Avslutning av tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven og internkontrollforskriften

Statens helsetilsyn mottok 30. mars 2005 en bekymringsmelding vedrørende et forskningsprosjekt på Aker universitetssykehus HF, omtalt som ”Hoftebruddsprosjektet” (”Kartlegging av risikofaktorer ved hoftebrudd, en prospektiv case-controll studie”). På bakgrunn av meldingen opprettet vi i april 2005 en tilsynssak for å foreta en nærmere vurdering av prosjektet.

Studien er ledd i to doktorgradsarbeider og består av flere deler. I tillegg til ”hofteprosjektet” består studien av en klinisk ernæringsfysiologisk studie og en tannhelsestudie. Denne tilsynssaken gjelder bare den ortopediske delen i ”hofteprosjektet”. Professor dr. med. Knut Strømsøe og klinisk stipendiat Gurkipal Singh er ansvarlige for prosjektet.

Saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter

Da sakens faktum er komplisert, velger Statens helsetilsyn først å gi en oversikt/beskrivelse av prosjektet. Saksfremstillingen bygger på det som fremkommer av den skriftlige korrespondansen samt møte avholdt med ledelsen ved Aker universitetssykehus HF 28. juni 2005 og intervjuer på sykehuset den 5. og 7. september 2005.

Beskrivelse av prosjektet
I 2003 startet Aker universitetssykehus et forskningsprosjekt der de tok ben - og muskelbiopsi samt blodprøver, anamnese, spesielt kostanamnese og fysioterapivurdering på pasienter over 65 år som innkom med hoftebrudd. Det er to typer hoftebrudd som vurderes i prosjektet; brudd i lårhals og trokantære brudd. Dette for å kartlegge risikomomenter og eventuelt finne forhold som kan disponere for slike brudd. Alle pasienter innlagt for akutt hoftebrudd skulle inkluderes, også senildemente. Kontrollgruppen skulle plukkes ut fra randomiserte lister fra Sentralkontoret for folkeregistrering, matchet for kjønn og alder. Fra kontrollgruppen skal det ikke tas ben- eller muskelbiopsi.

Senere er prosjektet endret og utvidet gjentatte ganger, og det er inkludert andre forhold, blant annet tannhelse. Retningslinjer for informasjon og samtykke er endret, og prosedyrebeskrivelse for alle deler av prosjektet er endret. Spesielt er prosedyren for å ta ut ben – og muskelbiopsi endret.

Benbiopsien ble tatt ved å benytte et hult bor når det lages hull for å sette inn naglen som er ledd i behandlingen av bruddet. Muskelbiopsien som ble tatt var 1x1x1 cm. I en tidligere fase (2003) av prosjektet ble det tatt en muskelbiopsi på 7x7x7 mm. Dette ble tatt fra en muskel (vastus lateralis) som i behandlingen ved trokantære brudd delvis løsnes fra sitt feste under operasjonen. Ved behandling av lårhalsbrudd skjæres det normalt ikke i muskelen, men dette måtte gjøres for å ta biopsien. Det er angitt at en del av studien skal undersøke om det er forskjeller mellom pasienter med brudd i selve lårhalsen (cervicale brudd) og pasienter med trokantære brudd (brudd i overgangen mellom lårben og lårhals). Nedenfor følger en beskrivelse av hvordan disse inngrepene foregår og en angivelse av tidsøkning som følge av prosjektet.

Ved brudd i selve lårhalsen (cervicale brudd) fikseres bruddet med to LIH-nagler. Ortopedisk avdelings metodebok omtaler ikke hvilket snitt som skal brukes ved denne operasjonen. I følge avdelingsoverlegen er anbefalt snittføring ikke forandret fra før prosjektet ble startet. Det kom under intervjuene den 7. september 2005 fram at en del kirurger før prosjektet startet, brukte såkalt percutan (kikkhulls-) teknikk med to små snitt på 1-2 cm, mens alle nå bruker åpen teknikk med ett større snitt. Fordi man må dissekere en del ekstra for å kunne ta muskelbiopsien, anga de fleste intervjuede kirurger og sykepleiere at snittet blir lengre når det tas biopsi.

Ved intervjuene ble det klargjort at å ta muskelbiopsi nødvendiggjør mer disseksjon. Det framkom også at det fra ledelsen ved avdelingen var anbefalt at man satte en sutur på hver side av biopsiområdet i muskelen før biopsien på 1x1x1 cm ble tatt. De fleste intervjuede anga at det ble mer blødning pga biopsitakingen, og at dette nødvendiggjorde bruk eller mer bruk av diatermi (for koagulering av blodårer). Økt blødningsrisiko var også angitt som årsak til at bruk av antikoagulantia (Marevan) tidlig i forsøksperioden var lagt til som eksklusjonskriterium. Dette framgår ikke av prosjektplanen.

For å ta benbiopsien, bruker man først et hulbor for å ta ut en bensylinder, i stedet for å starte med det ordinære boret for LIH-naglene. Deretter bores det videre med ordinært bor til full lengde for naglen. Det ble opplyst i intervjuene at det har vært en del problemer med hulboret. Noen ganger har det brukket og noen ganger har det gått varmt. Sykehuset har opplyst at metoden ble prøvet ut under en såkalt ”handlingstest” som omfatter 100 pasienter. Kun prøver fra 10 av disse pasientene er delvis analysert.

Det ble videre opplyst at uten biopsitaking bruker en erfaren kirurg 20-25 minutter på selve operasjonen (reposisjonstiden ikke medregnet) med LIH-nagling. Samme kategori kirurg bruker 8-10 minutter på biopsitaking når metoden er innøvd. En mindre erfaren kirurg bruker lengre tid på begge deler. I tillegg kommer lengre tid for å sy igjen et lengre snitt. Samlet operasjonstid blir følgelig forlenget med opp mot 40 %.

