Innspill til Nasjonal strategi mot sosial ulikhet i helse

Vi viser til brev av 9. mai 2006 der Helsetilsynet inviteres til å levere innspill til Helse- og omsorgsdepartementets arbeid med en nasjonal strategi mot sosial ulikhet i helse. Som avtalt leverte vi et foreløpig innspill i brev av 31. mai. Vårt endelige innspill kommer i dette brevet. Vi har strukturert våre innspill etter de momentene departementet har pekt på som de viktige:

En kort beskrivelse av Helsetilsynets samfunnsoppdrag

Tjenesteytere, både offentlige og private, har ansvar for å overholde kravene lovverket stiller til tjenester og personell. Som en sikkerhet fører myndighetene tilsyn med at dette skjer, og med at alle som yter tjenester selv kontrollerer at deres egen virksomhet drives i tråd med myndighetenes krav. Statlig tilsyn er ett av flere virkemidler for å følge opp intensjonene i lovverket. Tilsynet retter seg mot virksomheter som yter sosial- og helsetjenester. I tillegg føres det tilsyn med helsepersonell, som er forpliktet etter en egen profesjonslov, helsepersonelloven. Tilsyn kan foregå som en planlagt aktivitet (planlagt tilsyn), som reaksjon på hendelser (hendelsesbasert tilsyn) og med et overordnet perspektiv (områdeovervåkning).

Tilsynsmyndighetene skal medvirke til å ivareta befolkningens behov for sosiale tjenester og helsetjenester, til at tjenestene drives på en faglig forsvarlig måte, til å forebygge svikt i tjenesteytingen og til at ressursene brukes på en forsvarlig og effektiv måte. Helsetilsynet er overordnet tilsynsorgan for sosial- og helsetjenestene. Tilsynet med sosialtjenesten utføres av fylkesmennene mens Helsetilsynet i fylkene fører tilsyn med helsetjenesten og helsepersonell. Det gjøres også felles tilsyn med sosial- og helsetjenestene. Tilsynsmyndighetene er i denne sammenheng de tre tilsynsorganene samlet. Helsetilsynets ansvar for overordnet faglig tilsyn med helsetjenesten følger av lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 1 og med sosialtjenesten av sosialtjenesteloven § 2-7.

Risiko for svikt og antatt alvorlige konsekvenser av svikt er de sentrale kriteriene for tilsynsmyndighetens valg av tema og tilsynsområder. Tilsyn med tjenester for særlig utsatte eller sårbare grupper blir prioritert. Videre prioriteres områder der det er mange klager, der det rapporteres om mange feil eller uhell, eller der annen informasjon tilsier at helselovgivningen eller sosialtjenesteloven brytes. Risikovurderinger baseres på egne kilder og på informasjon innhentet fra andre.

Sosial- og helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet er sentrale samarbeidsparter. Statistikk og rapporteringer fra tjenestene om for eksempel skader og uhell, resultater fra egne eller andres kartlegginger sammenstilt informasjon fra tilsyn med virksomheter og helsepersonell, samt klager er viktige elementer i risikoinformasjonen som legges til grunn. Helsetilsynet i fylkenes løpende kontakt med tjenestene gir også viktig informasjon.

Tilsynet innebærer altså å ha oversikt over befolkningens behov for tjenester, følge med på hvordan tjenestene og helsepersonell utøver sin virksomhet og gripe inn overfor virksomheter og helsepersonell som utøver tjenester i strid med helselovgivningen.

Hvert år gjennomføres planlagte landsomfattende tilsyn med henholdsvis kommunale helse- og sosialtjenester og med spesialisthelsetjenesten.  Formålet med dette er å sette fokus på et tjenesteområde for å bidra til forbedring på dette området. Det er viktig å merke seg at i oppsummeringene av landsomfattende tilsyn tas det forbehold om at utvelgelsen av enheter ikke gir et representativt bilde av tilstanden innen et tjenesteområde på nasjonalt, nivå fordi enhetene er valgt ut fra andre kriterier enn at de skal være representative. Som nevnt over leter tilsynsmyndigheten bevisst etter områder der det er fare for svikt. Det gode arbeidet i sosial- og helsetjenestene er ikke ment å skulle avspeiles i tilsynet. Intensjonene er snarere å gi et godt bilde av de utfordringene tjenestene står overfor på de konkrete områdene som er tilsett.

Serien ”Rapport fra Helsetilsynet” ble etablert i 2002 og formidler resultater fra tilsyn med sosial- og helsetjenestene. Alle utgivelsene kan leses i fulltekst på nettstedet, www.helsetilsynet.no, under menyen ”publikasjoner”.

• Helsetilsynets kunnskap om sosial ulikhet i tilgjengelighet til og kvalitet på helsetjenester basert på tilsynserfaringer, for eksempel
  • Ulikhet i tilgang til tjenester generelt og på ulike tjenestenivåer
  • Eventuelle ulikheter innen bruker- og pasientgrupper og mellom ulike grupper
  • Sosial- og helsetjenestenes betydning for å utjevne sosiale forskjeller, for eksempel pleie- og omsorgstjenestene og helsestasjons- og skolehelsetjenesten

I Norge er det politisk enighet om at alle skal ha et tilnærmet likeverdig helsetilbud av god kvalitet uavhengig av geografi og økonomisk evne og at de som har størst behov også skal ha mest helsehjelp. Likevel er erfaringen at sosial ulikhet når det gjelder helse øker. De fleste årsakene til dette ligger utenfor helsevesenet. Helsetilsynets tilsynserfaringer bekrefter imidlertid at det i mange tilfeller er forskjell på tilgjengelighet og kvalitet i tjenestene som tilbys, og at dette slår ulikt ut for ulike pasient- og brukergrupper. Det er mange årsaker til dette.

