hvorledes vi planlegger og gjennomfører tilsyn og hvordan og til hvem vi tilbakemelder og rapporterer om våre tilsynsfunn og vurderinger. Dette brevet er en noe omarbeidet versjon av vårt brev til Helse- og omsorgsdepartementet av 13. juni (2005/695 II ASO/MN).

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige ansvar for tilsyn med både helse- og sosialtjenestene. Møtet den 1. juli vil primært omhandle tilsyn med helsetjenester slik at vi i dette brevet omtaler helsetjenestetilsyn. Men metoder, arbeidsform og rapportering er de samme også på sosialområdet.

Om prioritering og sviktfokusering

Helsetjenesten er et omfattende tjenesteområde som spenner over ulike type tjenester som for eksempel somatisk spesialisthelsetjeneste, psykisk helsevern, tverrfaglig spesialiserte tjenester til rusmisbrukere, forebyggende helsetjenester og pleie og omsorgstjenester m.v. Det er også stilt svært mange og til dels ulike typer krav til tjenestene gjennom lovverket. For oss som tilsynsmyndighet er det derfor en viktig utfordring å prioritere hvilken del av helsetjenesten vi skal føre tilsyn med, og å bestemme hvilke krav eller tema det er viktig for brukerne at tilsynet fokuserer på.

Helsetilsynets prioritering av tilsynsområder bygger på de verdier og krav som er nedfelt i lover, forskrifter og nasjonal politikk, og på løpende risikoinformerte vurderinger. For å utøve et mest mulig effektivt tilsyn, styres tilsynsressursene mot tjenesteområder der det er stor risiko for svikt, og der konsekvensene av svikt er alvorlige for brukere og pasienter. Når det skal velges tema tas det også hensyn til faktorer som enkeltgruppers mulighet til selv å ivareta sine interesser eller andre forhold som kan gjøre noen mer sårbare for svikt enn andre. 

Det er en lengre prosess fra et område settes på dagsorden, til endelig beslutning om tilsyn er fattet og det er lagt en plan for gjennomføring. Risikovurderinger baseres på et sammensatt kunnskapsgrunnlag, der både egne kilder og informasjon innhentet fra andre inngår. Egne kilder er funn og erfaringer fra tidligere gjennomførte planlagte tilsyn, fra tilsynssaker mot helsepersonell eller virksomheter og fra meldinger.1 Tilsynsmyndighetene tar også initiativ til egne kartleggingsundersøkelser av forhold det er behov for å belyse; blant annet som ledd i vurderingen av mulige områder for landsomfattende tilsyn. Eksempler er tjenestemottakere, hjelpebehov og tilbud i pleie og omsorgstjenestene i kommunene og belegg i psykiatriske akuttavdelinger. I tillegg blir offentlig statistikk, forskning og kunnskapsoppsummeringer fra andre trukket inn. 2

Når beslutningen om område og tema for tilsyn er fattet, trekkes fagmiljøer, og i økende grad også representanter for brukere, inn i en dialog for å bidra til et mest mulig relevant og målrettet fokus for tilsynet.

Fordi det sjelden vil være kapasitet til å føre tilsyn med alle aktuelle kommuner eller virksomheter, vurderer Helsetilsynet i fylket hvor behovet for å føre tilsyn er størst.

En slik risikobasert og strategisk utvalgsmetode både av tjenestegren, tema og virksomheter, innebærer per definisjon at vi finner mer svikt og flere avvik enn om utvalget var gjort tilfeldig. De samlede funnene gir altså ikke et representativt bilde av situasjonen på det aktuelle tjenesteområdet på nasjonalt nivå, og skal heller ikke gjøre det, dersom tilsynsmyndigheten har gjort en god jobb. Tilsynets oppmerksomhet skal være rettet mot områder og steder der det er størst sannsynlighet for å finne svikt. Vi prioriterer dessuten å dokumentere det som skal eller bør forbedres, og ikke det som fungerer.

