Høringsuttalelse til forslag til ny forskrift om krav til kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev

Statens helsetilsyn viser til høringsbrev av 22. oktober 2007 vedrørende forslag til ny forskrift om kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev. Under følger våre innspill og forslag til endringer.

1. Innledning

Ettersom det materielle innhold i forskriften i all hovedsak er fastlagt i de tre direktivene, har vi i høringsuttalelsen vurdert om direktivets bestemmelser er korrekt gjennomført i norsk rett, om strukturen er hensiktsmessig, om merknadene er tilstrekkelig utfyllende og hvilke konsekvenser forskriftsendringene medfører, slik departementet ber om.

Vår vurdering er at direktivets bestemmelser i hovedsak gjennomføres på en god måte og at man har valgt en hensiktsmessig struktur i forskriften. Det er lagt ned et betydelig arbeid i å få hoveddirektivet og de to tilleggsdirektivene til å bli en sammenhengende forskrift.

Vi ser likevel noen områder som kan forbedres. På enkelte områder er direktivene så klart og presist formulert at det etter vår vurdering er nødvendig å ta inn mer av direktivenes ordlyd i enkelte bestemmelser enn det som er foreslått. Det er nødvendig for å bedre få frem det materielle innholdet i de bestemmelsene det gjelder, og på den måten å gjøre reglene mer håndterbare for tjenesten. Av samme grunn er det også på noen områder nødvendig med en bedre regelstruktur. I forhold til regelstruktur har vi derfor vurdert hensiktmessig oppbygging av enkeltbestemmelser og hensiktsmessig plassering av enkeltbestemmelser i forskriftens kapittelinndeling.

På denne bakgrunn foreslår vi særlig endringer på områdene:

• Internkontroll
• Meldeordningen
• Tilbaketrekking

I tilknytning til meldeordningen har vi også kommentert hvem vi vurderer som relevant helsemyndighet til å motta meldinger etter forskriften.

2. Internkontroll

De tre direktivene inneholder en rekke spesifikke krav til ledelse, organisering og styring av håndteringsprosessene for celler og vev som skal sikre at celler og vev som brukes i pasientbehandling har tilstrekkelig kvalitet og sikkerhet.

Direktivenes krav til ledelse, organisering og styring, inneholder de samme hovedelementene som Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (FOR-2002-12-20-1731), heretter kalt IK-forskriften.

IK- forskriften oppstiller generelle krav til ”systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen” (§ 3), for de virksomheter som omfattes av helselovgivningen og er pålagt internkontrollplikt etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Dette er særlig viktig på områder der svikt kan få alvorlige følger.

Direktivene utdyper og presiserer imidlertid de generelle kravene i IK- forskriften for de delene av helsetjenesten som omfattes av denne celle- og vev forskriften.

For eksempel fremgår det av IK- forskriften § 5, om krav til dokumentasjon av virksomhetens internkontroll at ” Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse”.
Etter krav i direktivene har ikke virksomhetene det samme handlingsrommet i forhold til hva som er nødvendig å dokumentere. Direktivene oppstiller en rekke konkrete krav til hva som er nødvendig å dokumentere av tiltak og internkontroll på de ulike områdene som omfattes av direktivene og som forskriften regulerer.

I forslaget til forskrift er direktivenes krav til internkontroll; ledelse, organisering og styring, gjennomført ved at kapittel 2 regulerer krav til organisering av virksomheten mv, herunder en egen bestemmelse ”§ 8. Internkontroll”.

I tillegg er også spesifikke krav til internkontroll for de enkelte trinn i håndteringsprosessene plassert i samme bestemmelse som regulerer materielle krav til de samme håndteringsprosessene. For eksempel forskriftsforslagets §§ 33, 34 og 36.

Etter vår vurdering er det en god løsning at spesifikke internkontrollkrav for de enkelte trinn i håndteringsprosessene er plassert i samme bestemmelse som regulerer materielle krav til de samme håndteringsprosessene, fordi denne strukturen bidrar til å gjøre kravene i forskriften håndterbar for tjenesten.

Vi foreslår imidlertid enkelte endringer.

2.1 Forslag til endringer:

2.1.1 Ny overskrift til forskriftens kapittel 2.

Vi foreslår at overskriften til kapittel 2 endres fra ”Organisering av virksomheten mv.”, til ”Ledelse, organisering og styring av virksomheten”, som er mer en mer dekkende tittel for bestemmelsene i kapittel 2.

2.1.2 Forslag til ny § 8 om internkontroll.

Som nevnt utdyper og presiserer direktivene de generelle kravene i IK- forskriften for de aktivitetene og virksomhetene som omfattes av dette regelverket.

Vår forståelse av forslaget til § 8 om internkontroll er at man i bestemmelsen har forsøkt å tydeliggjøre de krav til internkontroll som ikke følger av IK- forskriften.

Vår vurdering er at forskriftsforslaget § 8 ikke i tilstrekkelig grad uttrykker de utdypninger og presiseringer som følger av direktivene i forhold til IK- forskriften, ved den struktur og det innhold som er valgt. Den samsvarer dårlig med IK- forskriften som den er ment å være et tillegg til, samtidig som innholdet slik det kommer til uttrykk er vanskelig håndterbart. Det også vanskelig å se den naturlige sammenhengen § 8 har til forskriftens øvrige bestemmelser.

