Høring - utkast til forskrift om kommunens vaksinasjonstilbud i henhold til det nasjonale vaksinasjonsprogrammet

Det vises til Helse- og omsorgsdepartementets brev av 28. mars 2006 med vedlagt utkast til forskrift. Etter avtale er høringsfristen forlenget til 15. juli. 

Statens helsetilsyn støtter at det igangsettes tiltak for å øke vaksinasjonsdekningen hos risikogrupper for sesonginfluensa og derved bidra til redusert sykelighet og dødelighet i forbindelse med de årlige influensautbruddene. Avhengig av kommunenes organisering og tilrettelegging, er vi også enige i at kommunenes etablering av et system for sesongvaksinasjon av risikogrupper og erfaringer fra gjennomføringen av dette, kan bidra til å styrke deres beredskap for en eventuell influensapandemi.

Å forskriftsfeste et influensavaksinasjonsprogram for sesonginfluensa gir et tydeligere signal om at myndighetene forplikter seg overfor befolkningen enn etter gjeldende ordning for denne type vaksinasjon. Dette kan også ha betydning i dagens situasjon, med mye medieoppmerksomhet og usikkerhet i befolkningen knyttet til fugleinfluensa og utvikling av en eventuell influensapandemi. På den annen side er det spørsmål om forskriftsregulering er et nødvendig og hensiktsmessig virkemiddel i forhold til den vaksinasjonsdekning som ønskes.

Etter smittevernloven § 3-8 første ledd følger det at kommunene skal tilby befolkningen det nasjonale programmet for vaksinering som er fastsatt av departementet. Etter bestemmelsens ordlyd er det ikke krav om at det nasjonale programmet etter første ledd skal/må reguleres i forskrifts form. Forarbeidene til bestemmelsen i Ot.prp. nr. 91 (1992-93) og NOU 1990:2 synes også rimelig klart å forutsette at forskriftsregulering av det nasjonale programmet ikke er nødvendig. Det følger også av § 3-8 annet ledd at forskriftsbestemmelsen omhandler regulering knyttet til befolkningens plikt til å la seg vaksinere, se også § 3-9 som ikke omfatter forskriftsregulering etter § 3-8 første ledd. Forskriftshjemmelen i smittevernloven § 7- 11 er imidlertid omfattende, slik at det er adgang til å hjemle foreliggende utkast til forskrift i smittevernloven. Det er likevel spørsmål om denne hjemmelen i § 7-11 bør brukes når det verken synes nødvendig å regulere det nasjonale vaksinasjonsprogrammet eller innholdet i foreliggende utkastet i forskrifts form, og senere endringer kan gjøres i programmet fremfor i forskrifts form.

Statens helsetilsyn savner videre en nærmere drøftelse i høringsbrevet om bruk av andre virkemidler for å oppnå en optimal vaksinasjonsdekning. Særlig mangler en vurdering av økonomiske og pedagogiske virkemidler på bakgrunn av den oppgitte vaksinasjonsdekning og målet for fremtidig dekning som ut fra høringsbrevet enten synes å være 75 %, eller høyest mulig innen risikogruppene. Vi savner herunder en vurdering av om ønsket/optimal vaksinasjonsdekning kan oppnås ved bruk av andre virkemidler enn forskriftsregulering. I forhold til økonomiske og pedagogiske virkemidler savner vi også en drøftelse av om vaksinasjonskostnadene fullt ut bør/skal belastes de som tilhører risikogruppene. Dette fordi formålet med ordningen er videre enn å beskytte den enkelte, blant annet høyest mulig vaksinasjonsdekning, sparte utgifter for helsetjenesten og styrket beredskap.
 
Helse- og omsorgsdepartementets anliggende med å foreslå en egen forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram synes ut fra følgebrevet i all hovedsak å være knyttet til å forplikte kommunene i forhold til influensavaksinasjon og beredskapstiltak mot influensapandemi. Statens helsetilsyn har som det framgår innledningsvis, forståelse for at det nå er viktig å få til ordninger som forplikter kommunene i forhold til forebyggelse av influensa. Vi savner imidlertid som nevnt enkelte drøftelser og mener at det foreliggende forslaget har flere uheldige aspekter som vi redegjør for i det følgende.  

Et nasjonalt vaksinasjonsprogram skal synliggjøre ansvar og forpliktelser myndighetene tar i forhold til denne delen av smittevernarbeidet. Utforming av et nasjonalt vaksinasjonsprogram fordrer etter vårt syn at det også bør foretas en bred gjennomgang av myndighetenes vaksinasjonspolicy i forhold til andre smittsomme sykdommer og risikogrupper for disse. Vi savner en helhetlig gjenomgang av dette feltet, der folkehelsegevinster og ressursbruk og organisering tas opp på bred basis, herunder også hva nye forpliktelser innebærer for kommunene og befolkningen.

