Høringsuttalelse – Tidligere hjelp til barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusproblemer

Statens helsetilsyn viser til Helse- og omsorgsdepartementets brev datert 12.07.06. Frist for høringsuttalelsen er 1. november 2006.

1. Innledning

I rapporten slås det fast at til tross for styrking av tilbudet til barn og unge som følge av satsningen i Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2008, er det i dag lenger ventetid på behandling i spesialisthelsetjenesten enn tidligere, og det er store geografiske variasjoner i tilbudet til barn og unge med psykiske lidelser. Det finnes ikke tilsvarende kunnskap om hvordan utviklingen av tilbudet til unge rusavhengige har vært, men det synes som om tilgjengeligheten innen rusbehandlingen heller ikke er god nok.

For å bedre barn og unge med psykiske vansker og/eller rus-/avhengighets-problematikk sin tilgang til spesialisthelsetjenesten, anbefaler arbeidsgruppen å styrke pasientrettighetene ved å:

• Fastsette rett til vurdering innen 10 dager
• Fastsette maksimalfrist for ventetid på 90 dager
• Forankre nasjonale retningslinjer for prioritering og fristfastsettelse i forskrift

Arbeidsgruppen framlegger også forslag for å bedre samhandlingen mellom 1. og 2.linjen, og framlegger forslag for å øke produktiviteten og effektivisere tidsbruken i poliklinikkene.

2. Sammendrag

Helsetilsynet savner en mer inngående drøfting i rapporten av betydningen av tidlig intervensjon. Det er uklart om betegnelsen ”tidligere hjelp” i rapporten viser til at barn og ungdom skal få hjelp på et tidligere stadium i problemutviklingen, eller om de skal få raskere hjelp når de først blir henvist. Begge deler er viktig, mens de framlagte forslagene i hovedsak fokuserer på å gi pasientene raskere hjelp.

Konsekvensene av å heve aldergrensen for behandling BUP til 23 år skaper mange uklarheter. Det er allerede flere tjenesteområder som gir behandling til pasienter i denne aldergruppen (psykisk helsevern for voksne, tverrfaglig spesialisert rusbehandling, PUT), slik at det vil kreve arbeid med ansvarsavklaring i forhold til den enkelte pasient dersom også BUP skal arbeide med pasienter i denne aldersgruppen. Det er grunn til å anta at vil bli svært ressurskrevende for BUP å begynne å arbeide med en ny målgruppe (ungdom/unge voksne i alderen 18-23 år). Det er grunn til å frykte at dette vil gå ut over behandlingskapasiteten og derved kapasiteten for å gi tidlig hjelp til yngre pasienter. Utvidelse av målgruppen kan medføre lengre ventelister.

Helsetilsynet ser behovet for kortere tidsfrister for vurdering og behandling i psykisk helsevern for barn og ungdom. 10 dager vurderingsgaranti ser stort sett allerede ut til å være etablert praksis ved vurderingsinstansene. 90 dagers behandlingsfrist er i og for seg velbegrunnet, og vil av allmennheten kunne oppfattes som en akseptabel frist. Det er imidlertid ikke sannsynliggjort at kortere tidsfrist for oppstart av behandlingen vil redusere ventelistene, ettersom kortere tidsfrister ikke endrer behandlingskapasiteten.

Kortere tidsfrister øker dessuten faren for at regelstyring og ikke faglig forsvarlighet utgjør grunnlag for behandlingsstart. Pasienter som opplever fristbrudd, vil uansett årsaken til fristbruddet ha rett til å bli prioritert. Derved er det regelbruddet (dvs. fristbruddet) og ikke en vurdering av faglig forsvarlighet som vil begrunne prioriteringen. Dette sikrer ikke at de yngste og at barn/ungdom med de største problemene blir prioritert. Dersom behandlingsfristen settes for kort blir det ikke rom for prioritering av pasienter på grunnlag av faglige vurderinger.