Den måten utvalg av tema og virksomheter gjøres på, bidrar til et godt innblikk i hvilke utfordringer helsetjenesten står overfor.

Arbeidsform

Helsetilsynet i fylkene gjennomfører tilsyn hvor tema og rammer er bestemt av Statens helsetilsyn (landsomfattende tilsyn) og tilsyn som er planlagt og gjennomført på bakgrunn av egen kunnskap om, og vurdering av, lokale forhold. 

De planlagte tilsynene gjennomføres som systemrevisjoner. Systemrevisjon som tilsynsmetode tar utgangspunkt i at helsetjenesten har plikt til å styre sin virksomhet slik at brukerne får de tjenester som er fastsatt i lov og forskrift.  Tilsynsmyndigheten undersøker altså om krav i helselovgivingen etterleves og om de som er ansvarlige for tjenestene styrer (har internkontroll) slik at lovkrav, for eksempel kravet til faglig forsvarlighet, etterleves hele tiden.

Tilsynsmyndighetens behandling av enkelthendelser viser at feil ofte er resultat av at virksomheter mangler eller har uhensiktsmessige styringssystemer. Ved at tilsynet er innrettet mot styringen kan det avdekkes forhold som kan føre til at det enkelte helsepersonell kan komme til å gjøre feil. Tilsynet har på denne måten en forebyggende funksjon.

Som kjent er det et fåtall enkeltsaker som er så alvorlige at det er nødvendig med reaksjoner mot enkeltpersonell. Behandling av enkeltsaker gir imidlertid tilsynsmyndigheten svært viktig informasjon om risiko for svikt i virksomhetene. Denne erfaringen brukes når det skal treffes beslutninger om tema for tilsyn og om hvilke virksomheter planlagt tilsyn skal gjennomføres i. 

Hvert enkelt planlagt tilsyn resulterer i en rapport som sendes virksomheten. I rapporten presenteres brudd på lov eller forskrift som avvik. Virksomheten har plikt til å rette opp (lukke) de avvik tilsynsmyndigheten påpeker.  Helsetilsynet i fylkene følger opp at dette blir gjort.  I tillegg pekes det i rapportene på forhold som tilsynsmyndigheten mener er forbedringsområder, det vi kaller merknader. Dette er altså ikke brudd på lovgivningen og det er derfor opp til virksomheten selv å vurdere om disse forholdene skal rettes opp.

Hvis det ikke lages en tilfredsstillende plan for retting av avvik, eller avvik ikke rettes i henhold til planen, tar tilsynsmyndigheten dette opp med den som er ansvarlig for virksomheten. Fører ikke dette frem og avviket må anses å ha skadelige følger for pasienter eller andre, er uheldig eller uforsvarlig, skal Helsetilsynet i fylket vurdere om saken skal oversendes til Statens helsetilsyn for vurdering av pålegg. 

Det til enhver tid å sørge for at brukerne får de tjenester de har krav på, fordrer at alle som er ansvarlige for å yte helsetjenester må drive kontinuerlig forbedringsarbeid.  Det er vår erfaring at langt de fleste virksomhetene tar denne oppgaven alvorlig og at de bruker den anledningen tilsyn gir til å bringe forholdene raskt i orden. I forhold til den samlede mengde avvik er det svært få saker som oversendes Statens helsetilsyn for vurdering av pålegg og enda færre saker der det til sist blir nødvendig å bruke dette virkemiddel for å bringe forholdene i orden.

Dette siste er det svært viktig å påpeke, fordi det innbærer at den samlede mengde tilsynsrapporter ikke gir et dagsaktuelt bilde av helsetjenestene, de avvik som er pekt på er nesten uten unntak rettet opp.  Helsetilsynet arbeider med å utforme rutiner som gjør at det skal bli lett for offentligheten å til enhver tid se på internett om de påpekte forholdene er brakt i orden eller ikke.