Etter vår vurdering er det nødvendig å ta inn mer tekst fra direktivene i bestemmelsen, slik at kravene som stilles til virksomhetene er forståelige og håndterbare, og ordlyden i bestemmelsen bør derfor endres. I tillegg bør regelstrukturen endres. Regelstrukturen og innholdet bør følge strukturen i IK- forskriften.

Ettersom forskriften er bygget opp med et kapittel om organisering av virksomheten, herunder en egen bestemmelse om internkontroll, bør bestemmelsens ordlyd i § 8 understøttet av en systematisk regelstruktur gi uttrykk for generelle hovedregler som gjelder for alle av virksomhetens aktiviteter. Bestemmelsen står slik i naturlig sammenheng med forskriftens øvrige regler.

På denne bakgrunn har vi utformet et forslag til ny § 8. Vi har lagt vekt på å følge samme logikk og struktur som IK- forskriften. Bestemmelsen er derfor dekkende for hvilke krav som stilles til virksomhetenes internkontroll etter IK- forskriften og direktivene på dette området. Utfyllende tekst fra direktivene er tatt inn der det er hensiktsmessig for bedre å få frem innholdet i de ulike kravene. Det henvises systematisk til direktivene.

Etter vår vurdering er det utfordrende for tjenesten å skulle sammenholde forskriftsforslagets § 8 med IK- forskriften. Vi mener at vår løsning vil gjøre kravene til internkontroll mer håndterbar for tjenesten.

Kommentarer til forslaget:

1. I vårt forslag er ”system” i forskriftsutkastet konsekvent erstattet med ”retningslinje”, for at det ikke skal gis inntrykk av at det skal etableres flere system innenfor internkontrollsystemet. Det er bla. retningslinjer, rutiner og prosedyrer som til sammen utgjør et internkontrollsystem.
2. Vi har utelatt henvisningen til IK- forskriften og forskrift av 6. desember 1996 nr 1127 om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (HMS- forskriften). Etter vår vurdering er det tilstrekkelig å vise til IK- forskriften i bestemmelsens merknad. I merknaden til bestemmelsen bør det også vises til veilederen til IK- forskriften, ”IS- 1183: Hvordan holde orden i eget hus, Internkontroll i sosial- og helsetjenesten”.
   
   Vi stiller spørsmål ved nødvendigheten av å henvise til HMS- forskriften i § 8. I direktivene stilles det ikke spesifikke krav til HMS tiltak utover det som følger av norsk lovgivning, og det skulle ikke være nødvendig å fremheve HMS- forskriften særskilt her. Vi foreslår derfor at henvisningen tas ut av bestemmelsen, og at det heller ikke vises til HMS- forskriften i merknaden til bestemmelsen.
3.  Vi har i vårt forslag utelatt henvisningen til meldeplikten til Datatilsynet etter helseregisterloven § 29. Etter vår vurdering bør denne meldeplikten fremgå av bestemmelsen som regulerer opprettelse av donasjonsregister. Vi foreslår derfor å tilføye et nytt ledd til § 44, som bør settes inn mellom nåværende og første og annet ledd:
   
   ”Virksomheten skal gi melding til Datatilsynet før opprettelsen av et donasjonsregister, jf. helseregisterloven § 29.”
   
4. Forslaget § 8, 7 ledd er uendret fra forskriftsutkastet. Vi stiller imidlertid spørsmål ved hensiktsmessigheten at et slikt krav til virksomhetene. Vi tolker bestemmelsen som et krav om internrevisjon, og ber departementet vurdere om det vil være mulig for virksomhetene å oppfylle krav om kontroll av virksomheten utført av ”uavhengige kvalifiserte personer minst hvert annet år”.
5. Vårt forslag innebærer at ordlyden i § 33, bokstav c må endres med henvisning til ny § 8, jfr. TD 2 V2 B. Forslag til ny § 33, bokstav c):
   
   ”Prosedyrene ved prosessering skal dokumenteres i standardprosedyrer i samsvar med § 8, 3 ledd nr. 2.” 

Forslag til ny:

§ 8. Internkontroll

 Virksomheten skal etablere et interkontrollsystem som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. ( HD art 16 nr. 1) Systemet skal sikre at arbeidet utføres i henhold til standardprosedyrer og at alle trinn er sporbare (TD2 V2 E1)

 Virksomheten skal ha en organisatorisk struktur og arbeidsprosesser som er tilpasset de aktiviteter som virksomheten utfører. (TD2 V1 A2)

Internkontrollsystemet skal bla. omfatte:

1. Det skal foreligge en skriftlig organisasjonsplan hvor det klart fremgår hvem som har ansvar for hva og hvordan oppgaver og myndighet er fordelt. Dersom virksomheten lar andre utføre deloppgaver, skal planen også omfatte disse. (TD2 V1 A2)
2. Virksomhetene skal utarbeide standardprosedyrer for alle prosesser som har innvirkning på celler og vevs kvalitet og sikkerhet. (HD art 20) Standardprosedyrer er skriftlige instrukser som beskriver de forskjellige faser i en bestemt prosess, herunder de materialer og metoder som anvendes, og det forventede sluttprodukt. (TD2 art2 e) (HD art 20)
   
   a. Det skal foreligge standardprosedyrer og retningslinjer for de aktivitetene som virksomheten utfører av donasjon, uttak, testing, konservering, oppbevaring, koding, merking, prosessering og distribusjon. Nærmere krav til hva standardprosedyrene og retningslinjene skal omfatte innenfor de aktuelle områder følger av forskriftens bestemmelser. (TD2 V1 A4 og A7) (HD art 16)
   
   b.   Det skal foreligge standardprosedyrer og retningslinjer for
   sporbarhet, identifikasjon av celler og vev i alle trinn (TD2 V1 A9) og for tilbaketrekking. Nærmere krav til hva standardprosedyrene og retningslinjene skal omfatte følger av forskriftens bestemmelser. (TD2 art 9 nr 1, V1 A9 og A4, V2 E1), (HD art 16)
3. Det skal foreligge retningslinjer og rutiner som skal sikre effektiv, pålitelig og korrekt journalføring, donorregistrering og uttaks- og mottaksrapportering. Nærmere krav til hva retningslinjene skal omfatte følger av forskriftens bestemmelser.  (TD2 V1 E1 og 5)
4. Det skal foreligge retningslinjer som skal sikre at personalet får tilstrekkelig opplæring i arbeidsoppgaver og virksomhetens internkontrollsystem, bla. gjeldende standardprosedyrer og retningslinjer. Det skal foreligge retningslinjer for etterutdanning og opplæring og gjennomgang av endrede og nye standardprosedyrer og retningslinjer m.m. (TD2 V1 B2 og B3 bokstav b og c) (HD art. 16). 
5. Virksomhetene skal systematisk gjennomgå sine aktiviteter for å identifisere og minimere risiko forbundet med håndtering og påtenkt anvendelse av celler og vev. Det skal foreligge retningslinjer for slik gjennomgang. (TD2 V1 A5)
6. Det skal foreligge retningslinjer og rutiner for melding om alvorlig uønskede hendelser og alvorlig uønskede bivirkninger til relevant helsemyndighet. (TD 2 art. 5, nr.1 og art 6 nr. 1)
7. Når det oppdages avvik fra de kvalitets- og sikkerhetsstandarder som følger av denne forskrift, skal det iverksettes dokumenterte undersøkelser som blant annet omfatter beslutning om eventuelle korrigerende og forebyggende tiltak. (TD2 V1 F)
   
   Korrigerende tiltak skal dokumenteres, iverksettes og gjennomføres effektivt og i rett tid. Etter at forebyggende og korrigerende tiltak er gjennomført, skal effekten evalueres. (TD2 V1 F)
8. Det skal foreligge skriftlige prosedyrer for håndtering av celler og vev som ikke oppfyller kravene til kvalitet og sikkerhet. Av prosedyrene skal det bla. fremgå hva som skal skje med slike celler og vev. (TD2 V1 F)
   
   Virksomheten skal sørge for at celler og vev som ikke oppfyller kravene til kvalitet og sikkerhet identifiseres og det skal føres regnskap over dem. (TD2 V1 F)

Prosedyrer og retningslinjer skal være i samsvar med kravene i forskriften, og gjennomgås jevnlig for å sikre at de til enhver tid er oppdatert i forhold til gjeldende beslutninger, organisatoriske løsninger, rutiner mv. Det skal foreligge en prosedyre for kontroll av standardprosedyrer og retningslinjer som skal sikre historisk oversikt over gjennomganger og eventuelle endringer slik at siste versjon av prosedyrer og retningslinjer er i bruk. (TD2 V1 E1)

Alle endringer i prosedyrer og retningslinjer skal godkjennes, dateres, straks gjennomgås og tas i bruk i virksomheten.
(TD2 V1 E1) (HD art 20 2)

Virksomheten skal sørge for å ajourføre internkontrollsystemet. (HD art. 16 nr.1) Det skal foreligge prosedyrer for systematisk gjennomgang og kontroll av internkontrollsystemets yteevne for å sikre løpende og systematisk forbedring.  (TD2 V2 F4)

Virksomhetene skal sørge for at uavhengige kvalifiserte personer minst hvert annet år kontrollerer at virksomheten overholder godkjente protokoller og lovfestede krav for de aktivitetene som virksomheten utfører av donasjon, uttak, testing, konservering, oppbevaring, koding, merking, prosessering og distribusjon. Resultater og korrigerende tiltak skal dokumenteres. (TD 2 V1 F1)

Tilsynsmyndigheten kan gi pålegg om skriftlig dokumentasjon ut over dette, dersom det anses påkrevd. 

3. Meldeordningen

3. 1 Forslag til nytt kapittel 10.

I forskriftsforslaget er direktivenes krav til melding om alvorlig uønskede hendelser og alvorlige bivirkninger gjennomført i forskriftens § 51, som er plassert i ”Kapittel l9. Virksomhetens donasjonsregister og sentralisert meldeordning”

Etter vår vurdering gir en slik generell bestemmelse ikke en hensiktmessig regulering av de materielle krav til meldingene og samhandlingen i tilknytning til alvorlige bivirkning og alvorlige uønskede hendelser mellom virksomhetene som uttar og håndterer celler og vev og kliniske avdelinger/helsepersonell som bruker celler og vev i pasientbehandling, som følger av direktivene.