Ved trokantære brudd (brudd i overgangen mellom lårben og lårhals) bruker avdelingen en såkalt glideskrue med plate, d.v.s. at en stor skrue som settes opp gjennom lårhalsen kan teleskopere i en hylse på platen. Metoden benevnes ofte CHS (Compression Hip Screw) eller DHS (Dynamic Hip Screw).

Biopsitakingen influerer ikke på snittets lengde og neppe vesentlig på disseksjonen ved trokantære brudd.

Ved trokantære brudd ble benbiopsien tatt på ”frihånd” inntil en ledepinne for collumskruen (glideskruen). Hullet etter biopsien skal falle innenfor hullet for glideskruen etter at dette er boret opp. Risikoen for at så ikke skal skje er liten, men kan ikke utelukkes. I så fall kan resultatet bli et større hull med svekkelse av benet.

Siden det ved trokantære brudd ikke er behov for vesentlig mer disseksjon for å ta muskelbiopsien, blir tiden som går med til denne prosedyren litt kortere enn ved LIH-nagling. Uten biopsitaking bruker en erfaren kirurg omkring en time ved en DHS-operasjon. Forlengelsen av operasjonstiden blir følgelig på anslagsvis 10-15 %.

Det fremgår av sakens dokumenter at det før oppstart av biopsitakingen ikke var klart hvilke analyser som skulle gjøres av disse og at det ikke var inngått en klar bindende avtale om hvor analyser skulle gjøres. I intervjuene med Singh og Strømsøe kom det fram at det er usikkert om planlagte undersøkelser av benbiopsier i Sveits kan gjennomføres etter de opprinnelige planer, bl.a. fordi det er svært ressurskrevende. I intervjuene ble det også gitt forskjellig svar på hvilke analyser som skulle utføres ved AO Research Institute i Davos. Det fremgår videre av e-postkorrespondansen mellom AO Research Institute og Universitetet i Nord-Norge (UNN) og AUS, at det så sent som i perioden fra januar 2004 til februar 2005 foregikk en diskusjon om hva og hvordan analysene skulle utføres.

 Antall pasienter inkludert i prosjektet
I løpet av saksbehandlingen har vi fått klarlagt at det fra desember 2003 til juli 2004 ble innlemmet 100 pasienter i prosjektet. Disse pasientene ble det tatt blodprøver av ved innkomst, og det ble tatt ben - og muskelbiopsi under operasjonen. Av det biologiske materialet fra disse 100 er det bare 10 benprøver som er analysert. Ingen av disse pasientene hadde samtykket på forhånd til at prøvene skulle tas. Forsøkene utført på disse pasientene omtales i ettertid som en ”handlingstest”. Før oppstart er ikke denne ”handlingstesten” beskrevet i noe prosjektbeskrivelse eller annen dokumentasjon vi har mottatt. ”Handlingstesten” er heller ikke angitt i prosjektbeskrivelsene sendt til REK og Datatilsynet. Det er derfor uklart om dette er en del av prosjektet eller ikke. Det er videre uklart hva en ”handlingstest” er, da dette ikke et begrep brukt i forskning.

Formålet med ”handlingstesten” var ifølge Singhs uttalelse av 7. juni 2005 å se om teknikken de ønsket å bruke fungerte, og ”om det i det hele tatt var mulig å hente benbiopsi på den ønskede måte”. Det er også uttalt at formålet var å lære opp og øve kirurgene i den nye operasjonsteknikken, og å prøve ut diamantboret (det omtalte sylinderboret) som de har lagd til prosjektet. Kirurgene ble gitt instruksjon før operasjon, men ikke veiledning under operasjonen med mindre de ba om det.

I den første redegjørelsen fra Singh (datert 3. mai 2005) er imidlertid ikke de 100 første pasientene nevnt. Singh nevner kun de 40 pasienter som er inkludert i prosjektet etter ny oppstart 24. januar 2005. De første 100 pasientene fikk vi først opplyst om, etter direkte spørsmål herfra, i telefonsamtale med (daværende sjefslege, nå spesialrådgiver helsefag) Bergesen den 10. mai 2005.

Fra oppstart i januar 2005 og frem til ledelsen ved Aker midlertidig stoppet prosjektet i april 2005 var 40 pasienter inkludert. Fra oppstart igjen i juli 2005 og frem til vårt pålegg om stansing er ytterligere 35 pasienter inkludert i prosjektet. Det er først etter at pålegget ble gitt, vi har fått en liste med navn på alle pasienter som er inkludert i prosjektet.

Informasjon og samtykke
Det er i søknadene til REK nevnt at det skal gis informasjon til pasientene og at det skal innhentes samtykke. I intervjuene ble det bekreftet fra flere involverte at det ikke ble innhentet samtykke fra disse pasientene på forhånd, men kun i ettertid. Begrunnelse for dette er at pasientene ofte er smertepåvirket, de er medisinert og at pasientene ikke er mottagelig for informasjon på grunn av alder og svekkelse. Det er videre uttalt at det ikke er mulig å innhente gyldig samtykke fra disse pasientene på grunn av stress og tidsnød i den akutte situasjonen. Dette fremgår av Singhs uttalelse datert 3. mai 2005. Hos de fleste er det innhentet samtykke ved 3-månederskontrollen, men noen få har også samtykket under oppholdet i avdelingen. Heller ikke av pasienter som er samtykkekompetente er det innhentet samtykke på forhånd. Sykehuset synes ikke å ha vurdert hvorvidt det i forhold til hver konkret pasient har vært mulig å innhente samtykke.

Etter det Statens helsetilsyn forstår er det innhentet samtykke før biopsitakningen fra pasientene inkludert i prosjektet fra juli 2005.

Forholdet til biobankloven
Statens helsetilsyn har mottatt kopi av den korrespondanse som har vært mellom Sosial- og helsedirektoratet (Shdir) og Singh.