Et underliggende premiss for store deler av helsetjenesten er at den som har behov for helsehjelp, selv må kontakte helsetjenesten. Pasienten må også selv ta initiativ til å klage hvis hun eller han mener seg utrettmessig behandlet av helsetjenesten. Et slikt ”kundeforhold” til helsetjenesten fungerer bra for mange. Men det favoriserer lett pasienter og pårørende som er ressurssterke i den forstand at de kjenner helsetjenesten, vet hva den kan tilby, og hvordan man går frem for å få hjelp. Når tilgang til tjenester er basert på selvseleksjon, innebærer det også at den som ikke melder sitt behov, kjenner sitt behov, eller kan ivareta sine egne interesser, ikke får hjelp hvis ikke andre påtar seg å målbære behovet.

Hvordan tjenestene innretter seg med åpningstider, bestilling og overholdelse av timeavtaler kan gjøre det mer eller mindre vanskelig å få hjelp når man trenger det. Egenandeler for helsetjenester og legemidler eller bruk av private helsetjenester er eksempler på hvordan tilgangen til tjenester kan variere med betalingsevne. Tilsynserfaringer fra 2003  1 viser bl.a. at informasjon om fritt sykehusvalg innen spesialisthelsetjenesten i mange tilfeller ikke var tilfredsstillende slik at pasienter som ikke kjente til ordningen på forhånd ikke fikk benyttet seg av denne muligheten. En undersøkelse foretatt av SINTEF Helse 2  viste at pasienter med et høyt forbruk av helsetjenester i mindre grad enn andre benyttet fritt sykehusvalg. De hyppigst forekommende diagnosene viste at ordningen brukes mest til enkeltstående inngrep eller konsultasjoner innen den somatiske delen av spesialisthelsetjenesten og i mindre grad av pasienter med kroniske og eller sammensatte lidelser. Vi ser altså at pasienter med store behov og / eller pasienter med liten kunnskap om helsetjenesten i mindre grad enn andre fikk benyttet muligheten til selv å påvirke ventetid for helsehjelp.

Over har vi skissert noen ”skranker” i tjenesteapparatet som virker regulerende på tilgjengelighet, og som selekterer mottakerne. Tilsynet er opptatt av hvorvidt de som har behov for helsehjelp når frem i tjenesteapparatet, og om tjenestene er tilstrekkelige og av rett kvalitet. I fortsettelsen skal vi gi eksempler basert på tilsynserfaringer fra noen områder der vi ser sosial ulikhet i tilgjengelighet til og kvalitet på helsetjenester: 

1. Brukere av sosiale tjenester og tilgang til helsetjenester
2. Rusmiddelmisbrukere og tilgang til helsetjenester
3. Rusmiddelmisbrukere og tilgang til sosialtjenester
4. Rusmiddelmisbrukere og tilgang til LAR
5. Bruk av tvang innen psykisk helsevern
6. Pleie og omsorgstjenester til eldre, uføre og tjenester
7. Tannhelsetjenester

1. Brukere av sosiale tjenester og tilgang til helsetjenester

Tjenester til mennesker som har langvarige og sammensatte bistandsbehov både fra sosial- og helsetjenester og der behovene kan variere i omfang og krav til faglig kompetanse over tid, viser seg å være et område som er sårbart for svikt. Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud gjennomførte i 2004 tilsyn med private utførere som yter tjenester i flere fylker til personer med både sosial- og helsefaglige tjenestebehov 3.

Flere kommuner hadde i dette tilfellet inngått avtaler med private utførere om drift av sykehjem og andre typer botilbud med tjenester. Lovverket for primærhelsetjenesten og sosialtjenesteloven bygger på en forutsetning om at innbyggere med langvarige behov skal tilbys tjenester i den kommunen de bor. Tjenestemottakerne kom i dette tilfellet fra ulike fylker. Siden institusjonene var lokalisert utenfor den kommunen tjenestemottakerne i utgangspunktet bodde, førte dette til at ansvaret for helsetilbudet ble uklart og til at mennesker med sammensatte behov kun fikk den ene typen behov dekket, eller at behovet ble dekket på måter som ikke er i tråd med sentrale føringer i lovgivningen. 

Offentlige organer som har ansvar for å sørge for tjenester til befolkningen, må ha rutiner for tilsyn og kontroll med at tjenestene oppfylles i samsvar med loven. Hvis private tjenesteutøvere brukes til å løse oppgavene, må det klarlegges hva det offentlige hjelpeapparatets ”sørge-for”-ansvar innebærer. Tjenester til mennesker med behov som kan variere i omfang og krav til faglig kompetanse i løpet av kontraktsperioden, viser seg å være et område som er sårbart for svikt. Det kan være vanskelig å kontraktsfeste tjenestenes omfang, innhold og kostnad for disse tjenestemottakerne. Kontroll- og oppfølgingsoppgaver blir særlig relevante for virksomheten som etter loven er tildelt ”sørge-for”-ansvaret.

2. Rusmiddelmisbrukere og tilgang til helsetjenester

Et av Stortingets overordnede mål med rusreformen som trådte i kraft 1. januar 2004, er at rusmiddelmisbrukere med sammensatte problemer skal få bedre og mer samordnede tjenester og at behandlingsresultatene skal bli bedre. Med rusreformen har ansvaret for avrusing av rusmiddelmisbrukere samt utredning og behandling av rusmiddelmisbruk på spesialisert nivå, blitt lagt til spesialisthelsetjenesten. Rusmiddelmisbrukere som henvises til tverrfaglig spesialisert behandling, fikk fra samme tidspunkt pasientrettigheter på linje med andre brukere av spesialisthelsetjenesten. Sentrale temaer i denne sammenheng er retten til nødvendig helsehjelp og hvordan tjenestene gjennomfører den vurderingen som skal ligge til grunn for tildeling av slik hjelp.