Formidling av tilsynets funn og oppsummeringer

Formidling av tilsynsmyndighetens funn og vurderinger har gjennomgått en utvikling fra midten av 90 tallet og frem til i dag.  Utviklingen er dels et resultat av endringer i organiseringen av den sentrale helseforvaltningen, dels et resultat av de muligheter elektronisk formidling har gitt oss, og dels et resultat av vårt eget strategiske planleggings- og forbedringsarbeid.

Rapport fra det enkelte tilsyn

Helsetilsynet i fylket sender rapporten fra tilsynet til den reviderte virksomheten. Adressat vil være ansvarlig ledelse eller eiernivå, for eksempel sykehjemmet ved styrer, kommunen ved rådmannen eller helseforetaket ved direktøren. I noen tilfeller vil andre nivåer i den reviderte virksomheten være kopiadressat.
 
Den enkelte rapport sendes også Statens helsetilsyn.
 
Alle rapportene publiseres på Helsetilsynets nettsted www.helsetilsynet.no. Helsetilsynet i enkelte fylker publiserer i tillegg rapportene på Fylkesmannens nettsted.

Helsetilsynet i fylket rapporterer årlig avvik som er mer enn ett år gamle og fortsatt ikke lukket til Statens helsetilsyn. Per 31. desember 2004 var det 40 slike åpne avvik fra tilsyn gjennomført i 2003 eller tidligere.

Oppsummeringer av tilsyn

Oppsummering av landsomfattende tilsyn
Resultatene fra de enkelte tilsyn som inngår i hvert landsomfattende tilsyn bearbeides og publiseres i en oppsummeringsrapport i serien Rapport fra Helsetilsynet. Rapportene fremhever tema som tilsynsmyndigheten mener de som har ansvar for enkelttjenester må kjenne til, og forhold det er grunn til å være bekymret over på nasjonalt nivå.  I en del tilfeller er det pekt på behov for regelverksforbedringer.  Etter at det på sentralt nivå er skilt mellom tilsyn og direktoratsfunksjoner, er det også pekt på områder der det bør vurderes om det vil være hensiktsmessig med veiledere, retningslinjer og lignende.

Frem til slutten av 1990 tallet sørget den enkelte fylkeslege for å gjøre oppsummeringene kjent for relevante virksomheter i egne fylker.  Siden den gang har Statens helsetilsyn i økende grad sendt rapporter til alle landets kommuner, til Kommunenes sentralforbund og andre med overordnet ansvar for tjenestene.

Statens helsetilsyn har siden vi begynte med landsomfattende tilsyn sendt oppsummeringer til overordnet departement, og i enkelte tilfeller til andre departementer.

Rapportene er de senere år også sendt etter en distribusjonsliste som blant annet omfatter Stortingets sosialkomité, Sosial- og helsedirektoratet, pasientorganisasjoner, brukerorganisasjoner, relevante fag- og profesjonsorganisasjoner og utdanningsinstitusjonene.

Regionale oppsummeringsrapporter
Etter eierskapsreformen i spesialisthelsetjenesten er det laget regionale oppsummeringsrapporter fra landsomfattende tilsyn i spesialisthelsetjenesten. Disse er tilgjengelige på internett, og de er presentert for ledelsen i de regionale helseforetakene i egne møter med Helsetilsynet i fylkene. 

Oppsummering av andre tilsynserfaringer
Helsetilsynet gjennomgikk i 2004 alle rapporter fra tilsyn med kommunale pleie- og omsorgstjenester fra 1998 – 2003, og publiserte disse i en egen rapport. Denne rapporten er på samme måte som andre oppsummeringer gjort tilgjengelig elektronisk og i tillegg til adressater etter ordinær distribusjonsliste sendt til landets kommuner. 