Helsetilsynet slutter seg til arbeidsgruppens påpekning av at en bieffekt ved bruk av tidsfrister, er at det som er tenkt som et middel kan bli et mål i seg selv: Det blir et mål for helsetjenesten å overholde tidsfristen, slik at hensikten med å gi rask og god helsetjeneste til sårbare grupper kommer i bakgrunnen. Dersom fastsettelsen av tidsfrister medfører mindre oppmerksomhet på innhold og effekt av et tiltak, kan fastsettelsen av tidsfrist virke mot sin hensikt. Sannsynligvis må behandlingsfristen på 90 dager forutsette en betydelig ressursøkning og/eller at pasientene får mindre omfattende behandling. Det kan også være fare for at behandlingsfristen oppfattes som en normativ og generell forsvarlighetsfrist for alle pasienter, slik at all behandling som startes opp før 90 dager anses for å ha ivaretatt forsvarlighetskravet.

Det kan være fare for at behandlingsgarantien vil medføre økt fokus på spesialist-helsetjenesten og mindre fokus på lokalt nettverk og hjelpetiltak (skole, PPT, kommune-/skolehelsetjenesten o.l.). Det er viktig at ventetiden på behandling i spesialisthelsetjenesten ikke fører til passivisering av lokale hjelpeinstanser. Behandlingen i spesialisthelsetjenesten kan ikke ”løse alle problemer”, ofte vil tilrettelegging av lokale hjelpetiltak ha større betydning for pasienten enn spesialisthelsetjenester.

Det er nødvendig at BUP i større grad skal fokusere på rus-/avhengighets-problematikk, men større innsats overfor denne problematikken forutsetter kompetanseoppbygging blant de ansatte. Behandling av rus-/avhengighets-problematikk er vanligvis ressurskrevende, ettersom den krever samhandling fra flere instanser. Dette kan medføre at den samlede behandlingskapasiteten ved den enkelte BUP poliklinikk blir redusert når de arbeider mer med rus-/avhengighetsproblematikk blant ungdom.

Psykisk helseverns forpliktelser angående prioritering og tilrettelegging av tjenester for barn/unge med tiltak fra barnevernet, må klargjøres. Det er viktig at plassering ved barneverntiltak ikke blir eksklusjonskriterium for å få rett til nødvendig helsehjelp i psykisk helsevern.

Helsetilsynet anser at nasjonale retningslinjer i tilknytning til prioriteringsforskriften kan ivareta behovet både for å få en mer ensartet praksis nasjonalt, og derved også bidra til å redusere gjennomsnittlig ventetid. Nasjonale retningslinjer vil kunne bidra til å gjøre ventetidsgaranti unødvendig.

Helsetilsynet slutter seg til arbeidsgruppens anbefaling om å bedre samhandlingen mellom linjene blant annet gjennom bedre henvisningsrutiner og mer konstruktiv oppfølging i ventetiden. Det anbefales at virksomhetene gjennomgår og forbedrer innholdet i henvisningene. Helsetilsynet slutter seg også til arbeidsgruppens anbefaling om at spesialisthelsetjenesten utarbeider rutiner for å gi individuelle tilbakemeldinger til henviser og pasient etter endt vurdering om videre oppfølging av barnet/ungdommen.

Helsetilsynet slutter seg til arbeidsgruppens påpekning av behovet for større fokus på ledelse ved poliklinikkene. For å sikre forsvarlig ressursutnyttelse og forsvarlige tjenester er det nødvendig at driften ved tiltakene bringes i samsvar med anbefalte standarder.

3. Statens helsetilsyns kommentarer

Statens helsetilsyn vil i denne høringsuttalelsen fokusere på behovet for å gi barn og ungdom tidligere hjelp, nødvendigheten av samhandling mellom 1. og 2.linjen, og behovet for avklaring av hvilke pasientgrupper som skal få behandling ved hvilke tjenesteområder innenfor spesialisthelsetjenesten.  