Helsetilsynet har de senere årene hatt et vedvarende fokus på rusområdet. Inntrykket har vært at mange rusmiddelmisbrukere ikke får de helsetjenestene de har behov for.

I inneværende år gjennomføres et felles landsomfattende tilsyn av behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten. Som et ledd i planleggingen gjennomførte Helsetilsynet i 2004 en systematisk innhenting av tilgjengelig kunnskap om rusmiddelmisbrukernes helseforhold og helsetjenestetilbud 4 . Selv om det finnes omfattende situasjonsbeskrivelser på noen områder, viste rapporten at den kvantitative kunnskapen om rusfeltet var svært mangelfull med tanke på å gjennomføre løpende tilsynsmessig overvåking. I rapporten ble det bl.a. konkludert med at det er klare indikasjoner på at mange rusmiddelmisbrukere ikke får innfridd retten til nødvendig helsehjelp.

De landsomfattende tilsynsaktivitetene som gjennomføres i 2006 vil kunne bidra til å forbedre kunnskapen om hvorledes regelverket etterleves og om hvorledes intensjonene med rusreformen ivaretas av helsetjenesten.

3. Rusmiddelmisbrukere og tilgang til sosialtjenester

Fylkesmennene gjennomførte i 2004 landsomfattende tilsyn med kommunale sosialtjenester til rusmiddelmisbrukere i nær 60 av landets kommuner 5. Tilsynet viser at i en fjerdedel av kommunene var det mangler ved råd- og veiledningstjenestene. Nesten ingen av kommunene hadde innrettet og rettssikret støttetiltakene, som praktisk bistand og opplæring, støttekontakt og plass i omsorgsinstitusjon, slik at de var tilpasset rusmiddelmisbrukere. I svært mange av kommunene var det svikt i forhold til å tilby rusmiddelmisbrukere midlertidig bolig, i å følge opp rusmiddelmisbrukere etter institusjonsbehandling og i overgangen mellom slik behandling og etablering i hjemkommunen.

Flere fylkesmenn fant det nødvendig å gjennomføre tilsvarende tilsyn også med andre kommuner enn de som var omfattet av det landsomfattende tilsynet. Rapporter fra disse tilsynene viste at forholdene ikke hadde bedret seg nevneverdig. De samme manglene ble avdekket både i kommuner som har hatt tilsyn tidligere og i kommuner som ikke ble omfattet av 2004-tilsynet. Det kan virke som om mange kommuner ikke har tatt lærdom av de manglene tilsynet viste.

4. Rusmiddelbrukere og tilgang til legemiddelassistert rehabilitering

Helsetilsynet har ved flere anledninger uttrykt bekymring for vedvarende mangler i behandlingskapasiteten for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) noe som fører til lange ventelister og ventetider. Erfaringene viser at det er geografiske forskjeller i tilgjengeligheten og utformingen av LAR-behandlingen, og i tildelingen av rett til nødvendig helsehjelp i henhold til lov om pasientrettigheter. Helsetilsynet er bekymret for hva dette betyr for kvaliteten av tjenestetilbudet til pasientene. Videre har Helsetilsynet vært opptatt av om sikkerheten rundt forskrivning og utlevering av legemidler som brukes i behandlingen har vært tilstrekkelig ivaretatt. Helsetilsynets informasjon baserer seg bl.a. på løpende kontakt med de regionale sentrene, deres rapporteringssystemer, årsmeldinger, publikasjoner, etc. samt egen tilsynserfaring på området.

Siden tilbudet om legemiddelassistert rehabilitering ble landsdekkende i 1998, har antallet klienter økt raskt i alle regioner. Helsetilsynet konstaterer at denne behandlingen, som innebærer langvarig substitusjon med morfinstoff og tett psykososial oppfølging med ulike støttetiltak, har vist seg å gi gode resultater for mange av de tyngste rusmiddelmisbrukerne.

Den kapasiteten tilbudet i Norge opprinnelig ble planlagt med, er langt på vei overskredet. I tillegg antas det å foreligge ”uoffisielle ventelister” i mange kommuner og bydeler, som av ulike grunner, blant annet manglende kapasitet til oppfølging av ansvarsgruppearbeidet, ikke saksbehandler søknader slik at de blir innsendt til LAR-tiltakene. Det nasjonale kompetansesenteret LAR Øst opplyser at en viktig grunn til ventelisteproblematikken er at det mange steder er vanskelig å skrive ut pasientene til videre behandling i bydeler og kommuner, fordi disse mangler kompetanse/kapasitet til å overta behandlingsansvaret.

Kapasitetsproblemene medfører lidelser for pasienter som må vente uakseptabelt lenge på nødvendig helsehjelp. Det skaper også en vanskelig situasjon for primærleger og sosialtjenesten som sitter igjen med ansvaret for pasientene i ventetiden. En del leger starter egne substitusjonsopplegg som kan være i grenseland i forhold til eksisterende regelverk. Også tilsynsmyndigheten møter problematikken i forbindelse med forskrivningssaker, som kan representere store dilemma i forhold til forsvarlighetsvurderinger.

5. Bruk av tvang innen psykisk helsevern

På oppdrag fra Statens helsetilsyn og Sosial- og helsedirektoratet har SINTEF Helse gjennomført en analyse av bruken av tvang i psykisk helsevern 6. Analysene omfatter alle former for tvang regulert i lov om psykisk helsevern; tvungent psykisk helsevern, tvangsbehandling og bruk av tvangsmidler.

Rapporten er basert på analyse av data fra en landsomfattende tverrsnittsregistrering av pasienter i det psykiske helsevernet utført av SINTEF Helse. Denne undersøkelsen - pasienttellingen - ble gjennomført én spesifikk dag i november 2003 for døgnpasienter og over en periode på to uker i september 2004 for dagpasienter og polikliniske pasienter.