I 2005 ble det publisert en oppsummering av erfaringer fra fylkesmennenes tilsyn i 2003 og 2004 med kommunenes praksis knyttet til tvangsbruk overfor personer med psykisk utviklingshemming etter sosialtjenesteloven kapittel 4A, og med kommunenes generelle ivaretakelse av hjelpetiltak etter § 4-2, a-e. Rapporten er elektronisk tilgjengelig, og distribuert etter distribusjonsliste til departement, direktorat og aktuelle fagmiljøer.

I mars 2005 ble det etter oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren foretatt en samlet oppsummering av erfaringer og funn fra tilsyn, basert på hva Helsetilsynet har gjort fra 2000 av hendelsesbasert og planlagt tilsyn, kartlegginger og annet på området helsetjenester til mennesker med psykiske problemer.

Vi har under arbeid en sammenstilling og oppsummering av resultater fra tilsynsaktiviteter i tilknytning til pleie- og omsorgstjenestene. Rapporten vil bli gjort tilgjengelig elektronisk, og sendes ut etter ordinær distribusjonsliste.

Tilstandsvurdering

Ved siden av oppsummeringsrapporter formidles Statens helsetilsyns tilsynserfaringer i to andre sentrale former:

Det lages en årlig Tilsynsmelding. Den er en oppsummering av våre funn og vurderinger som vi ønsker skal få samfunnsmessig oppmerksomhet. Dette vil være både erfaringer fra tilsyn og funn vi mener er alvorlige, og oppsummering av annen kunnskap som tilsynsmyndigheten har brukt for å vurdere sårbarhet og mulig svikt i tjenester til viktige grupper. I tillegg inneholder Tilsynsmeldingen artikler skrevet av sentrale fagfolk utenfor tilsynsmyndigheten

Tilsynsmeldingen distribueres bredt til de samme sentrale aktører som er nevnt over, inkludert overordnet departement og medlemmer av Stortingets sosialkomité.

Til slutt vil vi peke på at vi i våre innspill til St. prp nr 1 – Statsbudsjettet – hvert år spiller inn en svært komprimert oppsummering av forhold vi ser på som alvorlige når det gjelder mulig svikt i helsetjenesten.  Budsjetteksten er fra vår side både en melding til Stortinget om tilstanden i tjenestene og et styringsverktøy for overordnet departement.

Særlig om forholdene i pleie- og omsorgstjenestene

I rapporten ”Kommunale helsetjenester i pleie- og omsorgssektoren. Tilsynserfaringer 1998-2003” oppsummerer Statens helsetilsyn 373 tilsyn i kommunale pleie- og omsorgstjenester i alle landets fylker. Målet med denne gjennomgangen var å finne ut hvilke områder som utmerket seg som spesielt sårbare og hvor det var forbedringspotensial. Det ble påvist avvik i 80 % av de 373 tilsynene. De fleste avvikene gjaldt mangelfull dekking av grunnleggende behov, svikt i saksbehandlingen ved tildeling av tjenester, svikt i rutiner for internkontroll og forhold ved personellsituasjonen.

En nasjonal kartlegging i pleie- og omsorgstjenesten i 2003 omfattet mer enn 13 000 tjenestemottakere i 73 kommuner. Resultatene viser en systematisk sammenheng mellom hjelpebehov og tilbud. De skrøpeligste får mest hjelp, mens de sprekeste får minst. De fleste tjenestemottakerne synes å få den hjelpen de har rett til og behov for, men det var enkelte grupper som systematisk ikke får dekket sitt behov for hjelp. Det gjelder tjenestemottakere som bor i egen opprinnelig bolig og mennesker med psykiske lidelser. Helsetilsynet uttrykker bekymring for at disse gruppene ikke får tilfredsstillende tilbud om hjelp. (”Pleie- og omsorgstjenesten i kommunene: tjenestemottakere, hjelpebehov og tilbud” Last ned rapporten (pdf))

 I 2004 ble det undersøkt nærmere hva det innsamlede materialet gir av informasjon om personer under 67 år og personer med psykiske lidelser i alle aldere. Resultatene bekrefter funn i den første undersøkelsen

Mens hovedfunnet i den nasjonale kartleggingen var at de fleste tjenestemottakerne synes å få den hjelpen de har rett til og behov for, og altså må sies å være positivt, tegner gjennomgangen av de 373 tilsyn et helt annet bilde; nemlig svikt i de aller fleste kommuner, og på svært viktige områder for brukerne.