Tidligere hjelp til barn og ungdom med psykiske vansker

I rapporten vises det til en kunnskapsoppsummering som så på effekten av å komme tidlig til behandling for å forebygge psykiske plager hos barn og unge (Senter for medisinsk metodevurdering, 2003). På bakgrunn av denne og to andre rapporter vedtok Prioriteringsrådet følgende om prioritering av barn og unge:
”Prioriteringsrådet anbefaler at tidlig intervensjon innen det psykiske helsevernet for barn og unge prioriteres. Dette innebærer både å identifisere de barna som står i fare for å utvikle psykiske problemer og atferdsvansker og å tilrettelegge egnete tilbud.”
Det ble påpekt behov for å systematisere kunnskap både når det gjelder effektiv identifisering av risikogrupper, forebygging og behandling av psykiske lidelser og atferdsvansker. Prioriteringsrådet advarte mot at helsetjenesten har dette ansvaret alene, tilrettelegging i barnehage og skole kan være vel så effektive forebyggende tiltak mot psykiske lidelser som individrettet helsetjeneste.

Det er et stort problem at barn går med psykiske vansker og adferdsvansker over flere år før de som står i daglig kontakt med barnet, sørger for at barnet blir henvist til nødvendig undersøkelse og behandling. Perioden før barnet får behandling har store omkostninger både for barnet selv og for dem som daglig omgås barnet. I rapporten vises det til en stor, meget vel anerkjent prospektiv longitudinell studie som gjennomføres i New Zealand (The Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study). Studien har påvist at 50 % av de med psykisk lidelse ved 26 år hadde en diagnose mellom 11 og 15 år. Man fulgte en gruppe barn fra 3 år til 21 år, og fant at atferdsobservasjon ved 3 år predikerte problemer i voksen alder. Denne og flere andre studier indikerer at tidlig og god behandling er viktig.

Helsetilsynet slutter seg til arbeidsgruppens argumentasjon for at barn og unge vil kunne generere betydelige behov for ressurser (i form av sykdom og påført skade) dersom psykiske lidelser og rusavhengighet får utvikle seg, og ved at de ikke får adekvat oppfølging og behandling. Det foreligger derfor mange gode grunner til å forhindre framtidige skadevirkninger. Det kan blant annet gjøres ved å oppdage potensielt alvorlige forhold så tidlig som mulig, og tilsvarende gi adekvat oppfølging og behandling så raskt som mulig. I en rapport om brukermedvirkning og psykisk helse (Sverdrup, Kristoffersen, og Myrvold, 2005) med kvalitative intervjuer av ungdommer og foreldre, trakk informantene særlig frem at det tok for lang tid å bli henvist: ”Det tok nesten 10 år før jeg ble hørt”, og at det var lang ventetid for å få behandling i BUP.

Det må anses for å være vel dokumentert at barn og ungdom får hjelp på et for seint stadium i problemutviklingen. Både det enkelte individ, familie og samfunnet ville vært spart for mange slags omkostninger dersom barn hadde fått adekvat hjelp på et tidligere stadium. Det er uklart om betegnelsen ”tidligere hjelp” i rapporten viser til at barn og ungdom skal få hjelp på et tidligere stadium i problemutviklingen eller om de skal få raskere hjelp når de først blir henvist. Begge deler er viktig, mens de framlagte forslagene fokuserer på å få raskere hjelp.

Større fokus på rusavhengighet blant barn og ungdom

I rapporten slås det fast at ungdomstiden generelt sett er en meget sårbar periode for utvikling av rusmiddelproblemer og at sårbarheten er høyere enn seinere i livet. Man tror at genetiske og nevrobiologiske faktorer ved hvert enkelt individ senker terskelen for å gå fra eksperimentelt bruk til utvikling av et avhengighetssyndrom. Videre kan sosial påvirkning bidra til økt risiko for utviklingen av rusavhengighet hos en ungdom som ennå ikke har fullt utviklet identitet og er på søken etter alternative roller. Flere studier viser også at ungdom har høyere risiko for å utvikle avhengighet til tross for at de har lavere forbruk av nikotin og alkohol enn voksne. Det er derfor viktig å forhindre tidlig debut av eksperimentell bruk av rusmidler hos ungdom.