Den 15. oktober 2004 ble skjema for opprettelse av forskningsbiobank sendt til Sosial- og helsedirektoratet. Innholdet i skjemaet er identisk med tilsvarende søknadsskjema sendt til REK i brev av 2. mars 2004 hva gjelder samtykke og etiske spørsmål. Det vil si at det ikke fremgår at demente pasienter uten samtykkekompetanse skal inkluderes. Det fremgår av søknaden at micro CT skal gjøres ved AO forskningsinstitutt i Davos, Sveits, og at histomorfometri skal gjøres ved Ortopediklinikk Universitetssjukehuset i Malmø, Sverige. Det heter videre at micro CT og histomorfometri brukes for tredimensjonal kartlegging av benets oppbygging for å vurdere eventuell type og grad av benskjørhet. Ifølge søknaden er disse undersøkelsene ikke tilgjengelige i Norge.

I Sosial- og helsedirektoratets brev av 3. november 2004 fremgår det at direktoratet ikke har innsigelser til at det opprettes forskningsbiobank i henhold til biobankloven. Opprettelsen forutsetter at forskningsbiobanken oppfyller ”nødvendige krav til godkjenning, konsesjon m.v. i henhold til annet relevant regelverk, herunder bioteknologiloven, helseregisterloven og legemiddelloven.” Direktoratet uttaler videre at overføring av det biologiske materiale til utlandet ikke krever godkjenning, jf. biobankloven § 10 tredje ledd og forskrift av 26. februar 2004 om overføring av biobankmateriale til utlandet. Shdir bemerker imidlertid spesielt at kravet til at pasientene skal samtykke til overføring av materiale til utlandet, jf. biobankloven § 10 første ledd, gjelder selv om overføringen ikke krever godkjenning.

Det fremgår av den videre korrespondansen at Shdir ikke var kjent med at materiale fra demente personer som ikke er i stand til å avgi gyldig samtykke skulle inkluderes i biobanken. Shdir har derfor ikke vurdert biobankloven § 12 siste ledd. Denne bestemmelsen fortolkes og praktiseres slik at en lovlig opprettet biobank ikke kan omfatte humant biologisk materiale fra myndige personer uten samtykkekompetanse. Forskningsbiobanken til prosjektet ved Aker er derfor etter Sosial- og helsedirektoratets mening ikke lovlig opprettet.

I vedtak av 5. september 2005 påla Shdir forskningsprosjektet å stanse innsamlingen av biologisk materiale fra pasienter uten samtykkekompetanse, og å destruere allerede innsamlet materiale fra denne gruppen.

Forholdet til andre godkjenningsinstanser
Prosjektet har fått tilrådning i flere omganger av Regional komité for medisinsk forskningsetikk, REK I Øst-Norge. Opplysningene i søknaden til REK gir inntrykk av at biopsitakingen medfører en ubetydelig utvidelse av operasjonen. I søknadene er det krysset av for at samtykke skal innhentes og at informasjon skal gis til pasientene. Videre er det vedlagt både samtykkeerklæring og brev med informasjon til pasientene om prosjektet. Det er ikke i noen av søknadene til REK oppgitt at demente personer uten samtykkekompetanse skal inkluderes i prosjektet.

Som prosjektansvarlig har Singh sendt til sammen seks henvendelser/søknader til REK. Det vises spesielt til søknaden til REK datert 2. april 2003 som er grunnlaget for tilrådning fra REK. I søknadsskjemaet heter det følgende under punkt 4 om prosjektbeskrivelse: ”Hensikt: Kartlegging av risikofaktorer for hoftebrudd. Målsettingen er å spore opp risikopasienter tidlig slik at man kan sette i gang forebyggende tiltak.

Hypotese: Den er at det er forskjell i fysiognomien (Kroppslig sammensetning) hos de pasienter som får lårhalsbrudd og de som får pertronkært brudd.

Tidligere har man betraktet hoftebruddpasienter som en gruppe. Det er nødvendig å dele de pasientene i to grupper ut fra den bruddtypen de får siden behandling, morbiditet og mortalitet er vidt forskjellig i de to gruppene.

Metode: Undersøkelsen vil bli gjort som en matchet case-control studie. Studie starter medio mai 2003. Vi vil inkludere etter samtykke alle pasienter fortløpende som kommer inn med et akutt hoftebrudd til Aker universitetssykehus HF i løpet av ett år. De vil bli herunder kalt cases.

Kontrollene vil bli plukket fra randomiserte lister fra Sentralkontoret for folkeregistrering og det vil bli foretatt matching for alder og kjønn. Disse vil høre til de bydelene som har Aker universitetssykehus som sitt lokal sykehus i kirurgi.

Tidsrom: Mai 2003 – september 2004

(Både cases og kontroller) I henhold til vedlagte spørreskjemaer vil vi foreta et intervju angående sykehistorie, livsstilvariable og grundig kostanamnese mv. Gripestyrken i hendene og hudfoldtykkelse vil bli måle henholdsvis ved hjelp av henholdsvis et isometrisk dynamometer og et hudfoldmeter.

Alle pasienter med hoftebrudd blir operert. Under operasjon vil vi ta en 7x7mm stor muskelbit fra m. vastus lateralis og benbiopsi fra benmelet under boring. Gruppen holder på å utarbeide protokoll om hvordan disse biopsiene skal bearbeides. Før analysering av disse biopsiene startes vil vi underrette REK om vår plan og be om tillatelse. Benbiopsi tas fra benmelet som produsere når en borer opp før nagling. Størrelse på muskelbiopsi er såpass liten at den ikke vil påføre pasienten noe ekstra traume.

Videre vil bli tatt en del blodprøver.

I henhold til protokoll skal det gjøres nevrofysiologisk undersøkelse 2-4 uker etter operasjon.

Viser ellers til medfølgende prosjektbeskrivelse og spørreskjemaer.”