SINTEF Helses analyser av data fra pasienttellingen i psykisk helsevern 2004 tyder på at bruk av tvang er nært knyttet til fattigdomsproblematikk og bostedsløshet.

Det viser seg at mer enn 40 % av pasientene under tvungent psykisk helsevern med døgnopphold ikke har egen bolig. Dette utgjør om lag 420 personer. I tillegg vurderer behandlerne at en betydelig andel av de pasientene som har egen bolig, ikke har en egnet bolig, eller at bosituasjonen ikke er tilfredsstillende. Mange har for eksempel behov for mer hjelp og tilsyn i boligen enn det de får.

Den gruppen mennesker som er underlagt tvungent psykisk helsevern i Norge, stiller meget svakt med hensyn til utdanning, inntekt og sosial forankring og støtte, og enda svakere enn pasientene i frivillig psykisk helsevern. Mange har heller ikke egen bolig eller egnet bolig. Gruppen består dessuten av alvorlig, og ofte langvarig, syke mennesker.
 
Resultatene viser dessuten at det er større differanse mellom reelt og ønskelig behandlingstilbud for pasienter på tvang enn for frivillige, når behandlerne blir bedt om å vurdere tilbudet.

Den sammenhengen mellom fattigdom og tvang som ble avdekket i denne undersøkelsen, kan være uttrykk for et gjensidig årsaksforhold mellom fattigdom og sykdom. Det finnes både nasjonal og internasjonal forskningslitteratur som viser at sosial og økonomisk fattigdom gir opphav til sykdom, både kroppslig og mentalt.

Fattigdom virker også inn på evne og mulighet for å mestre sykdom. At årsaksforholdet mellom fattigdom og sykdom kan gå den andre veien, vet vi også: Små eller manglende helsemessige ressurser bidrar negativt i forhold til utdanning og yrkesliv, men også i forhold til etablering og opprettholdelse av sosiale relasjoner og sosialt nettverk, inklusive ekteskap og familie. Disse faktorene forsterker hverandre gjensidig, i form av oppadgående eller nedadgående spiraler.
 
Et interessant spørsmål i tillegg er i hvilken utstrekning det kan sies å være en mer direkte forbindelse mellom fattigdom og bruk av tvang, og mellom bostedsløshet og tvang. Gitt samme sykelighet, er sannsynligheten for at det blir anvendt tvunget psykisk helsevern større jo dårligere pasienten scorer sosioøkonomisk; med lav utdanning, på trygd, enslig og bostedsløs. Kan det å forebygge sosial og økonomisk nød også bidra til å redusere bruken av tvunget psykisk helsevern?

Resultatene av undersøkelsen viser store geografiske variasjoner både mellom helseforetak og delvis også mellom de regionale helseforetaksområdene med hensyn til alle former for tvang; tvunget psykisk helsevern med døgnopphold og uten døgnopphold, tvangsbehandling og bruk av tvangsmidler. Opplysningene her kan inneholde noen feilkilder angående opptaksområde og lignende, men neppe nok til å forklare hele forskjellen. Det ville være interessant å relatere tvangsbruk til totale tilgjengelige ressurser innen samme geografiske område.

At de pasientene som mottar tjenester fra psykisk helsevern ”på ufrivillig basis” er en svært sårbar gruppe, er ikke ny viten. Resultatene i SINTEF Helses rapport gir utvetydig dokumentasjon av at sårbarheten verken er situasjonsavhengig eller utelukkende knyttet til den psykiske sykdommen. Tvert imot er dette en gruppe kjennetegnet av lav utdanning, dårlig økonomi, lav sosial status, lite familietilknytning og svak sosial forankring og støtte. Denne gruppen stiller svakere enn resten av pasientpopulasjonen i psykisk helsevern, og langt svakere enn befolkningen for øvrig med hensyn til å ivareta egne interesser og egne rettigheter.

Samfunnets klageordninger passer best for velutdannede, kompetente og friske borgere. Klageordningene for tvangsbestemmelsene i psykisk helsevern er svært viktige, og kontrollkommisjonene følger situasjonen tett. Sammen med de rettighetene og klageordningene som gis gjennom pasientrettighetsloven, gir dette omfattende ivaretakelse av rettssikkerheten. Den aller viktigste sikringen forvaltes likevel av virksomhetene.  Vi har imidlertid pekt på at klageordningene i seg selv ikke er tilstrekkelig rettsikkerhetsgaranti på område med svake brukergrupper.

Tilsynsmyndighetene følger situasjonen gjennom enkeltsaker som oppstår gjennom klager og annet, og gjennom en mer overordnet områdeovervåkning, for eksempel ved hjelp av statistiske data, som i denne rapporten.

6. Pleie- og omsorgstjenester til eldre og uføre

I 2003 ble det utgitt en rapport om den første nasjonale kartleggingen av tjenestemottakere i pleie- og omsorgstjenesten samt Helsetilsynets vurdering av resultatene 7. Kartleggingen omfattet mer enn 13 000 tjenestemottakere i 73 kommuner. Resultatene ga viktig kunnskap om hvilke grupper som er tjenestemottakere, hva slags hjelpebehov de hadde og i hvilken grad tjenestetilbudet dekket behovet.

Resultatene tydet på at de fleste tjenestemottakerne fikk den hjelpen de har rett til og behov for, men at det er enkelte grupper som systematisk ikke fikk dekket sitt behov for hjelp. Det gjaldt tjenestemottakere som bor i egen opprinnelig bolig og mennesker med psykiske lidelser.

Et annet sentralt resultat var at bare 40 prosent av tjenestemottakerne fikk tilstrekkelig tilbud om sosial kontakt og aktivitet. Dette gjaldt uavhengig av alder, kjønn, helsemessig problem og bosted.