I rapporten pekes det på at unge mennesker som trenger behandling for ruslidelser er en uensartet gruppe med mange sammensatte problemer og med særegne behandlingsbehov. Det er store variasjoner med hensyn til omfang og art av skadelig bruk, psykososiale faktorer og psykisk og somatisk helsetilstand. Et økende antall er blandingsbrukere, det vil si at de ruser seg på både alkohol, legemidler og/eller illegale rusmidler. Over halvparten av de behandlingstrengende har en psykisk lidelse av lengre varighet. Like mange har somatiske skader og sykdom som skyldes et høyt forbruk av rusmidler (Statusrapport fra DNLF, 2006). En slik mangfoldig pasientgruppe fordrer et differensiert og sammenhengende behandlingsnettverk, som kan yte helhetlige og individuelt tilpassede helse- og sosialtjenester. Behandlingstilbudet til unge rusavhengige må involvere en rekke instanser; primær- og spesialisthelsetjeneste, kommunalt og statlig barnevern, den tverrfaglige spesialiserte rusbehandlingstjenesten og frivillig sektor. Det er avgjørende at samarbeidspartnerne samhandler både med pasienten og hverandre. Her bør eksisterende samhandlingsverktøy som for eksempel individuell plan benyttes.

Det er nødvendig at BUP i større grad skal fokusere på rus-/avhengighetsproblematikk, men større innsats overfor denne problematikken forutsetter kompetanseoppbygging blant de ansatte. Behandling av rus-/avhengighetsproblematikk er vanligvis ressurskrevende, ettersom den krever samhandling fra flere instanser. Dette kan medføre at den samlede behandlingskapasiteten ved den enkelte BUP poliklinikk blir redusert når de arbeider mer med rus-/avhengighetsproblematikk blant ungdom.

Behov for samhandling BUP – kommunalt og statlig barnevern

Arbeidsgruppens rapport beskriver den manglende samhandling mellom BUP og barneverntjenesten. Disse tjenesteområdene har stor grad av overlappende målgrupper. Mange barn og ungdom som følges opp av barneverntjenesten, har store psykiske vansker uten at de får behandling av psykisk helsevern. I rapporten vises det til gjentatte studier som indikerer et underforbruk av psykiske helsetjenester blant barn og unge med tiltak i barneverntjenesten. Underforbruket antas å skyldes svake samarbeidstradisjoner mellom barnevernet og psykisk helsevern og manglende kjennskap til hverandres fagtradisjon og arbeidsmetoder.

Arbeidsgruppen viser til departementenes brev til regionale helse- og barnevernmyndigheter der det legges til grunn at det offentlige når det overtar omsorgen for barn, har et særlig ansvar for å sikre barnet/ungdommen de helsetjenester de har behov for. Psykisk helseverns forpliktelser hva gjelder prioritering og tilrettelegging av tjenester for barn/unge med tiltak fra barnevernet, må klargjøres. Det er viktig at plassering ved barneverntiltak ikke blir eksklusjonskriterium for å få rett til nødvendig helsehjelp i psykisk helsevern.

Økt fokus på samhandling mellom tjenestenivåer – utarbeiding av individuell plan

I rapporten vises det til en kunnskapsoppsummering (SINTEF, 2005) om det samlede tjenestetilbudet til barn og unge. Forskningsoversikten gir bred dokumentasjon av faktorer som hemmer eller som fremmer samarbeid om barn, unge og deres familier. Utfordringer i samarbeid om barn som har behov for sammensatte og koordinerte tiltak, er knyttet til at fagpersoner har for lite kunnskap om hverandre, domenekonflikter, uklar problemforståelse, uklar rolle- og ansvarsfordeling, samt manglende samarbeidskompetanse. Manglende samarbeid mellom behandlingsnivåene var også et av hovedfunnene i det landsomfattende tilsynet som Helsetilsynet gjennomførte overfor psykisk helsevern for barn og ungdom i 2002. Resultater fra norske studier underbygges av den internasjonale litteraturen på feltet. Ifølge rapporten viser studier (bl.a. fra Storbritannia) at det finnes en rekke nøkkelfaktorer som virker gunstig i forhold til organisering av helhetlige tjenester. Helhetlig virksomhet fremmes av gode og realistiske mål, som er forstått og akseptert av alle involverte tjenester, klart definerte roller og ansvar, forpliktelse og involvering fra personellgruppene, samt sterkt lederskap.