I den udaterte prosjektbeskrivelsen som fulgte med søknaden er ikke biopsier nevnt. REK ga studien tilrådning i møte 23. april 2003. I selve søknadsskjemaet er det nevnt at det skal tas biopsier av muskelbit og fra benmelet. Det heter videre at prosjektledelsen vil underrette REK og be om tillatelse før de starter analyseringen av biopsiene. Den 28. mai 2003 sendte Singh en ny oppdatert søknad til REK, hvor det opplyses at det nå er utarbeidet et opplegg for ben- og muskelbiopsier. I den udaterte prosjektbeskrivelsen heter det under punktet ”Ad hovedmål” at: ”Alle pasienter med hoftebrudd blir operert i henhold til tidligere rutiner. Hullet for glidenagle/naglene bores opp med en diamant hulbor som preserverer benstrukturen i form av en bensylinder med en diameter på 7 m m. Dette representerer benbiopsi. Vi vil også ta en 7x7mm stor muskelbit fra m. vastus lateralis. Det utføres histomorfometri og strukturell mikro CT på benbiopsi. Det er etablert samarbeid med AO Research Institute, Davos Sveits (dr.med. Marcus Egerman). Av muskelbiopsi utføres karakterisering av fibertyper, grader av atrofi, inflammasjon, nekrose etc. Det er for dette vi har etablert samarbeid med prof. Sigurd Lindahl Universitetssykehuset Nord Norge, Tromsø.”

Det er kun i søknaden til Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste (NSD) det er oppgitt at demente personer uten samtykkekompetanse er inkludert i prosjektet. Begrunnelsen for dette er i henhold til søknaden at prosjektet ønsker å bevise vitenskapelig at senil demens anses som en risikofaktor for forekomst at hoftebrudd.

Det fremgår imidlertid ikke klart av det utfylte meldeskjemaet til NSD at det skal tas biopsi av pasientene. Dette fremgår kun kort i den skriftlige redegjørelsen til NSD datert 2. juni 2003.

Personvernombudet (NSD) fant at samfunnsinteressen var større enn ulempen for enkeltindividene, og tilrådet at opplysninger om ikke- samtykkekompetente pasienter skulle kunne behandles med hjemmel i personopplysningsloven §§ 8 pkt. d og 9 pkt. h. På bakgrunn av tilrådning fra NSD ga Datatilsynet den 16. oktober 2003 konsesjon til å behandle helseopplysninger i forbindelse med prosjektet, jf. helseregisterloven § 5, jf. personopplysningsloven § 33, jf. § 34.

Organisering av forskningsprosjekter ved Aker universitetssykehus
Det fremkom i intervju med direktør Hulda Gunlaugsdottir at det fra 1. september 2005 er ansatt en forskningsdirektør i ledelsens stab. Forskningsdirektøren leder et forskningsutvalg for alle klinikkene.

Før 1. september 2005 var det forskning på alle klinikkene i tillegg til at det var et forskningssenter. Det kunne således foregå forskning på klinikkene som forskningssenteret ikke kjente til. Det var da den enkelte avdelingsleder som var ansvarlig for forskningsprosjektene.

Direktøren kjente ikke til om det foreligger protokoller/retningslinjer for hvordan det skal gås frem ved start av et forskningsprosjekt. Dette ble senere i intervjuet presisert til at det ikke finnes noen form for ”sjekkliste” ved oppstart av forskningsprosjekter.

Direktøren opplyste videre at hun hadde gitt ordre om å stanse prosjektet da tilsynssaken kom opp. Hun hadde bedt om at etikkutvalget ble orientert, da utvalget sannsynligvis ikke hadde vurdert prosjektet tidligere. Direktøren var kjent med de spørsmål som etikkutvalget hadde stilt til prosjektet, men kunne ikke si hva som var gjort i etterkant av etikkutvalgets uttalelse. Prosjektet startet opp igjen etter 1. juli 2005, men da kun med pasienter som har samtykkekompetanse.

I uttalelsen fra klinisk etikk-komité datert 13. juni 2005 fremgår følgende: ”Det er tydelig for komiteen at søknaden til REK var mangelfull på sentrale punkter og at tillatelsen til prosjektet sådan er tatt på sviktende grunnlag.” Det fremgår videre at komiteen rådet direktøren til gjenopptagelse av prosjektet, under forutsetning av at alle pasientene ble gitt tilfredsstillende informasjon og at samtykke ble innhentet.

Korrespondansen i tilsynssaken
Nedenfor følger en gjennomgang av korrespondansen mellom Aker Universitetssykehus og Statens helsetilsyn i tilsynssaken:

Statens helsetilsyn mottok 30. mars 2005 en bekymringsmelding vedrørende forskningsprosjektet ”Hoftebruddsprosjektet”. På bakgrunn av meldingen opprettet vi tilsynssak, og i brev datert 27. april 2005 ba vi om å få tilsendt ”kopi av protokoller og annen dokumentasjon sendt til Regional komité for medisinsk forskningsetikk i forbindelse med at forskningsprosjektet ble forelagt komiteen for etisk vurdering. Vi ber videre om kopi av den regionale komiteens vurdering og tilrådning. Det bes også om kopi av eventuelle interne retningslinjer, prosedyrer mv. som er utarbeidet som ledd i gjennomføringen av prosjektet. Det bes endelig om en redegjørelse for hvordan prosjektet er gjennomført i praksis.”