I sammendraget til rapporten kan vi lese på s. 8-9: ”De som bor i omsorgsboliger med husbankstandard og i de andre kommunale boligene, og de som bor i sitt eget opprinnelige hjem, har forholdsvis likt funksjonsnivå. Det er derfor særdeles bekymringsfullt sett fra Helsetilsynets side at boform ser ut til å ha stor betydning for tjenestemottakernes tilgang til hjemmesykepleie og praktisk bistand. De som bor i egen opprinnelig bolig og er totalt og sterkt hjelpeavhengige, får et tjenestetilbud som er mer begrenset i omfang og innhold enn de som bor i de ulike formene for kommunale boliger. Helsetilsynet mener det er tvilsomt om disse får de pleie- og omsorgstjenestene de har lovfestet rett til og behov for. Heller ikke mennesker med psykiske lidelser får et tjenestetilbud som er tilstrekkelig i forhold til sine behov. Helsetilsynet ser det som svært uheldig at enkelte grupper av tjenestemottakere systematisk ikke får dekket sitt behov for tjenester. Spørsmålet er om de kommunale tildelingsprosessene godt nok sikrer at tjenestemottakernes behov blir tilstrekkelig utredet og tatt hensyn til (..) Bare 40 prosent av tjenestemottakerne i undersøkelsen har etter fagpersonenes vurdering et tilstrekkelig tilbud om sosial kontakt og aktivitet. Helsetilsynet vil understreke at kommunene i henhold til sosialtjenestelovens bestemmelser, har ansvar for å legge til rette for tiltak som har stor betydning for den enkeltes subjektive livskvalitet.”

Helsetilsynet har i rapporten, Pleie- og omsorgstjenester på strekk 8, som består av fire deler, gitt en sammenstilling og oppsummering av funn og erfaringer fra ulike tilsynsaktiviteter i perioden 2003–2004. Gjennom en bred vurdering og drøfting av funn og erfaringer fra tilsyn og informasjon fra enkelte andre kunnskapskilder, ønsket Helsetilsynet å bidra til å beskrive situasjonen i deler av de kommunale sosial- og helsetjenestene, og å peke på potensielt sårbare områder med risiko for svikt i et tilsynsperspektiv; det vil si områder der det synes å være fare for at tjenestene ikke fyller krav fastlagt i lov og forskrift. Del I av rapporten inneholder nye analyser, som forskningsinstituttet NOVA har gjort på oppdrag fra Helsetilsynet, av det innsamlede materialet fra den nasjonale undersøkelsen, ”Pleie- og omsorgstjenestene i kommunene: tjenestemottakere, hjelpebehov og tilbud” 9.

Analysene omfatter beskrivelse av tjenestemottakere som var under 67 år, tjenestemottakere med psykiske lidelser, tjenestemottakere med psykisk utviklingshemning og tjenestemottakere som var rusmiddelmisbrukere. Resultatene baserte seg på de vurderingene og registreringene fagpersoner i de 73 kommunene i utvalget gjorde av den enkelte tjenestemottakers hjelpebehov og noen sider ved tjenestetilbudet.

Tjenestetilbudet til alle tjenestemottakere under 67 år ble oftere vurdert som mer utilstrekkelig enn tilbudet til andre grupper. Dette så i hovedsak ut til å henge sammen med at de hadde andre medisinske og helsemessige behov, og bodde andre steder, enn tjenestemottakere over 67 år. Medfødte funksjonshemninger, skader og multippel sklerose var oftere årsak til hjelpebehov hos de under 67 år. De under 67 år bodde også oftere i en eller annen form for tilpasset kommunal bolig uten husbankstandard og i sitt eget opprinnelige hjem. Analysene bekreftet at personer med psykiske lidelser systematisk fikk mindre tilstrekkelige tjenester på alle de undersøkte områdene enn andre tjenestemottakere, uavhengig av alder og bosted. Tjenestemottakere med psykisk utviklingshemning fikk i følge disse analysene mer praktisk bistand enn andre tjenestemottakere. Resultatene tilsa imidlertid ikke at det etter fagfolkenes vurdering var noen som fikk for mye hjelp. Få av tjenestemottakerne i denne undersøkelsen var rusmiddelmisbrukere, noe som gjorde det vanskelig å generalisere resultatene til å gjelde alle rusmiddelmisbrukere som mottok kommunale pleie- og omsorgstjenester. De rusmiddelmisbrukerne vi har informasjon om, syntes etter fagfolkenes vurdering å få et tilstrekkelig tjenestetilbud.

I alle de fire undergruppene finner vi tjenestemottakere som har andre helsemessige, medisinske og /eller sosiale behov enn flertallet av tjenestemottakere i sektoren. Tilsynsmyndigheten er opptatt av at også disse får et individuelt tilpasset tjenestetilbud slik de har behov for og rett til. At de har behov for tjenestetilbud med et annet innhold og en annen innretning enn det som er mest vanlig, krever kreativitet og løsningsorientering fra virksomhetsledelsen sin side. Analysene indikerer at det kan være sider ved tjenestetilbudet til noen av brukergruppene som ikke ”treffer”. Dette synes særlig å gjelde mennesker med psykiske lidelser og tjenestemottakere som er under 67 år og bor i egen opprinnelig bolig. Det er særlig to grunnleggende trekk ved dagens pleie- og omsorgstjenester som slik Helsetilsynet vurderer det, i seg selv byr på betydelige styringsutfordringer for kommunene og som kan sies å sette systemene på strekk: omfanget og mangfoldet i behov, det vil si antallet tjenestemottakere og antall hjelpesituasjoner hvert døgn i mange ulike boformer, sammen med alle slags medisinske, helsemessige og sosiale problemer. Alle disse tjenestemottakerne har avhengig av alder, kjønn, boligsituasjon og årsak til hjelpebehov rett på individuelt tilpassede tjenester; kommunens ledelse har ansvar for at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig.