Helsetilsynet slutter seg til arbeidsgruppen anbefaling om å bedre samhandlingen mellom linjene blant annet gjennom bedre henvisningsrutiner og mer konstruktiv oppfølging i ventetiden. Det anbefales at virksomhetene gjennomgår og forbedrer innholdet i henvisningene. Helsetilsynet slutter seg også til arbeidsgruppens anbefaling om at spesialisthelsetjenesten utarbeider rutiner for å gi individuelle tilbakemeldinger til henviser og pasient etter endt vurdering om videre oppfølging av barnet/ungdommen.

Endring av alderen for behandling ved BUP fra 18 til 23 år

BUP arbeider vanligvis bare med ungdom opp til 18 år. Den primære kompetansen er i forhold til psykiske og sosiale vansker i en familiekontekst. Ungdom eldre enn 18 år representerer behandlingsmessig ofte en helt annen problematikk (etablering i selvstendig tilværelse). PUT har hatt denne aldersgruppen som del av sin målgruppe. I Oslo er PUTene nedlagt og inngår i ruspoliklinikkene ved DPSene.

Arbeidsgruppen foreslår å endre den øvre aldersgrensen for å motta behandling fra BUP fra 18 til 23 år. I barnevernet har tjenesten anledning til å følge opp ungdom fram til de er 23 år, når det er startet opp barneverntiltak før ungdommen fylte 18 år. Det framkommer ikke av arbeidsgruppens rapport om det i BUP foreslås å videreføre behandling som er startet opp før pasienten fylte 18 år, eller om det også skal være anledning til påbegynne behandling av pasienter etter fylte 18 år.

Både psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbrukere har pasienter fra 18 år som sin målgruppe. Inntil nå har dessuten de psykiatriske ungdomsteam (PUT) hatt pasienter med rusmiddelmisbruk og psykiske vansker i alderen 15 til 30 år som sin målgruppe. Det vil bli svært uoversiktlig hvis også BUP skal ha pasienter i alderen 18 til 23 år som del av sin målgruppe. Dersom flere tjenesteområder skal ha aldersmessig overlappende målgrupper, vil dette stille store krav til samarbeid om hvem som skal gi behandling til den enkelte pasient. Tjenesteområdene har dessuten ulikt grunnlag for gjennomføring av rettighetsvurderingene, bl.a. på grunnlag av ulike retningslinjer for prioriteringsforskriften. I psykisk helsevern er det pasientens psykiske helse som er vurderingsgrunnlaget, mens i tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbrukere skal det gjennomføres en tverrfaglig (medisinsk, psykologisk og sosialfaglig) vurdering av pasientenes rett til nødvendig helsehjelp.

Det kan også bli problematisk dersom BUP skal ha ansvar både for å gjennomføre rettighetsvurderingene og ha ansvar for gjennomføring av behandling av pasienter i aldergruppen 18 – 23 år. Gjelder dette både poliklinisk behandling og institusjonsbehandling? Hvilke(n) poliklinikk(er) skal gi poliklinisk behandling (BUPene, PUTene, ruspoliklinikkene ved DPSene, VOPene)? Hvilke institusjoner skal behandle pasientene i denne aldersgruppen (ungdomspsykiatrisk klinikk, behandlingshjem, behandlingskollektiv i tverrfaglig spesialisert rusbehandling, barneverninstitusjoner)?

Det er grunn til å anta at vil bli svært ressurskrevende for BUP å begynne å arbeide med en ny målgruppe (ungdom/unge voksne i alderen 18-23 år). Det er grunn til å frykte at dette vil gå ut over behandlingskapasiteten og behovet for å gi tidlig hjelp til yngre pasienter.

Fokus på behandlingsfrist eller forsvarlighetsvurderingene

Psykisk helsevern for barn og ungdom er preget av manglende behandlingskapasitet. Hva som er årsaken til dette skal ikke diskuteres her, men manglende behandlingskapasitet medfører lange ventelister, dvs. lang ventetid for å komme i behandling. Pr.d.d. er gjennomsnittlig ventetid på å komme i behandling 96 dager. Med nåværende ressurser og arbeidsform kan en forutse at innføring av en øvre behandlingsfrist kommer til å medføre en lang rekke fristbrudd. Pasienten og/eller pårørende kan påklage fristbruddet til Riksrevisjonen som deretter vil pålegge helseforetaket å iverksette behandling umiddelbart. Fritt sykehusvalg vil være av begrenset nytte for barn/ungdom med psykiske vansker og/eller rusproblemer ettersom behandlingen vanligvis vil måtte gjennomføres i lokalmiljøet. Selv om fristbruddet skyldes lange ventelister, dvs. manglende behandlingskapasitet, vil uansett pasienter som opplever fristbrudd, ha rett til å bli prioritert. Derved er det regelbruddet (dvs. fristbruddet) og ikke en vurdering av faglig forsvarlighet som vil begrunne prioriteringen. Dette sikrer ikke at de yngste og at barn/ungdom med de største problemene blir prioritert.
 