I brev fra Aker Universitetssykehus datert 4. mai 2005 fikk vi oversendt følgende dokumenter:

• utfylt søknadsskjema til de regionale komiteer for medisinsk forskningsetikk, datert 28.05.03,
• invitasjon til hofteundersøkelse ved Aker universitetssykehus HF med samtykkeerklæring,
• forespørsel til hofteundersøkelse ved Aker universitetssykehus HF med samtykkeerklæring,
• udatert prosjektbeskrivelse,
• brev av 28.04.03 fra REK I vedrørende tilrådning,
• brev av 06.06.03 fra REK I vedrørende tilrådning,
• brev av 11.02.04 fra REK I vedrørende prosjektutvidelse og opprettelse av biobank,
• brev av 10.03.04 fra REK I vedrørende utvidelse av studien og opprettelse av biobank,
• brev av 22.04.04 fra REK I vedrørende utvidelse av studien,
• konsesjon fra Datatilsynet datert 16.10.03,
• brev av 03.11.04 fra Sosial- og helsedirektoratet vedrørende forskningsbiobank og overføring av biologisk materiale til utlandet,
• intern prosedyrebeskrivelse ”Benbiopsi brudd i proksimale femur”, februar 2005,
• intern prosedyrebeskrivelse ”Muskelbiopsi” og ”Benbiopsi”,
• utkast av 11.01.05 til ”Retningslinjer for inklusjon av voksne personer med manglende eller redusert samtykkekompetanse i helsefaglig forskning”, fra REK hjemmeside internett,
• brev av 02.06.03 til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS,
• brev av 26.06.03 fra Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS med vedlagt innstilling til Datatilsynet.

Statens helsetilsyn ba om ytterligere dokumentasjon og redegjørelse i brev datert 18. mai 2005. Aker Universitetssykehus besvarte henvendelsen i brev datert 8. juni 2005 med følgende vedlegg:

• redegjørelse av 07.06.05 fra prosjektleder Gurkipal Singh,
• utfylt og oversendt søknadsskjema til REK datert 02.04.03, • informasjonsskriv: Invitasjon til hofte undersøkelser ved Aker Universitetssykehus HF datert september 2003,
• brev av 30.10.03 til REK med supplerende opplysninger, • prosjektbeskrivelse datert februar 2003,
• brev av 25.11.04 fra Sentralkontoret for folkeregistrering, Skattedirektoratet,
• brev av 27.11.04 fra Sentralkontoret for folkeregistrering, Skattedirektoratet, med taushetserklæring signert av Gurkipal Singh,
• brev av 29.01.04 fra REK I vedrørende utvidelse av studien,
• brev av 02.03.04 til REK vedrørende biobanksøknad, revidert pasientinformasjon og samtykkeerklæring,
• utfylt og oversendt Meldeskjema til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste datert 24.03.03,
• utfylt og oversendt skjema for opprettelse av forskningsbiobank, utførsel av biologisk materiale og endret, utvidet eller ny bruk av tidligere innsamlet materiale datert 15.10.04.

I AUS’ brev av 5. juli 2005 fikk vi oversendt:

• brev av 4. juli 2005 fra avd. overlege Knut Strømsøe med oppsummering og konklusjoner vedrørende liggetid og komplikasjoner hos pasienter inkludert i ”handling test” sammenlignet med pasienter operert før studien startet,
• utskrift fra oppholdsregistreingen ved Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling,
• kopi av 41 samtykkeerklæringer,
• brev av 16. juni 2005 fra Klinisk Etikk-komite AUS

I brev datert 23. august 2005 orienterte Statens helsetilsyn om intervjuene den 5. og 7. september 2005. I Gurkipal Singhs brev datert 8. september 2005 fikk vi oversendt kopi av e-post korrespondanse Singh har hatt med Grethe Halvorsen hos NSD. Ifølge Singh har Halvorsens spørsmål besvart ved brev av 2. juni 2003 til NSD.

I brev datert 20. september 2005 ba Statens helsetilsyn om en nærmere beskrivelse av parametre for analyse av ben- og muskelbiopsiene, den skriftlige korrespondanse som har vært mellom Aker sykehus og aktuelle laboratorier, opplysninger om hvilke genetiske analyser prosjektet ønsker å utføre, hvem sykehuset har samarbeidet med om dette, og opplysninger om de histologiske og billeddiagnostiske undersøkelsene.

Aker besvarte dette i brev datert 30. september 2005, og oversendte:

• rapport etter undersøkelse av 10 benbiopsier ved AO Research Institute Davos, Sveits,
• korrespondanse mellom prosjektleder og AO Research Institute Davos, Sveits datert 09.12.04,
• korrespondanse mellom prosjektleder og AO Research Institute Davos, Sveits datert 19.01.05,
• korrespondanse mellom prosjektleder og Patologisk anatomisk avd., Universitetssykehuset i Nord Norge datert 27.01.05,
• korrespondanse mellom prosjektleder og Patologisk anatomisk avd. Universitetssykehuset i Nord Norge datert 12.02.05,
• korrespondanse mellom prosjektleder og Patologisk anatomisk avd, Universitetssykehuset i Nord Norge datert 14.02.05,
• korrespondanse mellom prosjektleder og Patologisk anatomisk avd. Universitetssykehuset i Nord Norge datert 16.02.05

Den 23. september 2005 påla Statens helsetilsyn AUS å stanse den delen av prosjektet som gjelder biopsitaking av pasienter. Bakgrunnen for stansingen var at det etter Statens helsetilsyns vurdering ikke var fremlagt dokumentasjon som i tilstrekkelig grad begrunner å ta ben- og muskelbiopsi i prosjektet. Etter Statens helsetilsyns vurdering medfører det å ta ben- og muskelbiopsier en betydelig utvidelse av operasjonene med økt fare for komplikasjoner. Det ble vist til at det er tale om eldre pasienter, og at utvidelsen ikke er begrunnet i gjennomføring av den aktuelle behandling, men i prosjektet. Under henvisning til at det er en mangelfull begrunnelse for å ta de omtalte biopsiene og at inngrepet medføre en økt risiko, fant Statens helsetilsyn at det var uforsvarlig å gjennomføre prøvetakningen, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

I pålegget om å stanse prosjektet ba vi igjen om kopi av forskningsprotokollen, som vi også ba om i brev av 27. april 2005. Vi ba også om å få en fullstendig oversikt over pasienter som er omfattet av prosjektet.