Et nasjonalt vaksinasjonsprogram bør gi tydelige og entydige signaler om hva som forventes av kommunene og befolkningen, både når det gjelder hvilke vaksiner befolkningen skal tilbys og hvilke tiltak kommunen skal ha på plass. Vi mener forslaget gir uklare signaler blant annet i forhold til hepatitt B- og pneumokokkvaksine til risikogrupper. I følge merknadene til § 3 i utkastet bør kommunene tilby disse vaksinene til definerte risikogrupper, men de inngår ikke i det nasjonale vaksinasjonsprogrammet. Av følgebrevet fremgår ingen begrunnelser for hva som tilsier at disse vaksinene ikke inkluderes i et nasjonalt vaksinasjonsprogram som nå foreslås regulert i egen forskrift.

Ordningene det legges opp til rundt influensavaksinering gir også andre uklare signaler om hva som forventes av kommunene. Det gjelder blant annet det som sies om oversikt over vaksinasjonsdekningen, jf. § 5 tredje ledd og samarbeidsrutiner § 5 fjerde ledd.  Videre kan den kommunale adgangen til å kreve betalt for de kommunale kostnadene forbundet med tjenesten, svekke signalet om betydningen og viktigheten av høyest mulig vaksinasjonsdekning i befolkningen og risikogruppene.

Statens helsetilsyn er også kritisk til den delen av forslaget som innebærer at barnevaksinasjonsprogrammet flyttes fra forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, til en ny forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram. Departementet peker i høringsbrevet på at flyttingen er av ren teknisk karakter. Vi mener imidlertid at en slik flytting har, og vil kunne få konsekvenser utover det rent tekniske.

Barnevaksinasjonsprogrammet er og har tradisjonelt vært en viktig del av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Statens helsetilsyn er bekymret for at flytting av barnevaksinasjonsprogrammet ut av forskriften som regulerer helsestasjons- og skolehelsetjenesten, vil føre til at barnevaksinasjonsprogrammets tilknytning til denne tjenesten svekkes og på sikt kunne bidra til at barnevaksinasjon løsrives fra denne tjenesten. Dette vil i så fall føre til en uthuling og svekkelse av det offentlige helsetjenestetilbudet ved at kontakten mellom helsestasjonen og barn med foresatte reduseres. Ut fra den debatt som har vært rundt kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid og hvor dette skal foregå, mener vi det er viktig at alle nåværende elementer i dette arbeidet beholdes innenfor forskriften. Det vises her også til vår høringsuttalelse av 25. oktober 2002.

Statens helsetilsyn kan heller ikke se at det foreligger en god nok grunngivning for å samle det nasjonale vaksinasjonsprogrammet i en felles forskrift.  Som nevnt, kan vi ikke se at departementet er rettslig bundet til å etablere en felles forskrift på området, og det er i denne forbindelse grunn til å peke på at de to vaksinasjonsprogrammene har lite felles utover det å være deler av det nasjonale vaksinasjonsprogrammet. I henhold til barnevaksinasjonsprogrammet er det ikke adgang til å ta betaling for vaksinasjoner.  Opplysninger om vaksinasjoner, herunder bivirkninger, skal meldes til system for vaksinasjonskontroll (SYSVAK). Dette gjelder ikke for influensavaksinasjons-programmet. Også for overvåkingen av vaksinasjonsdekning er det lagt opp til helt ulike systemer. Vi kan heller ikke se at det svekker influensavaksinasjonsambisjonen dersom barnevaksinasjonsprogrammet reguleres som i dag.

Som en samlet vurdering mener Statens helsetilsyn at det foreliggende forslaget har såpass mange svakheter og uheldige sider at vi ikke anbefaler at utkastet til forskrift vedtas. De ordninger som myndighetene legger opp til for en bedre vaksinasjonsdekning mot sesonginfluensa og styrking av pandemiberedskapen, bør ikke innebære en risiko for at kommunenes forebyggende arbeid knyttet til helsestasjons- og skolehelsetjeneste på sikt kan svekkes. I forhold til kommunenes plikter etter smittevernloven, må det fra myndighetenes side gis klare og entydige signaler om hva som forventes. Det bør også være tydelig hva som forventes av risikogruppene og befolkningen, og det er spørsmål om tiltakets betydning blir tydelig når de kommunale kostnadene årlig skal bæres av risikogruppene.

Etablering av en egen forskrift om kommunenes vaksinasjonstilbud i henhold til et nasjonalt vaksinasjonsprogram krever etter vårt skjønn en bredere utredning. 

Med hilsen

Jo Kittelsen e.f.
fung. avdelingsdirektør Merete Steen
seniorrådgiver

Kopi:
Helsetilsynet i fylkene
Nasjonalt folkehelseinstitutt
Sosial- og helsedirektoratet