Vi vil hevde at begge bildene er ”sanne”, men håper å ha illustrert at en treffsikker tilsynstilnærming med hensyn til å finne og avdekke svikt, ikke nødvendigvis er en pålitelig kilde for representative tilstandsbeskrivelser. Da må andre metoder for kunnskapsinnhenting supplere.

Oppgaver og roller

Den modellen som er valgt i Norge for tilsyn med helsetjenesten, innebærer at vi på sentralt nivå har et uavhengig og selvstendig tilsyn, som både organisatorisk og funksjonelt er atskilt fra direktoratsoppgaven. Helsetilsynet i fylkene er direkte underlagt Statens helsetilsyn, men samorganiseringen med fylkesmannen gjør at det lokalt er de samme personene som utfører tilsyn som også gir råd og veiledning og som følger opp nasjonale mål og prioriteringer overfor tjenestene. Dette gir utfordringer for rolleforståelsen mellom tilsyn og direktorat, men også for selve utøvelsen av tilsynet, i kommunikasjonen med tjenestene og for tjenestenes forståelse av sitt ansvar.

Tilsyn er å påse at regelverket etterleves. Helse- og sosiallovgivningen er vårt mandat, og gir rammene for aktiviteten. I St.prp. nr 1 (2004-2005) for Helse- og omsorgsdepartementet er det uttrykt at ”tilsyn og rådgivning basert på erfaringer fra tilsyn skal medvirke til at:

1. befolkningens behov for tjenester ivaretas
2. tjenestene drives på en faglig forsvarlig måte
3. svikt i tjenesteytingen forebygges og
4. ressursene i tjenestene brukes på en forsvarlig og effektiv måte”

Det er altså uttrykkelig at tilsynet skal medvirke til at disse målene oppnås, først og fremst gjennom selve kontrollen, men også gjennom rådgivning basert på tilsyn. Det er imidlertid ikke tvil om at det er tjenesteyterne som har ansvaret for å overholde kravene i regelverket. Det gjelder krav til hvilke tjenester som skal være på plass, hva som er forsvarlige tjenester, hvordan saksbehandlingen skal foregå, pasientenes rettigheter mv.

Sosial- og helsedirektoratet er gitt en strategisk viktig rolle som kan synes nærmere et ansvar for hvordan tjenestene utøves, jf hvordan det er formulert i St.prp. 1 (2004-2005):

”1) Direktoratet har ansvar for å sikre at vedtatt sosial- og helsepolitikk blir iverksatt på de områder og etter de retningslinjer som Helse- og omsorgsdepartementet og Arbeids- og sosialdepartementet bestemmer. 2) Direktoratet er tillagt myndighet i lov/forskrift og etter delegering, og er gitt ansvaret for å forvalte sosial- og helselovgivningen. 3) I fagdirektoratrollen følger direktoratet situasjonen når det gjelder befolkningens sosiale forhold og helsetilstand, utviklingen i sosial- og helsetjenestene, sammenstiller kunnskap og erfaringer og opptrer nasjonalt normerende for tjenestenes arbeid på utvalgte områder. Direktoratet er videre en kompetanseorganisasjon som myndigheter og tjenestene kan henvende seg til.”

Det er idet tilsynet og selve kontrollen er utført og både det enkelte tilsyn og de samlede funn skal følges opp, at arenaen åpnes for flere potensielle aktører og flere mulige virkemidler: Dermed vil spørsmål om ansvarsplassering og oppgavedeling kunne blir reist. Hvor langt strekker tilsynets ansvar seg hvis avvik ikke lukkes? Hvilken oppgave har politiske myndigheter med hensyn til økonomiske rammebetingelser? Hva er departementets ansvar? Hva er Sosial- og helsedirektoratets? Og endelig: Hva er eier og drivers ansvar?