I AUS’ brev datert 3. oktober 2005 fikk vi oversendt navn på alle pasientene inkludert i prosjektet. Det fremgikk videre at forskningsprotokollen var oversendt som vedlegg nr. 2 ”Prosjektbeskrivelse” i brev datert 4. mai 2005.

Aker Universitetssykehus påklagde stansingspålegget i brev datert 13. oktober 2005. I klagen viser AUS til at de tidligere har oversendt forskningsprotokollen, samt at den vedlegges klagen. Det refereres ikke fra klagen her, da dette er referert og kommentert i vårt brev av 2. desember 2005 til daværende Arbeids- og sosialdepartementet, nåværende Arbeids- og inkluderingsdepartementet.

Vi har også mottatt kopi av brev fra Aker Universitetssykehus HF av 13. desember 2005 til daværende Arbeids- og sosialdepartementet.

I tillegg til ovennevnte korrespondanse inneholder saken brev fra REK datert 23. mai 2005, hvor alle sakspapirer som er sendt komiteen, samt kopi av komiteens brev til Singh, er vedlagt.

Statens helsetilsyn har også mottatt kopi av korrespondanse mellom Singh og Sosial- og helsedirektoratet, korrespondansen med Datatilsynet og Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste.

Den 30. september 2005 begjærte Statens helsetilsyn overfor Oslo politidistrikt påtale mot Knut Strømsøe, Gurkipal Singh og Aker Universitetssykehus HF. Aker Universitetssykehus HF er orientert om dette ved telefon den 2. desember 2005.

Uttalelse datert 21. desember 2005
Gurkipal Singh og Knut Strømsøe har i fellesskap uttalt seg til saken i brev datert 21. desember 2005. Det hevdes i uttalelsen at Statens helsetilsyns konklusjoner bygger på en feilaktig vurdering av faktagrunnlaget. Det vises til at det i vurderingen av tilsynssaken er viktig å se hen til innholdet i klagen av 13. oktober 2005, da det der er redegjort for flere sentrale forhold. I vedlegg 1 til uttalelsen har prosjektledelsen fremhevet det vitenskapelige aspektet av prosjektet. I vedlegget beskrives også den medisinsk vitenskapelige interesse i å påvise risikofaktorer ved brudd i øvre lårbeinsende som er basert på eventuelle forskjeller mellom ben og muskelstrukturer hos eldre med forskjellige typer brudd.

Det heter på side 8 i vedlegget at benbiopsien ”skal analyseres med micro CT på forskjellige måter for å undersøke beinstrukturen i området hvor beinvevet var ”høstet” fra. Denne analysen gjennomføres ved AO stiftelsens forskningslaboratorium for Osteoporose og Osteofiksasjonsproblemer i Davos, Sveits.
Om muskelbiopsien sies det at den ”skal analyseres med spesielle analyser (histomorfometriske og matrize analyser). Analysene var planlagt utført i Gøteborg men ved nærmere undersøkelse ble det hensiktsmessig, både av praktiske og økonomiske hensyn, å få analysert muskelbiopsien i Tromsø (professor Lindal). Enkelte av undersøkelsene skal gjennomføres ved Hormonlaboratoriet ved Aker universitetssykehus.”

Det hevdes i uttalelsen at det ikke medfører riktighet at biopsiene medfører økt risiko for pasientene. Ifølge uttalelsen skyldes dette at Statens helsetilsyns innhenting av informasjon i forbindelse med tilsynssaken er mangelfull og ikke gir et riktig og fullstendig bilde av saken. Det vises til at det i perioden 2003 til 2004 ikke var flere eller andre komplikasjoner enn i perioden 2000 til 2001 hvor ingen ”vevshøsting” ble foretatt. Prosjektlederne stiller seg uforstående til at Statens helsetilsyn legger mer vekt på subjektive vurderinger fra intervjuene med hensyn til økt blødning og operasjonstid. En gjennomgang av de 60 journalene som Statens helsetilsyn fikk innsyn i, dokumenterer at det ikke foreligger entydig forskjell i operasjonstiden før og under prosjektet. Det er videre ikke holdepunkter for påstanden om økt blødningsrisiko og økt risiko for komplikasjoner. Det medfører heller ikke riktighet at det er behov for å ta et større snitt enn det som gjøres hvor det ikke tas biopsier. Det vises til at den metoden som benyttes er den samme som før prosjektets oppstart. Metoden ”miniinvasiv teknikk” (svært korte snitt) benyttes ikke ved avdelingen. Ved LIH nagling av cervicale brudd benyttes metoden som er utarbeidet at produsenten av naglene. Oppsummert hevdes det at biopsitakningen ikke har medført økt risiko, og at det derfor ikke er grunnlag for en administrativ reaksjon.

I uttalelsen hevdes det videre at forskerne ikke var kjent med tolkningen av biobankloven § 12 siste ledd før juli 2005. Forut for dette var ikke prosjektledelsen kjent med at det ikke var rettslig adgang til å ta biopsier av personer uten samtykkekompetanse. Det bestrides imidlertid ikke at det objektivt foreligger et brudd på biobankloven § 12 ved at det er tatt biopiser av pasienter uten samtykkekompetanse. I relasjon til vurdering av om advarsel skal ilegges må det ses hen til at bruddet på biobankloven har skjedd i god tro. Etter juli 2005 har alle pasientene inkludert i prosjektet gitt samtykke før operasjonen.

Det hevdes videre at det ”medfører ikke riktighet at det er krysset av for at samtykke skal innhentes og at det ikke er oppgitt at personer uten samtykkekompetanse skal inkludere i prosjektet. Det ble glemt å krysse av i en rubrikk (punkt 7 i søknaden av 28. mai 2003) som anga om pasienter som ikke kunne gi samtykke skulle inkluderes. Dette var en ren forglemmelse og representerer noe annet enn en positiv feilopplysning…” Det vises til at det fremgår av søknadens punkt 8, hvor det heter at det vil innhentes samtykke fra pårørende hvis pasienten ikke selv er i stand til å samtykke, at pasienter uten samtykkekompetanse inkluderes. Det siteres følgende fra uttalelsen: ”I perioden fra januar 2005 til april 2005 trodde vi, med bakgrunn i tillatelser gitt, at vår fremgangsmåte med inkludering av denne pasientgruppen, var i overensstemmelse med regelverket. Vår korrespondanse med Norsk Samfunnsvitenskapelig datatjeneste As (NSD) og Datatilsynet hadde ikke gitt signaler om annet.”

