Psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene - høring

Vi viser til høringsbrev datert 24. oktober 2006 fra Sosial- og helsedirektoratet med høringsutkast til veileder i psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene.

Statens helsetilsyn ser det som svært positivt at det nå lages en veileder til kommunene om psykisk helsearbeid til barn og unge. Vi tror det er behov for en tydeliggjøring av hva som er kommunenes forpliktelser overfor barn og unge, og for faglige råd til dem som yter tjenester. Dokumentet er velskrevet og oversiktlig, og lykkes godt i et helhetlig perspektiv på hva som forventes av kommunene. Vi mener videre det er et klokt valg å målrette en slik veileder til politisk og administrativt ansvarlig nivå i kommunene, og dernest til ansatte i tjenestene.

Vi har først og fremst kommentarer til deler av utkastet som tematisk faller inn under Helsetilsynets myndighetsområde, nemlig sosial- og helsetjenestene, men mener det er verdifullt at hele det kommunale tjenestetilbudet ses i sammenheng.

Utkastet synes å være godt fundert på tilgjengelig kunnskap, og problemstillinger og forslag til tiltak er innsiktsfullt beskrevet. Vi vil likevel stille spørsmål om en noe mindre løsningsorientert tilnærming kan åpne for at vanskelige utfordringer i kommunenes tjenestetilbud kan bli enda tydeligere beskrevet. Det er disse det er særlig behov for å holde fokus på, ta tak i, og angi retning for.

Kommunale legetjenester

Evalueringen av opptrappingsplanen viser for eksempel at fastlegene mange steder er lite involvert i psykisk helsearbeid, og ikke trukket godt nok inn i samarbeidet rundt barn (og voksne) med psykiske lidelser. Dette var også et viktig funn i det landsomfattende tilsynet med helsetjenester til barn og unge som ble gjennomført i 2002, og situasjonen synes ikke å være vesentlig endret på dette området. Sammen med barnevern og PP-tjenesten er fastlegen den viktigste døråpneren til spesialisthelsetjenester, og vil derfor komme i kontakt med flerparten av barn og unge med behov for helsehjelp fra BUP. Men erfaringen er at fastlege i mange tilfeller ikke er inne i saker annet enn som evt. henviser og mottaker av epikrise etter utskriving. Vi tenker det er behov for en ytterligere tydeliggjøring av legearbeidets plass i veilederen. Kommunene plikter å legge til rette for tilstrekkelige og forsvarlige legetjenester, ved at de trekkes inn i samarbeidet rundt det enkelte barn og ungdom.

I 2002-tilsynet fant man også at mange barn og unge ble henvist BUP uten forutgående somatisk utredning. Det betyr at bakenforliggende somatiske forhold (sykdom, skader) kan være oversett. Betydningen av somatisk undersøkelse og utredning, og samarbeid også med somatisk spesialisthelsetjeneste (barneavdeling, rehabiliteringsavdeling, øre-, nese-, halsavdeling og øyeavdeling er kanskje de mest relevante) er etter vårt syn mangelfullt behandlet i veilederutkastet. For eksempel ville det i avsnittene 2.1.2 Psykiske lidelser, i 4.2 Fastlegen og i 8.1 Innholdet i samarbeidet mellom forvaltningsnivåene være naturlig å omtale sammenhengene mellom psykiske symptomer hos barn og kroppslige eller somatiske forhold.

Praktisering av taushetspliktregler

Det å få til fungerende samarbeidsrelasjoner og å praktisere retten til medvirkning er også en stor utfordring for tjenestene. I kapittel 11 er det i tillegg til oversikt over aktuelt regelverk, tatt opp hva vi oppfatter som en forenklet omtale av taushetsplikten, men uten at vanskelige problemstillinger nevnes. Det er i de tilfellene mor og/eller far er en del av problemet at ivaretakelse av barnets og pårørendes rett til informasjon, brukermedvirkning og taushetsplikt blir en virkelig en stor utfordring både for barnevern og andre tjenester. Det kan nok på dette området være behov for gode beskrivelser og drøftinger av denne type dilemmaer, og av mulige løsninger.