På s. 50 i rapporten står det: ”Ventetidsgaranti kan også være et incitament for å effektivisere driften og øke produktiviteten ved at det legger press på helseforetakene.” Det er mulig at ventetidsgaranti vil ha en slik effekt, men det skal mye effektivisering til for å senke gjennomsnittlig ventetid fra 96 til under 90 dager. Målet om maksimal ventetid på 90 dager må en forutsette vil innebære en betydelig økning av behandlingskapasiteten ved BUP. Det er lite sannsynlig at dette målet kan nås med effektivisering av tjenestene. Eventuell utvidelse av aldersgrensen oppad til 23 år, bedre behandlingstilbud til barnevernbarn og bedre behandlingstilbud av rusmiddelmisbrukere vil dessuten medføre økt ressursbehov. Sannsynligvis må behandlingsfristen på 90 dager forutsette en betydelig ressursøkning og/eller at pasientene får mindre omfattende behandling.

Det er viktig at tjenesteområdet baserer sin virksomhet på faglige vurderinger og ikke på regelstyring. Dersom ventetidsgarantien medfører raskere men dårligere behandling for pasientene, kan dette komme i konflikt med kravet om faglig forsvarlige tjenester (Spes.h.t.loven § 2-2). Behandling av psykiske vansker hos barn og ungdom krever ofte innsats fra flere instanser (familie, skole, PPT, kommune-/skolehelsetjeneste) noe som innebærer at denne innsatsen må koordineres. Bare det å bidra til koordinering av behandlingen er i seg selv ressurskrevende.

Helsetilsynet slutter seg til arbeidsgruppens påvisning av at en bieffekt ved bruk av tidsfrister er at det som er tenkt som et middel kan bli et mål i seg selv: Det blir et mål for helsetjenesten å overholde tidsfristen, slik at hensikten med å gi rask og god helsetjeneste til sårbare grupper kommer i bakgrunnen. Videre kan man på samme måte som man har sett kreativitet med hensyn på koding, komme til å se en form for ”tidsfrist-kryp-kreativitet”. Dersom fastsettelsen av tidsfrister medfører mindre oppmerksomhet på innhold og effekt av et tiltak, kan fastsettelsen av tidsfrist virke mot sin hensikt (rapporten s. 18).

Det kan også være fare for at behandlingsfristen oppfattes som en normativ og generell forsvarlighetsfrist for alle pasienter, slik at all behandling som startes opp før 90 dager anses for å ha ivaretatt forsvarlighetskravet. Dette vil kunne føre til uforsvarlig virksomhet, og at fristen fører til økt gjennomsnittlig ventetid.

Behandlingsfrist for bestemte diagnose- og aldersgrupper i spesialisthelsetjenesten