Dersom Statens helsetilsyn opprettholder påstanden om at ”prosjektets verdi ikke står i forhold til de påståtte risiki de påfører pasientene”, bes det om at det oppnevnes en uhildet faglig kommisjon for vurdering av dette.

I tillegg har Strømsøe kommet med en tilleggsuttalelse i brev datert 23. desember 2005, hvor det heter: ”Som avdelingsleder påligger det meg et overordnet ansvar for pasientene avdelingen behandler. Det er mitt ansvar å kvalitetssikre alle rutiner og behandlingsmetoder ved avdelingen.
Som veileder for klinisk stipendiat Gurkipal Singh har jeg et overordnet ansvar for hans forskningsprosjekt. G. Singh er heltids universitetsansatt og jeg har, som ansatt i deltidsstilling ved universitet i en professor II stilling, ansvar for hans forskningsarbeid. Begge disse funksjonene medfører at det er mitt hovedansvar at lover og regler følges.”

Statens helsetilsyn ser det ikke som hensiktsmessig å referere fra de øvrige dokumenter i saken. Det vises til at disse var vedlagt orienteringen om administrativ reaksjon datert 2. desember 2005.

Statens helsetilsyns vurdering
På bakgrunn av det ovennevnte og sakens øvrige opplysninger har Statens helsetilsyn vurdert om Aker Universitetssykehus HF (heretter kalt foretaket) har brutt krav i helselovgivningen.

Dette er vurdert opp mot bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 som lyder:

”Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.”

Dette er også vurdert opp mot internkontrollplikten, som er hjemlet i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) § 4 gitt i medhold av helsepersonelloven § 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a.

Internkontrollforskriften § 4 lyder:

”Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten,

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.”

Det vises også til tilsynsloven § 3 hvor det heter:

”Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Helsetilsynet i fylket skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.”

Det første vurderingstemaet er hvorvidt det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Statens helsetilsyn har i vedtak av dags dato gitt de ansvarlige for prosjektet, Gurkipal Singh og Knut Strømsøe, advarsel i medhold av helsepersonelloven § 56 for flere brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. I tillegg har forskerne brutt biobankloven § 12 siste ledd samt at de har gitt villedende og mangelfull informasjon til godkjennende instanser. Som det fremgår av disse vedtakene, som foretaket har fått kopi av, og vårt pålegg om stansing av prosjektet datert 23. september 2005, finner Statens helsetilsyn at forskningsprosjektet er i strid med forsvarlighetskravet. Begrunnelse for dette et at det er igangsatt forsøk på pasienter uten at prosjektet var tilstrekkelig planlagt til at det var forsvarlig å inkludere pasienter i prosjektet og uten at det ble innhentet samtykke fra pasientene. Videre finner vi under henvisning til at det er en mangelfull begrunnelse for å ta de omtalte biopsiene og at inngrepet medføre en økt risiko, at det var uforsvarlig å gjennomføre selve prøvetakningen, jf. helsepersonelloven § 4.

Det fremgår ikke hvorvidt foretaks-/sykehusledelsen var tilstrekkelig informert om prosjektet ved oppstart, men Statens helsetilsyn vil bemerke at foretaket har et selvstendig ansvar for at den behandling som tilbys pasientene er forsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Da foretaks-/sykehusledelsen ble kjent med tilsynssaken i april 2005 ble prosjektet stanset, men ledelsen valgte imidlertid å starte opp igjen i juli 2005. Statens helsetilsyn kan ikke se at sykehusledelsen har foretatt en tilstrekkelig grundig medisinskfaglig forsvarlighetsvurdering av prosjektet, men utelukkende bygget på de opplysninger de har mottatt av prosjektledelsen.

Etter at prosjektledelsen i juli 2005 ble kjent tolkningen av biobankloven er det ikke inkludert pasienter uten samtykkekompetanse i prosjektet. Etter Statens helsetilsyns vurdering er det ikke tilstrekkelig å begrunne en ny oppstart med at samtykke nå vil bli innhentet. Det følger av biobankloven, Helsinki-deklarasjonen og det generelle forsvarlighetskravet at for at et samtykke skal være gyldig må det være informert. Statens helsetilsyn legger til grunn at for at et informert samtykke skal være gyldig, må det være basert på informasjon om formål, metode, risiko, ubehag, konsekvenser og annet av betydning. De samtykkeerklæringer vi har fått fremlagt (det er i hvert fall 4-5 ulike erklæringer) tilfredsstiller ikke disse kravene hva gjelder opplysning om biopsitakingen. Den skriftlige orienteringen til pasientene som er fremlagt gir ikke fyllestgjørende opplysninger om studien og spesielt ikke om biopsitakingen. Det opplyses kun kort om at man ikke vil merke noe av selve biopsitakingen. Det opplyses ikke eksakt hvilke prøver som skal tas og hvilke konsekvenser dette kan ha i forhold til bivirkninger og komplikasjoner. Det samtykke som gis på grunnlag av denne orienteringen kan derfor ikke betraktes som et informert samtykke.

Under henvisning til den mangelfulle begrunnelse for å ta biopsiene og hva disse skal brukes til, finner Statens helsetilsyn etter en helhetsvurdering at det ikke vil kunne bli innhentet et gyldig informert samtykke slik protokollen/prosjektbeskrivelsen og samtykkeerklæringene foreligger på nåværende tidspunkt.