En fullstendig gjennomføring av direktivene tilsier derfor etter vår vurdering, at det er nødvendig at flere av direktivenes bestemmelser inntas i forskriften. Det vil også gjøre meldeordningen mer håndterbar for tjenesten og relevant helsemyndighet som skal motta meldingene.

Vi foreslår at melding om henholdsvis alvorlig uønskede hendelser og alvorlige bivirkninger reguleres i to bestemmelser i stedet for en som i forskriftsutkastet. Denne løsningen er også direktivets, og flere av de europeiske landene har gjennomført direktivet i sin nasjonale rett på denne måten. En slik oppdeling får bedre frem meldepliktens innhold og gjør meldeordningen mer håndterbar.

På denne bakgrunn har vi utformet forslag til ny § 52 og § 53 som erstatter høringsutkastets § 51. Utfyllende tekst fra direktivene er tatt inn der det er hensiktsmessig for bedre å få frem innholdet i de ulike kravene.

Vi har også utformet et nytt forslag til utkastets § 52, som vi har kalt § 51.

Vi foreslår videre at de tre bestemmelsene vi foreslår som omhandler meldeordningen, flyttes ut av forskriftens kapittel 9, til et nytt kapittel 10.

I vårt forslag til ny § 52 – Melding om alvorlig uønskede hendelser, er definisjonen av alvorlig uønsket hendelse i forskriftsutkastets § 3, bokstav b, flyttet og innarbeidet i bestemmelsen. Det samme gjelder forskriftsutkastets § 3, bokstav c, definisjon av alvorlig bivirkning, som er flyttet og innarbeidet i vårt forslag til ny § 53 – Melding om alvorlige bivirkninger.

Forslag:

Kapittel 10. Sentralisert meldeordning

§ 51. Register for meldinger om alvorlig uønskede hendelser og bivirkninger

 For å få oversikt over alvorlig uønskede hendelser som skjer ved håndtering av celler og vev, og alvorlig uønskede bivirkninger hos donor og mottaker av celler og vev som har sammenheng med kvaliteten og sikkerheten til celler og vev, skal det etableres et nasjonalt register. (HD art 11 nr. 1)

 Registerets formål er å samle inn og behandle data fra virksomheter som håndterer celler og vev som skal anvendes på mennesker for å fremme sporbarhet, kvalitet – og sikkerhetskontroller. (HD art 11 nr. 2)

Registeret skal:

1. understøtte virksomhetenes plikt til å spore og trekke tilbake celler og vev som kan forbindes med alvorlig uønskede hendelser (HD art. 11 nr.2)
2. understøtte virksomhetenes plikt til å undersøke og evaluere alvorlig uønskede hendelser og alvorlige bivirkninger for å identifisere årsaker som kan forhindres (HD art 11 nr.2)
3. gi grunnlag for overvåkning av kvalitet og sikkerhet på nasjonalt nivå
4. gi grunnlag for nasjonalt arbeid med pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenesten
5. gi grunnlag for formidling av relevante opplysninger om alvorlig uønskede hendelser og alvorlige bivirkninger mellom de europeiske landene og til EFTA (TD2 art 8)
   
   Relevant helsemyndighet er databehandlingsansvarlig for registeret.

§ 52. Melding om alvorlig uønskede hendelser

 Virksomhetene skal registrere og melde alvorlig uønskede hendelser som skjer ved uttak, testing, prosessering, oppbevaring og distribusjon som kan påvirke kvaliteten og sikkerheten til celler og vev til relevant helsemyndighet. (HD art 11 nr.2) (TD2 art 6, nr. 1, a og b)
 
 Hendelsen er alvorlig når den kan medføre overføring av smittesomme sykdommer, død eller en livstruende tilstand eller uførhet hos pasient eller donor, eller som kan medføre eller forlenge sykehusopphold eller sykdom. (HD art. 3, bokstav m)

 Ved mistanke om alvorlig uønsket hendelse skal virksomheten i henhold til etablerte rutiner registrere hendelsen og straks melde til relevant helsemyndighet (TD2 art 6, nr. 3, a) og minst gi opplysningene som følger av skjema A i forskriftens vedlegg 1. (HD art 11, nr 4)

Virksomheten skal evaluere hendelsen for å identifisere årsaker i prosessen som kan forhindres. (TD2 art 6, nr 3, b) Konklusjoner av undersøkelsen skal meldes til relevant helsemyndighet og minst gi de opplysninger som følger av skjema B i forskriftens vedlegg 1. (HD art 11, nr. 4)

Den ansvarlige personen i virksomheten, iht. forskriftens § 6, skal sørge for at meldinger gis til relevant helsemyndighet. TD2 art 6, nr 4, a) (HD art 11 nr 3)

Alvorlig uønsket hendelse i forbindelse med uttak fra levende donor kan også utløse meldeplikt etter lov om spesialisthelsetjeneste § 3-3, til Helsetilsynet til fylket.