Et område som synes sårbart ut fra erfaringer og tilsynsvirksomhet, er det medisinske tilbudet til pasienter med hjembaserte tjenester i eget hjem eller omsorgsbolig, der både omfanget av tjenester fra fastlegen og samarbeid med pleie- og omsorgstjenesten kan være et kritisk punkt.

Et annet eksempel fra pleie- og omsorgstjenesten er oppsummering av funnene fra det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og sosialtjenester til voksne personer over 18 år med langvarige og sammensatte behov for tjenester i 2005 10.

I dette landsomfattende tilsyn ble det undersøkt hvordan 60 norske kommuner gjennom systematisk styring sikret at personer med sammensatte og langvarige behov for helse- og sosialtjenester fikk et helhetlig og koordinert tjenestetilbud i alle faser i et tjenesteforløp, og dermed sikret at tjenestemottakerne fikk forsvarlige tjenester i samsvar med myndighetskravene.
 
I målgruppen for de tjenestene tilsynet undersøkte finner vi tjenestemottakere med et bredt spekter av ulike helsemessige og sosiale behov. De kan i kortere eller lengre perioder ha behov for helsetjenester som legehjelp, fysioterapi, ergoterapi og hjemmesykepleie. Fysisk og/eller kognitiv funksjonssvikt kan innebære at de er helt eller delvis avhengig av hjelp fra andre til dagligdagse aktiviteter som å stå opp, vaske seg og kle på seg, spise og drikke, gå på toalettet og å legge seg, og for å gjøre praktiske oppgaver i hjemmet som å lage mat og gjøre rent, gjøre innkjøp, måke snø og sørge for oppvarming i boligen; eller for å bryte en isolert tilværelse og ha et meningsfullt liv i fellesskap med andre. Omfattende funksjonssvikt, kronisk sykdom, og kanskje sosiale begrensninger, gjør at helse- og sosialtjenester får en avgjørende betydning for at disse personene skal få en meningsfull og verdig livssituasjon. Raske tiltak, kortvarig og skippertakspreget innsats er ikke tilstrekkelig; hjelpen må være omfattende, faglig forsvarlig og strekke seg over lang tid.

Funn fra tilsynet viste at kommunene ikke hadde etablert robuste styringsstrukturer som sikret at deltjenestene sammen og i samarbeid med tjenestemottakeren, gjorde en forsvarlig utredning og dermed la det grunnlaget som er nødvendig for å etablere et forsvarlig tilbud slik lovgivningen krever. Helsetilsynet så det som alvorlig at kommunene ikke sikret en tverrfaglig vurdering og utredning av tjenestemottakere med sammensatte helsemessige og sosiale behov. Svikt i en eller flere deltjenester vil påvirke helheten i tjenestetilbudet og kan dermed ha betydning for om tjenestetilbudet er forsvarlig. Når utredningen av tjenestebehovet og planleggingen av tjenestetilbudet er fragmentert, og i noen tilfeller kan karakteriseres som uforsvarlig, er det rimelig å anta at heller ikke de konkrete tjenestene og tiltakene blir tilstrekkelig tilrettelagt og tilpasset; det er heller ikke grunn til å tro at oppfølgingen og evalueringen av tjenestebehov og tjenestetilbud er tilstrekkelig systematisk. Funn fra dette tilsynet støtter slike antagelser.
 

7. Tannhelsetjenester

Helsetilsynet har de senere årene, som en del av vår områdeovervåkning, utredet ulike forhold knyttet til tannhelsetjenester. Utredningen er basert på offentlig tannhelsetjenestestatistikk, og resultatene er publisert i Helsetilsynets rapportserie i 2004 og 2005 11, 12, 13

Helsetilsynets tilsynserfaringer viser at:

• Noen grupper er mer utsatte mht. dårlig tannhelse enn andre
• Noen grupper har større problemer mht. tilgjengelighet til tannhelsetjenester enn andre
• De gruppene som er mest utsatte mht. dårlig tannhelse har trolig større problemer enn andre mht. tilgjengelighet til tannhelsetjenester.

Det foregår en systematisk registrering av tannhelse hos barn og ungdom, men det foreligger ikke tilsvarende data for den voksne befolkningen. Det fins noen enkelte utvalgsundersøkelser, men det mangler dokumentert kunnskap om tannhelse hos voksne.

Det finnes få undersøkelser i Norge som belyser sosiale forskjeller i tannhelse. NOU 2005:11 “Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet” viser til kun to undersøkelser i Oslo: En studie av førskolebarn i Oslo, som viser at det er dårligere tannhelse blant barn av innvandrere med ikke-vestlig bakgrunn enn blant barn ellers, og en studie i Oslo blant voksne. Men selv om det mangler data om tannsykdom og behov for tannbehandling hos utsatte grupper, finnes det forskning om sosiale ulikheter for andre typer sykdom. Forskjellene for noen sykdommer er større mellom bydelene i Oslo enn mellom Østlandet og Nord-Norge. Vi kan anta at tannhelse viser samme mønster. Grupper som av ulike grunner har dårlig helse, for eksempel rusmiddelbrukere og fengselsinnsatte, har trolig dårligere tannhelsestatus enn befolkningen for øvrig.

Det finnes trolig regionale forskjeller i sosiale ulikheter i forhold til tannhelse og behov for tannhelsetjenester. De fylkene som har den største andelen personer i utsatte grupper (som innvandrere, rusmiddelmisbrukere, fengselsinnsatte) er Oslo og Akershus. Andelen innvandrere er for eksempel ca. 30 prosent i Oslo og ca. 16 prosent i Akershus, men kun 6 prosent i Nordland og Nord-Trøndelag 14.