På denne bakgrunn finner Statens helsetilsyn at forskningsprosjektet er i strid med forsvarlighetskravet, både i helsepersonelloven § 4 og i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Sykehuset er ansvarlig for at de tjenester som tilbys er forsvarlige, og er således også ansvarlige for prosjektet.

Det neste vurderingstemaet er om sykehuset har oppfylt plikten til organisering og oppfølging av forskningsprosjekter sykehuset er ansvarlig for.

Internkontrollplikten er plikten til å påse at virksomheten drives i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. Det fremgår av sakens dokumenter at ansvaret for prosjekter var overlatt den enkelte klinikk. Foretaket synes ikke å ha hatt rutiner eller andre systematiske tiltak for å påse at forskning drives i samsvar med helselovgivningen.

Slik Statens helsetilsyn vurderer organiseringen av forskningen på sykehuset, har det vært mangel på systematiske tiltak for å sørge for etterlevelse av lover og forskrifter. De brudd som Statens helsetilsyn har påpekt i advarsels-vedtakene til forskerne viser med tydelighet hvilke konsekvenser dette kan medføre. På denne bakgrunn finner Statens helsetilsyn at det foreligger brudd på internkontrollforskriften § 4.

Statens helsetilsyn har videre vurdert sykehuset ansvar i forbindelse med opprettelse av biobank.

Det heter i biobankloven § 17 at:

”Statens helsetilsyn skal i samsvar med lov om statlig tilsyn med helsetjenesten føre tilsyn med at lovens bestemmelser overholdes.”

I biobankloven § 7 angis nærmere hvem som er ansvarlig for biobanken. Bestemmelsen lyder:

”Hver biobank skal ha en ansvarshavende person med medisinsk eller biologisk utdannelse av høyere grad. Dersom biobanken inneholder opplysninger som kan knyttes til enkeltpersoner, vil den også ha en behandlingsansvarlig etter helseregisterloven eller personopplysningsloven. Den behandlingsansvarlige skal utpeke ansvarshavende. Departementet kan bestemme at enkelte biobanker i tillegg til ansvarshavende person skal ha et styre.

Ansvarshavende og styret skal sørge for at biobanken opprettes og forvaltes i samsvar med denne og annen lov.

Departementet kan ved forskrift fastsette nærmere regler for hvilke biobanker som skal ha et styre, styrets oppgaver og sammensetning mv.”

Samtykkebestemmelsene for forskningsbiobanker er regulert i biobankloven § 12, som lyder:

”Med mindre det foreligger særskilt lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag, krever innsamling, oppbevaring og behandling av humant biologisk materiale til forskningsformål et frivillig, uttrykkelig og informert samtykke fra giveren. Det samme gjelder oppbevaring og bruk av opplysninger knyttet til det biologiske materialet.

Samtykket skal kunne dokumenteres og være basert på informasjon om formål, metode, risiko, ubehag, konsekvenser og annet av betydning for samtykkets gyldighet. Kravene til informasjon og spesifikasjon må avgjøres etter en vurdering av risikofaktorer, materialets sensitivitet, forsøkspersonenes sårbarhet og lignende.

Materialet i biobanken kan ikke utlånes eller utleveres til andre eller overføres til utlandet, med mindre det følger av samtykket.

For uttak av humant biologisk materiale fra en avdød gjelder transplantasjonslovens regler om presumert samtykke til obduksjon tilsvarende.

For personer uten samtykkekompetanse etter pasientrettighetsloven § 4-3 gjelder pasientrettighetsloven §§ 4-4, 4-5, 4-7 og 4-8 om samtykke til helsehjelp på andres vegne tilsvarende for samtykke til innsamling, oppbevaring og behandling av biobankmateriale til forskning.”

Det foreligger et klart brudd på biobankloven § 12 siste ledd ved at det er tatt biologisk materiale fra pasienter som ikke er samtykkekompetente. Denne bestemmelsen fortolkes og praktiseres slik at en lovlig opprettet biobank ikke kan omfatte humant biologisk materiale fra myndige personer uten samtykkekompetanse. Forskningsbiobanken til prosjektet er derfor ikke lovlig opprettet.

Ifølge søknaden om opprettelse av forskningsbiobank og brev fra Shdir av 3. november 2004 er det Gurkipal Singh som er ansvarlig for forskningsbiobanken. I henhold til tilsynsloven § 3 og internkontrollforskriften § 4 har sykehuset et overordnet ansvar for å påse at virksomheten følger de lover og regler som foreligger på helsetjenestens område. Etter Statens helsetilsyns vurdering medfører dette at sykehuset har et overordnet ansvar også for at reglene i biobankloven blir fulgt. I henhold til internkontrollforskriften burde sykehuset hatt rutiner for å forsikre seg om biobanken var lovlig opprettet.

Oppsummering
Statens helsetilsyn finner at Aker Universitetssykehus HF som ansvarlig helseforetak ikke har sørget for at forskningsprosjektet ”Kartlegging av risikofaktorer ved hoftebrudd, en prospektiv case-controll studie” har fulgt de krav som følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4 og biobankloven § 12.

Konklusjon

Statens helsetilsyn finner at det er grunnlag for å gi Aker Universitetssykehus HF kritikk for brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4 og biobankloven § 12. ¨

'Vi forutsetter at foretaket heretter innretter sine forskningsprosjekter i tråd med gjeldende regelverk.

Med hilsen

Lars E. Hanssen Hanne Knudsen
rådgiver

 

Kopi:
Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Regional komité for medisinsk forskningsetikk
Helse Øst RHF
Gurkipal Singh
Knut Strømsøe
Arbeids- og inkluderingsdepartementet
Oslo politidistrikt v/Kjetil Moen
Sosial- og helsedirektoratet
Datatilsynet
REK I (Øst-Norge)

Saksbehandler: Hanne Knudsen, tlf.: 21 52 99 26
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Geir Stangeland, avdelingsdirektør Jørgen Holmboe og sakkyndig spesialist i ortopedi Norvald Langeland