Styring og ledelse

Å sørge for tilstrekkelig kompetanse gjennom rekruttering og opplæring er beskrevet å være et vanskelig område for mange kommuner. Ikke minst små kommuner sliter med både å få tak i og holde på kvalifisert personell. Dette er beskrevet i kapittel 10. På helseområdet er det her henvist til Helsepersonellovens § 4 om helsepersonells selvstendige plikt til å handle forsvarlig. For denne veilederen er imidlertid Kommunehelsetjenestelovens bestemmelser om opplæring, og fremfor alt internkontrollforskriftens krav om at kommunene må sikre tilstrekkelig kompetanse, langt mer sentrale med hensyn til kommunenes forpliktelser til å styre virksomheten.

Et gjennomgående funn i tilsyn gjennom flere år med ulike deler av kommunale sosial- og helsetjenester, tyder på at det i mange kommuner er problemer med svak ledelse og ikke gode nok styringssystemer. Vi ser derfor behov for en tydeligere omtale av styringskravene overfor kommunene. Omtalen av internkontroll-forpliktelsen og betydningen av denne, består i utkastet stort sett av en oppramsing av regelverk med henvisning til IK-veilederen, men uten at internkontroll er forsøkt knyttet sammen med ledelsesutfordringene – eller for den del til kvalitetsarbeidet. Vi tror nytteverdien av dokumentet kan økes betydelig dersom man greier å integrere forståelsen for god internkontroll også i de faglige delene av veilederen.

Formulering av krav og råd

Det er Helsetilsynets erfaring at kommunene har behov for at statlige myndighetsrganer er svært tydelige med hensyn til hva som er råd og hva som er krav. Det er med andre ord vesentlig at det i en veileder skilles klart mellom hva som er forventninger og råd som følger for eksempel av opptrappingsplanen, og plikter og rettigheter som de er formulert i lovgivningen. Vi oppfatter at veilederen er ment å være rettslig normerende på dette området. For eksempel er det i hvert avsnitt vist til aktuelt lovverk, og avsnittene er uthevet med farge. Vi tror dette kan fungere meget bra. Vi ser imidlertid at utvalg og omtale av rettsregler enkelte steder er noe tilfeldig, og vil anbefale at hele dokumentet kvalitetssikres juridisk. I tillegg tror vi det vil fungere enda bedre pedagogisk dersom det vises til konkrete bestemmelser og gjerne med forklaring om hvordan bestemmelsen er å forstå, i tillegg til referanse til lov eller forskrift.

Til slutt tillater vi oss noen konkrete merknader til enkelte kapitler og avsnitt:

• I avsnitt 4.11 står det at oppsøkende tjeneste ikke er lovpålagt. Samtidig vises det til Sosialtjenesteloven § 3 der det heter at sosialtjenesten gjennom informasjon og oppsøkende virksomhet skal arbeide for å forebygge og motvirke rusmisbruk. Her trengs en avklaring.
• I avsnitt 4.7 står det om PP-tjenesten at den er en tjeneste i det psykisk helsearbeidet. PP-tjenesten er underlagt utdanningsetaten.
• Avsnitt 6.2.1 omhandler kommunens beredskap ved akutte hendelser. Det fremstilles som om kommunene, og hvert tjenestested, er forpliktet til å ha en beredskapsplan for forsvarlig håndtering av akutte situasjoner. Men lov om helsemessig og sosial beredskap sier ikke at man skal ha beredskapsplan for mindre og akutte hendelser. Fremstillingen er derfor upresis. Kommunen skal ha legevakt, og eventuelt henvise til spesialisthelsetjenesten som har plikt til å ha beredskap i form av akuttmedisinsk kommunikasjonssentral og til å yte øyeblikkelig hjelp.
• I kapittel 9 om organisering og ledelse gis en beskrivelse av kommunenes planarbeid. Det framstår noe utydelig hva som er plankrav som direkte følger av regelverket og hva som følger som vilkår for utbetaling av øremerkede tilskudd.
• Kapittel 11 gir en oversikt over sentralt regelverk på området. Dette kapitlet bør gjennomgås med tanke på å gi en fullstendig oversikt over relevant regelverk. Vi tillater oss å minne om at Helsestasjonsforskriften som kanskje det mest spesifikke regelverket for en sentral tjeneste ikke er nevnt.

Vi ser fram til en ferdigstilt veileder, og ønsker lykke til med arbeidet!

Med hilsen

Anne Wyller Shetelig e.f. 
avdelingsdirektør Marianne Noodt
seniorrådgiver

Saksbehandler: Marianne Noodt, tlf: 21 52 99 78