Med eierskapsreformen og overføringen av eierskapet for sykehustjenester fra fylkeskommunen til staten, skilles det i lovgivningen klarere enn tidligere mellom eiers ansvar og drivers ansvar. I henhold til dette har for eksempel de regionale helseforetakene (på vegne av Helse- og omsorgsministeren som eier) ansvaret for å sørge for tjenester med tilstrekkelig kapasitet til befolkningen i opptaksområdet, mens tjenesteyter har ansvaret for at tjenestene drives forsvarlig. I kommunesektoren vil det være kommunestyret og rådmannen som øverste ansvarlig som har ansvaret for de tjenestene som ytes.

Delingen mellom tilsyn og direktorat på sentralt nivå forutsetter et samtidig smidig samarbeid og en tydelig oppgave- og rolledeling. Helsetilsynet er med utgangspunkt i erfaringene fra tilsyn en aktiv medvirker i Sosial- og helsedirektoratets arbeid med regelverksutvikling, og en viktig bidragsyter i ny nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten. På den andre siden er de to funksjonene samlet på lokalt nivå. Helsetilsynet i fylkene er administrativt en del av Fylkesmannsembetet. I fylkene vil det derfor være de samme personene som utøver tilsyn og direktoratsoppgaver.

Det er Statens helsetilsyn som må sørge for å innrette tilsynet og oppsummere og formidle tilsynsresultatene på en slik måte at de som er ansvarlige kan og vil bruke dem til å lære og kontinuerlig forbedre tjenestene.

Tilsynets funn og oppfølging

Helsetilsynet avdekker avvik (lovbrudd) i de aller fleste virksomheter der det gjennomføres tilsyn. Etter vår vurdering indikerer dette at tilsynsressursene har vært brukt på rett måte, og at de risiko- og sårbarhetsanalysene som har ligget til grunn for valg av tilsynsområder, har vært gode.

Langt de fleste virksomheter i helsetjenesten tar oppgaven å lukke avvik etter tilsyn alvorlig, og de bruker anledningen som tilsynene gir, til å bringe forholdene raskt i orden. Eldre tilsynsrapporter som ligger på våre hjemmesider vil derfor ikke på et gitt tidspunkt gi et riktig bilde av situasjonen.

De lovbrudd Helsetilsynet i fylkene finner kan ha ulik alvorlighetsgrad, men ingen avvik er bagatellmessige. Tema for tilsyn er nøye valgt ut med det for øye at de skal belyse sider ved tjenesteområdet som er vesentlige for brukerne. Risiko- og sårbarhetstilnærmingen innebærer at tilsynet skal avdekke forhold der det er stor risiko for svikt og der slik svikt kan få alvorlige konsekvenser for brukernes tjenestetilbud og sikkerhet.

Planlagt tilsyn gjennomføres i en del tilfeller på bakgrunn av konkrete hendelser for å avklare hvordan hendelsen kunne skje og avdekke de bakenforliggende forhold som bør utbedres slik at hendelsene ikke gjentar seg. Statens helsetilsyn har for eksempel årlig behandlet om lag 10 saker etter alvorlige hendelser i fødselsomsorgen. Et gjennomgående sviktområde i disse sakene har vært samhandlingen mellom lege og jordmor. Da fødselsomsorgen ble valgt som område for landsomfattende tilsyn i 2004, var derfor samhandlingen mellom lege og jordmor et tema som ble undersøkt, og tilsynet viste at alle helseforetakene ikke har lagt til rette for nødvendig kommunikasjon og samarbeid mellom leger og jordmødre.