Det foreligger ikke i rapporten noen faglig begrunnelse for at det skal settes en behandlingsfrist for barn og ungdom med psykiske vansker og/eller rusavhengighet og ikke for andre alvorlige sykdommer (f.eks. kreft eller hjerte-/karlidelser). Det har ikke vært behov for å regelstyre disse andre tjenesteområdene, hva er det som gjør psykisk helsevern annerledes? I rapporten vises det til at en kortere frist for vurdering kan gi økt press fra andre pasientgrupper som også kan ha særskilte behov for rask vurdering. Arbeidsgruppen ser at det kan være en konsekvens av forslaget, men har i kraft av oppdraget forholdt seg til barn og unges behov innenfor psykisk helse og rus uten å se hen til konsekvenser for andre pasientgrupper. Arbeidsgruppen anser at det er sterke faglige grunner for å gå inn med konkrete tiltak for å sikre at barn og unge innen psykisk helse og rus kommer raskere til behandling (rapporten s. 48). Dette er en påstand som ikke blir begrunnet av arbeidsgruppen. En kan forstå en spesifikk frist for behandling ved psykisk helsevern for barn og ungdom, enten som utrykk for at tjenesteområdet ikke når fram overfor helseforetakene med faglig begrunnede krav om dimensjonering av behandlingskapasiteten, eller som uttrykk for at tjenesteområdet ikke tar til seg styringssignalene fra myndighetene og helseforetakene. Når det gjelder rus-/avhengighetsbehandling kan det argumenteres for at rusmiddelmisbrukere har behov for rask behandlingsinnsats ettersom rusadferd kan være både akutt og kronisk helse- og livstruende. Denne faren er imidlertid like stor for misbrukere over og under 23 år, slik at det er ingen faglige argumenter for at rusmiddelmisbrukere under 23 år skal prioriteres på annen måte enn de over 23 år.

Økt fokus på spesialisthelsetjenesten

I rapporten beskrives det hvordan barn og unge med psykiske lidelser og unge rusavhengige som er i behov for spesialisthelsetjenester, faktisk får den hjelp de trenger og om hjelpen settes inn raskt, avgjøres av en rekke forhold: Problemet skal identifiseres av omsorgspersoner eller personer som møter barnet/ungdommen i det daglige, tjenesteapparatet i førstelinjetjenesten skal involveres, den det gjelder må være motivert for å ta i mot hjelp, det må henvises til spesialisthelsetjenesten, og det må foretas en faglig korrekt vurdering både når det gjelder hvem som skal ha rett til nødvendig helsehjelp, hva slags hjelp som skal gis og når den skal gis.

Det kan være fare for at behandlingsgarantien vil medføre økt fokus på spesialist-helsetjenesten og mindre fokus på lokalt nettverk og hjelpetiltak (skole, PPT, kommune-/skolehelsetjenesten o.l.). Det er viktig at ventetiden på behandling i spesialisthelsetjenesten ikke fører til passivisering av lokale hjelpeinstanser. Behandlingen i spesialisthelsetjenesten kan ikke ”løse alle problemer”, ofte vil tilrettelegging av lokale hjelpetiltak ha større betydning for pasienten enn spesialisthelsetjenester. Sosialtjenesten har fremdeles ansvar for å iverksette hjelpetiltak overfor rusmiddelproblemer (Sosialtjenesteloven § 6-1). Det er viktig at ikke spesialisthelsetjenesten overtar oppgaver som tilligger andre hjelpeinstanser. Ved utarbeiding og gjennomføring av individuell plan kan ulike hjelpeinstanser gjennomføre ulike hjelpetiltak. Dette kan skje uavhengig av oppstart av behandling i spesialisthelsetjenesten.

Prioriteringsforskriften

I rapporten vises det til at både prioriteringsbeslutningen og fristfastsettelse er knyttet til konkrete skjønnsmessige vurderinger. Det er dokumentert at gjennomslagskraften av prioriteringsforskriftens bestemmelser er langt fra det som er ønsket. Det er påvist store variasjoner i praksis både mellom sykehus og regioner, og mellom de ulike fagområdene når det gjelder hvor stor andel som får status som henholdsvis rettighetspasienter og ikke. Dette kan tilsi at det er behov for å begrense og/eller styre skjønnsutøvelsen ytterligere. Andel rettighetspasienter innen rusbehandling varierer fra 40 til 98 prosent mellom vurderingsinstansene. Dette illustrerer at prioritering innen rusfeltet er vanskelig, og at det er behov for å styrke implementeringen av prioriteringsforskriften. Nasjonale retningslinjer er under utarbeiding i tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbrukere.

Mye tyder på at prioriteringsmodellen ikke er fullt ut implementert og at det er behov for en mer ensartet forståelse av prioriteringsforskriften for å unngå ubegrunnede variasjoner i praksis, herunder i forhold til ventetid. Reglene knyttet til vurdering og inntak av pasienter i spesialisthelsetjenesten synes også krevende å følge i praksis. I tillegg til å formalisere nye lovfestede rettigheter er det derfor viktig å ta i bruk andre typer virkemidler som felles retningslinjer for å bidra til en likere praksis.