§ 53. Melding om alvorlige bivirkninger

Virksomhetene skal registrere og melde: (HD art 11 nr 1 og 2) (TD2 art 4, nr a og b)

a) alvorlige bivirkninger hos donor som oppstår under eller i forbindelse med uttak som kan påvirke kvaliteten og sikkerheten til celler og vev som uttas

b) alvorlige bivirkninger hos pasient som oppstår under eller i forbindelse med anvendelse av celler og vev som kan ha sammenheng med kvaliteten og sikkerheten til celler og vev

Bivirkninger er alvorlige når de kan medføre en utilsiktet reaksjon som er dødelig,
livstruende, invalidiserende eller medfører uførhet eller forlenget sykehusopphold eller sykdom. (HD art 3, bokstav n)

Når andre enn virksomheten selv gjør uttak av celler og vev hos levende donor, skal virksomheten sørge for at det er innført prosedyrer som sikrer at uttatte celler og vev registreres og at det straks gis opplysninger til virksomheten om alvorlige bivirkninger som kan ha betydning for celler og vevs kvalitet og sikkerhet. (TD2 art 5, nr 1 a)

Kliniske avdelinger og helsepersonell som mottar og anvender celler og vev i pasientbehandling, skal innføre prosedyrer som sikrer at anvendte celler og vev registreres og at det straks gis opplysninger til virksomheten som har distribuert celler og vev om alvorlige bivirkninger under eller etter den kliniske anvendelsen som kan ha sammenheng med cellers og vevs kvalitet og sikkerhet. (TD2 art 5, nr 1, b)

 Virksomheter som distribuerer celler og vev til anvendelse i pasientbehandling skal sørge for å gi informasjon til kliniske avdelinger og helsepersonell med ansvar for anvendelse av celler og vev, om hvordan det skal gis opplysninger om alvorlige bivirkninger tilbake til den virksomheten som har distribuert cellene og vevet. (TD2 art 5, nr 1, c)

Ved mistanke om alvorlige bivirkninger skal virksomheten i henhold til etablerte rutiner straks gi melding til relevant helsemyndighet (TD2 art 5, nr 2, a)og minst gi opplysningene som følger av skjema A i forskriftens vedlegg 2. (HD art 11, nr 4)

Virksomheten skal iverksette undersøkelser for å identifisere årsaker og konsekvenser. (TD2, art 5, nr 2, b) Konklusjoner av undersøkelsene og analyse av årsak og konsekvenser skal straks meldes til relevant helsemyndighet og minst gi de opplysninger som følger av skjema B i forskriftens vedlegg 2. (HD art 11, nr 4)

Virksomheten skal også gi opplysninger til relevant helsemyndighet om hvilke tiltak som er truffet om eventuell sporing og tilbaketrekking av andre impliserte celler og vev som er blitt distribuert til anvendelse på mennesker. (TD2 art 5, nr 3, b)

 Den ansvarlige personen i virksomheten, iht. forskriftens § 6, skal sørge for at meldinger gis til relevant helsemyndighet. (HD art 11, nr 3), (TD2, art 5, nr 3, a)

 Alvorlige bivirkninger hos levende donor ved uttak, og alvorlige bivirkninger hos pasient ved klinisk anvendelse av celler og vev kan også utløse meldeplikt etter lov om spesialisthelsetjeneste § 3-3 til Helsetilsynet til fylket.  

3.2 Relevant helsemyndighet - Hvem bør motta meldingene

Av forskriftsutkastet fremgår det at meldinger om alvorlig uønskede hendelser og alvorlige bivirkninger skal meldes til ”relevant helsemyndighet”, og i høringsnotatet fremgår det at departementet tar sikte på å avklare plasseringen av meldeordningen mens forskriften er på høring.

Som spilt inn til de tidligere høringene til utkast til forskrift om håndtering av humane celler og vev, har Statens helsetilsyn vært vesentlig uenig i at meldeordningen etter forskriften skal knyttes til meldeordningen etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-3, med meldeplikt til Helsetilsynet i fylket. Vi har anført at det bør opprettes et eget meldesystem etter forskriften med hjemmel i helseregisterloven, og at det ikke bør være Helsetilsynet i fylket som skal være ansvarlig for meldeordningen etter forskriften.

I utkastet foreslås meldeordningen opprettet som et eget meldesystem med hjemmel i helseregisterloven.

Statens helsetilsyn vurderer det fortsatt slik at Helsetilsynet i fylket ikke bør være ”relevant helsemyndighet” og ansvarlig for meldeordningen.

Etter vår vurdering bør kompetent myndighet med ansvar for å motta og følge opp meldingene være det organet som best kan understøtte meldeordningens formål som er å fremme sporbarhet og kvalitets- og sikkerhetskontroller, herunder virksomhetens plikt til å spore og trekke tilbake celler og vev, og plikten til å undersøke og evaluere alvorlige uønskede hendelser og alvorlige bivirkninger for å identifisere årsaker som kan forhindres.

Det bør være et fagkompetent organ som har tilstrekkelig kompetanse innenfor dette høyspesialiserte medisinske feltet og som derigjennom kjenner håndteringsprosessene for celler og vev på en slik måte at organet kan drive fagforankret kvalitetsarbeid. Meldesystemet som etableres på dette området bør brukes til å hindre nye feil nasjonalt ved å støtte opp om virksomhetenes arbeid med å registrere, analysere, lære av og forebygge feil og utilsiktede hendelser.