Å vise eksempler på den motsatte sammenheng, dvs. at det ved et planlagt tilsyn er avdekket svikt som senere har resultert i en alvorlig hendelse, er vanskeligere. Grunnen til det er først og fremst at dette i behandlingen av enkeltsaker vanligvis ikke blir vurdert. Det blir i disse sakene som oftest avdekket svært kompliserte og sammensatte omstendigheter og hendelsesforløp, der personellets handlinger og egenskaper ved systemet virker sammen.

Men det er noen eksempler på alvorlige hendelser etter tilsyn, og der det er sammenfall mellom enkeltsakene og funn i det forutgående planlagte tilsyn hva gjelder påpekte sviktområder (for eksempel manglende samhandling mellom ulike deltjenester).  Både den såkalte trikkedrapssaken i Oslo og andre hendelser ved Ullevål Universitetssykehus har skjedd etter tilsyn, og delvis etter at avvik er lukket. Et tilfelle av suicid ved Sørlandet sykehus HF i Aust Agder skjedde også etter tilsyn. Disse hendelsene burde vært unngått, men om de kunne vært unngått dersom virksomhetene hadde fulgt tilsynene bedre opp, kan vi likevel ikke entydig si, fordi årsaksforholdene er så komplekse.

Tilsynets forbedringsutfordringer

Vi arbeider kontinuerlig med vår egen kompetanse og vårt samarbeid med andre når det gjelder å skaffe god kunnskap som grunnlag for å vurdere risiko og sårbarhet. Valg av tema for tilsyn og valg av virksomheter som skal ettersees må baseres på stadig bedre kunnskap slik at tilsynets ressurser brukes riktig.

Det er til enhver tid nødvendig å forbedre tilsynets metoder.  Ved å oppsummere og drøfte tilsynserfaringer internt mellom Helsetilsynet i fylkene og Statens helsetilsyn, legges grunnlaget for kontinuerlig forbedring.  Ved at våre rapporter og vurderinger er offentlig tilgjengelige gjør vi det mulig for andre å vurdere og å kritisere våre metoder.

Oppsummering og formidling av tilsynsresultater er også et forbedringsområde.  Vi må sørge for at våre funn formidles slik at alle som er ansvarlig for tjenester bruker resultatene, ikke bare de som har vært ettersett i et konkret tilsyn.  Det innebærer blant annet at vi sammen med oppsummeringsrapporter bør vurdere å sende ut brev som peker på hvordan rapportene kan være relevante for den aktuelle mottaker.

Vi ser det som vårt ansvar å sørge for at resultatene av tilsyn blir kjent slik at det ikke skal være mulig for noen som har ansvar for tilsvarende tjenester å ikke vite hva vi har funnet.  Resultatene må presenteres slik at det blir tydelig at tjenestene selv er ansvarlige for å sikre at de drives slik de skal.  Vi må ikke bidra til at den enkelte virksomhet venter på tilsynet for å få avklart om den drives lovlig. 

Tilsynsresultatene skal også formidles på en måte som bidrar til at eventuelle behov for regelverksendringer eller nye faglige veiledere eller retningslinjer blir tydelige og kan følges opp av rette myndighet (oftest Sosial- og helsedirektoratet).

Til sist må det understrekes at tilsyn kan bidra til å avdekke, eller underbygge annen informasjon om, områder der det er behov for en samlet samfunnsmessig innstats.  Selv om det faller utenfor tilsynsmyndighetens rolle å gi forslag til konkrete løsninger på dette nivået, er det behov for en kontinuerlig vurdering og forbedring av innhold og form som velges når tilsynsresultater oppsummeres og formidles til politiske myndigheter.

Med hilsen

Lars E. Hanssen Jo Kittelsen
fagsjef

 

 

Saksbehandler: Jo Kittelsen, tlf.: 21 52 98 52  

 1) Jf Meldeplikten etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven som pålegger helsepersonell å melde fra om betydelig personskade. 

2) Samlet utgjør disse aktivitetene vår områdeovervåkning.