Helsetilsynet anser at nasjonale retningslinjer kan ivareta behovet både for å få en mer ensartet praksis nasjonalt, men også derved å redusere gjennomsnitt ventetid. Nasjonale retningslinjer vil kunne bidra til å gjøre ventetidsgaranti unødvendig.

Øke produktiviteten og effektivisere tidsbruken i BUP

Tidsstudier viser at det er store variasjoner i drift av poliklinikkene både i forhold til hvordan behandlere bruker tiden sin og hvordan ledelse utøves. De store geografiske forskjellene tilsier at det er et betydelig potensial i mange poliklinikker for å øke produktiviteten. I psykisk helsevern for barn og unge har det vært forventet 50 % økning i antall konsultasjoner pr. behandler (St.prp. nr. 63, 1997-98). En økning i antall tiltak pr. pasient kunne tilsi at behandlerne bruker mer av tiden sin på pasientkontakt og oppfølging. Fra 2000 til 2004 har det ikke vært noen endring i tid brukt på pasientkontakt (25 % i 2000 og 26 % i 2004). Det har vært en reduksjon i tid brukt på samhandling (målt som ekstern kontakt). Dataene kan tyde på at den registrerte aktivitetsøkningen i stor grad bygger på økt registrering.

Innen psykisk helsevern for barn og unge er man vel kjent med krav til produktivitet, og den enkelte behandler opplever til tider å bli sett på som lite produktiv. Samtidig opplever de fleste behandlere at de har en krevende arbeidsdag, og de kan vanskelig se hvordan de skal kunne behandle flere pasienter. Det er derfor viktig at dette ansvaret ikke bare ligger hos den enkelte behandler. SINTEF konkluderte i sin utredning med at det er uklar oppgave- og ansvarsdeling i poliklinikkene, og at ledelsen i liten grad bidrar til å styre utviklingen i poliklinikkene. Etter SINTEFs vurdering er dette en av årsakene til at det er liten grad av endring i arbeidstidsbruk fra 2000-2004, til tross for at det eksplisitt fra eier er uttrykt at det skal effektiviseres og at produktivitet (pasientbehandling) skal økes.

Arbeidsgruppen legger til grunn at det ikke kan være en absolutt grense for hvor mange pasienter hvert fagårsverk kan behandle, men sett på bakgrunn av den store variasjonen på landsbasis mener arbeidsgruppen at det er et stort potensial i mange poliklinikker når det gjelder å øke antallet pasienter i behandling. Arbeidsgruppen mener ut i fra dette at poliklinikkene skal arbeide aktivt for å øke antall behandlede pasienter med 20 % på landsbasis.

I forhold til krav om faglig forsvarlighet er Helsetilsynet enig at tjenestestedene må ivareta kvalitetskjennetegnene slik at tjenestene fremstår best mulig (jf. kap. 6.1). Tjenestene skal være:

• Virkningsfulle (føre til helsegevinst)
• Trygge og sikre (unngå utilsiktede hendelser)
• Involvere brukerne og gi dem innflytelse
• Samordnede og preget av kontinuitet
• Utnytte ressursene på en god måte
• Tilgjengelige og rettferdig fordelt

Det er ikke alltid samsvar mellom faglige forsvarlighet, refusjonsberettige tiltak og produktivitetsmål. Antall konsultasjoner ansikt til ansikt med pasienten er lette å telle, men behandlingen kan ofte ikke gjennomføres bare med denne arbeidsformen.

Oppfølging av individuell plan medfører utstrakt kontakt med andre hjelpeinstanser (skole, PPT, kommunal helse- og sosialtjeneste, skolehelsetjenesten, o.a.) både i form av telefonkontakt og ulike samarbeidsmøter. Samarbeidsmøter er f.eks. ikke refusjonsberettiget i spesialisthelsetjenesten. Faglig forsvarlighet kan slik sett risikere å komme i konflikt med poliklinikkenes behov for inntjening. 

Lars E. Hanssen John Agnar Johansen
seniorrådgiver

 

 

Saksbehandler: John Agnar Johansen, tlf. 21 52 99 16