På samme måte kan et fagkompetent organ understøtte virksomhetenes sporing og tilbaketrekking av celler og vev på nasjonalt nivå. En sammenstilling av data om f.eks. tilbaketrekking på nasjonalt nivå kan gi nyttig informasjon om hensiktsmessige tilbaketrekkingsrutiner, hvordan dette fungerer på tvers av landegrenser mm.

Et fagkompetent organ vil også ha kompetanse og beredskap til å veilede og følge opp i konkrete situasjoner ved behov.

Vårt syn bygger på at vi med utgangspunkt i direktivene ikke vurderer meldeordningen til å ha en naturlig sammenheng med direktivenes krav til tilsyn på dette området. Det er bla. stilt strenge krav til tilsynsfrekvens uavhengig av risiko for svikt, som kan innebære at tilsynet på grunn av ressurser vil være tettere på disse virksomhetene enn andre deler av helsetjenesten. Og her som ellers, vil tilsynets oppgaver være å undersøke om virksomheten gjennom organisering, styring og ledelse sikrer at kravene i forskriften etterleves.

Meldeordningen kan ses på som et tillegg til det tilsynsomfanget som direktivene (og nå forskriften) sikrer, ved at dataene som meldeordningen innsamler brukt i kvalitetsarbeid, også kan sikre kvalitet og sikkerhet for celler og vev.

For Helsetilsynet vil et slikt kvalitetsarbeid som beskrevet komme i konflikt med vår rolle som rendyrket tilsynsorgan. Tilsynet har heller ikke den nødvendige medisinskfaglige kompetansen som trengs. En slik kompetanse er også vanskelig å skaffe og opprettholde ved 18 Helsetilsyn i fylkene.

Tilsynet bør rettes mot kritiske prosesser i virksomheten. For Helsetilsynet kan informasjon fra meldingene være nyttig i forhold til utforming av tilsynsstrategi. Helsetilsynet bør imidlertid kunne få denne informasjonen uten å være det organet som har ansvar for å motta og følge opp meldingene. På samme måte som det må etableres rutiner for samarbeid og informasjonsutveksling mellom Helsetilsynet og Sosial- og helsedirektoratet i forhold til godkjenning /tilbaketrekking av godkjenning og funn fra utførte tilsyn, kan tilsvarende rutiner etableres i forhold til informasjon fra meldinger.

På samme måte kan det også etableres rutiner for informasjonsutveksling, og eventuelt samarbeid dersom det i en virksomhet har skjedd en svært alvorlige hendelse som krever tilsynsmessig oppfølgning.

I forhold til forskriftens formål og virkeområde er det naturlig å se meldeordningen i sammenheng med myndighetenes arbeid med smittevern, mer enn tilsyn.

På denne bakgrunn er det vår vurdering at meldeordningen bør legges til et fagkompetent organ som kan understøtte meldepliktens formål, ved å bruke de innsamlede data til å hindre nye feil gjennom fagforankret kvalitetsarbeid.

Etter vårt syn er det da naturlig at meldeordningen legges til Sosial- og helsedirektoratet som både er smittevernsmyndighet, overordnet myndighet for Nasjonal enhet for pasientsikkerhet og ansvarlig for den tilsvarende meldeordningen etter blodforskriften, Hemovigilansystemet.

4. Tilbaketrekking

Et av direktivenes sentrale områder for å sikre kvalitet og sikkerhet for celler og vev som skal brukes i pasientbehandling, er virksomhetenes plikt til å tilbakekalle celler og vev som er distribuert og som ikke har nødvendig kvalitet og sikkerhet.

I forskriftsforslaget følger denne plikten til tilbakekall og nærmere regulering av § 35, som også omhandler distribusjon.

Vi foreslår at den delen av § 35 som omhandler tilbakekall flyttes til en egen bestemmelse, slik dette også er regulert i gjeldende forskrift.

Denne plikten er så sentral at den ikke bør gjemmes bort sammen med kravene til distribusjon. Vi foreslår videre at ny bestemmelse om tilbakekall flyttes til kapittel 8, som i utkastet regulerer sporbarhet, kvalitet og sikkerhet. Etter vår vurdering henger tilbakekall naturlig sammen med sporing.

4.1 Forslag til ny § 42. Tilbakekall

Vi foreslår at utkastets § 33, bokstav d til og med h, samt 4 ledd (siste ledd), flyttes ut av denne bestemmelsen til en ny bestemmelse.

Vi foreslår videre at strukturen i selve bestemmelsen endres, slik at siste ledd i § 33, hovedregelen om tilbakekall, blir den nye bestemmelsens 1 ledd. Dette samsvarer også med direktivenes struktur, der hovedregelen, plikten til tilbakekall følger av hoveddirektivet, som så er utdypet i tilleggsdirektivene.

Vi foreslår at den nye bestemmelsen får ”navnet” § 42, fordi den i forhold til forskriftens struktur logisk bør stå etter § 40 om sporbarhet, og § 41 om koding. Det innebærer at utkastets § 42 og § 43, foreslås endret til henholdsvis § 43 og 44.