Kunnskap om nye gruppers behov, og identifikasjon av de geografiske områdene hvor forskjellene i tannhelse og sosiale ulikheter har betydning for tannhelsetjenestetilbudet er nødvendig for å vurdere både dagens situasjon og hva som er hensiktsmessige tiltak.

En viktig faktor i forhold til grupper med spesielle behov er forskjeller i bruk av og tilgjengelighet til tannhelsetjenesten.

Når det gjelder omfang av Den offentlige tannhelsetjenesten til de prioriterte gruppene, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3, har Helsetilsynet pekt på de store fylkesvise forskjellene i antall personer i de prioriterte gruppene og antall voksne som får et tilbud fra Den offentlige tannhelsetjenesten.

Fylkesvis variasjon i andelen personer i de prioriterte gruppene under tilsyn var i 2004:

• Barn 1-18 år: 85-98 prosent
• Psykisk utviklingshemmede: 74-98 prosent
• Eldre, langtidssyke og uføre i institusjon: 55-99 prosent
• Eldre, langtidssyke og uføre i hjemmesykepleie: 15-46 prosent
• Ungdom 19-20 år: 46-89 prosent.

De store ulikhetene gir grunn til å anta at enkelte grupper stedvis ikke får det tilbudet de har krav på.

Det er store fylkesvise forskjeller i ressursbruk i tjenesteproduksjon, som tyder på at tilbudet varierer og at det er et potensial for å bruke ressurser mer effektivt i noen fylker. For eksempel er netto driftsutgifter til Den offentlige tannhelsetjenesten per person under tilsyn ca. kr 1 000 i Oppland og ca kr 2 000 i Troms 15.

Det er videre ulikheter når det gjelder bruk av personellressurser. For eksempel er antall personer (alle) under tilsyn i Den offentlige tannhelsetjenesten per årsverk (tannleger og tannpleiere) 1 388 i Vest-Agder og 553 i Finnmark.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Både helsestasjons- og skolehelsetjenesten har vært og er viktige tjenester i det forebyggende helsearbeidet i kommunene selv om virksomhetenes innhold, omfang og forankring i det offentlige helsearbeidet har vært skiftende. Helsetilsynet gjennomførte en kartleggingsundersøkelse av helsestasjonsvirksomheten og skolehelsetjenesten i 1996 og landsomfattende tilsyn med skolehelsetjenesten i 2000. Våre tilsynserfaringer på disse områdene er, som det fremgår, av relativt eldre dato og vi vet ikke i hvilken grad erfaringene fortsatt er aktuelle. Vårt inntrykk er at begge tjenestene har en intensjon om å ha lav terskel i forhold til brukerne, men at tilgjengeligheten i varierende grad er begrenset av ressursmessige forhold. Helsestasjonen blir fortsatt brukt minst av dem som kunne trenge tjenesten mest. Tilsynet med skolehelsetjenesten viste blant annet at kommunene ikke sikret at elever med spesielle behov ble fulgt opp, og at det i liten grad ble arbeidet systematisk med å skaffe oversikt over barn og unges helsetilstand  og forhold i lokalmiljøet som kan virke inn på denne.  Etter det vi kjenner til er dette fortsatt situasjonen i mange kommuner, spesielt i den videregående skole.     

Helsetilsynets vurdering av de største utfordringene for å redusere sosial ulikhet i helse, basert på egne tilsynserfaringer. Mulige tiltak og virkemidler for å ivareta hensynet til sosial likhet i helse- og sosialtjenesten, herunder forslag til tilsynsprioriteringer fremover

Som beskrevet tidligere i brevet, er formålet med tilsyn å sette fokus på et tjenesteområde for å bidra til forbedring på dette området. Tilsynsmyndighetene har ansvar for å påpeke forhold som bryter med lov og forskrift og kan også komme med forslag til forbedringsområder i tjenestene. Tjenesteyterne har selv ansvaret for å rette opp forholdene og å sikre at de har et system som skal sikre at lovkravene blir overholdt. Sentralt i tilsynsarbeidet er at resultatene fra tilsynet blir brukt i virksomhetenes forbedringsarbeid og at virksomheter der det ikke er gjort tilsyn kan lære av tilsyn som er gjennomført med tilsvarende tjenester andre steder i landet.

I oppsummeringsrapportene som utarbeides etter de landsomfattende tilsynene, sammenstilles funnene på nasjonalt nivå. I siste kapittel i rapportene gir Helsetilsynet sine vurderinger, anbefalinger, og forslag til tiltak på områdene der det er gjort tilsyn. Vi viser derfor til forslagene som fremkommer her på de ulike områdene. Rapportene kan leses i fulltekst på nettstedet www.helsetilsynet.no under menyen ”publikasjoner”.

Tilsynsarbeidet kan også bidra til å avdekke behov for ytterligere kunnskap om grupper som trenger sosial- og helsetjenester. Dette kan være på områder der vi i dag mangler kunnskap eller denne bør oppdateres på bakgrunn av andre endringer som har skjedd i samfunnet. Hvordan vi kan forebygge ulikhet i helse hos mennesker med innvandrerbakgrunn, kan være et eksempel på ett område der vi avdekket mangler i kunnskapsgrunnlaget. Som bakgrunn for et tilsyn som ble gjort med kommunale helsetjenester til nyankomne asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente 16 , viste det seg at kunnskapen vi fant om ulike innvandrergruppers sykelighet i mange tilfeller kom fra kartlegginger av de som er syke snarere enn av gruppen som helhet. Andre erfaringer vi gjorde var at kunnskap om én bestemt subgruppe ikke nødvendigvis har relevans for en annen subgruppe, eller at kunnskap om innvandrergrupper i andre vestlige land ikke automatisk har overføringsverdi for hvordan tilsvarende grupper har det eller får dekket sine behov for sosial- og helsetjenester i Norge.