Forslag: 

§ 42. Tilbakekall

Virksomheten skal på en rask, presis og verifiserbar måte, trekke tilbake alle produkter som kan ha forbindelse med en uønsket hendelse eller bivirkning (HD art. 11 nr. 5).

Virksomhet som distribuerer vev og celler, skal ha prosedyrer som oppfyller følgende kriterier

a) virksomheten skal utpeke personell som kan vurdere behov for tilbakekalling samt iverksette og samordne nødvendige tiltak

b) en tilbakekallingsprosedyre skal beskrive ansvarsforholdene, fremgangsmåte og hvordan melding gis til myndighetene jf. § 51.

c) virksomheten skal angi et tidsrom for når tiltak for å gjennomføre tilbakekalling skal være utført, herunder sporing av alle relevante celler og vev, og eventuell tilbakesporing

d) virksomheten skal ha et dokumentert system for håndtering av tilbakesendte produkter, herunder eventuelle kriterier for videre lagring.

4.2 Forslag til ny overskrift i § 35 og kapittel 8

På bakgrunn av vårt forslag til ny § 42 om tilbakekall, foreslår vi følgende:

• Overskriften til § 35 endres fra ”Distribusjon og tilbakekall” til ”Distribusjon”.
• Kapitteloverskriften til kapittel 8 endres fra ”Kapittel 8. Sporbarhet, kvalitet og sikkerhet”, til ”Kapittel 8. Sporbarhet, tilbakekall, kvalitet og sikkerhet”.  

5. Øvrige merknader

5.1. Til § 3 Definisjoner

Etter vår vurdering er det hensiktsmessig at validering defineres i forskriften, ettersom validering kan ha flere betydninger i ulike sammenhenger. Vi viser for eksempel til blodforskriften hvor validering er definert.

5.2. Til § 4 Godkjenning og vilkår

Som vi har pekt på i tidligere høringer, foreslår vi, i tråd med den grunnleggende ansvarstenkningen i norsk helselovgivningen at det fremgår av bestemmelsen at det er virksomhetens eier som til enhver tid er ansvarlig for nødvendig godkjenning.

Forslag til nytt 6 ledd:

”Virksomhetens eier har ansvaret for at virksomheten til enhver tid har nødvendig godkjenning.”

5.3. Til § 5 Årsrapport og godkjenningsregister

Av utkastets § 5 fremgår det at virksomhetene hvert år skal ”rapportere sine aktiviteter..”. Av merknaden til bestemmelsen fremgår det hva rapporten skal inneholde. Merknaden er tekst hentet fra hoveddirektivet. Etter vår vurdering er det hensiktsmessig at dette følger av bestemmelsen. Vi foreslår derfor at følgende tekst flyttes fra merknaden til bestemmelsen:

”Rapporten skal blant annet inneholde en oversikt over de typer og mengder av celler og vev som virksomheten har uttatt, testet, konservert, oppbevart, prosessert, distribuert eller kassert. Rapporten skal også gi en oversikt over cellenes og vevets opprinnelses- og bestemmelsessted.”

5.4. Til § 7 Krav til personalet

Bestemmelsen regulerer virksomhetens ansvar for å sikre at aktivitetene utføres av personale med tilstrekkelig og oppdatert kompetanse. Bestemmelsens overskrift gir derimot inntrykk av at den regulerer personalets plikter. På denne bakgrunn foreslår vi at bestemmelsens overskrift endres til ”Krav til personalets kompetanse”.

Videre foreslår vi at uttrykket ”oppdatert kompetanse” i 1 ledd, endres til ”tilstrekkelig og oppdatert kompetanse”.

Vi foreslår også at 3 ledd flyttes, og blir bestemmelsens 2 ledd, fordi dette leddet henger naturlig sammen med 1 ledd.

5.5 Til § 9 Avtaler med tredjepart

Av bestemmelsens første ledd fremgår det at ”virksomhetene skal inngå skriftlige avtaler med tredjepart hver gang det skal gjennomføres en ekstern aktivitet som kan ha innvirkning på de behandlede celler og vevs kvalitet og sikkerhet..”. Av 3 ledd, fremgår det videre at avtalene skal regulere tredjeparts ansvar, nærmere prosedyrer, samarbeidsvilkår og ansvarsfordeling.

Etter vår vurdering er det uklart hvem som etter bestemmelsen skal anses som tredjepart og hva som skal anses som en ekstern aktivitet.

Skal for eksempel et mikrobiologisk laboratorium som utfører tester på vegne av enhet som uttar celler og vev innenfor samme helseforetak, anses som en tredjepart som gjennomfører en ekstern aktivitet? Eller vil tredjepart som gjennomfører ekstern aktivitet kun være samhandlingspartnere utenfor helseforetaket for offentlige sykehus, og utenfor det private foretaket.

Også innenfor samme juridiske enhet, for eksempel et helseforetak kan det være nødvendig at samhandling mellom enheter sikres gjennom retningslinjer og rutiner for ansvarsfordeling, samarbeidsvilkår, nærmere prosedyrer og lignende. Ofte vil det følge av krav til interkontrolltiltak som skal sikre faglig forsvarlighet.

Det er uklart om slike samhandlingsrutiner omfattes av bestemmelsen. I ISO-sammenheng brukes begrepet ”avtale” i disse tilfellene.

Vi ønsker en avklaring, som for eksempel kan fremgå av merknad til bestemmelsen.

I tråd med direktivet, foreslår vi videre at bestemmelsens 3 ledd omformuleres, slik at den får følgende ordlyd:

”Avtalen skal bla. regulere samarbeidsvilkår, ansvarsfordeling, og virksomheten skal sikre at de prosedyrer og krav som gjelder for den/de prosesser tredjepart skal utføre blir ivaretatt.”

5.6 Til § 13 Oppbevaringsbetingelser

Vi foreslår at ”overvåkes” i 1 ledd, 2 setning, erstattets med ”kontrolleres” i tråd med direktivet, ettersom overvåke rettslig sett har et annet innhold enn kontrollere.

5.7 Til § 29 Opplysninger i pasientjournal

Av bestemmelsens bokstav g, 2 setning, fremgår det at ”Dersom donor ikke er i slekt med mottaker, og foretaket som er ansvarlig for uttaket kun har begrenset adgang til mottakers data, skal den enhet som foretar transplantasjonen motta de opplysninger om donoren som er påkrevd for å bekrefte dennes egnethet.”

Vi synes bestemmelsen er uklar og er usikre på hvordan den skal tolkes. Er det for eksempel meningen at opplysninger skal føres i donorregisteret? I så fall må dette presiseres og denne delen av bestemmelsen flyttes til egnet sted.

Av § 29 andre ledd fremgår det videre at ”Den samlede donorevalueringen for allogene donorer skal vurderes mot utvelgelseskriteriene av en person som er utdannet til dette formål.”

Etter vår vurdering er dette et krav til personalets kompetanse, og bør derfor flyttes fra bestemmelsen som regulerer opplysninger i pasientjournal, til f eks § 7 (Krav til personalet) hvor personalets kompetanse er nærmere regulert.

5.8 Til § 33 Prosedyrer ved prosessering

Av bestemmelsen bokstav c, følger det at ”prosedyrer skal dokumenteres i samsvar med § 42 i denne forskrift”. Vi kan ikke se at bestemmelsen har noen sammenheng med § 42, og henvisningen må være feil. Direktivet viser imidlertid her til den delen av internkontrollen som av vårt forslag til ny § 8, fremgår av 3 ledd, nr. 2. Vi viser til høringsuttalelsens avsnitt 2.1.2, hvor vi har foreslått at § 33, bokstav c endres til:

”Prosedyrene ved prosessering skal dokumenteres i standardprosedyrer i samsvar med § 8, 3 ledd nr. 2.”

Videre foreslår vi at ordlyden i bokstav d, ”operasjonsprosedyrene” endres til ”operasjonsprosedyrer”.

I tråd med direktivet foreslår vi også at ordlyden i bokstav h, i sin helhet endres fra ”prosedyrer for kassering skal hindre kontaminering av annet donert materiale, andre produkter, utstyr, omgivelsene og personalet. Celler og vev som skal kasseres behandles som smittefarlig materiale”, til:

”prosedyrer for kassering av celler og vev skal følge reglene for behandling av smittefarlig materiale og skal hindre kontaminering av annet donert materiale, andre produkter, utstyr, omgivelsene og personalet.”

Bestemmelsen i bokstav h, b��r etter vår vurdering plasseres mellom utkastets bokstav e og f.

5.9 Til § 36 Mottak av celler og vev

I tråd med direktivet, foreslår vi at ordlyden i bestemmelsens 1 ledd ”..kontrollere og dokumentere..” endres til ”..dokumentert kontroll…”, slik at bestemmelsen får følgende utforming:

”Virksomhet som mottar celler og vev, skal foreta en dokumentert kontroll av at forsendelsen oppfyller kravene fastsatt i forskriften og mottakervirksomhetens spesifikasjoner.”

Videre foreslår vi at bestemmelsens 2 og 3 ledd bytter plass. Det gir en mer hensiktsmessig oppbygging av bestemmelsen og samsvarer med direktivet, TD1, V4, pkt. 2.

5.10 Til § 44 Etablering av donasjonsregister og formål

Vi viser til avsnitt 2.1.2 over, kommentar til forslaget, nr. 3, hvor det fremgår at vi i forslag til ny § 8 har utelatt henvisningen til meldeplikten til Datatilsynet.

Etter vår vurdering bør meldeplikten til Datatilsynet fremgå av bestemmelsen som regulerer opprettelse av donasjonsregister. Vi foreslår derfor å tilføye et nytt ledd til § 44:

”Virksomheten skal gi melding til Datatilsynet før opprettelsen av et donasjonsregister, jf. helseregisterloven § 29.”

Vi foreslår at dette nye leddet settes inn mellom nåværende første og andre ledd.

Med hilsen

Lars E. Hanssen Åshild Øverland
rådgiver

 

 

Saksbehandler: Åshild Øverland, tlf. 21 52 99 62

 

Saksbehandler: Joan Kristina Totlandsdal, tlf. 21 52 99 21