Hvis vi skal trekke frem én konkret bekymring tilsynsmyndighetene har, er dette at det på mange områder ikke kommer flere klager på helse- og sosialtjenestene. Til tross for at det finnes hjelp å få for å fremsette en klage, kreves det kunnskap, ressurser og overskudd for å gå i gang med en slik prosess. Gjennom tilsyn vet vi i dag mer om dem som klager. Klageatferd og klagebehandling bør løpende vurderes lys av hvem det er som klager, eller hvem det er som lar være å klage.

Helt til slutt vil vi redegjøre for tilsyn i 2006 og for noen av planene i de nærmeste årene fremover. For å bevare fleksibilitet i forhold til aktuelle tilsynsområder, planlegges tilsynstemaene med relativt kort tidshorisont.

I 2006 føres det landsomfattende tilsyn med følgende områder:

• Habiliteringstjenester til barn
• Tverrfaglige, spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere
• Bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning

Bakgrunn for valget av disse områdene, finnes i egen artikkel, se lenkelisten 17. Tilsynsrapportene fra de enkelte tilsynene vil finnes på egne samlesider.
I 2007 og i årene fremover skal det bl.a. føres landsomfattende tilsyn med følgende områder:

• Kommunale helse- og sosiale tjenester til voksne med psykiske lidelser
• Avlastnings- og støttekontakttjenester
• Kvalitet og forsvarlighet i akuttmottak

Det vil bli gjort forberedelser med tanke på tilsyn med tannhelsetjenester til prioriterte grupper, og det planlegges tilsynsmessig oppfølging av legemiddelbruken hos eldre i helseinstitusjoner. Det skal gjøres kunnskapsinnhenting på rusområdet og på bakgrunn av kunnskapsoppsummering i 2006, skal behov for tilsynsmessig oppfølging av brukerstyrt personlig assistanse og omsorgslønn vurderes. Det skal utarbeides en veileder for tilsyn med private aktører i helse- og sosialtjenestene.

Det vil videre gjøres forberedelser til tilsyn med spesialisthelsetjenester til personer med psykiske lidelser i 2008 eller 2009. På bakgrunn av tilsynserfaringer med barneboliger, vil Helsetilsynet i samarbeid med Barne- og likestillingsdepartementet forberede felles tilsyn rettet mot tjenester til barn i 2008.

Vi håper innspillet fra Helsetilsynet kan bidra inn i Helse- og omsorgsdepartementet arbeid med den nasjonale strategien for mot sosial ulikhet i helse og ønsker lykke til med det videre arbeidet.

Med hilsen

Anne Wyller Shetelig e.f
Avdelingsdirektør Anne Solberg
seniorrådgiver

 

Saksbehandler: Anne Solberg

 

 Referanser

1. Oppsummering av tilsyn i 2003 med pasientrettigheter i somatiske poliklinikker.  
2. Fritt sykehusvalg i Norge. Rapport. 2004. SINTEF Helse
3. Tilsyn med private utførere som har inngått avtale med det offentlige om tjenesteyting. Tilsynet ble utført av fylkesmannen og Helsetilsynet i Buskerud i 2004 på bakgrunn av bekymringsmeldinger. Denne problemstillingen er også omtalt i Helsetilsynets Tilsynsmelding for 2004 side 25.
4. Rusmiddelmisbrukernes helseproblemer og helsetjenestetilbud i et overordnet tilsynsperspektiv. En vurdering av sentrale datakilder. Rapport fra Helsetilsynet 2/2005
5. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2004 med kommunale sosialtjenester til rusmiddelmisbrukere. Helsetilsynet Rapport 4/2005
6. Bruk av tvang i psykisk helsevern. Rapport fra Helsetilsynet 4/2006.  
7. Pleie- og omsorgstjenesten i kommunene: tjenestemottakere, hjelpebehov og tilbud. Rapport fra Helsetilsynet 10/2003.
8. Pleie- og omsorgstjenester på strekk. Rapport fra Helsetilsynet 7/2005.
9. Pleie- og omsorgstjenesten i kommunene: tjenestemottakere, hjelpebehov og tilbud. Rapport fra Helsetilsynet 10/2003.
10. Et stykkevis og delt tjenestetilbud? Oppsummering av landsomfattende tilsyn 2005 med kommunale helse- og sosialtjenester til voksne personer over 18 år med langvarige og sammensatte behov for tjenester. Rapport fra Helsetilsynet 3/2006
11. Tannhelsetjenesten i Norge. Omfanget av Den offentlige tannhelsetjenesten for de prioriterte gruppene og bemanningssituasjonen i tannhelsetjenesten. Rapport fra Helsetilsynet 5/2004. 
12. Flere ungdom og voksne under tilsyn av Den offentlige tannhelsetjenesten. Rapport fra Helsetilsynet 14/2004.
13. Ulike fylke, ulike tannhelsetenestetilbod? Tilbodet frå Den offentlege tannhelsetenesta til dei prioriterte gruppene, oversyn over bemanningssituasjonen og oppsummering av rapporteringa frå Helsetilsynet i fylka. Rapport fra Helsetilsynet 8/2005.
14. Statistisk sentralbyrå. Statistikkbanken. Befolkningsstatistikk. 2005. Oslo: Statistisk sentralbyrå.
15. Statistisk sentralbyrå. Fylkes-KOSTRA 2004. Tannhelsetjenesten. 2005. Oslo: Statistisk sentralbyrå.
16. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2004 med helsetjenester til nyankomne asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente. Rapport fra Helsetilsynet 3/2005. 
17. Områder for landsomfattende tilsyn 2006